Osteoporose: Causas, Sintomas e Fraturas

Prévia do material em texto

Vanessa Silva - Fisiopatologia
3
Osteoporose
É um distúrbio metabólico no qual a reabsorção óssea excede a deposição óssea, através de diminuição da massa óssea e deterioração na microarquitetura do tecido ósseo, levando à fragilidade mecânica e consequente predisposição a fraturas, com trauma mínimo, e dor. É uma doença complexa com componentes genéticos e ambientais.
Anatomicamente, há diminuição da espessura e da porosidade da cortical, redução do número e do tamanho das trabéculas do osso esponjoso e alargamento dos espaços medulares.
A maior parte da reabsorção óssea ocorre no osso trabecular esponjoso, particularmente nas vértebras, nos quadris e nos punhos.
Tal doença apresenta alta prevalência e incidência o que é forte motivo de preocupação em saúde pública, pois causam pesado ônus, pessoal, familiar e socioeconômico pelos desfechos clínicos que determina o principal deles sendo as fraturas osteoporóticas (também chamadas de fraturas por fragilidade).
	Nas mulheres, a densidade (ou massa) óssea aumenta progressivamente até cerca dos 30 anos, quando os ossos são mais fortes. Depois desse período, a densidade óssea diminui gradualmente. A taxa de perda óssea se acelera após a menopausa, que ocorre em média em torno dos 51 anos.
SINAIS E SINTOMAS
No início, a osteoporose não causa sintomas, pois a perda da densidade óssea ocorre muito gradualmente. Algumas pessoas nunca desenvolvem sintomas. 
Contudo, quando a osteoporose causa a quebra de ossos (fraturas), as pessoas podem sentir dor dependendo do tipo de fratura. As fraturas tendem a consolidar lenta mente em pessoas com osteoporose e podem resultar em deformidades, como uma coluna encurvada.
Nos ossos longos, como os ossos dos braços e das pernas, a fratura ocorre normalmente nas extremidades dos ossos, não no meio. Os ossos da coluna vertebral (vértebras) estão particularmente em risco de fratura devido à osteoporose. Essas fraturas ocorrem geralmente no meio ou na parte inferior das costas.
Fraturas por compressão vertebral (fraturas de vértebras da coluna) podem ocorrer em pessoas com qualquer tipo de osteoporose. Estas fraturas são as fraturas mais comuns relacionadas à osteoporose. As vértebras enfraquecidas podem quebrar espontaneamente ou após uma pequena lesão. A maioria dessas fraturas por compressão vertebral não causam dor. No entanto, pode se desenvolver dor, que, geralmente, começa repentinamente, permanece em uma determinada área das costas e piora quando a pessoa se levanta ou anda. A área pode ficar sensível. Normalmente, a dor e a sensibilidade começam a desaparecer gradualmente após uma semana. No entanto, a dor persistente pode durar meses ou ser constante. Se várias vértebras quebrarem, uma curvatura anormal da coluna vertebral (corcunda de viúva) pode se desenvolver, causando tensão muscular e dor, bem como deformidade.
Fraturas por fragilidade são fraturas que resultam de uma queda ou de um esforço relativamente pequeno, como uma queda da altura em pé ou menos, incluindo cair da cama, que normalmente não causaria a fratura de um osso saudável. Fraturas por fragilidade geralmente ocorrem na parte superior do osso do antebraço (rádio), parte superior do osso da coxa (fêmur), coluna vertebral (fraturas por compressão vertebral) e proeminência óssea (trocânter) na extremidade superior do osso da coxa. Outros ossos incluem a extremidade superior do osso do braço (úmero) e a pelve.
	A fratura de quadril é uma das fraturas mais sérias, uma das principais causas de incapacidade e perda de independência em idosos. As fraturas de pulso ocorrem com frequência, especialmente em pessoas com osteoporose pós-menopausa.
Pessoas que tiveram uma fratura em que a osteoporose havia sido um fator correm um risco muito maior de terem mais dessas fraturas.
OBS: Fraturas do nariz, costelas, clavícula e ossos dos pés não são consideradas fraturas relacionadas a osteoporose.
fisiopatologia
A patogênese da osteoporose é controversa e, sob certos aspectos, obscura. Os fatores que parecem mais importantes são: 
(a) alterações no tecido ósseo associadas ao envelhecimento; 
(b) redução da atividade física, já que o movimento é importante na remodelação óssea; 
(c) disponibilidade de Ca++ no organismo; 
(d) influências hormonais. 
Deficiências estrogênica em mulheres e androgênica em homens são importantes no desenvolvimento de osteoporose, mas os mecanismos envolvidos são, em grande parte, desconhecidos. Parece que ambos os hormônios estimulam os osteoblastos; uma vez instalada a osteoporose, porém, os esteroides não revertem o quadro. Postula-se, também, o envolvimento de paratormônio, vitamina D, distúrbios na absorção de cálcio intestinal e calcitonina. 
Níveis normais de estrógenos parecem proteger o esqueleto contra a ação do paratormônio. Suplementação dietética de vitamina D, contudo, não mostra benefícios significativos. Ingestão suplementar de cálcio parece ser benéfica. Alguns autores atribuem maior peso à deficiência combinada de calcitonina e estrógenos. 
Na osteoporose tipo II, parece que o envelhecimento torna os osteoblastos inativos, coexistindo redução na absorção de cálcio intestinal e aumento compensador na secreção de paratormônio. Fatores locais são também implicados, como prostaciclina produzida pelos osteoblastos e citocinas ativadoras de osteoclastos.
Embora a osteoporose seja sistêmica, os sinais de redução da massa óssea são mais marcantes nos corpos vertebrais, no colo do fêmur, metacarpos, rádio distal, tíbia e úmero proximais e pelve. A reabsorção tem início na superfície endóstica da cortical, resultando em adelgaçamento e porosidade da mesma e ampliação do canal medular. O osso esponjoso também fica comprometido, e as trabéculas podem-se transformar em lâminas bastante delgadas ou mesmo desaparecer por absorção completa. Isto é particularmente evidente nas vértebras, que dependem do osso trabecular para sua integridade estrutural, explicando as frequentes fraturas e colapsos dos corpos vertebrais (fraturas por compressão e esmagamento). O enfraquecimento do osso subcondral e a expansão do disco intervertebral podem tornar o corpo vertebral bicôncavo, configurando a “vértebra em bacalhau”. 
Dependendo da atividade da remodelação, a osteoporose pode ser ativa, quando há evidências de absorção e produção óssea aumentadas (“remodelação” acelerada), ou inativa, com formação óssea reduzida e atividade reabsortiva contínua (“remodelação” reduzida). Estudos histomorfométricos são úteis para diferenciar as duas formas. A forma ativa inclui aumento da superfície e da quantidadede osteoide, aumento da superfície osteoblástica e da fração de superfície marcada pela tetraciclina. Simultaneamente, há maior número de osteoclastos, com maior superfície de absorção, e fibrose peritrabecular. A forma inativa apresenta redução do osteoide, das superfícies osteoblásticas, da fração marcada pela tetraciclina, da população de osteoclastos e das superfícies de reabsorção.
FATORES DE RISCO
· Menopausa
· Menopausa precoce não tratada
· Amenorréia
· História materna de fratura de colo de fêmur e ou osteoporose
· Envelhecimento
· Hereditariedade;
· Dieta pobre em cálcio e vitamina D
· Excesso de álcool, café e fumo
· Uso prolongado de certos medicamentos
· Indivíduos brancos, baixos e magros
· População asiática
· Deficiência hormonal
· Falta de exercícios físicos
· Alguns tipos de tumores
· Certas patologias reumatológicas, endócrinas e hepáticas.
· Pouca exposição solar
· Alto consumo de cafeína permanentemente
· Hipogonadismo primário ou secundário
· Perda de peso após 25 anos ou baixo índice de massa corporal
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
Mais de 95% da osteoporose em mulheres e, provavelmente, cerca de 80% em homens, é primária. A maioria dos casos ocorre em mulheres na pós-menopausa e em homens mais velhos.
Uma das principais causas da osteoporose é a falta de estrogênio, particularmente a redução rápida que ocorre na menopausa. A maioria dos homens com mais de 50 anos têm níveis mais altos de estrogênio do que as mulheres na pós-menopausa,mas esses níveis também diminuem com o envelhecimento, e baixos níveis de estrogênio estão associados com a osteoporose em homens e mulheres. A deficiência de estrogênio aumenta a degradação óssea e resulta em rápida perda óssea. Nos homens, baixos níveis de hormônios sexuais masculinos também contribuem para a osteoporose. A perda óssea é ainda maior se os níveis de ingestão de cálcio ou de vitamina D forem baixos.
Baixos níveis de vitamina D resultam em deficiência de cálcio, e o aumento da atividade das glândulas paratireoides faz com que secretem hormônio da paratireoide em excesso, que também pode estimular a decomposição dos ossos. Por razões desconhecidas, a produção de osso também diminui.
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Corresponde a menos de 5% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 20% em homens.
Exemplos de doenças que podem causar osteoporose secundária são: doença renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente doença de Cushing, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, níveis elevados de prolactina e diabetes mellitus). Certos tipos de câncer, como mieloma múltiplo, podem causar osteoporose secundária e outras doenças, como a artrite reumatoide, podem também causa-lo. Exemplos de medicamentos que podem causar osteoporose secundária são progesterona, corticosteroides, hormônios da tireoide, certos quimioterápicos e anticonvulsivantes. O consumo excessivo de álcool ou de cafeína e o tabagismo podem contribuir para a osteoporose.
Osteoporose idiopática
A osteoporose idiopática é um tipo raro de osteoporose. A palavra idiopática significa simplesmente que a causa é desconhecida. Esse tipo de osteoporose ocorre em mulheres na pré-menopausa, em homens com menos de 50 anos e em crianças e adolescentes que têm níveis normais de hormônios, níveis normais de vitamina D e nenhuma razão óbvia para terem ossos fracos.
osteoporose circunscrita
As lesões restringem-se a uma parte do osso ou a um segmento do esqueleto. Condição muito frequente, tem como exemplo clássico a osteoporose por desuso em ossos imobilizados, pois os movimentos representam estímulo normal para a atividade osteoblástica; na falta de movimentos, há reabsorção acelerada sem produção óssea compensadora. A lesão ocorre após imobilização por fraturas e paralisias, principalmente as devidas a doenças do neurônio motor inferior (paraplegia, quadriplegia etc.). A osteólise resultante provoca hipercalcemia e hipercalciúria, às vezes em níveis ameaçadores para o paciente imobilizado. Cessada a imobilização e com o retorno dos movimentos, há reativação dos osteoblastos e involução da osteopenia. 
Admite-se que os osteoblastos são induzidos a elaborar matriz por estímulos elétricos resultantes do exercício muscular. Experimentalmente, perda óssea em membros imobilizados é prevenida pela aplicação de forças elétricas, o que indica que alterações na piezo eletricidade podem ter valor terapêutico. A manutenção da densidade óssea depende da carga mecânica exercida sobre o esqueleto. Nos astronautas em viagens espaciais, há perda óssea evidente. Os obesos, ao contrário, parecem menos propensos a osteoporose. A falta de exercício físico é fator de risco importante de osteoporose em homens e mulheres.
DIAGNÓSTICO de osteoporose
Através da anamnese, temos esses casos suspeitos:
· Todas as mulheres com 65 anos ou mais
· Mulheres entre a menopausa e 65 anos que apresentam fatores de risco para osteoporose
· Todos os homens e mulheres que tiveram uma fratura anterior causada por pouca ou nenhuma força, mesmo que a fratura tenha ocorrido quando jovem
· Adultos com idade a partir de 65 anos com dores nas costas ou perda de, pelo menos, cerca de 3 centímetros de altura do corpo sem explicação
· Pessoas cujos ossos parecem finos na radiografia ou cuja radiografia mostre fraturas por compressão vertebral
· Pessoas com risco de desenvolver osteoporose secundária
O médico pode solicitar:
· Exame de densidade óssea
· Nível de vitamina D 
· Exames para causas de osteoporose secundária
Exame de densitometria óssea
É um exame não invasivo e primordial para o diagnóstico da osteoporose. Essa técnica é considerada o padrão-ouro para mensuração da massa corpórea e também para avaliação de pacientes com osteoporose, possibilitando assim ao mesmo o seu diagnóstico e seguimento do tratamento. É um exame indolor e que apresenta quantidade mínima de radiação, correspondendo a dez vezes menos que uma radiografia torácica. 
A densitometria possibilita medir a densidade óssea dessas regiões para compará-las com valores de referência pré-estabelecidos. Os resultados são classificados em três faixas de densidade decrescente: normal, osteopenia e osteoporose. 
A organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um padrão de referência internacional, que através da avaliação realizada no paciente o T-score é calculado, e ele mostra o quanto a massa óssea do paciente está próxima ou distante desse ideal. O T-score inicia-se do número zero (representa a média) e parte para uma escala de números negativos ou positivos, quanto mais negativo for esse número, mais distante do ideal encontra-se a massa óssea do paciente.
Em crianças não se utiliza o T-score como referência e sim o Z-score, pois ele compara a massa óssea da criança com a média para a mesma idade desse paciente. O resultado nesse caso não é de osteopenia ou osteoporose e sim dentro ou abaixo da média para a idade.
A densitometria óssea também tem grande importância na área da pediatria, serve para acompanhamento de crescimento ósseo das crianças e em adolescentes até 20 anos. O médico solicita o exame para avaliação da massa óssea e quanto de massa magra e gordura esses pacientes apresentam. As regiões de estudos para análise são coluna e corpo inteiro. Nesse caso, o fêmur não é avaliado porque ainda está em fase de crescimento.
Valores de referência para avaliação da densidade mineral óssea, de acordo com a Organização Mundial da Saúde:
1. Normal: até -1,0 DP (desvio padrão);
2. Osteopenia: de -1,1 a -2,5 DP;
3. Osteoporose: abaixo de -2,5 DP;
4. Osteoporose estabelecida: abaixo de -2,5 DP na presença de fratura 
Em adultos, sendo homens na faixa etária de 50 anos ou mais e mulheres a partir de 40 anos (período de transição da menopausa) ou mulheres na menopausa, as regiões a serem estudadas são: coluna lombar, fêmur ou antebraço.
Em adultos jovens, que correspondem aos homens na faixa etária entre 20 e 49 anos e mulheres entre 20 e 40 anos com ciclos menstruais normais, utiliza-se o Z-score. E as regiões a serem estudadas são também: coluna lombar, fêmur ou antebraço. Quando o Z-Score for igual ou menor que -2, 0 DP são considerados abaixo dos padrões para a idade. E valores maiores são considerados dentro dos padrões para idade.
Em crianças, são considerados homens e mulheres na faixa etária dos 5 aos 19 anos. As regiões a serem estudadas são coluna lombar e corpo total. Quando o Z-Score for igual ou menor que -2,0 DP são considerados abaixo dos padrões para a idade. E valores maiores são considerados dentro dos padrões para a idade.
Com relação aos exames comparativos, eles são importantes para prescreverem sobre a evolução da doença ou eficácia do tratamento. Para definir o intervalo necessário entre exames comparativos devem ser levados em consideração à idade dos pacientes, o sexo, a doença de base, a precisão da tecnologia empregada, da região escolhida e do erro de precisão do serviço.
Para termos resultados mais confiáveis o ideal é que o exame de densitometria óssea seja realizado de preferência no mesmo aparelho do início do tratamento. Outra garantia é que se mantenha um controle de qualidade técnica, no qual é recomendado a habilitação profissional e o selo de controle de qualidade da ProQuaD (Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica), e também com relação ao local de medida, pois o diagnóstico, a avaliação de risco e o monitoramento apresentam características específicas e que são dependentes do local e da técnica utilizada.
O exame de Densitometria Óssea tem a finalidade de:1. Medir a densidade mineral óssea;
2. Detectar perda de massa óssea;
3. Estabelecer diagnóstico de osteoporose;
4. Avaliação de risco de fraturas;
5. Avaliação ao tratamento da osteoporose;
6. Avaliação de fraturas vertebrais;
Indicações para a realização do exame de Densitometria Óssea:
1. Mulheres com 65 anos ou mais; 
2. Mulheres com menos de 65 anos que apresenta um ou mais fatores de risco para osteoporose; 
3. Mulheres pós-menopausa acima de 45 anos com história prévia de fratura; 
4. Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos; 
5. Mulheres na peri e pós-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores);
6. Mulheres com amenorréia secundária por mais de um ano; 
7. Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática; 
8. Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais; 
9. Homens acima de 70 anos;
10. Indivíduos que apresentam perda de estatura acima de 2,5 cm ou hipercifose torácica; 
11. Indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais (doses maiores que 5 mg de prednisona); 
12. Mulheres com índice de massa corpórea menor que 19 kg/m2; 
13. História Materna de fratura de fêmur proximal ou de osteoporose 
14. Indivíduos portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa corpórea;
15. Monitoramento de mudanças de massa corpórea devido a evolução da doença e dos diversos tratamentos existentes. 
16. Mulheres em uso de TRH por período prolongado, que tenham interrompido o tratamento 
Contraindicações para a realização do exame de Densitometria óssea:
1. Gestante ou com suspeita de gravidez; 
2. Aparelhos de Densitometria óssea suportam até 160 kg. Alguns podem suportar até 200 kg. 
3. Quando não há controle de qualidade e padronizações, para assegurar exames com resultados precisos.
4. Fratura prévia
5. Região anatômica aonde a massa óssea é muito baixa ou muito densa
6. Escoliose e cifose
7. Vertebroplastia ou cifoplastia
8. Prótese metálica na região de interesse. No caso de prótese de fêmur é feita a avaliação do outro fêmur, e para pacientes que tem prótese na coluna, é realizada uma análise do fêmur e outra do antebraço. 
9. Exames radiológicos com utilização de meio de contraste; 
10. Administração de qualquer isótopo para um estudo de Medicina nuclear até cinco dias antes da densitometria óssea; 
11. Próteses de silicone nas nádegas;
12. Grampos metálicos de sutura (staples) na região do exame; 
13. Pacientes cujo diâmetro abdominal exceda os limites da técnica (para exames centrais).
14. Pacientes que apresentam incapacidade de manter o decúbito pelo tempo necessário para a realização do exame.
REFERENCIAS
Bogliolo Patologia, 9ª edição.
A importância do exame de densitometria óssea – Simone Aparecida Fernandes de Andrade – revista unilus ensino e pesquisa