f ortopédica osteoporose

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OSTEOPOROSE
Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua
manifestação clínica. É definida patologicamente como diminuição absoluta da quantidade de
osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que
podem ocorrer fraturas após traumas mínimos. Caracteriza-se quando a quantidade de
massa óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema
sensibilidade, mais sujeitos a fraturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é
mais comum em mulheres que em homens. A doença progride lentamente e raramente
apresenta sintomas antes que aconteça algo de maior gravidade, como uma fratura, que
costuma ser espontânea, isto é, não relacionada a trauma. Se não forem feitos exames
diagnósticos preventivos a osteoporose pode passar despercebida, até que tenha gravidade
maior. A osteoporose pode ter sua evolução retardada por medidas preventivas.
Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a
osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose
da pós-menopausa ou osteoporose senil.
A partir de 1991, devido o Consenso realizado por todas as Sociedades Americanas que
tratam da osteoporose, elas passaram a informar que é fundamental a análise da qualidade
óssea que expressa o estado de deterioração do colágeno ósseo. Quanto melhor for a
qualidade óssea menor a chance de ter fratura.
A partir de constatações pesquisadores começaram a estudar mais profundamente o tecido
ósseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e fratura está diretamente
relacionado com as deteriorações do colágeno ósseo.
O aparecimento da osteoporose está ligado aos níveis de estrógeno do organismo. O
estrógeno —hormônio feminino, também presente nos homens, mas em menor quantidade —
ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e o ganho de massa óssea.
As mulheres são as mais atingidas pela doença, uma vez que, na menopausa, os níveis de
estrógeno caem bruscamente. Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio
(fundamental na formação do osso), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro mulheres,
somente um homem desenvolve esta patologia.
Embora pareçam estruturas inativas, os ossos se modificam ao longo da vida. O organismo
está constantemente fazendo e desfazendo ossos. Esse processo depende de vários fatores
como genética, boa nutrição, manutenção de bons níveis de hormônios e prática regular de
exercícios. As células ósseas (osteócitos) são as responsáveis pela formação do colágeno,
que dá sustentação ao osso. Os canais que interligam os osteócitos permitem que o cálcio,
essencial para a formação óssea, saia do sangue e ajude a formar o osso.
A densidade mineral de cálcio é reduzida significativamente quando a osteoporose se instala.
O canal medular central do osso torna-se mais largo. Com a progressão da osteoporose, os
ossos podem ficar “esburacados” e quebradiços. O colágeno e os depósitos minerais são
desfeitos muito rapidamente e a formação do osso torna-se mais lenta. Com menos
colágeno, surgem espaços vazios que enfraquecem o osso.
Fisiopatologia
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e
formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do
remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos
ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.
No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando
lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os
osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três
meses preenchem a área absorvida com osso novo.
Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A
partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das
unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento
processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao
longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo)
e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de
perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-
menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se
manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é
metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do
organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos
sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a
resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento
ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da
pós-menopausa.
Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades
de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade -
osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem
lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de
preenchê-las completamente.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento
onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda;
também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não
conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é
maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose
da pós-menopausa.
Pontos fracos do esqueleto
- Coluna      Vertebral -      Pessoas idosas podem fraturar as vértebras da coluna com
freqüência. A chamada corcunda de viúva é uma deformação comum e pode até levar à
diminuição de tamanho do doente.
É muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se situam na
região torácica e não na região lombar como tem sido descrito pela maioria dos especialistas.
- Punho -      Por ser um ponto de apoio, é uma área na qual as fraturas acontecem
normalmente. Os ossos sensíveis têm pouca estrutura para sustentar o peso do corpo
quando cai.
- Quadril -      As fraturas de pelve são difíceis de cicatrizar e podem levar à invalidez. Estudos
mostram que em torno de 50% dos que fraturam o quadril não      conseguem mais andar
sozinhos.
- Fêmur -      Também muito comum entre os que desenvolvem a doença. É freqüente tanto em
homens quanto em mulheres, principalmente depois dos 65 anos. A recuperação costuma ser
lenta.
A fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos
pacientes com fratura de quadril morrem devido à fratura ou suas complicações durante a
cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3
meses e 1/3 do total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam
com graus variáveis de incapacidade.
Sintomas
A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Os sintomas normalmente
são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é
aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em
andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada,
espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral
pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o
diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem
tratamento,a dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo
da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer
sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.
Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais
difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e
anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e
sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.
Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor
persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também
referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua
altura diminuída em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e
do achatamento das vértebras dorsais.
A osteoporose pode, também, provocar deformidades. O dorso curvo (cifose dorsal) é
característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande
freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e
conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda.
Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da
musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e
consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz
nervosa é muito rara.
Epidemiologia
Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima da idade
dos 50 tem osteoporose. Ela é responsável por milhões de fraturas anualmente, a maioria
envolvendo vértebras lombares, quadril e punho.
Fatores de risco para osteoporose
A massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido
durante o crescimento. Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade,
podendo estender-se até ao redor dos 30 anos.
Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles
que são responsáveis por perda excessiva ou baixa produção:
Genéticos
Sexo Feminino
Raça branca ou asiática
História familiar
Baixa estatura
Massa muscular pouco desenvolvida
Estilo de vida
Baixa ingesta de cálcio
Sedentarismo
Exercício excessivo levando a amenorréia (ausência de menstruação)
Pouca exposição solar
Nuliparidade
Diabetes
Tabagismo (*)
Alcoolismo (*)
Dieta vegetariana (*)
Alta ingesta de proteínas   permanentemente (*)
Alta ingesta de cafeína   permanentemente (*)
(*) Associado com os outros fatores
Ginecológicos
Menopausa precoce sem reposição   hormonal
Primeira menstruação tardia
Retirada cirúrgica de ovários sem   reposição hormonal
Ligadura das trompas (+)
Retirada cirúrgica parcial do útero   (+)
(+) Risco de diminuição da função ovariana por insuficiência vascular.
Diagnóstico
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando
comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da
densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas
quando há perda de 30% da massa óssea.
Critérios para diagnóstico de osteoporose (Organização Mundial de Saúde):
Normal: Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jóvem de
mesmo sexo e raça.
Osteopenia: Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do
adulto jovem de mesmo sexo e raça.
Osteoporose: Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média
do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
Osteoporose estabelecida: Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões
abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça   na presença de uma ou mais
fraturas decorrentes de fragilidade óssea.
(*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico,
pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de
massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa
se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-
se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e
risco estatístico de fratura.
Prevenção
- Fazer exercícios físicos regularmente: os exercícios resistidos são os mais recomendados;
- Dieta com alimentos ricos em cálcio (como leite e derivados), verduras (como brócolis e
repolho), camarão, salmão e ostras.
- A reposição hormonal de estrógeno em mulheres durante e após o climatério consegue
evitar a osteoporose.
Tratamento
- Bisfosfonatos
São considerados o tratamento de primeira linha no tratamento da osteoporose pós-
menopausa. São também usados no tratamento da osteoporose no sexo masculino e na
osteoporose induzida por glucocorticóides. Tratamentos de administração diário, semanal,
mensal ou anual que agem aumentando a massa óssea reduzindo o risco de fraturas.
Exemplos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Ácido Zoledrônico
- Reposição hormonal
A reposição hormonal é importante tanto durante a prevenção quanto durante o tratamento. O
estrógeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporose.
Exemplo: Estradiol
- Modulador seletivo dos receptores de estrogênio (SERM)
SERM são uma classe de medicamentos que agem seletivamente nos receptores de
estrogênio corporais. Normalmente, a densidade mineral óssea é precisamente regulada por
um equilíbrio entro a atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares.
Estrogênios exercem uma função essencial na regulação do processo de
formação/reabsorção óssea por conta da ativação de osteoblastos. Alguns SERMs, como o
Raloxifeno, agem no osso reduzindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
Exemplo: Raloxifeno
- Administração de cálcio
Para quem já tem a doença, o cálcio pode ser dado em dosagens de 1 mil a 1,5 mil miligramas
por dia, com recomendação médica. Pode ser acompanhado por suplementos de vitamina D.
- Calcitonina
A calcitonina é um hormônio que tem a função de evitar que o cálcio saia dos ossos. Evita-se
assim o processo de corrosão.
- Atividade Física
Atividade Física corretamente orientada (por um educador físico), também é usada como
parte importante no tratamento e controle da osteoporose, podendo reduzir ou até, estabilizar
a perda de massa óssea do indivíduo.
- Exercícios e prevenção de quedas
Em uma extensa revisão, concluiu-se que exercícios de carga são úteis como coadjuvantes ao
tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo
leva à perda do que se ganha com exercícios prévios. Os indivíduos não-osteoporóticos
também devem ser estimulados a praticar exercícios tais como caminhar e correr. A
manutenção de musculatura potente e a destreza que a prática de exercícios e esportes
mantém são importantes para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a
evitar calçados com solado de couro, escadas sem corrimão, levantar-se rapidamente,
tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas.
Prognóstico
Os pacientes com osteoporose têm grandes riscos de terem fraturas adicionais. O tratamento
para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de fraturas no futuro.
As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentação e um risco aumentado
de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar. As fraturas das vértebras podem levar
a dor crônica severa de origem neurogênica, que pode ser difícil de ser controlada, assim
como uma deformidade. A taxa de mortalidade em um ano que segue a fratura de quadril é de
aproximadamente 20%. Embora raras, as fraturas múltiplas de vértebras podem levar a uma
cifose severa que a pressão resultante nos órgãos internos pode incapacitar a pessoa de
respirar adequadamente.
Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade devido às
complicaçõesda fratura, a maioria dos pacientes morre "com" a doença ao invés de morrer
"da" doença.
Exercício 1:
Leia as afirmativas abaixo sobre a osteoporose e, em seguida, assinale a alternativa correta:
I- A osteoporose é uma doença que atinge os ossos, caracterizada por uma perda substancial
de massa óssea o que leva a uma fragilidade e maior risco de fraturas
II- Esta condição faz parte do processo natural de envelhecimento e acomete mais o sexo
masculino
III- A doença progride lentamente e os sintomas surgem conforme a evolução, com o
aumento progressivo de dor e sinais inflamatórios
A)
somente a I está correta
B)
somente a II está correta
C)
somente a III está correta
D)
todas estão corretas
E)
todas estão incorretas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 2:
A partir de 1991 devido o Consenso realizado por todas as Sociedades Americanas que
tratam da osteoporose, elas passaram a informar que é fundamental a análise da qualidade
óssea que expressa o estado de deterioração de um dos elementos de composição da matriz
óssea.
A partir dessas constatações os pesquisadores começaram a estudar mais profundamente o
tecido ósseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e fratura está diretamente
relacionado com as deteriorações do:
A)
cálcio
B)
fósforo
C)
fosfato de cálcio
D)
proteoglicano
E)
colágeno
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
C) 
B) 
D) 
E) 
Exercício 3:
Os principais locais do corpo acometidos por osteoporose, os quais são considerados como
“pontos fracos” do esqueleto e mais sujeitos à ocorrência de fraturas são:
A)
joelho, quadril, pelve e coluna vertebral
B)
ombro, cotovelo, joelho e quadril
C)
coluna vertebral, punho, quadril e fêmur
D)
úmero, rádio, fêmur e tíbia
E)
punho, mão, tornozelo e pé
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
Exercício 4:
Entre as alternativas abaixo, assinale aquela que NÃO apresenta fatores de risco para a
osteoporose:
A)
idade avançada, sexo feminino e raça branca
B)
diabetes, hipotireoidismo e amenorréia
C)
deficiência hormonal de estrógeno e deficiência nutricional de cálcio
D)
obesidade, hipertensão arterial sistêmica  e hipercolesterolemia
E)
consumo excessivo de álcool, tabagismo e sedentarismo
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
Exercício 5:
“A fratura de fêmur, uma das fraturas mais comuns na osteoporose, é considerada a
conseqüência mais dramática da doença”.
 Entre as afirmativas abaixo, marque aquela que NÃO apresenta explicação relacionada a esta
afirmação.
A)
cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de fêmur proximal morrem devido à fratura ou
suas complicações durante a cirurgia.
B)
dos pacientes com fratura de fêmur proximal que não morrem devido à fratura ou suas
complicações durante a cirurgia, vários acabam morrendo mais tarde por embolia ou
problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses.
C)
cerca de 1/3 do total dos pacientes com fratura de fêmur proximal morrerão em 6 meses.
D)
daqueles pacientes que sobrevivem às fraturas de fêmur proximal, a maioria fica com graus
variáveis de incapacidade.
E)
a fratura de fêmur proximal é considerada uma fratura grave devido ao tempo
excessivamente prolongado de consolidação da mesma
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
E) 
Exercício 6:
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e
formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do
remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos
tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos
ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento. Até
uma determinada faixa etária ocorre um equilíbrio entre formação e reabsorção, ou seja, a
quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço
negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta
perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea
relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres
perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular
(vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Com base no trecho acima, responda a questão abaixo:
A idade limite que compreende o período de equilíbrio entre formação e reabsorção óssea, a
qual é considerada como idade de “pico de massa óssea” é:
A)
15 anos
B)
18 anos
C)
21 anos
D)
30 anos
E)
40 anos
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
Exercício 7:
Leia as afirmativas abaixo com relação ao surgimento da osteoporose, e depois assinale a
alternativa correta:
 
I- Está ligado aos níveis de estrógeno no organismo, hormônio este que está presente
somente nas mulheres, o que explica a maior incidência de osteoporose no sexo feminino.
 
II- Está ligado aos níveis de estrógeno no organismo, hormônio feminino, também presente
nos homens, mas em menor quantidade, que ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e o
ganho de massa óssea.
 
III- As mulheres são mais atingidas pela doença uma vez que, na menopausa, os níveis de
estrógeno caem bruscamente e os ossos passam a incorporar menos cálcio, tornando-se
mais frágeis
A)
somente I e II estão corretas
B)
somente II e III estão corretas
C)
somente I e III estão corretas
D)
todas estão corretas
E)
todas estão incorretas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
B)