Queimaduras: Epidemiologia, Causas e Fisiopatologia

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Queimaduras
Epidemiologia: A queimadura é um problema de saúde pública com cerca de um milhão de incidentes por ano no
Brasil sendo que 100000 buscam atendimento médico e 2500 vão a óbito diretamente. O SUS possui Centros de
Referências na assistência a queimados, sendo elas unidades hospitalares terciárias com aporte de equipes
multidisciplinares, que contam com enfermaria, CTI e sala cirúrgica exclusivas para queimados.
Causas: As principais causas de queimadura podem se dividir em:
Chama/fogo: lesão por ar oxidado superaquecido
Escaldadura: lesão pelo contato com líquidos quentes
Contato: lesão por contato com materiais sólidos quentes ou frios
Químicas: contato com agentes químicos nocivos
Eletricidade: condução de corrente elétrica através dos tecidos
Classificações: por profundidade da lesão (Boyer ou Smith) ou pela extensão da lesão.
Boyer: É a classificação mais utilizada que considera apenas aspectos
clínicos da lesão e divide a queimadura em 3 graus
- Primeiro grau: rubor de pele e flictenas → altamente dolorosa
- Segundo grau: ressecamento significativo da pele, mais
aprofundada e com a presença de bolhas
- Terceiro grau: bem profunda, com necrose tissular,
esbranquiçada com exposição de planos profundos → pouco
dolorosa
Smith: leva em consideração a profundidade da lesão.
- Primeiro grau: localizada na epiderme
- Segundo grau: lesão à epiderme e derme superficial
- Segundo grau profundo: lesão através da epiderme até a
derme profunda
- Terceiro grau: lesão de espessura total através da epiderme e
derme até subcutâneo
- Quarto grau: até osso ou músculo subjacente
Extensão das Lesões: regra dos 9
Fisiopatologia: A lesão de pele na queimadura geralmente progride.
No momento há uma lesão de pele entretanto existem zonas de transição, que podem aumentar ou se manter.
Em uma lesão térmica existirão alterações locais causados como necrose coagulativa e liquefativa (formação de
bolhas ou ulceração), que continua a se aprofundar mesmo após a retirada do foco desencadeador devido a morte
celular progressiva.
- Zona de coagulação: No momento da queimadura apresentar a destruição no celular completa e irreversível
- Maior contato com o mecanismo causador: tem maior área de dano tissular, tecido
irreversivelmente danificado e área de necrose coagulativa
- Zona de estase: permeia a zona de coagulação, com destruição celular de moderada a grave, e dependendo
da abordagem inicial apresentará lesão celular moderada que pode se recuperar (ou pode evoluir para
necrose)
- Dano reversível de acordo com o tempo de abordagem da lesão, associada a dano vascular com
extravasamento de fluídos e liberação de tromboxano a2 → vasoconstrição local (faz falha de
vascularização local, piora de zona de estase e progressão para necrose)
- Zona de hiperemia: aspecto de queimadura de primeiro grau região de inflamação circunjacente a
queimadura.
- É a área inflamatória perilesional com região de vasodilatação intensa e tecido viável por onde se
inicia o processo de cicatrização.
As alterações sistêmicas acometem os médios e grandes queimados, que terão uma resposta traumática e
inflamatória significativa à queimadura grave. Ocorrerá: permeabilidade vascular aumentada e presença de edema
na área de queimadura e generalizada, mecanismo hemodinâmico alterado, imunossupressão, hipermetabolismo,
fluxo sanguíneo renal diminuído e permeabilidade da mucosa intestinal aumentada.
- Alterações metabólicas: acontece devido ao pico de resposta inflamatória com consequente Aumento na
secreção de catecolaminas, glicocorticóides, glucagon e dopamina. Indução estado catabólico e liberação
de interleucina 1, fator de ativação plaquetária, tnf, complexo de adesão de neutrófilos, radicais livres,
óxido nítrico. essas alterações iniciam-se imediatamente após o evento e são distribuídas em duas fases:
- Fase EBB (Choque): Começa nas primeiras 24 horas e dura cerca de 5 dias com baixa do débito
cardíaco, consumo de O2, taxa metabólica e tolerância à glicose ( hiperglicemia)
- Fase Fluxo (Flow): catabolismo intenso → tem um início em mais ou menos 5 dias e é constituída
por um estado hipermetabólico com aumento de insulina, cortisol, citocinas e catecolaminas e
também aumento das necessidades energéticas basais pontos pode haver hepatomegalia e
degradação proteica de até 25%
- Alterações Inflamatórias e de Edema: Devido ao aumento de mediadores inflamatórios ocorre a
vasodilatação com aumento da permeabilidade capilar gerando edema local e multi orgânico. O edema é
maior no tecido queimado devido à ação histamínica. Pode haver retenção hídrica significativa no 3 espaço
- Alterações Cardiovasculares: Haverão alterações microvasculares devido
à perda de volume, missão do débito cardíaco com consequente aumento
da frequência de maneira compensatória, abaixo no volume sanguíneo
circulante e disfunção miocárdica com baixa contratilidade Além disso
podem ocorrer micro tromboses.
- Alterações Renais: Haverá baixa na taxa de filtração glomerular e
aumento dos níveis de hormônio de fazer aguda como angiotensina,
aldosterona e vasopressina. Pode haver oligúria com IRA por necrose
tubular aguda, hipercalemia e hiponatremia séricas e uma rabdomiólise
que culmina na piora da IRA.
- Alterações imunes: haverá depressão imunológica global com diminuição
de atividade neutrófilos e macrófagos e linfócitos
Manejo Inicial: urgência! diminuir os danos e
consequências.
No local do acidente deve-se controlar o mecanismo com
resfriamento e lavagem com água corrente, além de evitar a
perda térmica do paciente.
Pacientes de alto risco: devem ser encaminhados
imediatamente para atendimento intra hospitalar →
Queimaduras de face, mãos, pés e períneo. Queimaduras
circunferenciais de extremidades, queimaduras elétricas,
suspeita de nação com via aérea acometida. Lesão de terceiro
grau maior que 10% em adulto e maior que 5% em crianças,
lesão de segundo grau maior que 20% em adulto e maior que 10% em criança.
Queimadura mais politrauma e presença de doença sistêmicas.
Intra Hospitalar: Deve-se avaliar e fazer a manutenção e proteção das vias
aéreas, monitorizar o paciente, se necessário fazer a ressuscitação volêmica,
sedação e analgesia (preferência por opioides). Necessário atentar-se ao controle
de balanço hídrico, promover cuidados imediatos com feridas, profilaxia
infecciosa (tétano, atb para s. aureus e pseudomonas) e se necessário tratamento
cirúrgico (escarotomias - queimaduras circunferenciais de membro; deve ser
feita na espessura total da pele respeitando as linhas de força).
Lesão por inalação: administrar O2 100%, observar presença de fuligem em VAS, rouquidão ou sibilos, avaliar
expansibilidade e queimadura circunferencial no tórax. A saturação deve estar <80%. Se o paciente piorar a
saturação ou tiver quaisquer sintomas preocupantes, não se deve retardar a intubação, uma vez que ela pode ser
dificultada pelo edema de vias aéreas.
- Nas primeiras 36h: broncoespasmo, obstrução de VAS por edema e infiltração inflamatória de parênquima
- 48-72h: edema pulmonar
- >72h: pneumonia
- Monitorização: avaliação contínua
Manejo Tardio:
- Prevenção de úlcera de estresse (gastroparesia, atrofia mucosa…) → IBP dose plena
- Suporte nutricional (sonda nasoenteral quando VO não possível → 30kcal/kg de peso corporal x 2 x tipo de
atividade
- Tratamento de feridas: trocas frequentes de curativos, desbridamentos e enxertos