DISFAGIA ESOFÁGICA - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - ESÔFAGO DE BARRETT

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SISTEMA DIGESTÓRIO
Dois grupos de órgãos compõem o sistema digestório:
1. Canal alimentar: tubo contínuo que se
prolonga da boca ao ânus.
a. Boca
b. Parte da faringe
c. Esôfago
d. Estômago
e. Intestino delgado e grosso
2. Órgãos digestórios acessórios: auxiliam na
fragmentação e digestão do alimento.
a. Dentes
b. Língua
c. Glândulas salivares
d. Fígado
e. Vesícula biliar
f. Pâncreas
● Contrações musculares na parede do canal
alimentar fragmentam fisicamente os
alimentos, agitando-os e impulsionando-os
desde o esôfago até o ânus.
O canal alimentar é regulado por um conjunto
intrínseco de nervos conhecido como sistema nervoso
entérico e por um conjunto extrínseco de nervos que
fazem parte da divisão autônoma do sistema nervoso.
SNE – os neurônios do SNE são organizados em dois
plexos:
1. Mioentérico (Auerbach): localizado entre o
músculo longitudinal e o circular.
a. Controla a motilidade do canal
alimentar.
2. Submucoso (Meissner): localizado no interior
da tela submucosa.
a. Controlam as células secretoras do
canal alimentar.
● Os neurônios sensitivos do SNE se espalham
pela túnica mucosa:
o Quimiorreceptores
o Mecanorreceptores
SNA – O nervo vago (NC X) fornece fibras
parassimpáticas à maioria das partes do canal
alimentar, com exceção da última metade do intestino
grosso, que é suprida por fibras da medula espinal
sacral.
Em geral, a estimulação dos nervos parassimpáticos
que inervam o canal alimentar causa o aumento da
secreção e motilidade por meio do aumento da
atividade de neurônios do SNE.
Os nervos simpáticos que irrigam o canal alimentar
emergem das partes torácicas e lombar superior da
medula espinal. Em geral, os nervos simpáticos
causam uma diminuição na secreção e motilidade GI
por meio da inibição dos neurônios do SNE.
A parede do canal alimentar tem o mesmo arranjo de
4 camadas do seu início ao fim:
1. Túnica mucosa
a. Epitélio
i. Na boca, faringe, esôfago e
canal anal é escamoso, para
proteção.
ii. No estômago e intestino é
colunar, para secreção.
b. Lâmina própria: contém vaso e tecido
linfático, para absorção de nutrientes.
c. Lâmina muscular da mucosa: produz
pequenas pregas, aumentando a
superfície.
2. Tela submucosa: liga a mucosa à muscular,
contendo vasos que recebem a absorção.
Contém, ainda, o plexo submucoso.
3. Túnica muscular
a. Na boca, faringe e parte superior e
média do esôfago contém musculo
esquelético;
b. No restante do canal alimentar a
túnica é constituída de músculo liso
em duas camadas:
i. Interna circular
ii. Externa longitudinal
4. Túnica serosa: membrana composta por
tecido conjuntivo e epitélio escamoso simples;
também é chamada de peritônio visceral.
A digestão começa na boca, com a secreção das
glândulas salivares (parótidas, submandibulares e
sublinguais).
● Quimicamente, a saliva é composta por 99,5%
águas e 0,5% solutos:
o Íons: ativação de amilase e
tamponamento de ácidos
o Amilase salivar: início da digestão do
amido
A digestão mecânica na boca resulta da mastigação,
em que o alimento é manipulado pela língua,
triturado pelos dentes e misturado com saliva.
Duas enzimas contribuem para a digestão química na
boca:
1. Amilase salivar: começa a digestão do amido,
tornando-os em moléculas menores, como
maltose, maltotriose e dextrina.
2. Lipase: torna-se ativa no ambiente ácido do
estômago e cliva os triglicerídeos em ácidos
graxos e diglicerídios.
FARINGE: tubo afunilado que liga a boca ao esôfago.
Músculo esquelético.
ESÔFAGO: tubo muscular colabável de 25cm que se
encontra posterior à traqueia. Começa na faringe,
onde possui o esfíncter esofágico superior, e termina
no estômago, onde possui o esfíncter esofágico
inferior.
● O esôfago secreta muco e transporta
alimentos para o estômago. Não produz
enzimas digestórias nem realiza absorção.
ESTÔMAGO: o estômago é um alargamento do canal
alimentar diretamente inferior ao diafragma, ligando o
esôfago ao duodeno. Uma de suas funções é servir
como uma câmara de mistura e reservatório de
retenção.
Possui quatro regiões:
1. Cárdia
2. Fundo gástrico
3. Corpo gástrico
4. Piloro
A superfície da túnica mucosa é uma camada de
células colunares, chamadas células mucosas da
superfície, que é permeada por glândulas gástricas.
As células que compõem a cripta gástrica são:
1. Células mucosas: secretam muco.
2. Células parietais: secretam ácido clorídrico
(desnaturação proteica e matar bactérias) e
fator intrínseco (absorção de B12).
3. Célula principal gástrica: secreta pepsinogênio
e lipase gástrica.
4. Célula secretora de gastrina: secreta gastrina.
Por movimentos de propulsão e retropulsão no
estômago, o alimento é misturado ao suco gástrico e
transformado em quimo. Assim que estas são
suficientemente pequenas, podem passar pelo óstio
pilórico, fenômeno conhecido com esvaziamento
gástrico.
De 2-4h após a refeição o estômago libera seu
conteúdo para o duodeno.
DISFAGIA ESOFÁGICA
A disfagia esofágica costuma ser descrita como uma
sensação de que o alimento gruda ou até mesmo fica
retido no tórax. É importante diferenciá-la em:
1. Alimentos sólidos versus sólidos e líquidos
a. Sólidos: estenose, anel ou tumor.
b. Tudo: distúrbio de motilidade
2. Transitória versus constante
3. Progressiva versus estável
● Quando o paciente com DRGE tem odinofagia,
sugere uma úlcera ou erosão profunda no
esôfago.
EXAMES
ENDOSCOPIA
A endoscopia é o melhor exame para investigar o TGI
proximal. Possuem canais de instrumentação por meio
dos quais podem ser utilizados pinças de biopsia,
cateteres de injeção para agentes terapêuticos e
dilatadores de balão.
1. Maior sensibilidade para detectar lesões de
mucosa;
2. Sensibilidade extremamente maior para
detectar anormalidades identificáveis
sobretudo por cores, inclusive metaplasia de
Barrett ou lesões vasculares;
3. Possibilidade de obter biopsias para exame
histológico;
4. Possibilidade de dilatar estenoses.
● A principal desvantagem é o custo, além da
utilização de sedativos.
RADIOGRAFIA
As radiografias contrastadas de esôfago, estômago e
duodeno podem demonstrar refluxo do meio de
contraste, hérnia de hiato, granulações da mucosa,
erosões, úlceras e estenoses.
● Maior sensibilidade para detectar estenoses
do que a endoscopia.
● Possibilita avaliar a função e a morfologia
esofágica, que podem passar despercebidas à
endoscopia.
● Principal inconveniente: necessidade de
endoscopia para confirmar a hipótese ou
descartá-la.
ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Combinam um endoscópio com um transdutor
ultrassônico para gerar imagens transparietais dos
tecidos à ponta do endoscópio.
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
Consiste em uma afecção crônica, recidivante e
remitente, decorrente do refluxo do conteúdo
gastroduodenal, para esôfago e órgãos adjacentes, o
qual provoca sinais ou sintomas que afetam a
qualidade de vida do indivíduo, podendo provocar
lesões teciduais e complicações. O termo engloba
tanto a presença de sintomas como as alterações
fisiopatológicas resultantes da exposição da mucosa
distal esofagiana ao suco gástrico após um episódio de
refluxo.
● Pode apresentar-se na forma erosiva ou não
erosiva.
FISIOPATOLOGIA
A maioria dos indivíduos apresenta algum grau de
RGE, porém a DRGE desenvolve-se em decorrência da
combinação de condições que resultam na quebra da
‘’barreira antirrefluxo’’, promovendo aumento do
refluxo do conteúdo ácido do estômago para o
esôfago e órgãos adjacentes em níveis patológicos.
A mucosa gástrica é adaptada ao pH baixo, assim
como à elevada atividade proteolítica do ácido
clorídrico e da pepsina, diferentemente da mucosa
esofagiana.
O esôfago possui mecanismos de defesa contra o
refluxo de ácido gástrico, entre os quais se destacam:
● Mucosa resistente
o Junções celulares firmes
o Aderida à matriz extracelular
● Secreção de bicarbonato pela submucosa
● Salivação (neutralização do ácido)
A junção esofagogástrica (JEG) é adaptada para não
refluir ácido estomacal,e para isso conta com o
esfíncter esofagiano inferior (EEI), constituído por uma
barreira de musculatura lisa, e pela crura
diafragmática e ligamento frenoesofágico.
Entre as funções do EEI destacam-se:
1. Atuar como válvula unidirecional durante a
deglutição;
2. Promover gradiente de pressão através de seu
fechamento, garantindo que não haja refluxo;
3. Permitir a ventilação do estômago proximal
sem refluxo quando houver um relaxamento
transitório do esfíncter esofágico.
Os mecanismos subjacentes da DRGE incluem:
1. Relaxamento transitório do esfíncter
esofagiano inferior: são relaxamentos que
ocorrem predominantemente no período
pós-prandial, desencadeado pela distensão do
fundo gástrico por alimentos ou gás; são
fisiológicos e de curta duração.
2. Hipotonia do EEI
3. Falha da depuração do conteúdo
a. Peristalse (mecânica)
b. Tamponamento (química, pela saliva)
4. Deformidades anatômicas
SINTOMATOLOGIA
Os sintomas clássicos (típicos) da DRGE são:
1. Pirose (queimação retroesternal)
2. Regurgitação
Pacientes relatam alívio dos sintomas com uso de
antiácidos; sintomas mais frequentes após refeições
ou em decúbito lateral direito ou supino.
● Em um paciente com queixa de pirose e/ou
regurgitação ácida, é segura a instituição de
tratamento clínico empírico.
● A dor torácica de origem esofágica pode surgir
como sintoma atípico.
● Manifestações extraesofágicas pulmonares
(tosse, asma, bronquite),
otorrinolaringológicas (rouquidão, roncos,
pigarro, erosão dentária) estão associadas à
DRGE.
● Odinofagia, disfagia, sangramento e
emagrecimento são manifestações de alarme,
sugerindo formas mais agressivas ou
complicações da doença.
COMPLICAÇÕES
1. Esofagite erosiva: grupo mais facilmente
identificável e com alterações fisiopatológicas
mais claras. A visualização endoscópica de
erosões esofágicas sela o diagnóstico de
DRGE.
2. Estenose péptica: a DRGE é responsável por
70% das estenoses esofágicas; o sintoma mais
frequente de sua apresentação é a disfagia
esofágica.
ESÔFAGO DE BARRETT
É a condição em que um epitélio colunar associado à
metaplasia intestinal substitui o epitélio escamoso
normal que recobre a parte distal do esôfago. Trata-se,
na maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de
longa evolução.
A grande preocupação é a predisposição de suas
células sofrerem alterações genéticas associadas ao
adenocarcinoma.
A doença é diagnosticada principalmente em homens
brancos, na sexta década, sendo pouco frequente em
mulheres, negros e asiáticos.
● Pacientes com EB parecem apresentar
anormalidades que contribuem para a
gravidade da DRGE:
o Função motora comprometida
o Alterações no EEI
▪ Hipotonia
▪ Hérnia de hiato
o Refluxo mais intenso e duradouro
o Refluxo duodenal importante
QUADRO CLÍNICO
Sua história geralmente identifica sintomas de longa
duração que incluem:
1. Pirose
2. Regurgitação
3. Disfagia esofágica
Há uma associação do esôfago de Barrett com outras
complicações, como estenose, ulcerações e
sangramentos.
● Quando ocorre a doença, os pacientes relatam
uma melhora da sintomatologia, pois o
epitélio de Barrett é resistente à agressão
ácida.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do EB baseia-se no aspecto endoscópico
do epitélio colunar recobrindo o esôfago e no exame
histopatológico desse epitélio, que evidencia presença
de metaplasia intestinal, classificando em:
● Segmento longo do EB (metaplasia acima de
3cm)
● Segmento curto do EB (metaplasia abaixo de
3cm)
● Tecido cárdico com metaplasia
O diagnóstico só é fácil quando se trata de segmento
longo, iniciando no estômago e se estendendo até o
esôfago médio ou proximal.
TRATAMENTO
Os objetivos de tratamento do EB coincidem com os
da DRGE: cicatrização das lesões associadas e
prevenção da progressão para neoplasia do epitélio
metaplásico.
1. Medidas higienodietéticas: atualmente
recomenda-as educar os pacientes a respeito
de fatores que podem precipitar episódios de
refluxo.
a. Refeições pouco volumosas sim
b. Alto conteúdo de proteína e pouca
gordura sim
c. Sucos concentrados não
d. Comida apimentada e sal não
e. Café não, descafeinado sim
f. Álcool não
g. Obesidade não (perda de peso deve
ser estimulada)
h. Tabagismo não
i. Decúbito lateral esquerdo sim
2. Medicamentoso
a. Inibidores de bomba de prótons: a
terapia com IBP alivia os sintomas e
ajuda na cicatrização das lesões em 80
a 90% dos casos.
i. Omeprazol, Lansoprazol,
Pantoprazol
1. Pode induzir
progressão da gastrite
pela infecção por H.
pylori
2. Interfere na absorção
de nutriente
ii. Tomar antes da refeição
b. Antagonistas H2: são drogas seguras e
bem toleradas e resultam na inibição
incompleta da secreção ácida.
i. Cimetidina, Ranitidina,
Famotidina, Nizatidina
1. Taquifilaxia
3. Cirúrgico: consiste no reposicionamento do
esôfago na cavidade abdominal associado à
hiatoplastia e fundoplicatura.
VÔMITO
O vômito, a expulsão forçada de conteúdo gástrico
pela boca, é um reflexo protetor que remove materiais
tóxicos do TGI antes que possam ser absorvidos.
Ele é coordenado pelo centro do vômito no bulbo, que
recebe aferências de receptores sensoriais e muitas
vezes é acompanhado por náusea. Uma variedade de
estímulos de todo o corpo pode desencadear o
vômito:
● Substâncias químicas
o Citocinas
o Fármacos
● Dor
● Perturbação do equilíbrio (cinetose)
● Estresse emocional
● Estimulação mecânica da parede da faringe
Os sinais eferentes do centro do vômito, então,
iniciam uma onda peristáltica retrógrada que inicia no
intestino delgado e se move para cima. Essa onda é
ajudada pela contração abdominal, que aumenta a
pressão intra-abdominal. O estômago relaxa e o
conteúdo é ejetado.