Refluxo gastroesofágico

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APG 9 - “Ainda em desenvolvimento”
1. Rever a morfofisiologia do esôfago e mucosa gástrica.
· Anatomia macroscópica do esôfago
O esôfago é um órgão que apresenta formato cilíndrico, formado por tecido muscular, apresenta cerca de 25 cm de comprimento e 3 cm de diâmetro.
É um órgão que compõe o sistema digestório, sendo responsável por fazer a ligação da faringe até o estômago e levar os alimentos ingeridos até o estômago.
Localizado no tronco do corpo, o esôfago é classificado de três formas:
· Esôfago cervical: representa o início do órgão, o qual faz a ligação direta com a traqueia e possui cerca de 4 cm;
· Esôfago torácico: representa a maior região do esôfago, com aproximadamente 18 cm, estando localizado atrás do brônquio esquerdo;
· Esôfago abdominal: é uma região com cerca de 3 cm que se conecta diretamente com o diafragma, que por sua vez se liga ao estômago.
Para desempenhar sua função, o esôfago apresenta uma parte superior e uma inferior.
A parte superior do esôfago possui um músculo denominado esfincter esofágico superior, responsável por abrir espaço necessário, afrouxando o esôfago para passagem de alimentos ou líquidos.
A parte inferior do esôfago faz ligação com o estômago e recebe o nome de junção gastroesofágica. Nesta área, existe a presença do esfíncter inferior do esôfago, que auxilia no controle da passagem do alimento até o estômago. Esta ação faz com que o ácio estomacal e as enzimas digestivas não cheguem ao esôfago.
· Anatomia microscópica do esôfago (histologia)
A parede do esôfago contém todas as quatro camadas do tubo digestório: mucosa, submucosa, muscular externa e adventícia. As seguintes características histológicas são interessantes:
Mucosa
A mucosa corresponde a camada que reveste o interior do esôfago. Ela se divide da seguinte forma:
· Epitélio: é a camada mais interna do esôfago e é formada por células denominadas células escamosas.
· Lâmina própria: é a camada de tecido conjuntivo formada sob o epitélio.
· Muscularis musoca: representa a fina camada de músculo que fica localizado sob a lâmina própria.
Submucosa
A submucosa representa a camada de tecido conjuntivo que fica localizado abaixo da mucosa, apresentando vasos sanguíneos e nervos. É nesta camada que o esôfago apresenta glândulas que secretam muco.
Muscularis própria
A muscularis própria é uma camada de músculo que atua contraindo-se para que o alimento ingerido seja empurrado da garganta, passando pelo esôfago até chegar ao estômago.
Adventícia
A adventícia corresponde a camada mais externa do esôfago, sendo formada por um tecido conjuntivo.
· O epitélio mucoso é um epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. Na junção do esôfago e do estômago (junção esofagogástrica), essa camada espessa e resistente à abrasão muda abruptamente para o epitélio simples prismático e delgado do estômago, especializado para secreção.
· Quando o esôfago está vazio, sua mucosa e submucosa formam pregas longitudinais, mas durante a passagem do bolo alimentar, essas pregas se achatam. 
· A submucosa contém glândulas mucosas, principalmente glândulas alveolares, que se estendem até a luz. À medida que o alimento passa, ele comprime essas glândulas, fazendo-as secretarem um muco lubrificante, que auxilia na passagem do alimento pelo esôfago. 
· A muscular consiste em músculo esquelético no terço superior do esôfago, uma mistura de músculo liso esquelético e liso no terço médio e músculo liso no terço inferior. Essa organização é fácil de lembrar se o esôfago for interpretado como a zona onde o músculo esquelético da boca e da faringe dá lugar ao músculo liso do estômago e dos intestinos. 
· A camada mais externa é uma adventícia, não uma serosa, pois o segmento torácico do esôfago não está suspenso na cavidade peritoneal.
· Fisiologia do esôfago
· Funções : transporte (conteúdo do trato digestivo, deglutição), proteção da via aérea.
· Não faz digestão e nem absorção , seu PH é de 6-7.
· Fases da deglutição: oral (voluntária), faríngea (involuntária) e esofágica (involuntária).
· Clinicamente, divide-se as fases em:
- Disfagia orofaríngea (de transferência)
-Esofágia (de condução)
· Ondas peristálticas
.Onda inibitória/nitrérgica -> RELAXAMENTO
-Ajustar o bolo alimentar
-Neurotransmissor (óxido nítrico)
.Onda excitatória/colinérgica-> CONTRAÇÃO
-Empurrar o bolo alimentar
-Neurotransmissor (acetilcolina)
A deglutição é um acto complexo, apesar de se realizar de forma quase automática. Na verdade, a primeira parte é consciente e voluntária, mas é tão comum que quase se torna mecânica: a língua empurra o bolo alimentar contra o palato e impulsiona-o para a faringe (1). A segunda fase do acto é automática e involuntária, ou seja, enquanto as paredes da faringe impulsionam o alimento para baixo, o véu do palato eleva-se, de modo a impedir a sua passagem para as fossas nasais (2), ao mesmo tempo que a epiglote se inclina para tapar a entrada das vias aéreas (3). Nesse preciso instante, abre-se o esfíncter superior do esófago e o alimento penetra no interior do órgão, sendo logo impulsionado para baixo, graças a uma série de contracções sequenciais das suas paredes (4 e 5). Por fim, abre-se o esfíncter esofágico inferior e a comida passa para a cavidade do estômago.
· Anatomia microscópica do estômago
A parede do estômago possui as camadas típicas do tubo digestório. O epitélio de revestimento da mucosa consiste em epitélio simples prismático e também consiste inteiramente em células que secretam uma capa de muco contendo bicarbonato.
 Esse muco protege a parede estomacal dos efeitos destrutivos do ácido e da pepsina na luz. A secreção mucosa é necessária porque a mucosa estomacal está exposta a algumas das condições mais hostis de todo o tubo digestório. O excesso de secreção de ácido estomacal pode resultar em úlceras pépticas.
 A superfície da mucosa estomacal é pontilhada por milhões de fossetas gástricas em forma de taça, que se abrem nas glândulas tubulares gástricas . As células mucosas superficiais revestem invariavelmente as fossetas, mas as células que revestem as glândulas gástricas variam entre as diferentes regiões do estômago.
 Nas partes pilórica e cárdica , as células das glândulas são principalmente células mucosas. No fundo e no corpo, por outro lado, as glândulas gástricas contêm três tipos de células secretórias: células mucosas do colo, células parietais (oxínticas) e células principais (zimogênicas).
Células mucosas do colo: ocorrem nas extremidades superiores, ou colos, das glândulas gástricas e secretam um tipo diferente de muco em relação ao que é secretado pelas células de superfície. A função específica dessas células é desconhecida. 
Células oxínticas (parietais) : ocorrem principalmente nas regiões intermediárias das glândulas, produzem o acido clorídrico (HCl) estomacal bombeando íons de hidrogênio e cloro na luz da glândula. Embora as células parietais pareçam esféricas quando visualizadas ao microscópio de luz, na realidade elas têm três pontas grossas como as que existem em um forcado. Muitas microvilosidades longas cobrem cada ponta, proporcionando uma grande área de superfície que permite o movimento rápido do H+ e do Cl− para fora das células. O citoplasma contém muitas mitocôndrias que fornecem a grande quantidade de energia gasta no bombeamento desses íons. As células oxínticas também secretam fator intrínseco, uma proteína necessária para a absorção da vitamina B12 pelo intestino delgado. O corpo utiliza essa vitamina na produção dos eritrócitos. 
 Células zimogênicas (principais): ocorrem principalmente nas partes basais das glândulas. As células zimogênicas produzem e secretam a proteína enzimática pepsinogênio, que é ativada em pepsina quando encontra ácido na região apical da glândula. Essas células têm carterísticas típicas das células secretoras de proteína: um retículo endoplasmático rugoso bem desenvolvido (RER) e um aparelho de Golgi, além de grânulos secretórios no citoplasma apical. As células zigomogênicas também secretam lipase gástrica, que funciona na digestãode gordura. 
Pelo menos dois outros tipos de célula epitelial ocorrem nas glândulas gástricas, mas também se estendem para além dessas glândulas:
Células enteroendócrinas (“endócrinas do intestino”): São células secretoras de hormônio dispersas por todo o epitélio de revestimento e pelas glândulas do tubo digestório. Essas células liberam seus hormônios nos capilares da lâmina própria subjacente. Um desses hormônios, a gastrina, sinaliza as células oxínticas para secretarem HCl quando o alimento entra no estômago. A maioria das células enteroendócrinas que produzem gastrina estão na região pilórica do estômago. 
Células -tronco não diferenciadas : elas se situam por todo o estômago, na junção das glândulas gástricas e das fossetas gástricas. Essas células se dividem permanentemente, substituindo o epitélio de revestimento inteiro de células secretoras de muco a cada 3 -7 dias. Essa substituição rápida é vital, pois essas células conseguem sobreviver por apenas alguns dias no ambiente hostil do estômago. 
A muscular do estômago contém uma camada adicional de músculo liso. Abaixo das camadas circular e longitudinal situa -se uma camada mais interna de fibras musculares lisas que seguem obliquamente . As camadas circular e longitudinal agitam e quebram o alimento em fragmentos menores. As fibras oblíquas dobram o estômago em V para mover o quimo para o intestino delgado. O músculo esfíncter do piloro é um espessamento da camada circular.
2. Compreender a fisiopatologia e as manifestações do refluxo gastroesofágico.
O refluxo gastroesofágico é o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago e em direção à boca, causando dor e inflamação constante da parede do esôfago.
· Refluxo: fisiológico, principalmente após as refeições. É assintomático e semalterações endoscópicas. 
· Doença do refluxo: quando o refluxo ocorre em maior frequência, maior duração e intensidade dos sintomas, como pirose e regurgitação.
· Tipos de refluxo: 
Refluxo ácido (mais comum) 
Refluxo alcalino: retorno de conteúdo biliar. 
Refluxo por gás: ao arrotar pode ocorrer o refluxo de conteúdo gástrico. 
· Fisiológico: casual, de curta duração (durante as refeições), assinto mático. 
· Patológico: interprandial recorrente, de longa duração, costuma originar sintomas (pirose e regurgitação) que resultam da agressão à mucosa esofágica promovida pelo material refluído. 
Crianças pequenas podem apresentar episódios de refluxo em virtude da fragilidade dos tecidos existentes na transição entre o estômago e o esôfago. Na maioria dos casos, o problema desaparece espontaneamente.
Epidemiologia: prevalência aumenta com a idade , predomina em lactentes desaparecendo aos 2 anos devido a imaturidade do EEI, sinto mas mais frequentes na obesidade e gestação.
Fatores de risco:
– Obesidade: os episódios de refluxo tendem a diminuir quando a pessoa emagrece;
– Refeições volumosas antes de deitar;
– Aumento da pressão intra-abdominal
– Ingestão de alimentos como café, chá preto, chá mate, chocolate, molho de tomate, comidas ácidas, bebidas alcoólicas e gasosa.
- Medicamentos que afetam o funcionamento do esfíncter esofágico inferior incluem os que têm efeito anticolinérgico (como muitos anti-histamínicos e alguns antidepressivos), bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona e nitratos. 
Fisiopatologia 
– Alterações no esfíncter que separa o esôfago do estômago e que deveria funcionar como uma válvula para impedir o retorno dos alimentos;
– Hérnia de hiato provocada pelo deslocamento da transição entre o esôfago e o estômago, que se projeta para dentro da cavidade torácica;
– Fragilidade das estruturas musculares existentes na região.
O grau da inflamação causada no esôfago pelo refluxo depende da acidez do conteúdo do estômago e da quantidade de ácido que entra em contato com a mucosa do esôfago, podendo causar uma doença chamada esofagite, porque o revestimento do estômago o protege contra os efeitos de seus próprios ácidos, mas o esôfago não possui essas características, sofrendo uma sensação desconfortável de queimação, chamada azia.
OBS:No EEI (localizado na junção esofagogástrica) é onde ocorre os principais 
mecanismos desencadeadores do DRGE e principalmente onde o tratamento vai ocorrer. 
1-Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior RTEEI (não associado à deglutição, é patológico)
O relaxamento é gerado pelo reflexo vagovagal anômalo estimulado pela distensão gástrica. Ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela deglutição, os relaxamentos patológicos são mais duradouros (> 10 segundos) e não são seguidos 
de peristalse esofagiana eficaz ( a peristalse ajudaria a “limpar” os conteúdos refluídos, 
diminuindo a exposição da mucosa). 
2-Hipotonia do EEI 
A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 mmHg) em indivíduos com DRGE, mas em indivíduos com hipotonia, ela fica <10mmHg. 
Causas: esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI (ex.: após esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex.: agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio) e a gestação. Esofagite erosiva, colecistocinina (CCK) e secretina. 
3- Hérnia hiatal:
 EEI e o diafragma não ficam no mesmo nível (sobrepostos), isso gera a hérnia de 
hiato. O EEI passa a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira. Posição inapropriada do EEI (que passa a ficar dentro da cavidade torácica, local onde a pressão externamente exercida sobre ele é menor). Nem toda hérnia hiatal gera DRGE
4- Acid Pocket 
Bolsão de ácido “ boiando” acima do bolo alimentar depois de comer muito (no fundo gástrico). Refluindo para o esôfago em seguida. 
5- Gastroparesia: 
Diminuição da motilidade gástrica que gera retardo no clearance gástrico ou esvaziamento gástrico. O alimento pode retornar para o esôfago. 
6- Dismotilidade esofágica
Mecanismos de defesa anti-refluxo (impede que o conteúdo gástrico fique no esôfago ):Peristalse esofagiana; Resistencia Epitelial; Elementos anatômicos; Esfíncter inferior do esôfago EEI (zona na região da junção esôfago gástrica, com capacidade de contração mais rápida , nessa região a pressão é maior que em qualquer outro lugar do esôfago. Esse esfíncter permite que o esôfago fique permanentemente fechado, para evitar a passagem de conteúdo gástrico para o esôfago),
Refluxo gastresofágico em crianças 
Refluxo gastresofágico é um problema comum nos lactentes e nas crianças maiores. A capacidade reduzida do reservatório esofágico dos lactentes, combinada com reduções espontâneas e frequentes da pressão dos esfíncteres, contribui para o refluxo. 
Em cerca de 50% dos recém nascidos até os 3 meses de idade, ocorre no mínimo um episódio de regurgitação por dia.Com 8 meses, o refluxo tornase menos frequente e desaparece com 2 anos, 18 à medida que a dieta da criança avança naturalmente e ela consegue manter uma postura mais ereta. Embora muitos recémnascidos tenham graus brandos de refluxo, as complicações podem ocorrer nas crianças com episódios mais frequentes ou persistentes. Essa condição é mais comum nas crianças com paralisia cerebral, síndrome de Down, fibrose cística e outras doenças neurológicas. 
Na maioria dos casos, os recémnascidos com refluxo simples crescem normalmente e são saudáveis e seus sintomas regridem entre 9 e 24 meses de idade. 
O refluxo patológico é classificado em três grupos: Regurgitação com desnutrição, Esofagite ; Problemas respiratórios. 
Manifestações clínicas.
Os sintomas da esofagite de refluxo incluem queixa de dor ao deglutir, hematêmese, anemia secundária ao sangramento esofágico, pirose, irritabilidade e choro repentino ou inconsolável. As crianças com refluxo gastresofágico frequentemente apresentam dificuldades alimentares como recusa ou aversão aos alimentos com determinadas texturas. Inclinação da cabeça para um dos lados e arqueamento do dorso podem ocorrer nas crianças com refluxo grave. O posicionamento dacabeça parece representar uma tentativa de proteger as vias respiratórias ou reduzir o refluxo associado à dor. Em alguns casos, a regurgitação está associada a cáries dentárias e otalgia recidivante. A dor na orelha parece ser devida à irradiação da dor esofágica para a orelha por meio do nervo vago. Vários sinais e sintomas respiratórios são causados pela lesão da mucosa respiratória quando o refluxo gástrico entra no esôfago. O refluxo pode causar laringospasmo, apneia e bradicardia. Cerca de 50% das crianças asmáticas podem ter também DRGE. As crianças asmáticas que são especialmente suscetíveis a apresentar DRGE como fator desencadeante são as que apresentam sintomas de refluxo, as que têm asma refratária ou são dependentes de corticoide e as que têm agravação noturna dos sintomas.