Doenças das pálpebras, vias lacrimais e órbita

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Doenças das pálpebras,
vias lacrimais e órbita
Proteção do globo ocular 
Secreção, distribuição e drenagem da
lagrima
Abertura: músculo elevador e músculo de
Muller
Fechamento: músculo orbicular
Funções
Ajuda na lubrificação dos olhos ao piscar.
Dinamica palpebral
- Porção orbitária: fechamento forçado /
voluntário
- Porção palpebral: fechamento involuntário
(dormir, piscar reflexo)
- Porção lacrimal: 
mecanismo de 
bombeamento
 
 
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Pálpebras Anatomia
Thais Passos - T1 ECC 2
Pele fina e frouxa (a mais fina do corpo
humano
Placa tarsal: tecido conjuntivo denso +
glândula de Meibomius
Cílios e pontos lacrimais
Ramos das artérias carótida interna e
externa
Linfonodos pré-auriculares e
submandibulares 
Inervação sensorial: nervo trigêmio.
Inervação motora: nervo facial
Pele e apêndices
Irrigação vascular e inervação
Relembrando
• Mácula. Área de alteração de cor localizada sem
infiltração, depressão ou elevação, com menos de 1 cm
de diâmetro.
• Pápula. Uma elevação sólida com menos de 1 cm de
diâmetro.
• Vesícula. Lesão circunscrita contendo fluido seroso;
menos de 0,5 cm transversalmente.
• Bolha. Uma grande lesão (mais de 0,5 cm) preenchida
por fluido seroso.
• Pústula. Uma elevação cheia de pus com menos de 1
cm de diâmetro.
• Crosta. Exsudato seroso ou purulento solidificado.
• Nódulo. Uma área sólida palpável medindo mais de 1
cm.
• Cisto. Um nódulo composto por uma cavidade
revestida por epitélio, preenchida com líquido ou
material semissólido.
• Placa. Uma elevação sólida da pele, maior que 1 cm de
diâmetro.
• Escama. Fragmentos prontamente destacáveis da
camada de ceratina solta.
• Papiloma. Uma projeção neoplásica benigna verrucosa
ou semelhante a um fibroma de pele ou mucosa.
• Úlcera. Uma área circunscrita de perda epitelial; na
pele, uma úlcera se estende através da epiderme para
dentro da derme.
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Ptose palpebral congênita
Hemangioma palpebral
Anquilobléfaro (pedacinho de pele)
Colobama palpebral (não fechou a
pálpebra corretamente)
Doenças congênitas
Blefarite
avaliação da margem palpebral
Pode ser dividida em anterior e posterior, mas
geralmente ambos os tipos estão presentes -
mista. É uma doença crônica 
- Anterior: afeta a área ao redor das bases
dos cílios e pode ser estafilócica ou
seborreica.
- Posterior: disfunção da glândula de
Meibomius e alteração na secreção dessa
glândula.
* Lipases bacterianas podem resultar na formação de ácidos graxos livres.
Isso aumenta o ponto de derretimento do meibo, dificultando sua saída das
glândulas, contribuindo para irritação da superfície ocular e possivelmente
 permitindo o crescimento de S. aureus.
- Envolvimento bilateral e simétrico geralmente
- Sintomas: dormência, sensação de areia nos
olhos, fotofobia leve e formação de crostas e
vermelhidão das margens palpebrais com
remissões e exarcebações
Sintomas piores pela manhã
- Tratamento: Higiene palpebral, compressa
quente, avaliar necessidade de atb.
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Papiloma
Tumores benignos
- Tumor epitelial comum com aparência clínica
variável
- Incidencia aumenta com a idade
- Causados pelo vírus papiloma humano em
alguns casos 
- Tratamento: excisão simples, crioterapia,
ablação a laser ou química 
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Corno cutâneo
Ceratose seborreica
- Lesão benígna
- Pode estar presente no carcinoma
espinocelular
- Lesão com crescimento lento e
extremamente comum
- Frequentemente são numerosas
- É um papiloma basocelular
- Dx diferencial: carcinoma basocelular, nevo e
melanoma
- Tratamento: shaving [com excisao simples],
eletrodissecção com curetagem, ablação a
laser, crioterapia com nitrogênio liquido e
peeling químico. 
Ceratose folicular inverdida
Hiperplasia sebácea
Ceratoacantoma
Nevos
Malígno
- Tumor de crescimento rápido e subsequente
regressão 
- Acontece em pessoas claras com exposição
ao sol 
- Invasão e metástase são raras mas o
tratamento definitivo é indicado 
- Tratamento: excisão cirúrgica completa, com
margem de pelo menos 3mm 
Lesões melanocíticas / pigmentadas benígnas
Nevos melanocíticos congênito
- São incomuns
- Pequenos e de colocarão uniforme
- Tratamento: envolve excisão cirúrgica caso
seja necessário 
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Nevo palpebral
dividido
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Nevos melanocíticos adiquiridos
- Nevo juncional: em jovens, macula ou placa
marrom uniforme. Baixo potencial para
transformação maligna
- Nevo composto: meia idade, lesão papulosa
elevada com tons de marrom variáveis. Baixo
potencial para transformação maligna
- Nevo intradérmico: mais comum, pcts mais
velhos. Lesão papilomatosa com pouco ou
nenhum pigmento. Não apresentam potencial
maligno
- Formas variantes
Tratamento: indicado por estética – excisão
completa 
Hemangiomas congênitos
Hemangioma adquirido
Cisto dermóide
Neurofibromatose
Tumores vasculares
Causado por sequestro de pele durante o
desenvolvimento embrionário
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Xantelasma 
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular 
- Comum e muitas vezes é bilateral
- Pacientes de meia idade e idosos
- Gordura intracelular
Tumores malígnos
- Mais comum (90% dos tumores malignos de
pálpebra)
- Pcts com idade mais avançada (72% em
maiores de 60 anos)
- Normalmente se origina na pálpebra inferior
seguindo pro canto medial, pálpebra superior
e canto lateral 
- Localmente invasivo, mas não metastiza 
- Aspectos: nodular, nódulo ulcerativo,
esclerodermiforme. 
- Menos comum
- Mais agressivo
- Metástases para linfonodos regionais (20%
dos casos)
- Tende a recorrência
- AIDS e transplante renal – risco aumentado 
- Aspectos: nodular, ulcerado e cutâneo
Melanoma 
Tipos
- Pouco frequente 
- Placa com contornos irregulares e
pigmentação variável
- Tratamento: excisão ampla podendo incluir o
linfonodo local. 
Ectrópio
Mal posicionamento palpebral com eversão da
margem palpebral para longe do olho 
- Involucional: 
Relacionado com a idade – senil
Causa de epífora (transbordamento de lagrima)
- Cicatricial: congênito e adquirido
Formado por cicatrizes ou contração da pele e
tecidos subjacentes
- Paralitico
Por paralisia do nervo facial ipsilateral
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- Mecânico
Causado por tumores na margem palpebral ou
próximo a ela 
Tratamento: cirúrgico (não urgente)
Procedimento de faixa tarsal lateral 
Encurtamento da pálpebra horizontal
Entrópio
Inversão da borda palpebral, levando os cílios a
tocarem no olho
Tipos 
- Congênito
- Adquirido
Involucional: senil. Afeta mais a pálpebra
inferior 
Cicatricial: formação de cicatrizes na pálpebra
pode girar a margem em direção ao globo.
Conjuntivite, tracoma, trauma e lesões 
Tratamento: cirúrgico
- Potencial de causar lesão nos olhos
- Abrasão da cornea
Triquíase
É a alteração nadireção do crescimento dos
cílios – anormalmente encurvados em direção
ao olho mesmo com os folículos em
localizações anatômicas normais
Associação frequente com entrópio cicatricial 
Sensação de corpo estranho
Em geral ocorrem devido a inflamação crônica
como blefarite e herpes zoster oftálmico ou
por traumas 
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- Tratamento: 
Lubrificantes, LC, epilação mecânica 
Eletrólise, fotocoagulação laser argonio,
crioterapia 
Cirúrgico: ressecção em cunha, interposição de
enxerto 
Ptose
Borda palpebral superior abaixo de sua
posição normal (2mm cobrindo limbo superior
– DMR(distancia margem-reflexo normal de 4 a
5 mm) 
Tipos:
- Miogenica: miopatia do próprio musculo
elevador da pálpebra ou por distúrbios na
transmissão de impulsos na juncao
neuromuscular (neuromiopática)
- Aponeurótica/ involucional: defeito na
aponeurose do elevador
- Neurogênica: paralisia do 3˚ nervo e sd de
Horner 
- Mecânica: defeito gravitacional de uma
passa ou por formação de cicatrizes
Exame
- medida da fenda palpebral / função do
elevador: 10 a 12 mm
- DRM: 4 a 5 mm
- Graduação: 
Leve: ate 2 mm
Moderada: ate 3 mm
Grave > 4 mm
- Tratamento: cirúrgico
• Refixação da Aponeurose: função MEPS >
8mm 
• Ressecção da Aponeurose: função MEPS 4-8
mm 
• Suspensão ao frontal: função MEPS < 4mm 
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Deslocamento das pálpebras em direção
ao rebordo ósseo correspondente 
Exposição escleral [em condições normais
não se ve a esclera]
Encurtamento dos mm. retratores:
cicatricial, cinético 
Causas:
Tratamento: 
Retração palpebral 
- Orbitopatia de Graves
- Compensação de ptose contralateral 
- Trauma
 - Iatrogenia: pós-blefaroplastia 
- Retração PS 2-3mm: müllerectomia 
- Recuo aponeurose MEPS 
- PI: levantamento malar, interposição de
espaçadores (cartilagem, palato duro) 
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Excesso de pele em PI ou PS 
Relacionado a idade 
Tratamento: blefaroplastia 
Dermatocalase 
Traumas e Trauma palpebral
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Sistema lacrimal Formado por:
- glândula lacrimal principal: responsável
pela secreção reflexa da lacrima. Localizada no
quadrante temporal superior da orbita 
- vias lacrimais: responsável pela drenagem
de lagrimas. São formadas por canalículos,
saco lacrimal e ducto lacrimal. 
Sistema lacrimal de drenagem
A lágrima é produzida na glândula lacrimal.
Com o piscar ela é distribuida por toda
superficie ocular até os óstios lacrimais
superior e inferior situados no canto nasal das
pálpebras. Dalí ela atinge o saco lacrimal e o
nariz onde é reabsorvida.
Obstruções:
- Congênitas [mais comum]
- Adquiridas
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Obstruções altas
Obstruções baixas
Infecciosas
Inflamatórias
Tumores
Doenças sistêmicas
Traumas
- Canaliculite
- Estenose / eversão do ponto lacrimal
- Estenose canalicular 
- Tumores
- Dacriocistite
- Estenose do ducto naso lacrimal
- Tumores
- HSV
- HZV
- Tracoma
- Blefarites
- Stevens-Johnson
- CEC
- CBC
- Cistos
- pólipos
- papilomas
- granulomas
- Sarcoidose
- granulomatose com poliangeíte (Wegener)
- leishmaniose
- tb
- laceração de canalículos 
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Obstrução alta
Incomum, pouco diagnosticada (incidência
de 2 a 4%)
Confundida com conjuntivite
Quando tem obstrução de via alta pode ter
inflamação 
·Primaria
·Secundária
Quadro típico:
ATENÇAO
Tratamento: cirúrgico
Canaliculite 
Mais prevalente em mulheres mais idosas
Geralmente associado ao plugue de VL
(tampão em via lacrimal)
- 92% em mulheres
- Grande prevalência de olho seco (pct com sd
de sjogren por exemplo)
Mulher com epífora (perda ou alteração –
olhos mt úmidos), eritema palpebral, palpebra
edemaciado, com ou sem secreção
mucopurulenta 
Não é conjuntivite = não tem secreção ocular,
não tem hiperemia na conjuntiva
É canaliculite 
Canaliculotomia
Faz curetagem e marsupializa o canalículo 
Sutura aberta favorecendo a drenagem pela
via
Obstrução baixa
É uma inflamação do saco lacrimal 
·Aguda
Sinais e sintomas:
Tratamento: 
Dacriocistite 
- Geralmente infecciosa
- Mais comum em mulheres adultas [via
lacrimal mais estreita] e crianças
- Edema
- Eritema
- Dor
- Área abaulada abaixo do tendão do canto
medial (TCM) 
*se for acima (no teto da orbita) pode ser uma
meningocele
- Conjuntivite
- Celulite pós-septal
#OBS: lembrar que é no canal que passa a via
lacrimal.
·Aguda em adultos
- ATB empírico sistêmico (amoxicilina,
clavulanato 8/8h ou 12/12h 
- ATB tópico (ciprofloxacino 8/8h)
- AINH oral
- Drenagem em caso de abscesso (flutuação)
 Dacriocistorrinostomia (DCR) endonasal
 Reavaliar em 72h se piora internação e
DCR
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Teste de desaparecimento da
fluoresceína
Obstrução de via lacrimal (OVL)
congênita
Para bebe (congênita)
Usa-se uma colírio de fluoresceína – laranja 
Pinga uma gota em cada olho 
Espera em média 5min
Observa se o colírio foi escoado para o nariz
igualmente nos 2 olhos
- 90% de sensibilidade e 100% de
especificidade
Dacriocistorrinotomia
Geralmente é realizada com uma parceria
entre oftalmo e otorrino 
A incisão é feita na face externa do paciente e,
com uma broca, chega até o saco lacrimal,
retira-se o tecido redundante (fica sem a
porção posterior do saco lacrimal) e passa uma
sonda por toda a via lacrimal.
Fica uma comunicação direta com o interior do
nariz.
Resolução espontânea:
Condutas
Sondagem
- 80 a 90% ate 3 meses
- 68 a 75% ate 6 meses
- 36 a 57% ate 9 meses
- 60 a 79% entre 13 e 24 meses
- Massagem no SL [compressão da região do
saco lacrimal]: terapia conservadora
- Sondagem de via lacrimal: principal escolha
para tratamento de OVL congênita
O ponto lacrimal inferior e/ou superior é
dilatado, introduzindo uma sonda metálica do
respectivo canalículo sobre o saco lacrimal – a
sonda rompe a membrana. 
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Avaliação oftalmológica no PS
Princípios 
Trauma ocular
Primeiro objetivo é descartar lesão ocular e
depois olha a pálpebra 
- Avaliar o olho antes de suturar (descartar
perfuração)
 - Tentar reparo dentro das primeiras 24h para
evitar retrações e risco de infecção (se muito
edema, pode esperar até 72 horas)
 - Vacina de tétato
 - Administrar antibioticoterapia sistêmica
profilática, no pré, intra e pós operatório (cefalotina
EV e cefalexina VO)
 - Suspeitar de lesão de canalículo em lacerações
de canto medial
 - Sutura 3 planos 
• Linha cinzenta e linha dos cílios: seda 6-0 
• Tarso e músculo orbicular: vicryl 6-0
 • Pele com nylon 6-0 
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Lesão fechada comumente decorre de
traumatismo contuso. A parede
corneoescleral do globo ocularestá intacta.
Lesão aberta consiste em um ferimento
que envolve toda a espessura do envelope
corneoescleral.
Contusão é uma lesão fechada resultante
de traumatismo contuso. A lesão pode
ocorrer no local do impacto ou distante
dele.
Ruptura é um ferimento que afeta toda a
espessura e é causado por traumatismo
contuso. O globo ocular rompe no seu
ponto mais fraco, que pode não ser no
local do impacto.
Laceração é um defeito que afeta toda a
espessura da parede do olho, produzido
por um ferimento em rasgo, geralmente
resultante de um impacto direto.
Laceração lamelar é uma laceração que
afeta parte da espessura.
Lesão incisa é causada por um objeto
afiado, como vidro ou faca.
Lesão penetrante refere-se a um
ferimento simples que afeta toda a
espessura e é, frequentemente, causada
por um objeto pontiagudo, sem um
ferimento de saída. Um ferimento
penetrante pode estar associado à
retenção intraocular de um corpo
estranho.
Perfuração consiste em dois ferimentos
que afetam toda a espessura, sendo um de
entrada e outro de saída, geralmente
causados por um projétil.
Blefaroespasmo x Espasmo hemifacial
Blefaroespasmo
Dificuldade de começar a 
abrir o olho. Geralmente 
começa a abrir com a mão.
Espasmo Hemifacial 
Contração que não 
cessa durante o sono. 
É mandatório 
descartar lesão 
compressiva periférica
 do facial. 
Proptose (exoftalmia)
A proptose descreve uma profusão anormal
de um órgão, mas é geralmente aplicada ao
globo ocular, enquanto a exoftalmia refere-se
apenas ao globo ocular.
A posição da proptose pode indicar a patologia
provável
Proptose axial
Lesões que ocupam espaço dentro do cone
muscular (tumores do nervo óptoco,
hemangioma cavernoso ...)
Distopia
Deslocamento do globo no plano coronal,
devido geralmente a uma massa orbitária
extraconal (tumor da glândula lacrimal) 
Quando se suspeita de proptose
- olha o paciente de baixo para cima e compara
a projeção dos olhos
Causa mais comum unilateral: Doença de
Graves
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Celulite
Processo que atinge a derme profunda e o
tecido subcutâneo, com extensão variável e
por vezes pouco definida. 
Celulite periocular
Pré-Septal
É uma infecção do tecido subcutâneo anterior
ao septo orbitário. 
Porta de entrada: corte, picada de inseto,
terçol ...
Mais comum que a 
celulite orbitária
Menos grave
Pós-septal
Acometimento de 
estruturas para trás 
do septo
Mais grave
Manifesta-se com um edema, frequentemente
duro, doloroso ao toque e vermelhidão
palpebral
- Tratamento: antibióticos orais. Amoxicilina/
ácido clavulânico 250 a 500 mg/125 mg, 2 a 3
vezes ao dia, ou 875/125 mg, 2 vezes ao dia,
dependendo da gravidade.
Edema agudo palpebral unilateral e
bipalpebral
Proptose, diplopia e oftalmoplegia ocorrem
tardiamente
Sintomas: obstrução nasal, pressão ou
dor facial, descarga nasal e gotejamento
nasal posterior.
Aspectos clinicos: rinossinusite aguda ou
crônica, IVAS, trauma, cirurgia orbitária ou
nasossinais, infecção local
Inspeção: edema periocular, eritema,
quemose e congestão; blefaroptose
mecânica por edema 
Palpação: massas, deformidades do
rebordo orbitário, abscessos ou empiema 
Proptose e oftalmoplegia: casos graves
 Pesquisar: 
Exame clínico geral: EG, sinais de sepse
(taquicardia, pirexia), avaliação neurológica
(nervos cranianos, meningismo). 
AV, reflexos pupilares e exame
fundoscópico 
Visão de cores (Placas de Ishihara e
saturação de vermelho) 
Medida da PIO / TOD 
Endoscopia nasal 
Celulite orbitária
Emergência médica
infecção grave dos tecidos moles localizados
atrás do septo orbital, que pode colocar em
risco tanto a visão como a vida.
- Condições inflamatórias e neoplásicas
- Patógenos atípicos e fungos em
imunocomprometidos
 
Exame clínico
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Thais Passos - T1 ECC 2
Chandler et al (1970)
Hemograma completo 
Provas inflamatórias de fase aguda (PCR,
VHS) 
Bacterioscópico e cultura de secreção
nasal 
TC com contraste de órbitas e seios
paranasais em casos de: 
Sintomas neurológicos (TC crânio) 
Impossibilidade de avaliar
adequadamente a visão 
Sintomas e sinais oftalmológicos
graves: proptose evidente,
oftalmoplegia, piora da AV e da visão de
cores, edema bilateral 
Falha terapêutica após 24h 
Febre recorrente após 36h de
tratamento: identificar e localizar 
abscessos 
Acometimento de seios paranasais:
Streptococcus e Staphylococcus spp. 
Hiperatenuação de tecidos moles
(calcificações) e ou erosão óssea:
considerar etiologia fúngica ou
neoplásica. 
As complicações oculares incluem
neuropatia óptica, ceratopatia de
exposição, PIO aumentada, endoftalmite e
oclusão da artéria ou da veia central da
retina.
Abscesso subperiosteal, mais
frequentemente localizado ao longo da
parede orbitária medial.
Classificação 
– I: celulite pré-septal
– II: celulite orbitária
– III: abscesso subperiosteal – IV: abscesso
orbitário 
– V: trombose de seio cavernoso 
Exames complementares
Complicações
 
As complicações intracranianas, que são
incomuns (3% a 4%) mas muito graves,
incluem meningite, abscesso cerebral e
trombose do seio cavernoso.
Principais patógenos: 
ATB intravenoso: betalactâmico + inibidor
betalactamase 
Amoxicilina + clavulanato / Piperacilina
+ tazobactam 
Cobertura ampla para aeróbios e
anaeróbios 
Cefalosporinas: ceftriaxone, cefotaxima
e ceftazidima (boa penetração SNC) 
Macrolídeos / Metronidazol 
MRSA: Vancomicina + CF 
ATB por 7 a 10 dias, seguido por ATB
oral por 7 a 14 dias 
Escolha guiada por bacterioscópico,
cultura e antibiograma 
Evidência radiológica de abscesso
subperiosteal ou orbitário 
Redução da AV, comprometimento da visão
de cores e DAR 
Progressão da infecção após 48h de ATB IV 
Deterioração clínica após 48h de ATB IV 
Trombose do seio cavernoso
Complicação mais grave
- Coagulação dentro do seio cavernoso
• Rara,masdealtamortalidade(12 a 80%) 
• Edema e ptose bilateral, proptose, dor retro-
ocular, oftalmoplegia evidente, papiledema ou
sinais de irritação meníngea 
• AngioRNM 
 Tratamento
• Streptococcus spp. (S. pneumoniae e do
Grupo A – pyogenes) 
• Staphylococcus spp. (S. aureus) 
• Polimicrobiana (Moxarella catarrhalis,
Haemophilus não tipável) 
Cirurgia