Resumo - Diagnótico diferencial do olho vermelho (1) docx

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RESUMO OFTALMOLOGIA AP2
Diagnóstico Diferencial do Olho Vermelho
1. Conjuntivites:
É a inflamação da conjuntiva ocular, cuja etiologia
pode ser viral, bacteriana, fúngica, autoimune,
alérgica ou química. Dividem-se em hiperagudas (até
12h pra iniciar sintomas), aguda (evolução de até 3
semanas) e crônica (> 3 semanas).
Avaliação do paciente: avaliar a secreção –
mucóide, aquosa, purulenta (bactérias?
Quantidade?) -, tipo de reação conjuntival e sua
localização – reação focal (corpo estranho?), só na
fenda entre as pálpebras (exposição?), geral
(hiperemia conjuntival), comprometimento corneano
(ceratoconjuntivite, com blefaroespasmo, vasos
radiais e tortuosos formando a injeção ciliar); se
hiperemia conjuntival + injeção ciliar = reação mista.
Presença ou ausência de linfadenopatia (sugere
etiologia viral, principalmente em crianças –
lembrando que a pálpebra superior e o canto
temporal drenam para linfonodos pré-auriculares, e a
p. Inf. e o canto nasal para os submandibulares).
Outros sintomas são altamente inespecíficos (dor,
fotofobia, sensação de areia nos olhos, etc).
Principais doenças:
Conjuntivite
Bacteriana
Simples
Staphylo aureus e
epidermidis,
pneumococo,
haemophilus,
moraxella.
Inflamação,
hiperemia e
secreção
purulenta;
subaguda
Higiene ocular (Ex:
água boricada, soro
fisiológico) + colírio
antibiótico –
gatifloxacino 1 gota
12/12h por 7 dias.
Outros –
ciprofloxacina,
moxifloxacino (de
6/6h), tobramicina
(crianças)
Conjuntivite
Gonocócica do
Adulto
Neisseria
gonorrhea,
diplococo gram
negativo; evolução
hiperaguda,
MUITA secreção
purulenta (você
limpa e logo surge
mais), alto poder
destrutivo – pode
ulcerar a córnea
de epitélio
previamente são
Higiene ocular +
Antibioticoterapia
sistêmica
(Ceftriaxona) + Colírio
antibiótico (ataque
nos primeiros dias,
pingando até de 1/1h
– depois pode reduzir
para até 6/6h) +
acompanhamento
diário + medidas
gerais (analgesia)
Ceratoconjuntivite
por Adenovírus
Altamente
contagiosa; pode
dar
linfonodomegalia
reativa dolorosa.
Duas síndromes: 1.
Febre
faringoconjuntival
– paciente
pediátrico, que fez
um faringite e 2-3
dias depois evolui
com conjuntivite
(e ceratite em
30%); 2.
Ceratoconjuntivite
epidérmica – sem
quadro geral, 80%
tem fotofobia pela
ceratite
*Rosetas virais �
infiltrados
subepiteliais de
leucócitos após
uma conjuntivite
viral – trata com
corticóide
(Fluormetolona) se
atrapalar a visão,
ou seja,
coalescerem em
frente à pupila
Higiene ocular +
lágrimas artificiais
(reduzir atrito) +
Aines colírio
(cetarolaco ou
diclofenaco) +-
Corticóide (altas
doses por poucos
dias, 5-7 dias) +
pomada oftálmica de
antibiótico a noite
Infecções por
Chlamydia
1. Tracoma –
subtipos A, B, Ba e
C; associada à
pobreza e má
higiene; vetor –
musca domestica e
lambe-olho; 5-12
dias de incubação
(diferencial da
conj. neonatal);
evolui de forma
crônica, podendo
levar à alterações
cicatriciais, com
triquíase (folículos
que viram os cílios
pra dentro) e
entrópio (eversão
pálpebral) –
arranham a córnea
tornando-a opaca;
achado
patognomônico =
Fosseta de Herbert
(folículos no
limbo); Linhas de
Arlt (cicatriz de
folículos rompidos,
forma uma linha
clara, fase inicial
da doença)
2. Conjuntive te
inclusão do adulto:
subtipos D a K; é
uma DST,
subaguda mas
pode cronificar;
menos grave
1. Higiene ocular +
Azitromicina 1g VO
DU (ou 20mg/kg para
crianças, que são
mais susceptíveis à
doença, porém
ninguém é imune ou
adquire imunidade) +
Tetraciclina pomada
por 40 dias + cirurgia
de sequelas + tratar
familiares (pomada
oftalmica)
2. Higiene +
Tetraciclina pomada
40 dias + Azitro 1g VO
DU (tratar parceiros
tb)
Conjuntivite
Alérgica
Pacientes com
rinite –
rinoconjuntivite;
coceira,
principalmente
nos cantos,
hiperemia,
sensaçao de corpo
estranho,
lacrimejamento;
papilas gigantes –
ocorrem nos
usuários de lentes
de contato que
fazem mal uso
(proteínas
desnaturadas pelo
uso da lente geram
um reação imune,
fazendo as papilas
hexagonais na
conjuntiva tarsal
superior – que
inclusive ficam
“puxando” a lente
pra cima; a
conjuntivite
primaveril
(associada à
antígenos
ambientais tb
pode dar papilas
gigantes sem ter
uso de lentes de
contato, em
crianças); outros
sinais – quemose
(edema de
conjuntiva),
hiperemia rosada
Tratamento – não
comentou, mas creio
ser com antialérgicos,
corticóide nasal,
higiene ocular,
terapia imune,
corrigir o uso de
lentes.
Conjuntivites
Auto-imunes
1. Pênfigo
cicatricial: doença
idiopática, com
uma forma ocular
e uma sistêmica;
reação hipersens
tipo iii
(imunocomplexos),
mais comom em
mulheres de meia
idade. Conjuntivite
cronica, com
fibrose e
alterações
cicatriciais, olhos
secos, sinéquia de
pálpebra com
conjuntiva
(simbléfaro),
entrópios,
ceratopatia e
queratinização da
córnea
2. Stevens-Johnson
– reação do tipo iii
também, mas
comum em
homens, vasculite
de pele e mucosas
(acomete
conjuntiva em
90%), olho seco,
simbléfaro,
entrópio
Não comentou, mas
creio que é sentar e
chorar/mandar pro
reumato
Conjuntive
Química
1. Por ácidos –
menos grave �
ácido cauteriza e
coagula os tecidos,
formando uma
placa dura que
impede a
penetração mais
profunda; danos
principalmente em
pálpebras,
conjuntiva e
córnea (mais
superficiais)
2. Por álcalis –
mais grave �
derrete os tecidos
e penetra, gerando
endoftalmite;
catarata, uveíte e
glaucoma
secundários
Lavar coposamente,
retirar resíduos do
fundo de saco; 1ª
semana = corticóide;
2ª e 3ª = nunca usar
corticóide (impede a
síntese de colágeno),
lágrimas
artificiais/lentes
terapeuticas/tampões
= facilitar
cicatrização; cirurgia
de complicações.
Conjuntivite
neonata
Contaminação no
canal de parto;
destaque para
Chlamydia (5-14
dias, menos grave,
pode ter
pneumonia atípica
associada) e
gonococo (1-3
dias, mais grave,
prevenível através
do método de
credé; Química –
método de credé
(nitrato de prata a
1%, o que deve ser
acondicianado à
temperatura
ambiente e em
vidro escuro,
protegido do sol ;)
Para a etiologia.
Chlamydia �
eritromicina;
gonococo � penicilina
sistêmica e tópica
2. Ceratites:
Inflamações da córnea. Quadro agudo, sensação
de que um “cisco caiu no olho”, dor de moderada à
severa, história geralmente positiva de corpo
estranho ou trauma, edema palpebral; redução na
acuidade se no centro da pupila (periféricas nao
atrapalham); se o processo se aprofunda e deixa
cicatriz, o dano pode ser permanente.
Várias etiologias:
a) Bactérias (pneumococo; pseudomonas
� altamente agressivas, seu objetivo é
controlar a infecção pra salvar o olho – às
vezes até com um Tx temporário de córnea
sem vitalidade – e depois transplantar uma
córnea com vitalidade;
b) Fungos – grande vascularização (injeção
ciliar), incidiosa, infecção subepitelial, trata
com Natamicina (anti-micótico);
c) Acanthamoeba – pega-se em piscinas, raro;
d) Viral – herpes vírus simple, sinal
patognomônico = úlcera dendrítica ou
geográfica; tratamento – aciclovir VO nas
reicidivas e tópico (pomada oftálmica)
sempre, manter até 1 semana após resolução
das lesões;
e) Exposicional – paciente que ficam com o
olho aberto tempo demais (paciente em UTI,
paralisia do sétimo nervo) – usar lágrimas
artificiais pra garantir a lubrificação.
3. Uveítes:
Inflamações do trato uveal, sendo anteriores
(iridociclite, da pars plicata), intermediária (pars planite),
posterior (coriorretinite) ou pan-uveíte/uveíte total. Essa
classificação anatômica tem importantes implicações
terapêuticas!
Uveíte
Anterior
Clínica: dor, fotofobia,
pode ter redução da
acuidade; ao exame –
injeção ciliar sempre
presente, precipitado
cerático (células que
estão no suspensas no
humor aquoso ao
colidirem com o epitélio
“grudam” (precipitam)
nele pelo choque
térmico – podem ficar
isoladas em coalescer
em pequenas ou
grandes placas
(sugestivo de processo
granulomatoso – TB,
hansen, toxo); podem
precipitar tb
pigmentos); reação de
câmara anterior – ao
colocar a lâmpada de
fenda na câmara
anterior, objetos antes
invisíveis tornam-se
visívels: se forem vistas
células, há um Tindel
celular, se forem vistas
proteínas há um tindel
proteico; nódulos
irianos (De Cup e
Bessart), sugeremtb
processo
granulomatoso; PIO
normal, elevada (células
podem entupir o seio
camerular) ou baixa
(pars plicata inflamada
pode reduzir a produção
de aquoso). O objetivo
do tratamento é
melhorar os sintomas e
evitar as sinéquias.
Sinéquias: anteriores
(entre córnea e íris),
posteriores (entre íris e
cristalino, podem
impedir a circulação do
aquoso fazendo um
glaucoma agudo, mas
com o ângulo aberto,
principalmente se a
sinéqua for de 360º -
sinéquias localizadas
geral discoria ao dilatar
a pupila)
Tratamento:
Sempre corticóide,
quanto pior a
uveíte, maior a
dose deve ser
(Acetato de
prednisolona),
podendo até
mesmo associar
prednisona VO +
Midriático
(atropina é o mais
forte, resolve as
sinéquias) + AINES
para a dor.
Proceder à
investigação
etiológica –
doenças
reumatológicas, p.
Ex.
Uveíte
Intermediária
(pars planite)
Clínica: moscas volantes
que pioram, gerando
uma “fumaça” na visão.
Ao exame – use uma
lente de gonioscopia
mas ao invés de olhar o
seio camerular, veja a
pars plana -� snow balls
ou snow bank fecham o
diagnóstico; se houver
vitreíte anterior, a
celularidade alta deixa
tudo turvo e impede a
visualização
Não especificou
Uveíte
Posterior
A clínica é igual à da
intermediária, com
comprometimento da
visão variando
conforme a localização
do processo;
obrigatoriamente deve-
se visualizar lesão da
retina (a vitreíte pode
dificultar)
Cada etiologia tem
a sua. Pedir Rx de
Tórax pensando em
TB e sarcoidose
(Granulomatosas)
Principais doenças associadas à uveítes:
a) Espondiloartropatias soronegativas (para mais
detalhes, conferir a apostila “RESUMÃO DE
REUMATOLOGIA – Tópico de
Espondiloartropatias): espondilite anquilosante
(30% tem uveíte), síndrome de reiter, artrite
psoriásica, artrite idiopática juvenil
(principalmente a pauciarticular). Em comum, o
HLA B27 positivo;
b) Sarcoidose – granulomas não caseantes,
adenite, vasculite, quadro polimorfo e grave
c) Doença de behçet – homens, HLA B5, confunde
com doenças venéreas (úlceras orais + genitais
que não melhoram com tratamento pra DST),
lesões de pele. Associação com uveí anterior com
hipópio e tbm com uveíte posterior;
d) Toxoplasmose – sempre lembrar nas uveítes
posteriores (até 80% das uveítes posteriores;
reatividade sorológica de até 60% da população
brasileira); se ocorrer na mácula pode levar a
cegueira irreversível, em outro locais não altera a
acuidade (exceto na fase aguda, onde a vitreíte
deixa tudo turvo e você não consegue focar e
visualizar as lesões). Lesões satélites são comuns
(Se houver, apostar em toxo e iniciar tratamento),
inicialmente a lesão é branca (corrói coróide e
retina, e se visualiza a esclera que é branca), mas
com a deposição de pigmento enegrece as
margens e por fim toda a lesão (cor da idéia de
tempo de lesão); as formas congenitas são as
piores, sendo bilaterais e centrais. Tratamento –
grávida: espiramicina se não houve infecção fetal;
não grávidas/infecção fetal – sulfadiazina +
pirimetamina + ácido fólico + prednisona
e) Toxocaríase – homem como hospedeiro
acidental; importante reação granulomatosa com
grande inflação e destruição de tecidos
adjacentes; tratar só com corticóide mesmo;
f) Uveíte e Aids – principais agentes: toxoplasma,
cmv (uveíte aguda, hemorrágica e sem
inflamação ou vitreíte – porque o paciente não
consegue ter imunidade), cândida e criptococos.
Resumo - Diagnótico dife…
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