Assitência ao parto

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Licemary Lessa – Emergências Obstétricas - 21/03/2021 
Paciente com perda de líquido e dor 
Exame físico 
• Movimentação 
• Ausculta 
• Tempo de contrações 
• Dilatação 
• Ver se o bebê está encaixado 
• Avaliar o colo uterino 
Contrações 
Devemos avaliar 
• Intensidade: força da contração 
• Intervalo de uma contração para outra. 
As contrações ocorrem durante toda gestação, mas só são 
percebidas, por volta das 30 semanas. 
Já a intensidade é dada pelos segundos que o músculo fica 
contraído. 
• Contrações fracas: < 20s 
• Contrações moderadas: 20 a 39s 
• Contrações fortes: 40s 
Importante: A intensidade é o tempo que a contração fica 
sustentada 
O panículo adiposo pode dificultar a percepção. Caso, ocorram 
dúvidas, existem aparelhos que medem a intensidade das 
contrações. 
Descrição no exame físico: 2/10’/35’’30” → Tempo de duração 
de cada contração em 10’ (tempo de avaliação). Nesse exemplo 
a paciente teve duas contração, uma durou 35s e a outra 30s. 
Trabalho de parto 
Trabalho de parto inicial 
• Não tem muitas contrações juntas 
• Podem não ter regularidade e nem intensidade 
O trabalho de parto se divide em 
• Período de latência: aparecem em torno de 30 
semanas, a gestante começa a sentir e isso se torna uma 
queixa no pré-natal. 
o No 8º/9º mês as contrações começam a ficar 
mais frequentes (reduz o intervalo entre elas) → 
Não mobiliza uma modificação no colo. 
o Apenas dor, sem outros achados não é 
critério de internação. 
▪ Ex: Dor + sangramento intenso → 
Seria 
• Pródromos: período que a contração está mais irregular 
e não apresenta a intensidade como deveria. 
o Modificação no colo é muito pequena. 
o Não consegue estimar a tempo de parto 
• Fase ativa: É possível estimar o tempo de parto 
o Paciente é internada! 
▪ Importante saber o número de 
contrações para que seja internada 
e não vá parir em casa 
A diferença entre a fase de latência e a fase ativa é feita 
inicialmente pelo exame físico. 
• Paciente com duas ou três contrações efetivas → fortes, 
sustentadas (>40s). Grande chances de modificar o colo 
e deve estar na fase ativa. 
Pacientes na fase ativa apresenta duas ou três contrações – 
metrossístoles (MS) e dinâmica uterina (DU) – MAS se o útero 
apresentar 6 contrações em 10’, o útero não vai relaxar. 
• Se o endurecimento dura 60s, o útero não relaxa, já logo 
em seguida vai ter outra contração. 
• O útero da paciente não relaxa e a dinâmica do o2 
fica ruim para o bebê a placenta pode soltar. 
Taquissistolia: contrações aumentadas 
Hiperssistolia: contrações com intensidade de mais de 1’ 
• 1 a 19s → Leve 
• 20 a 39 → Moderada 
• 40 a 60s → Forte 
Fase de latência → Não temos contrações fortes (>40s) e não são 
rítmicas. Ex: 3 em 10minutos, 2 em 10 minutos. 
Fase de latência → Contrações rítmicas. Mas o que fecha o 
diagnóstico é o a modificação do colo. 
Avaliação do Colo 
Fase ativa: contrações irregulares, fracas e vai apagando colo. 
Chega o momento que as contrações ficam rítmicas e aumentam 
a dilação e ao toque o orifício interno (OI) e o orifício externo 
(OE) estarão abertos. 
Trabalho de parto com diagnóstico de fase ativa 
Apresenta 2 ou 3 contrações fortes ou efetivas em 10’ 
Primigesta: 2 a 3 cm e colo fino (Apagamento 75-100%) 
Multípara: 3-4 cm e pode ter colo grosso e ir aumentando os cm 
com o tempo. Evoluem mais rápido. 
Na primigesta o colo afina primeiro, já na multípara pode afinar e 
dilatar ao mesmo tempo. 
Estudo de Friedman 
Primigesta: período de latência, apagando colo, progresso lento, 
chega um momento que acelera o processo e para. Pode levar de 
12-36h. Muito lento 
Multíparas: processo mais rápido, mas em torno de 5-6cm. 
As curvas de ambas se pareciam. 
Friedman, quando fez seus estudos e os gráficos do caminhar das 
pacientes no período de parto, tanto da fase de latência como 
da fase ativa, percebeu que as primíparas eram mais lentas, com 
2-3 cm entravam em trabalho de fase ativa, enquanto as 
multíparas, eram mais rápidas. 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Estudo de Zhang 
Notou que todas na fase de 5-6cm, se igualavam no tempo de 
dilatação, força e aceleração do parto. 
Prática atual → Mútiparas e primigestas são internadas como 
dilatação de 5-6cm (fase ativa) 
• Fase ativa→ Duas ou 3 contrações efetivas, que mudem 
colo acima de 5-6cm. 
Ex: Paciente chegou com duas contrações fortes, primigesta, com 
2 cm, colo fino, é preciso reavaliar por 2 horas, após este período, 
a paciente já estava com 4 cm, colo fino, ela está em trabalho de 
parto porque o colo modificou. 
Trabalho de parto: momento que o colo muda. 
Diagnóstico de trabalho de parto 
• Contrações regulares 
• Esvaecimento do colo 
• Dilatação cervical 
• Formação de bolsa de águas 
 
Nas multíparas o colo apaga e abre. Na primigesta, o colo apaga 
e depois abre. Na multípara a abertura e o apagamento ocorrem 
ao mesmo tempo. 
Estudo de Friedman → Observou que a primigesta dilatava, em 
média, 1-1,5cm/h. Por isso, era possível prever o horário do parto 
na fase ativa. 
Zhang → Notou que nem toda primigesta segue 1-1,6cm/h. O 
Partograma de Zhang dá uma curva, considera quando chegou 
para atendimento, se ela já tem filhos, o Partograma dá uma curva 
com variação de tempo do parto. 
Fase Clínicas do Parto 
Período premonitório 
• Sinônimo de pródromo, preparação ou latência 
• Antes da fase ativa 
• Contrações fracas, dúbias e a frequência não é rítmica. 
Fase ativa: Dividida em 4 momentos 
1º período ou Período de dilatação: 
• O colo vai apagando e começa a dilatar devagar 
• Pode estar ainda dentro do período de latência 
• Modificação lenta 
o É aquele que o paciente chega com 1cm e 
depois de 2h ainda está com 1cm. 
• Dilatação 5-10cm → O bebê pode estar encaixado, 
descer, rodar. 
2º período ou Período expulsivo 
• Quando chega aos 10cm 
• O bebê já pode estar terminando de descer, rodar, para 
ficar na sua posição de saída. 
3º período ou secundamento 
• Período de dequitação ou delivramento placentário. 
• Depois da saída do bebê sai quem estava o nutrindo 
(placenta) 
4º período ou Período de Greenberg 
• O momento que vai perceber se a mulher está 
sangrando ou não. 
• Depois que o útero expulsa o bebê ele se mantém 
contraído para não sangrar 
• Os vasos do útero que foram criados para nutrir a 
placenta podem sangrar e estes precisam ser 
tamponados. 
• Deve-se observar: 
o Útero está contraído 
o Laceração 
o Intercorrências → Doença prévia, placenta 
que não saiu totalmente. 
Importante: Entre 41-42 semanas, se não mostrar benefícios para 
o bebê e risco para mãe, poderá ser interrompida (não 
necessariamente cesárea) 
Deve avaliar: 
• Vitalidade do bebê 
• USG 
• Colo 
Depois induzir medicação 
• Protaglandina → Bishop <5 
• Ocitocina IM → Bishop >5 
41 semanas não e sempre cesárea, é indução de trabalho de 
parto. 
Trabalho de parto OMS → contrações uterinas regulares que 
causam apagamento e dilatação cervical a partir de 5 cm. Essas 
pacientes não serão mandadas para casa. 
Boas práticas 
No componente parto e nascimento da Rede Cegonha como 
ação e adoção de práticas de atenção à saúde. 
Mortes em decorrência do parte são notificadas e se tornaram um 
indicador de saúde. Mortalidade de 60mil pacientes por 100.000 
nascidos vivos. 
Objetivo → Modificar para 20k mortes até 2030 
Rede cegonha: O paciente faz o beta HCG, classifica o risco. 
• Risco habitual → Acompanhamento na UBS 
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o Quando estiver em trabalho de partoencaminha para maternidade vinculada UBS 
o Objetivo → Dar segurança ao atendimento 
As boas práticas é a forma como vão cuidar da parturiente: 
presença de acompanhantes, familiares, doulas, medicações para 
dor 
Boas práticas de atenção e gestão 
• Acolhimento com classificação de risco 
• Direito a acompanhamento durante a internação 
• Apoio durante o parto 
• Oferta de métodos de alívio da dor 
• Liberdade de posição no parto, privacidade 
• Restrição de episiotomia, amniotomia, ocitocina e outras. 
• Contato pele a pele mãe – bebê p proteção de período 
sensível 
• Acolhimento adequando às especificidades étnicos-
culturais 
• Equipes horizontais do cuidado 
• Presença de enfermeiro obstetra/obstetriz na assistência 
ao parto. 
• Colegiados gestores materno-infantis 
• Discussão e publicização dos resultados 
Primeiro período 
No internamento 
• Exames pré-natal 
• Olhar a caderneta da gestante 
o Número de consultas → Pelo menos 6 
• Medicações em uso 
• Avaliar risco 
o Atual e em gestação anterior 
• Exames admissionais 
o Tipagem sanguínea e Fator RH em até 72h do 
parto. 
▪ Mãe negativa → Saber de o bebê é 
positivo, fazer a medicação para 
evitar o cruzamento. 
• Se não fizer pode causar 
hemólise. 
o Teste rápido para HIV 
o Vírus da Hepatite B (AgHbs) 
▪ (+) → Fazer imunoglobulina e vacina 
o TR sífilis/VDRL 
Estratificação de Risco HPP 
Classificação pensando no 4º período, no momento da 
hemorragia 
Sangramento no 4º período é o que mais MATA!!! 
Ao internar o paciente: 
• Verde → Não precisa manejar 
• Amarelo → Dosagem do hemograma e tipagem (que já 
foi feito no início do internamento) 
o Pega logo acesso 
• Vermelho → Reservar sangue, realizar hemograma e 
tipagem sanguínea, pega o acesso. 
Assistência ao primeiro período 
• Ausculta fetal a cada 15-30’ 
o Pacientes de alto risco: 
▪ Fase de dilatação → Ausculta a 
cada 15-15’ 
▪ Fase de expulsão → 5-5’ 
o Paciente de baixo risco 
▪ 30-30’ 
• Pulso materno a cada hora 
• Temperatura e pressão cada 4h 
• Frequência de diurese 
• Exame vaginal a cada 4h 
Dieta: Permitido a ingestão de líquidos e alimentos. O paciente 
pode comer de tudo. 
• O problema é que a paciente sente dor, fica enjoada 
e não quer comer. 
• Então, ao menos que existe a suspeita que o parto será 
distorcido e possivelmente cesárea, o ideal NÃO 
alimentar paciente. 
Presença do acompanhante, movimentos de massagem, a paciente 
pode dançar, se conseguir, ela pode descer até o chão 
dançando e esse movimento é bom pois alarga a bacia. 
NÃO é mais utilizado 
• Fleet enema 
• Tricotomia 
• Aminiotomia → Seletiva e conversado previamente 
Episiotomia, ocitocina e aminiotomia foram usadas como formas 
tão violentas que as pessoas ficaram resistentes. 
Opções de alívio da dor 
Medidas farmacológicas 
• Analgesia epidural 
• Opióides parenterais → Fentanil, diamorfina e pepdina 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Medidas não farmacológicas 
• Técnicas de relaxamento 
• Massagens 
• Compressas 
A paciente pode escolher o método que ela vai usar para 
analgesia. 
Duração da fase ativa 
Primíparas: média 8h e é pouco provável que dura mais que 18h. 
Multíparas: dura em média 5h e é pouco provável que dure mais 
que 12h. 
Período expulsivo → Orientar respiração e puxo, segundo seu 
próprio impulso e fazer força para evacuar. 
Assistência ao segundo período 
Evitar puxo dirigidos 
Puxo espontâneo ineficaz: suporte emocional, mudança de 
posição, esvaziamento vesical 
Não realizar manobra de Kristeller (subir na barriga) 
Essa manobra é proscrita 
Ausculta intermitente → A cada 5-15’ 
Desencorajar posições supina, decúbito dorsal, horizontal ou 
posição semi-supina. 
Inclinação da cama (45º) → Ficar muito tempo de barriga para 
cima, pode comprimir muito e a circulação ficar mais difícil. 
Manobra de Ritgen → Para evitar lacerações, usa uma leve 
pressão. 
Epistomia → Reservada para situações que vá ser utilizado 
fórceps ou algum instrumento, é seletiva. 
Duração do período expulsivo 
Primíparas: 
• 0,5-2,5h (sem peridural) 
• 1 a 3h (com peridural) 
Multíparas 
• 1h → Sem peridural 
• 2h → Com peridural 
O período de dilatação pode durar de 8 a 12 horas na 
primigesta, o expulsivo pode durar de meia hora a 2,5 horas; com 
analgesia o período expulsivo pode ir até três horas. 
• Se a frequência cardíaca está boa, se o líquido está 
claro, continuava a vigilância. 
Na multípara, pode variar de 1 hora até 2 horas, se analgesia, 
com líquido claro e ausculta do bebê boa, por isso ausculta de 5 
em 5 minutos. 
Contato pele a pele 
• Parto normal → Deve ter contato pele a pele, para 
misturar os antígenos. Pode ser feita a amamentação. 
o Fica o tempo que quiser 
o Pode fazer os procedimentos (colírio) no colo 
da mãe. 
Assistência ao terceiro período 
Manejo ativa da terceira fase do parto 
• Uso de uterotônicos 
• Clampeamento oportuno 
• Tração controlada do cordão: nessa saída pode ser 
que o útero inverta e o fundo dele venha junto, para isso 
não acontecer, põe a mão em cima (no mesmo local da 
foto) para o útero não inverter. É raro acontecer, e é 
grave para reestabelecer o útero novamente 
Acretismo → Placenta não sai, mesmo depois de um tempo e 
manobras. 
O cordão pode ser ligado de 1 a 3 minutos. 
Tem uma corrente de parto humanizado, chamado de parto lótus, 
no qual, se o bebê nascer bem, o cordão não será rompido até a 
placenta sair. A questão do parto lótus é que a pediatria bota 
que o melhor seria romper o cordão entre 1 a 3 minutos. Depois de 
3 minutos, aumenta a chance do bebê ter icterícia, aumento de 
bilirrubina, kernicterus e, que sabe, um retardo mental. 
Expulsão da placenta 
A placenta não é puxada, o cordão é tracionado, quando ela 
vai saindo, ela é rodada (manobra Jacob-Dublim) e depois vai 
fazer a inspeção para ver se não ficou nenhum resquício. 
Quando a placenta sair, olhar se tem todos os cotilédones. Tudo 
isso faz parte da assistência 
Nesse período deve-se observar se há sangramento, lacerações e 
verificar até onde é o corte. 
Lacerações 
• Grau 1: Só afetou a mucosa 
• Grau 2: Pega mucosa e músculo 
• Grau 3: Acomete mucosa, músculo e os esfíncter 
Sutura → Grau 1 e 2 
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O grau 3 fica na responsabilidade do obstetra, cirurgião e 
coloproctologista. A menos que não tenha como encaminhar o 
paciente, avaliar o risco-benefício e suturar para conter. 
• Risco de incontinência se não for suturado 
corretamente. 
• A intenção é que o fio seja absorvido bem lento para 
dar firmeza na região. 
Grau 4 
• Lesão da mucosa, músculo, esfíncter e reto. 
• ATB usado por mais tempo 
• Cuidado na hora de suturar → Tanto na parte macerosa, 
como a mucosa retal, com um fio mais fino (tipo 3-0), se 
não fizer uma sutura bem separado (de cada região) 
tem risco de fístula. 
o Raro em parto normal 
o Lesões de 3º e 4º grau → Geralmente uso de 
fórceps. 
 
Finalização da observação do 4º período 
Dura de 1-2h 
Evitar retirada de coágulo de rotina → Causa dor 
Avaliação de 
• tônus, 
• PA, 
• Sangramento vaginal 
• Massagem não é de rotina 
• Contração uterina: o útero fica mais ou menos na cicatriz 
umbilical após o parto. 
• temperatura, 
• FC → Alta pode ser sinal de sangramento 
Durante as primeiras 24h. 
Assistência ao puerpério 
• Cuidados e controles 
• Queixas frequentes 
• Dieta e deambulação 
• Alterações urinárias → ALERTA! Pacientes podem ter 
retenção urinária nas primeiras 6h, devido ao trauma da 
passagem do bebê. 
o Vigiar para ver se tem diurese normal! 
o Uso de morfina pode causar retenção 
• Doenças hemorroidárias• Cuidados com as mamas 
Puerpério mediato (2h-10 dias do parto) 
• Ver como está o intestino 
• Amamentação: momento de grande angústia, se o bebê 
não pega o peito e isso gera stress. 
o Ajuda familiar importante 
• Se está tendo alguma dificuldade 
• Importante ver o estado emocional 
o Blues → Tristeza, de não dar conta, piora com 
2-5 das e melhora com 2 semanas. 
Consultas de retorno 
• Abordar contracepção 
o Amamentação vai atrasar a ovulação → 
Necessário associar algum outro método. 
Amamentação 
• Link entre mãe e bebê → Relação emocional e cria uma 
relação de afeto. 
• Prolactina em altas concentrações → Hormônio 
broxante, a mulher não pensará em relações sexuais 
nesse momento. 
• Atividade sexual → Orientado 45 dias após o parto, 
até o retorno das modificações corporais.