Diálise / Hemodiálise

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O  uso  das  terapias  de  substituição  renal  se  torna  necessário  quando  os  rins  não  são  mais  capazes  de  remover
produtos  de  degradação,  de  manter  os  eletrólitos  e  de  regular  o  equilíbrio  hídrico.  Este  estado  pode  ocorrer
rapidamente  ou  se  estender  por  um  longo  período  de  tempo,  e  a  necessidade  de  terapia  de  substituição  pode  ser
aguda  (a  curto  prazo)  ou  crônica  (a  longo  prazo). As  principais  terapias  de  substituição  renal  incluem  os  vários
tipos de diálise e o transplante renal.
Diálise
Os tipos de diálise incluem a hemodiálise, a TSRC e a DP. A diálise aguda ou urgente é indicada quando existem
níveis  altos  e  crescentes  de  potássio  sérico,  sobrecarga  hídrica  ou  edema  pulmonar  iminente;  acidose  crescente;
pericardite;  e  uremia  avançada  (Porth  &  Matfin,  2009).  Pode  ser  também  utilizada  para  remover  determinados
medicamentos ou toxinas (envenenamento ou superdosagem de medicamentos) do sangue ou para o edema que não
responde a outro tratamento, coma hepático, hipopotassemia, hipercalcemia, hipertensão e uremia.
A  diálise  crônica  ou  de  manutenção  é  indicada  na  DRC  avançada  e  na  DRT  nas  seguintes  circunstâncias:
presença de sinais e sintomas urêmicos que afetam todos os sistemas orgânicos (náuseas, vômitos, anorexia grave,
letargia  crescente,  confusão  mental),  hiperpotassemia,  sobrecarga  hídrica,  que  não  responde  aos  diuréticos  e  à
restrição  hídrica,  e  falta  generalizada  de  bem­estar.  O  atrito  pericárdico,  que  indica  a  presença  de  pericardite
urêmica, constitui uma indicação urgente para diálise em clientes com insuficiência renal.
A decisão  de  iniciar  a  diálise  só  deve  ser  tomada  após  uma discussão  detalhada  entre  o  cliente,  a  família,  o
médico e outros membros da equipe de saúde. A enfermeira pode ajudar o cliente e a família ao responder às suas
perguntas, esclarecendo as informações fornecidas e apoiando suas decisões.
O  transplante  renal  bem­sucedido  elimina  a  necessidade  de  diálise.  Observa­se  uma  acentuada  melhora  não
apenas  na  qualidade  de  vida  dos  clientes  com  DRT  que  se  submetem  ao  transplante,  mas  também  na  função
fisiológica. Os clientes que se submetem a transplante renal de doadores vivos, antes que a diálise seja iniciada, em
geral  apresentam uma  sobrevida mais  longa do  rim  transplantado do que  aqueles que  recebem  transplante  após o
início do manejo com diálise (Serur & Charlton, 2011).
Hemodiálise
A hemodiálise  é  utilizada  em clientes  que  estão  extremamente  doentes  e  que necessitam de diálise  a  curto  prazo,
durante  alguns  dias  a  semanas,  até  a  recuperação  da  função  renal,  bem  como  em  clientes  com DRC  avançada  e
DRT, que necessitam de  terapia de  substituição  renal  a  longo prazo ou permanente. A hemodiálise  evita  a morte,
porém não cura a doença renal, nem compensa a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins. Mais de
90% dos clientes que necessitam de terapia de substituição renal a longo prazo se submetem a hemodiálise crônica
(USRDS,  2011).  A  maioria  dos  clientes  recebe  hemodiálise  intermitente,  que  consiste  em  tratamentos  3
vezes/semana,  com  duração média  entre  3  a  5  h  em  um  ambiente  ambulatorial. A  hemodiálise  também  pode  ser
realizada  em  casa  pelo  cliente  e  por  um  cuidador  familiar. Com  a  diálise  domiciliar,  o  tempo  de manejo  e  a  sua
frequência podem ser ajustados para suprir as necessidades ideais do cliente.
A hemodiálise tem por objetivo extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de
líquido. O dialisador (também conhecido como rim artificial) é uma membrana semipermeável sintética através da
qual  o  sangue  é  filtrado para  remover  toxinas urêmicas  e uma quantidade desejada de  líquido. Na hemodiálise,  o
sangue  carregado  de  toxinas  e  produtos  de  degradação  nitrogenados  é  desviado  do  cliente  para  uma máquina  por
meio  do  uso  de  uma  bomba  de  sangue  até  o  dialisador,  no  qual  as  toxinas  são  filtradas  e  removidas  do  sangue,
sendo o sangue, então, devolvido ao cliente.
A hemodiálise se baseia nos princípios de difusão, osmose e ultrafiltração (ver Capítulo 13). As  toxinas e os
produtos  de  degradação  no  sangue  são  removidos  por  difusão  –  isto  é,  deslocam­se  de  uma  área  de  maior
concentração no sangue para uma área de menor concentração no dialisado. O dialisado é uma solução que circula
através  do  dialisador,  composta  de  todos  os  eletrólitos  em  suas  concentrações  extracelulares  ideais.  O  nível  de
eletrólitos no sangue do cliente pode ser controlado por meio de um ajuste apropriado dos eletrólitos na solução do
dialisado. A membrana semipermeável impede a difusão de moléculas grandes, como eritrócitos e proteínas.
O  excesso  de  líquido  é  removido  do  sangue  por  osmose,  em  que  a  água  se  move  de  uma  área  de  baixo
potencial  de  concentração  (o  sangue)  para  uma  área  de  alto  potencial  de  concentração  (o  banho do dialisado). Na
ultrafiltração,  o  líquido  se move  sob alta pressão para uma área de menor pressão. Esse processo é muito mais
eficiente do que a osmose na remoção da água e é realizado pela aplicação de pressão negativa ou de uma força de
sucção  à  membrana  de  diálise.  Como  os  clientes  portadores  de  doença  renal  que  exige  diálise  em  geral  são
incapazes de excretar água, essa força é necessária para remover o líquido, a fim de obter um equilíbrio hídrico.
O  sistema­tampão  do  organismo  é mantido  utilizando­se  um  banho  de  dialisado,  constituído  de  bicarbonato
(mais  comum)  ou  acetato,  que  é metabolizado  para  formar  bicarbonato. Administra­se  o  anticoagulante  heparina
para impedir a coagulação do sangue no circuito extracorpóreo de diálise. O sangue limpo é devolvido ao organismo
com a meta de remover água, equilibrar os eletrólitos e controlar a acidose.
Dialisadores
Os dialisadores são dispositivos de fibras ocas contendo milhares de minúsculos tubos capilares, que transportam o
sangue  através  do  dialisador.  Os  tubos  são  porosos  e  atuam  como  membrana  semipermeável,  possibilitando  a
passagem  de  toxinas,  líquido  e  eletrólitos  pela membrana.  O  fluxo  constante  da  solução mantém  o  gradiente  de
concentração para  facilitar a  troca dos  resíduos do sangue através da membrana semipermeável para a  solução do
dialisado, no qual são removidos e descartados (Figura 54.3).
Os  dialisadores  sofreram  muitas  modificações  tecnológicas  no  seu  desempenho  e  biocompatibilidade.  O
dialisador de alto  fluxo utiliza membranas altamente permeáveis para aumentar a depuração de moléculas de peso
molecular baixo e médio. Essas membranas especiais são utilizadas com velocidades de fluxo mais altas do que as
tradicionais para a entrada e saída do sangue do dialisador (500 a 550 mℓ/min). A diálise de alto fluxo aumenta a
eficiência dos tratamentos, enquanto diminui a sua duração e reduz a necessidade de heparina.
Acesso vascular
O acesso ao sistema vascular do cliente deve ser estabelecido para possibilitar a remoção, a limpeza e o retorno do
sangue ao sistema vascular do cliente, em rápidas  taxas de 300 a 800 mℓ/min. Vários  tipos de acesso podem ser
criados cirurgicamente ou colocados durante procedimentos realizados no setor de radiologia intervencionista ou na
cabeceira do leito.
Dispositivos de acesso vascular
O acesso  imediato à circulação do cliente para hemodiálise aguda é obtido por meio da  inserção de um cateter de
grande calibre, duplo lúmen e sem bainha na veia subclávia, jugular interna ou femoral pelo médico (Figura 54.4).
Este método de acesso vascular envolve algum risco (p. ex., hematoma, pneumotórax,  infecção,  trombose da veia
subclávia,  fluxo  inadequado).  O  cateter  é  removido  quando  não  é  mais  necessária  (p.  ex.,  devido  à  melhora  da
condição  do  cliente  ouao  estabelecimento  de  outro  tipo  de  acesso  permanente).  Cateteres  de  duplo  lúmen  com
bainha também podem inseridos, em geral por um cirurgião ou radiologista intervencionista, na veia jugular interna
do cliente. Como esses cateteres têm bainhas sob a pele, o local de inserção cicatriza, fechando a ferida e reduzindo
o  risco de  infecção ascendente. Por  esse motivo,  esses  cateteres  são  seguros para uso a  longo prazo. Todavia,  as
taxas  de  infecção  permanecem  elevadas,  e  a  sepse  continua  sendo  uma  causa  comum  de  admissão  hospitalar
(Lincoln, 2011).
Figura 54.3 Sistema de hemodiálise. O sangue de uma artéria é bombeado (A) para um dialisador, onde flui através de
tubos  capilares  sintéticos  (B),  que  atuam  como  membrana  semipermeável  (detalhe).  O  dialisado,  que  tem  uma
composição química particular, flui no dialisador ao redor dos tubos capilares através dos quais flui o sangue. Os produtos
de degradação no sangue sofrem difusão, através da membrana semipermeável, para a solução do dialisado.
Figura 54.4 Cateter de hemodiálise de duplo lúmen com manguito utilizado na hemodiálise aguda. O lúmen vermelho é
acoplado a uma linha sanguínea por meio da qual o sangue é bombeado do cliente para o dialisador. Após a passagem
do sangue pelo dialisador (rim artificial), ele retorna ao cliente pelo lúmen azul do cateter.
Fístula arteriovenosa
O método preferido de  acesso vascular  permanente para diálise  é uma  fístula arteriovenosa  (FAV),  que  é  criada
por meios  cirúrgicos  (em geral,  no  antebraço) pela união  (anastomose) de uma artéria  com uma veia,  sendo essa
união laterolateral ou terminolateral (Figura 54.5A). As agulhas são inseridas no vaso para obter a passagem de um
fluxo sanguíneo adequado através do dialisador. O segmento arterial da fístula é utilizado para o fluxo arterial em
direção ao dialisador, e o segmento venoso, para a reinfusão do sangue dialisado. Esse acesso necessita de tempo (2
a 3 meses) para “amadurecer” antes que possa ser utilizado. À medida que a FAV amadurece, o segmento venoso se
dilata, devido ao fluxo sanguíneo aumentado que provém diretamente da artéria. Uma vez alcançada uma dilatação
suficiente, ela irá então acomodar duas agulhas de grande calibre (calibre de 14, 15 ou 16), que são inseridas para
cada tratamento de diálise. O cliente é incentivado a realizar exercícios com a mão para aumentar o tamanho desses
vasos (i. e., espremendo uma bola de borracha para fístulas realizadas no antebraço), a fim de acomodar as agulhas
de  grande  calibre.  Uma  vez  estabelecido,  este  acesso  é  o  que  apresenta  maior  vida  útil,  constituindo,  assim,  a
melhor  opção  de  acesso  vascular  para  o  cliente  submetido  a  hemodiálise  crônica  (Roy­Chaudhury,  El­Khatib,
Campos­Naciff et al., 2012).
Enxerto arteriovenoso
Pode­se  criar  um  enxerto  arteriovenoso  pela  interposição  subcutânea  de  um  material  de  enxerto  biológico,
semibiológico ou  sintético  entre uma artéria  e uma veia  (Figura 54.5B). Em geral,  cria­se um enxerto quando os
vasos  do  cliente  não  são  apropriados  para  a  criação  de  uma  FAV. Os  clientes  com  comprometimento  do  sistema
vascular (p. ex., devido ao diabetes melito) frequentemente necessitam de um enxerto, visto que seus vasos podem
não ser apropriados para a criação de uma FAV. Os enxertos são, em geral, colocados no braço, mas também podem
ser aplicados na coxa ou na parede do  tórax. As complicações mais comuns desse acesso consistem em estenose,
infecção  e  ocorrência  de  trombose.  Não  é  raro  observar  um  cliente  tratado  com  diálise  apresentando  numerosos
acessos “antigos” ou “não funcionantes” nos braços. Pede­se ao cliente que identifique o acesso atual em uso, que é
cuidadosamente verificado quanto à presença de sopro e frêmito.
Figura 54.5 A. São criadas fístulas arteriovenosas por meio de anastomose de uma veia com uma artéria do cliente. Esta
figura ilustra uma anastomose laterolateral. B. São estabelecidos enxertos arteriovenosos a partir da colocação de um
tubo sintético entre a artéria e a veia.
Ver  a  seção  Considerações  especiais:  manejo  de  enfermagem  do  cliente  hospitalizado  sob  diálise,
posteriormente  neste  capítulo,  para  intervenções  de  enfermagem  e  cuidado  ao  cliente  com  enxerto  ou  fístula
arteriovenosos.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
A falha do acesso de diálise permanente (fístula ou enxerto) é responsável pela maioria das internações de clientes que são submetidos a
hemodiálise crônica. Por conseguinte, a proteção do acesso é de alta prioridade.
Complicações
Embora a hemodiálise possa prolongar a vida, ela não altera a evolução natural da DRC subjacente, nem substitui
por  completo a  função  renal. As complicações da DRC previamente discutidas continuam se agravando e exigem
tratamento.  Com  o  início  da  diálise,  os  distúrbios  do  metabolismo  dos  lipídios  (hipertrigliceridemia)  são
acentuados  e  contribuem para  as  complicações  cardiovasculares.  Podem ocorrer  insuficiência  cardíaca,  doença  da
artéria coronária, angina, acidente vascular encefálico e doença vascular periférica, podendo incapacitar o cliente. A
doença  cardiovascular  continua  sendo  a  principal  causa  de  morte  em  clientes  submetidos  à  diálise  (Danquah,
Zimmerman, Diamond et al., 2010).
A anemia é agravada pela perda de sangue que ocorre durante a hemodiálise. Podem ocorrer úlceras gástricas
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em  consequência  do  estresse  fisiológico  da  doença  crônica,  do  uso  de  medicamentos  e  de  condições  clínicas
preexistentes (p. ex., diabetes melito). Os clientes com uremia relatam um gosto metálico e a ocorrência de náuseas
quando  necessitam  de  diálise.  Podem  existir  vômitos  durante  o  manejo  de  hemodiálise  na  presença  de  rápidos
deslocamentos  de  líquido  e  hipotensão.  Isso  contribui  para  a  desnutrição  observada  em  clientes  submetidos  a
diálise.  O  metabolismo  deficiente  do  cálcio  e  a  osteodistrofia  renal  podem  resultar  em  dor  e  fraturas  ósseas,
interferindo  na mobilidade. À medida  que  continua  o  tratamento  com  diálise,  a  calcificação  dos  principais  vasos
sanguíneos  foi  relatada  e  ligada  à  hipertensão  e  a  outras  complicações  vasculares.  Podem  ocorrer  depósitos  de
fósforo na pele, causando prurido.
Muitos indivíduos que se submetem à hemodiálise apresentam problemas importantes de sono, que complicam
ainda mais o seu estado de saúde geral (Danquah et al., 2010). A diálise, no início da manhã ou no final da tarde,
pode constituir um fator de risco para o desenvolvimento de transtornos do sono.
Outras complicações do manejo com diálise podem incluir as seguintes:
Com frequência, ocorrem episódios de dispneia à medida que o líquido se acumula entre os tratamentos
Pode  ocorrer  hipotensão  durante  o  tratamento,  à  medida  que  o  líquido  é  removido.  Os  sinais  comuns  de
hipotensão consistem em náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e tontura
Podem  ocorrer  cãibras  musculares  dolorosas,  em  geral  no  final  da  diálise,  quando  o  líquido  e  os  eletrólitos
deixam rapidamente o espaço extracelular
Pode  ocorrer  exsanguinação  se  as  linhas  sanguíneas  se  separarem,  ou  se  houver  deslocamento  das  agulhas  de
diálise
As  arritmias  podem  resultar  de  alterações  dos  eletrólitos  e  do  pH  ou  da  remoção  dos  medicamentos
antiarrítmicos durante a diálise
A embolia gasosa é rara, mas pode ocorrer se houver entrada de ar no sistema vascular
Pode ocorrer dor torácica em clientes com anemia ou com cardiopatia arteriosclerótica
O  desequilíbrio  da  diálise  resulta  de  deslocamentos  do  líquido  cerebral.  Os  sinais  e  sintomas  consistem  em
cefaleia,  náuseas,  vômitos,  inquietação,  nível  diminuído  de  consciência  e  convulsões.  É  raro  e  tem  mais
tendência a ocorrer na IRA ou quando os níveis de ureia estão muito elevados (ultrapassando 150 mg/dℓ).
Manejo deenfermagem
A  enfermeira  na  unidade  de  diálise  desempenha  um  importante  papel  no  monitoramento,  suporte,  avaliação  e
orientação  do  cliente.  Durante  a  diálise,  o  cliente,  o  dialisador  e  o  banho  do  dialisado  exigem  monitoramento
constante, devido à possibilidade de numerosas complicações, incluindo coagulação do tubo de diálise ou dialisador,
embolia  gasosa,  remoção  inadequada  ou  excessiva  de  líquido,  hipotensão,  cãibras,  vômitos,  extravasamentos  de
sangue,  contaminação  e  complicações  do  acesso.  O  cuidado  de  enfermagem  do  cliente  e  a  manutenção  do
dispositivo de acesso vascular são particularmente  importantes e são discutidos na seção Considerações especiais:
manejo de enfermagem do cliente hospitalizado sob diálise.
Promoção da terapia farmacológica
Muitos  medicamentos  são  removidos  do  sangue  durante  a  hemodiálise;  por  conseguinte,  a  dose  e  a  hora  de
administração  do  medicamento  podem  exigir  um  ajuste.  Os  medicamentos  hidrossolúveis  são  rapidamente
removidos  durante  a  hemodiálise,  enquanto  aqueles  que  são  lipossolúveis  ou  que  aderem  a  outras  substâncias
(como a albumina) não são muito bem dialisados. Esta é a razão pela qual algumas superdosagens de substâncias
são tratadas com hemodiálise de emergência, e outras não.
Os clientes que se submetem à hemodiálise e que necessitam de medicamentos (p. ex., glicosídios cardíacos,
antibióticos, medicamentos antiarrítmicos, agentes anti­hipertensivos) são rigorosamente monitorados para garantir
que  os  níveis  sanguíneos  e  teciduais  destes medicamentos  sejam mantidos  sem  haver  acúmulo  tóxico. A  terapia
anti­hipertensiva, que  frequentemente  constitui parte do esquema de  clientes  sob diálise,  é um exemplo em que a
comunicação,  a  orientação  e  a  avaliação  podem  fazer  uma  diferença  nos  resultados  do  cliente.  O  cliente  precisa
saber quando tomar o medicamento e quando não  tomá­lo. Por exemplo, se um agente anti­hipertensivo é  tomado
no  dia  da  diálise,  pode  ocorrer  hipotensão  durante  a  diálise,  causando  uma  pressão  arterial  perigosamente  baixa.
Muitos medicamentos que são administrados 1 vez/dia podem ser suspensos até depois do tratamento com diálise.
Promoção da terapia nutricional e hídrica
A  dieta  é  importante  para  clientes  submetidos  a  hemodiálise,  devido  aos  efeitos  da  uremia. As metas  da  terapia
nutricional consistem em minimizar os sintomas urêmicos e os desequilíbrios hidreletrolíticos; em manter um bom
estado  nutricional  por meio  de  aporte  adequada  de  proteínas,  calorias,  vitaminas  e minerais;  e  em  possibilitar  o
consumo de  uma  dieta  saborosa  e  agradável. A  restrição  da  proteína  dietética  diminui  o  acúmulo  de  produtos  de
degradação  nitrogenados,  reduz  os  sintomas  urêmicos  e  pode,  até  mesmo,  adiar  o  início  da  diálise  por  alguns
meses.  A  restrição  de  líquido  também  faz  parte  da  prescrição  nutricional,  visto  que  pode  ocorrer  acúmulo  de
líquidos, levando ao ganho de peso, insuficiência cardíaca e edema pulmonar.
Com o início da hemodiálise, o cliente em geral necessita de alguma restrição no aporte nutricional de proteína,
sódio,  potássio,  fósforo  e  líquidos. A  aporte  de  proteína  é  restrita  para  cerca  de  1,2  a  1,3  g/kg  do peso  corporal
ideal  por  dia;  por  conseguinte,  a  proteína  ingerida  precisa  ser  de  alta  qualidade  biológica.  O  sódio  em  geral  é
restrito para 2 a 3 g/dia; os líquidos são limitados a uma quantidade igual ao débito urinário diário mais 500 mℓ/dia.
A  meta  para  clientes  submetidos  à  hemodiálise  consiste  em  manter  o  ganho  de  peso  interdialítico  (entre  os
tratamentos de diálise) abaixo de 1,5 kg. A restrição de potássio depende da quantidade de função renal residual e
da  frequência da diálise. A restrição nutricional é uma mudança mal  recebida no estilo de vida de muitos clientes
com DRT. Os clientes podem se sentir estigmatizados em situações sociais, visto que pode haver poucas escolhas
alimentares  disponíveis  para  a  sua  dieta.  Se  as  restrições  forem  ignoradas,  podem  surgir  complicações  que
comportam  risco  de  vida,  como  hiperpotassemia  e  edema  pulmonar.  Por  conseguinte,  o  cliente  pode  se  sentir
punido por responder aos impulsos humanos básicos de se alimentar e beber. A enfermeira que cuida de um cliente
com sintomas ou complicações em consequência de  imprudência alimentar deve evitar  tons ásperos, de crítica ou
punitivos ao se comunicar com o cliente. É necessária uma educação regular com reforço para alcançar essa difícil
mudança no estilo de vida do cliente (Lingerfelt & Thornton, 2011) (Boxe 54.8).
Atendimento às necessidades psicossociais
Os  clientes  que  necessitam  de  hemodiálise  a  longo  prazo  frequentemente  estão  preocupados  com  a  falta  de
previsibilidade  da  doença  e  a  desorganização  de  suas  vidas.  Com  frequência,  eles  têm  problemas  financeiros,
dificuldade em manter o emprego, desejo sexual diminuído e  impotência, depressão clínica e medo de morrer. Os
clientes mais jovens ficam preocupados com o casamento, ter filhos e a carga que representam para suas famílias.
O estilo de vida rígido imposto pelos frequentes manejos de diálise e pelas restrições na alimentação e na ingestão
de líquidos pode ser desmoralizante para o cliente e a sua família.
Boxe 
54.8
PESQUISA DE ENFERMAGEM 
Os benefícios do monitoramento domiciliar da pressão arterial em clientes sob hemodiálise
 
Lingerfelt K, Hodnicki D. (2012) Hypertension management in patients receiving hemodialysis: The bene�ts of home blood pressure monitoring. Nephrology Nursing
Journal, 39(1), 31-36.
Finalidade
Clientes com doença renal terminal sob hemodiálise correm risco de eventos cardiovasculares, devido à hipertensão, cuja detecção pode ser difícil, em virtude das
medidas não con�áveis da pressão arterial (PA) nos centros de diálise. A �nalidade desse projeto piloto foi descrever a avaliação da PA e evitar o tratamento
excessivo da PA elevada.
Metodologia
Esse estudo descritivo analisou 36 clientes submetidos à hemodiálise em um único centro de hemodiálise. Os clientes sob hemodiálise, cujas medições da pressão
arterial realizadas no centro não corresponderam à meta recomendada de 130/80 mmHg após manejos consecutivos de diálise, no decorrer de um período de 1 a 2
semanas, foram candidatos ao estudo. Os participantes foram acompanhados com monitoramento da PA 2 vezes/semana, durante um período de 6 semanas. Foram
coletados dados relacionados com o ganho de líquido entre os tratamentos de diálise e o aporte de sódio relatado pelos próprios clientes.
Achados
Depois de 6 semanas de revisões 2 vezes/semana e ajuste do tratamento, quando indicado, as medições domiciliares da PA foram avaliadas para determinar se a
meta da PA no manejo da hipertensão era alcançada. Nem todos os participantes com PA acima de 130/80, utilizando medições peridiálise, necessitaram de ajuste
nos medicamentos. As medições domiciliares da PA obtidas após a hemodiálise e antes do acúmulo de líquidos e de níveis tóxicos urêmicos podem proporcionar um
quadro mais acurado do controle da hipertensão, em comparação com medidas da PA pré-diálise.
Implicações para a enfermagem
O ajuste dos medicamentos anti-hipertensivos é realizado no centro de diálise, no hospital, no ambiente comunitário e no consultório ambulatorial. Os achados
desse estudo indicam que o monitoramento domiciliar da PA proporciona uma avaliação minuciosa da PA do cliente e pode evitar o tratamento excessivo em alguns
clientes. O risco de hipotensão sintomática em clientes submetidos a hemodiálise pode ser reduzido se houver disponibilidade de monitoramento domiciliar da PA
nessa população de clientes.
A diálise altera o estilo de vida do cliente e de sua  família. O  tempo necessário para a diálise e as consultas
médicas  e  o  fato  de  apresentar  uma doença  crônica  podem criar  conflito,  frustração,culpa  e  depressão.  Pode  ser
difícil para o cliente, o cônjuge e a família expressar raiva e sentimentos negativos.
A  enfermeira  precisa  dar  ao  cliente  e  à  sua  família  a  oportunidade  de  expressar  os  sentimentos  de  raiva  e
preocupação sobre as limitações impostas pela doença e seu tratamento, sobre os possíveis problemas financeiros e
a  falta de segurança no  trabalho. Se a  raiva não for expressa, ela pode ser direcionada para o  interior do cliente e
levar à depressão, desespero e tentativa de suicídio (o suicídio é mais prevalente em clientes submetidos a diálise);
todavia, se a raiva for projetada para outras pessoas, ela pode destruir relações familiares já ameaçadas (Makaroff,
2011).
Embora esses sentimentos sejam normais nessa situação, eles frequentemente são profundos e avassaladores.
O  aconselhamento  e  a  psicoterapia  podem  ser  necessários.  A  depressão  pode  exigir  manejo  com  agentes
antidepressivos. Além disso, pode ser útil encaminhar o cliente e a família a um profissional de saúde mental com
experiência no cuidado de clientes  submetidos à diálise. As enfermeiras  clínicas  especialistas, os psicólogos e os
assistentes sociais podem ser valiosos para ajudar o cliente e a sua família a enfrentar as alterações produzidas pela
insuficiência renal e pelo seu manejo.
A  sensação  de  perda  que  o  cliente  vivencia  não  pode  ser  subestimada,  visto  que  cada  aspecto  de  uma  “vida
normal”  está  rompido. Alguns  clientes  recorrem  à  negação  para  lidar  com  o  conjunto  avassalador  de  problemas
clínicos  (p. ex.,  infecções, hipertensão, anemia, neuropatia). As equipes que são  tentadas a  rotular o cliente como
uma pessoa que não colabora precisam considerar o impacto que a insuficiência renal e o seu tratamento tem sobre
o cliente e a família, bem como as estratégias de enfrentamento que eles podem utilizar.
Os princípios de cuidados paliativos, que focalizam o controle dos sintomas, estão se tornando cada vez mais
importantes à medida que uma maior atenção é dispensada para as questões relacionadas com a qualidade de vida do
cliente  (Bayoumi  &  El­Fouly,  2010).  Os  clientes  e  suas  famílias  são  incentivados  a  discutir  as  opções  de  fase
terminal e a desenvolver diretrizes antecipadas ou testamentos.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação do cliente sobre autocuidado
A  preparação  de  um  cliente  para  a  hemodiálise  é  essencial. A  avaliação  ajuda  a  identificar  as  necessidades  de
aprendizado  do  cliente  e  de  seus  familiares.  Em muitos  casos,  o  cliente  recebe  alta  antes  que  se  proceda  a  uma
avaliação  completa  das  necessidades  de  aprendizado  e  disposição  para  aprender;  por  conseguinte,  as  enfermeiras
hospitalares, a equipe de diálise e as enfermeiras de cuidados domiciliares precisam trabalhar em conjunto para dar
orientação apropriada que atenda às necessidades mutáveis e à disposição para aprender do cliente e da família.
O diagnóstico de DRT e a necessidade de diálise podem oprimir o cliente e a sua família. Além disso, muitos
clientes com DRT apresentam depressão clínica,  redução do  tempo de atenção, nível diminuído de concentração e
alteração da percepção. Por conseguinte, as instruções devem ser fornecidas em breves sessões de 10 a 15 min, com
um tempo adicional para esclarecimento, repetição, reforço e perguntas do cliente e da família. A enfermeira precisa
demonstrar  uma  atitude  sem  julgamento  para  que  o  cliente  e  a  sua  família  possam  discutir  as  opções  e  seus
sentimentos  sobre  essas  opções.  As  reuniões  em  equipe  são  valiosas  para  compartilhar  as  informações  e
proporcionar a cada membro da equipe a oportunidade de discutir as necessidades do cliente e da família.
 ■
Hemodiálise domiciliar
Os  clientes  que  se  submetem  à  hemodiálise  o  fazem,  em  sua  maioria,  em  ambiente  ambulatorial;  todavia,  a
hemodiálise  domiciliar  constitui  uma  opção  para  alguns. A  hemodiálise  domiciliar  requer  um  cliente  altamente
motivado,  que  tenha  vontade  de  assumir  a  responsabilidade  do  procedimento  e  que  seja  capaz  de  ajustar  cada
tratamento para atender às necessidades mutáveis do organismo. Exige também o compromisso e a cooperação de
um cuidador familiar para auxiliar o cliente. Entretanto, muitos clientes não se sentem confortáveis em impor essa
tarefa a outras pessoas e não querem sujeitar os familiares ao sentimento de que a sua casa se transformou em uma
clínica. A equipe de saúde nunca força um cliente a utilizar a hemodiálise domiciliar, visto que esse manejo exige
mudanças na casa e na família. A hemodiálise domiciliar precisa ser uma decisão tomada pelo cliente e pela família
(Loiselle, O’Connor, & Michaud, 2011).
O cliente que se submete à hemodiálise domiciliar e o cuidador familiar que irá ajudá­lo precisam ser treinados
para  preparar,  operar  e  desmontar  a  máquina  de  diálise;  manter  e  limpar  o  equipamento;  administrar  os
medicamentos  (p.  ex.,  heparina)  nas  linhas  da  máquina;  e  solucionar  os  problemas  de  emergência  (ruptura  do
dialisador  de  hemodiálise,  problemas  elétricos  ou  mecânicos,  hipotensão,  choque  e  convulsões).  Como  a
hemodiálise  domiciliar  impõe  ao  cliente  e  ao  familiar  a  responsabilidade  principal  do  tratamento,  eles  devem
compreender e devem ser capazes de realizar todos os aspectos do procedimento de hemodiálise (Boxe 54.9).
Antes  de  iniciar  a  hemodiálise  domiciliar,  são  avaliados  o  ambiente  domiciliar,  os  recursos  domiciliares  e
comunitários e a capacidade e vontade do cliente e da família de realizar esse tratamento. A casa é inspecionada para
ver se as tomadas elétricas, os encanamentos e o espaço de armazenamento são adequados. Podem ser necessárias
modificações para que o cliente e seu assistente possam realizar diálise com segurança e lidar com emergências.
Uma vez iniciada a hemodiálise domiciliar, a enfermeira de cuidados domiciliares deve fazer visitas periódicas
para  avaliar  a  adesão  às  técnicas  recomendadas,  examinar  o  cliente  à  procura  de  complicações,  reforçar  as
instruções prévias e dar segurança.
Cuidados contínuos
A meta da equipe de saúde no tratamento de clientes com insuficiência renal crônica consiste em maximizar o seu
potencial  vocacional,  estado  funcional  e  qualidade  de  vida.  Para  facilitar  a  reabilitação  renal,  o  acompanhamento
apropriado e o monitoramento por membros da equipe de saúde (médicos, enfermeiras de diálise, assistente social,
psicólogo,  enfermeiras  de  cuidados  domiciliares  e  outros,  quando  apropriado)  são  essenciais  para  identificar  e
solucionar  precocemente  os  problemas. Muitos  clientes  com  insuficiência  renal  crônica  podem  retomar  uma  vida
relativamente normal,  fazendo as coisas que são  importantes para eles, como viajar,  fazer exercícios,  trabalhar ou
participar  ativamente  nas  atividades  da  família.  Quando  intervenções  apropriadas  estão  disponíveis  no  início  do
curso da diálise, o potencial de uma saúde melhor aumenta, e o cliente pode permanecer ativo na família e na vida
comunitária. As metas de resultados da reabilitação renal  incluem emprego daqueles que são capazes de  trabalhar,
melhor funcionamento físico de todos os todos os clientes, melhor compreensão sobre a adaptação e as opções para
viver bem, maior controle sobre os efeitos da doença renal e da diálise e retomada das atividades apreciadas antes
da diálise.
Terapias de substituição renal contínua
As  TSRC  podem  ser  indicadas  para  clientes  com  insuficiência  renal  aguda  ou  crônica,  que  estão
clinicamente  muito  instáveis  para  a  realização  de  hemodiálise  tradicional,  para  clientes  com  sobrecarga  hídrica
secundária à insuficiência renal oligúrica (débito urinário baixo), e para clientes cujos rins são incapazes de atender
às  necessidades  metabólicas  ou  nutricionais  extremamente  altas.  Algumas  formasde  TSRC  podem  não  exigir
máquinas  de  diálise  nem  pessoal  de  diálise  para  executar  os  procedimentos  e  podem  ser  iniciadas  rapidamente.
Dispõe­se de vários tipos de TSRC, que são amplamente utilizados em unidades de terapia intensiva (Figura 54.6).
Os métodos são semelhantes, na medida em que exigem um acesso à circulação e à passagem do sangue através de
um filtro artificial. Em todos os  tipos, utiliza­se um hemofiltro  (um filtro extremamente poroso para sangue, que
contém uma membrana semipermeável).
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Boxe 
54.9
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR 
Hemodiálise
Ao concluírem as orientações sobre os cuidados domiciliares, o cliente ou o cuidador familiar serão
capazes de: CLIENTE
CUIDADOR
FAMILIAR
Discutir a insu�ciência renal e seus efeitos sobre o organismo. ✓   ✓  
Descrever a causa da insu�ciência renal e o motivo pelo qual a hemodiálise é necessária. ✓   ✓  
Descrever os princípios básicos da hemodiálise. ✓   ✓  
Discutir os problemas comuns que podem surgir durante a hemodiálise e a sua prevenção e manejo. ✓   ✓  
Demonstrar conhecimento sobre os medicamentos prescritos e o motivo para a sua utilização, os efeitos
colaterais potenciais, as diretrizes sobre quando noti�car o médico e o horário dos medicamentos nos dias de
diálise e nos dias sem diálise.
✓   ✓  
Reconhecer as restrições nutricionais e hídricas, a justi�cativa e as consequências da não adesão. ✓   ✓  
Descrever os valores laboratoriais comumente medidos, os resultados e as implicações. ✓   ✓  
Listar as diretrizes para a prevenção e a detecção de sobrecarga hídrica, o signi�cado do peso “seco” e como se
pesar.
✓   ✓  
Demonstrar o cuidado do acesso vascular, como veri�car a perviedade, os sinais e sintomas de infecção e a
prevenção das complicações.
✓   ✓  
Discutir as estratégias para detecção, manejo e alívio do prurido, da neuropatia e de outras complicações da
insu�ciência renal.
✓   ✓  
Desenvolver estratégias para controlar e reduzir a ansiedade e manter a independência. ✓   ✓  
Coordenar arranjos �nanceiros para a diálise e estratégias para identi�car e obter recursos. ✓   ✓  
 Hemofiltração venovenosa contínua
A  hemofiltração  venovenosa  contínua  (HVVC)  é  frequentemente  usada  para  o manejo  da  IRA. O  sangue  de  um
cateter venoso de duplo lúmen é bombeado (utilizando uma pequena bomba de sangue) através de um hemofiltro e,
em  seguida,  é  devolvido  ao  cliente  pelo  mesmo  cateter. A  HVVC  possibilita  uma  remoção  lenta  e  contínua  de
líquido  (ultrafiltração);  por  conseguinte,  os  efeitos  hemodinâmicos  são  leves  e mais  bem  tolerados  pelos  clientes
com  condições  instáveis. A  HVVC  exige  um  cateter  venoso  de  duplo  lúmen  e  enfermeiras  de  terapia  intensiva
treinadas  no  manejo  da  terapia,  que  podem  instalar,  iniciar,  manter  e  encerrar  o  sistema.  Muitos  hospitais
desenvolveram uma abordagem interdependente para o manejo da terapia com HVVC entre a equipe de enfermagem
de terapia intensiva e nefrologia.
 Hemodiálise venovenosa contínua
A hemodiálise venovenosa contínua (HDVVC) se assemelha à HVVC. O sangue é bombeado a partir de um cateter
venoso de duplo lúmen através de um hemofiltro e devolvido ao cliente pelo mesmo cateter. Além dos benefícios da
ultrafiltração,  a HDVVC utiliza um gradiente de  concentração para  facilitar  a  remoção das  toxinas urêmicas  e  do
líquido, acrescentando uma solução de dialisado no circuito. Há necessidade de um cateter venoso de duplo lúmen;
os efeitos hemodinâmicos são, em geral, leves; e as enfermeiras de terapia intensiva podem instalar, iniciar, manter
e encerrar o sistema com o apoio da equipe de enfermagem de nefrologia.
Diálise peritoneal
Os objetivos da DP consistem em  remover  as  substâncias  tóxicas  e os produtos de degradação metabólicos  e  em
restabelecer  o  equilíbrio  hidreletrolítico  normal. A DP  pode  constituir  o  tratamento  de  escolha  para  clientes  com
insuficiência renal, que são incapazes ou que não tem vontade de se submeter à hemodiálise ou ao transplante renal.
Os  clientes  que  são  suscetíveis  às  rápidas  alterações  hidreletrolíticas  e  metabólicas,  as  quais  ocorrem  durante  a
hemodiálise, exibem um menor número destes problemas com a velocidade mais lenta da DP. Por conseguinte, os
clientes com diabetes melito ou com doença cardiovascular, muitos clientes idosos, e os que podem correr risco de
efeitos  adversos  da  heparina  sistêmica  são  prováveis  candidatos  à  DP.  Além  disso,  a  hipertensão  grave,  a
insuficiência cardíaca e o edema pulmonar que não respondem aos esquemas habituais de manejo têm sido tratados,
de  forma  bem­sucedida,  com  a  DP.  Menos  de  8%  dos  clientes  com  DRT  recebem  DP  como  modalidade  de
tratamento (USRDS, 2011).
Na DP, a membrana peritoneal que cobre os órgãos abdominais e que reveste a parede do abdome atua como
membrana semipermeável. O líquido do dialisado de dextrose estéril é introduzido na cavidade peritoneal por meio
de um cateter abdominal a determinados intervalos (Figura 54.7). Quando a solução estéril se encontra na cavidade
peritoneal, as toxinas urêmicas, como a ureia e a creatinina, começam a ser depuradas do sangue. Ocorrem difusão
e osmose, à medida que os produtos de degradação se movem de uma área de concentração mais elevada (a corrente
sanguínea)  para  uma  área  de  menor  concentração  (o  líquido  do  dialisado)  por  meio  de  uma  membrana
semipermeável (o peritônio) (Prowant, Moore, Satalowich et al., 2010). Esse movimento de soluto do sangue para
o  líquido  do  dialisado  é  denominado  depuração.  Como  as  substâncias  atravessam  a  membrana  peritoneal  em
velocidades  diferentes,  são  efetuados  ajustes  no  tempo  de  permanência  da  solução  na  cavidade  peritoneal  e  na
quantidade de líquido usada para facilitar o processo. A ultrafiltração (remoção de água) ocorre na DP por meio de
um gradiente osmótico criado com o uso de um líquido de dialisado com maior concentração de glicose que a do
sangue.
Figura 54.6 Os aparelhos para a administração de terapia de substituição renal contínua (TSRC) oferecem um aquecedor
de líquido integrado para aquecer a infusão e o dialisado, um sistema de pesagem, para reduzir a possibilidade de erro
na avaliação do equilíbrio hídrico, e uma bateria de reserva que possibilita a continuação do tratamento quando o cliente
é movimentado. A.  Diapact  CRRT  System,  B­Braun  Medical,  Inc.,  Bethlehem,  PA.  B.  PRISMA,  Gambro  Corporation,
Lakewood, CO. C. System One, NxStage Medical Inc., Lawrence, MA.
Figura  54.7  Na  diálise  peritoneal  e  na  diálise  peritoneal  intermitente  aguda,  o  dialisado  é  infundido  na  cavidade
peritoneal por gravidade; em seguida, o clampe na  linha de  infusão é  fechado. Depois de um tempo de permanência
(quando o dialisado está na cavidade peritoneal), o tubo de drenagem é aberto, e o líquido drena da cavidade peritoneal,
também por gravidade. Um novo recipiente de dialisado é infundido tão logo a drenagem seja concluída. A duração do
tempo de permanência depende do tipo de diálise peritoneal.
Procedimento
À  semelhança  de  outras  formas  de  manejo,  a  decisão  de  iniciar  a  DP  é  tomada  pelo  cliente  e  pela  família  em
conjunto com o médico. O cliente pode estar extremamente doente, exigindo, portanto, um tratamento a curto prazo
para  corrigir  os  distúrbios  graves  do  estado  hidreletrolítico,  ou  pode  apresentar  DRT  e  necessitar  de  receber
tratamentos continuados.
Preparo do cliente
A preparação do cliente e da família pela enfermeira para a DP depende do estado físico e psicológico, do nível de
alerta  e  da  experiência  prévia  do  cliente  com  a  diálise,  bem  como  da  compreensão  e  da  familiarização  com  o
procedimento.
A enfermeira explica o procedimento ao cliente e o ajuda a obter o consentimento assinado para a inserção do
cateter. São registrados os sinais vitais, o peso e os níveis séricosde eletrólitos em condições basais. Efetua­se uma
inspeção do abdome para a colocação do cateter, a fim de facilitar o autocuidado. Tipicamente, o cateter é colocado
no lado não dominante para permitir que o cliente tenha um acesso mais fácil ao local de conexão do cateter quando
for efetuar as  trocas. O cliente é  incentivado a esvaziar  a bexiga e o  intestino para  reduzir o  risco de punção dos
órgãos internos durante o procedimento de inserção. Podem ser administrados antibióticos de amplo espectro para
evitar  a  infecção. O  cateter  peritoneal  pode  ser  inserido  na  radiologia  intervencionista,  no  centro  cirúrgico,  ou  à
cabeceira do cliente. Dependendo da situação, será necessário explicar isso ao cliente e à sua família.
Preparo do equipamento
Além  de  montar  o  equipamento  para  a  DP,  a  enfermeira  consulta  o  médico  para  determinar  a  concentração  do
dialisado a ser utilizado e os medicamentos a acrescentar. A heparina pode ser acrescentada para evitar a formação
de  fibrina  e  a  consequente  oclusão  do  cateter  peritoneal.  Pode­se  prescrever  cloreto  de  potássio  para  evitar  a
hipopotassemia. Podem ser acrescentados antibióticos para tratar a peritonite (inflamação da membrana peritoneal)
causada  por  infecção.  Pode­se  adicionar  insulina  regular  para  clientes  com  diabetes  melito,  devido  à  alta
concentração  de  dextrose  da  solução  de  DP.  É  imperativo  seguir  uma  técnica  asséptica  toda  vez  que  forem
acrescentados medicamentos à solução da DP.
Antes da adição dos medicamentos, o dialisado é aquecido até a temperatura corporal para evitar o desconforto
do  cliente  e  a  ocorrência  de  dor  abdominal,  bem  como  para  dilatar  os  vasos  do  peritônio,  a  fim  de  aumentar  a
depuração da ureia. As soluções que são muito frias provocam dor, cólicas, vasoconstrição, e reduzem a depuração.
Recomenda­se  o  calor  seco  (estufa,  incubadora  ou  almofada  térmica).  Os  métodos  não  recomendados  incluem
mergulhar as bolsas de solução em água morna (essa prática pode introduzir bactérias na parte externa das bolsas de
solução e aumentar a probabilidade de peritonite) e o uso de micro­ondas para aquecer o líquido (aumenta o risco de
queimar o peritônio).
Imediatamente  antes  de  iniciar  a  diálise,  a  enfermeira,  utilizando  uma  técnica  asséptica, monta  o  equipo  e  o
conjunto de administração. O equipo é preenchido com o dialisado preparado, a  fim de reduzir a quantidade de ar
que  entra  no  cateter  e  na  cavidade  peritoneal,  o  que  poderia  aumentar  o  desconforto  abdominal  e  interferir  na
instilação e na drenagem do líquido.
Inserção do cateter
De modo ideal, o cateter peritoneal é inserido no centro cirúrgico ou no serviço de radiologia para manter a assepsia
cirúrgica e minimizar o risco de contaminação. Os cateteres para uso a longo prazo são, em geral, macios, flexíveis
e feitos de silicone, com uma faixa radiopaca para possibilitar a sua visualização nas radiografias. Esses cateteres
apresentam  três  partes:  (1)  uma  parte  intraperitoneal,  com  numerosas  aberturas  e  uma  extremidade  aberta,  para
possibilitar o fluxo livre do dialisado; (2) uma parte subcutânea, que passa pela membrana peritoneal e faz um túnel
através  do músculo  e  do  tecido  subcutâneo  até  a  pele;  e  (3)  uma  parte  externa,  para  conexão  com  o  sistema  do
dialisado.  Esses  cateteres  dispõem,  em  sua maioria,  de  dois manguitos  (cuffs)  feitos  de  poliéster  de Dacron. Os
cuffs  estabilizam  o  cateter,  limitam  o  movimento,  impedem  vazamentos  e  proporcionam  uma  barreira  contra  os
microrganismos.  Um  cuff  é  colocado  exatamente  distal  ao  peritônio,  enquanto  o  outro  cuff  é  posicionado
subcutaneamente.  O  túnel  subcutâneo  (com  5  a  10  cm  de  comprimento)  protege  ainda  mais  contra  a  infecção
bacteriana (Figura 54.8).
Figura 54.8 Diálise peritoneal ambulatorial contínua. A. O cateter peritoneal é implantado através da parede do abdome.
B. Os cuffs de Dacron e um  túnel subcutâneo  fornecem proteção contra a  infecção bacteriana. C. O dialisado  flui por
gravidade através do cateter peritoneal para o interior da cavidade peritoneal. Depois de um intervalo de tempo prescrito,
o líquido é drenado por gravidade e descartado. Uma nova solução é, então, infundida dentro da cavidade peritoneal até
o próximo período de drenagem. Por conseguinte, a diálise prossegue em uma base de 24 h por dia, período durante o
qual o cliente tem liberdade de se mover e realizar suas atividades habituais.
Realização da troca
A DP envolve uma série de trocas ou ciclos. Uma troca se refere a todo o ciclo, incluindo a infusão (enchimento), a
permanência  e  a  drenagem  do  dialisado.  Esse  ciclo  é  repetido  durante  todo  o  curso  da  diálise.  O  dialisado  é
infundido por gravidade no  interior da cavidade peritoneal. Em geral, é necessário um período de cerca de 5 a 10
min para a infusão de 2 a 3 ℓ de líquido. O tempo de permanência ou de equilíbrio prescrito possibilita a ocorrência
de difusão e osmose. No final do tempo de permanência, começa a fase de drenagem da troca. Retira­se o clampe
do tubo, e a solução drena a partir da cavidade peritoneal por gravidade através de um sistema fechado. A drenagem
termina, geralmente, em 10 a 20 min. O líquido de drenagem é normalmente incolor ou cor de palha e não deve ser
turvo. Pode­se observar uma drenagem sanguinolenta nas primeiras  trocas depois da  inserção de um novo cateter;
todavia, ela não deve continuar depois desse período. O número de ciclos ou trocas e a sua frequência são prescritos
com base nos valores  laboratoriais determinados mensalmente e  com base na presença de  sintomas urêmicos. As
trocas podem ser realizadas manualmente durante as horas de vigília pelo cliente (diálise peritoneal ambulatorial
contínua [DPAC]) ou por meio de uma máquina de DP (ciclador), que realiza as  trocas de modo automático, em
geral enquanto o cliente dorme à noite (diálise peritoneal cíclica contínua [DPCC]).
A remoção do excesso de água durante a DP ocorre pelo fato de que o dialisado possui uma alta concentração
de  glicose,  tornando­o  hipertônico.  Um  gradiente  osmótico  é  criado  entre  o  sangue  e  a  solução  do  dialisado.
Dispõe­se de soluções de glicose a 1,5%, 2,5% e 4,25% em vários volumes, de 1.000 mℓ a 3.000 mℓ. Quanto mais
alta  a  concentração de glicose, maior o gradiente osmótico  e maior  a quantidade de  água  removida. A escolha da
solução apropriada se baseia no estado hídrico do cliente (Prowant et al., 2010).
Complicações
As  complicações  da  DP  são,  em  sua maioria,  mínimas;  todavia,  várias  delas,  se  não  forem  tratadas,  podem  ter
graves consequências.
Complicações agudas
Peritonite
A peritonite  constitui  a  complicação mais  comum  e  grave  da DP. O  primeiro  sinal  de  peritonite  consiste  em  um
líquido de drenagem do dialisado  turvo. Ocorrem, muito mais  tarde, dor abdominal difusa e hipersensibilidade de
rebote. A  hipotensão  e  outros  sinais  de  choque  também  podem  ocorrer  com  a  infecção  avançada. O  cliente  com
peritonite  pode  ser  tratado  como  cliente  internado  ou  ambulatorial  (mais  comum),  dependendo  da  gravidade  da
infecção  e  do  estado  clínico  do  cliente.  O  líquido  de  drenagem  é  examinado  para  a  contagem  de  células;  são
realizadas uma coloração de Gram e  culturas para  identificar o microrganismo e orientar o  tratamento. Em geral,
são acrescentados antibióticos (aminoglicosídios ou cefalosporinas) às trocas subsequentes até que sejam obtidos os
resultados  da  coloração  de  Gram  ou  da  cultura  para  determinação  do  antibiótico  apropriado.  A  administração
intraperitoneal  de  antibióticos  é  tão  efetiva  quanto  a  administração  por  via  intravenosa  e,  portanto,  é  usada  com
mais  frequência. A antibioticoterapia é mantida por 10 a 14 dias  (White & Vinet, 2010). A seleção cuidadosa e o
cálculo  da  dose  do  antibióticosão  necessários  para  evitar  a  nefrotoxicidade  e  o  comprometimento  adicional  da
função renal residual.
Independentemente do microrganismo causador da peritonite, o cliente perde grandes quantidades de proteína
por meio do peritônio. Em consequência, podem ocorrer desnutrição aguda e cicatrização  tardia. Por conseguinte,
deve­se dispensar uma atenção para a detecção e o manejo imediato da peritonite.
Vazamento
Pode  ocorrer  extravasamento  do  dialisado  no  local  do  cateter  imediatamente  após  a  sua  inserção.  Em  geral,  o
vazamento  cessa  de modo  espontâneo  se  a  diálise  for  suspensa  por  vários  dias,  dando  ao  tecido  que  circunda  os
cuffs localizados no cateter abdominal a possibilidade de infiltrar o Dacron e fechar o túnel de inserção. Proporciona
também um  tempo suficiente para a cicatrização do  local de  saída. Durante esse  intervalo de  tempo, é  importante
reduzir os fatores passíveis de retardar a cicatrização, como atividade indevida da musculatura abdominal e esforço
durante a defecação  (Yang, Wang, Yeh  et al., 2011). Em muitos casos, pode­se evitar o vazamento com o uso de
pequenos volumes (500 mℓ) de dialisado, aumentando gradualmente o volume até 2.000 a 3.000 mℓ.
Sangramento
Em certas ocasiões, pode­se observar um efluente sanguinolento (drenagem), particularmente em mulheres jovens
que menstruam. (O líquido hipertônico puxa o sangue a partir do útero, através da abertura nas tubas uterinas e para
o interior da cavidade peritoneal.) O sangramento também é comum durante as primeiras trocas depois da inserção
de um novo cateter, visto que uma certa quantidade de sangue penetra na cavidade abdominal após a inserção. Em
muitos  casos,  não  é possível  identificar  nenhuma causa para o  sangramento,  embora o deslocamento do  cateter  a
partir  da  pelve  tenha  sido  ocasionalmente  associado  à  ocorrência  de  sangramento. Alguns  clientes  apresentaram
efluente sanguinolento depois de um enema ou em consequência de pequeno traumatismo. Com mais frequência, o
sangramento  cessa  em 1  a  2  dias  e  não  requer  nenhuma  intervenção  específica. Durante  esse  período,  podem  ser
necessárias  trocas mais frequentes, bem como a adição de heparina ao dialisado para evitar a obstrução do cateter
com coágulos sanguíneos.
Complicações a longo prazo
A hipertrigliceridemia  é  comum em  clientes  que  se  submetem  a DP  a  longo  prazo,  sugerindo  que  a  terapia  pode
acelerar  a  aterogênese.  A  doença  cardiovascular  constitui  a  principal  causa  de  morbidade  e  de  mortalidade  em
clientes com insuficiência renal, e muitos clientes apresentam um controle subótimo da pressão arterial (Eskridge,
2010). Devem­se utilizar betabloqueadores e inibidores da ECA para controlar a hipertensão ou proteger o coração,
e deve­se considerar o uso de ácido acetilsalicílico e estatinas.
Outras complicações que podem ocorrer com a DP a longo prazo consistem em hérnias abdominais (incisional,
inguinal,  diafragmática  e  umbilical),  provavelmente  devido  à  pressão  intra­abdominal  continuamente  elevada. A
elevação persistente da pressão intra­abdominal também agrava os sintomas da hérnia de hiato e das hemorroidas.
Além disso,  podem ocorrer  lombalgia  e  anorexia,  devido  ao  líquido  existente  no  abdome,  bem como a  um  sabor
doce constante relacionado com a absorção de glicose.
Em certas ocasiões, são observados problemas mecânicos, que podem interferir na instilação ou na drenagem
do dialisado. A formação de coágulos no cateter peritoneal e a constipação intestinal constituem fatores que podem
contribuir para estes problemas.
Abordagens
A  DP  pode  ser  realizada  utilizando  várias  abordagens  diferentes:  diálise  peritoneal  intermitente  aguda,  DPAC  e
DPCC.
Diálise peritoneal intermitente aguda
As indicações para a DP intermitente aguda, uma variação da DP, consiste em sinais e sintomas urêmicos (náuseas,
vômitos, fadiga, alteração do estado mental), sobrecarga hídrica, acidose e hiperpotassemia. Embora a DP não seja
tão eficiente quanto a hemodiálise na  remoção de  solutos e  líquido,  ela possibilita uma mudança mais gradual no
estado do volume de líquidos do cliente e na remoção dos produtos de degradação. Por conseguinte, pode constituir
o  tratamento  de  escolha  para  o  cliente  com  instabilidade  hemodinâmica.  Pode  ser  realizada  manualmente  (a
enfermeira  aquece,  perfura  e  pendura  cada  frasco  de  dialisado)  ou  por  um  aparelho  ciclador. Os  tempos  de  troca
variam de 30 min  a 2 h. Uma  rotina  comum é  a  troca  a  cada hora,  que  consiste  em uma  infusão de 10 min,  um
tempo de permanência de 30 min, e um tempo de drenagem de 20 min (Prowant et al., 2010).
A manutenção  do  ciclo  da DP  é  uma  responsabilidade  de  enfermagem. A  técnica  asséptica  estrita  é mantida
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quando  os  frascos  de  solução  são  trocados  e  os  frascos  de  drenagem  são  esvaziados. Os  sinais  vitais,  o  peso,  o
equilíbrio  hídrico,  os  valores  laboratoriais  e  o  estado  do  cliente  são  monitorados  com  frequência. A  enfermeira
emprega  um  fluxograma  ou  registro  médico  eletrônico  para  documentar  cada  troca  e  registra  os  sinais  vitais,  a
concentração  do  dialisado,  os  medicamentos  acrescentados,  o  volume  de  troca,  o  tempo  de  permanência,  o
equilíbrio  do  líquido  de  diálise  para  cada  troca  (líquido  perdido  ou  ganho)  e  o  equilíbrio  hídrico  cumulativo. A
enfermeira também avalia cuidadosamente o turgor da pele e as mucosas para avaliar o estado hídrico e monitorar o
cliente quanto à ocorrência de edema.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
Se o líquido peritoneal não drenar de modo apropriado, a enfermeira pode facilitar a drenagem mudando o cliente de posição de um lado para
outro ou elevando a cabeceira do leito. O cateter nunca deve ser empurrado excessivamente para o interior da cavidade peritoneal.
Outras medidas para promover a drenagem incluem a verificação da desobstrução do cateter ao  inspecionar a
existência  de  dobras,  clampes  fechados  ou  trava  de  ar.  A  enfermeira  monitora  a  ocorrência  de  complicações,
incluindo peritonite, sangramento, dificuldade respiratória e extravasamento de líquido peritoneal. A circunferência
abdominal pode ser medida periodicamente para determinar se o cliente está retendo grandes quantidades de solução
de diálise. Além disso, a enfermeira deve assegurar que o cateter de DP permaneça fixo, e que o curativo seja seco.
São fornecidas medidas de conforto físico e mudança frequente de posição, bem como cuidados da pele. O cliente e
a  sua  família  são  instruídos  sobre  o  procedimento  e mantidos  informados  acerca  da  evolução  (perda  de  líquido,
perda de peso, valores laboratoriais). São fornecidos apoio emocional e estímulo ao cliente e à sua família durante
esse período estressante e incerto.
Diálise peritoneal ambulatorial contínua
A DPAC constitui  a  segunda  forma mais  comum de  diálise  para  clientes  com DRT  (USRDS,  2011). A DPAC é
realizada  em  casa  pelo  próprio  cliente  ou  por  um  cuidador  familiar  treinado,  que,  geralmente,  é  um  familiar.  O
procedimento  permite  ao  cliente  uma  razoável  liberdade  e  controle  das  atividades  diárias,  porém  exige  um  sério
comprometimento para ser bem­sucedido. O Boxe 54.10 discute a adequabilidade para a DPAC.
Boxe 
54.10
Considerações na diálise peritoneal ambulatorial contínua
 
Embora não seja apropriada para todos os clientes com doença renal terminal (DRT), a diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) constitui uma terapia viável
para aqueles que podem realizar o autocuidado e as trocas e que conseguem acomodar a terapia em sua própria rotina. Com frequência, os clientes relatam ter mais
energia e uma sensação de maior saúde quando começam a DPAC. As enfermeiras podem ser essenciais ajudando os clientes com DRT a encontrar a terapia de
diálise que melhor se adapte a seu estilo de vida. Osclientes que consideram o uso da DPAC precisam compreender as vantagens e as desvantagens, bem como as
indicações e as contraindicações dessa forma de terapia.
Vantagens
Liberdade em relação à máquina de hemodiálise
Controle sobre as atividades diárias
Oportunidades para ter uma dieta mais liberal do que aquela permitida com a hemodiálise, aumentar o consumo de líquidos, elevar os valores do hematócrito,
melhorar o controle da pressão arterial, evitar punções venosas e obter uma sensação de bem- estar
Desvantagens
Diálise contínua, 24 h por dia, 7 dias por semana
Alterações nutricionais relacionadas com as perdas de proteína e de potássio. Os clientes podem ser incentivados a aumentar o consumo de proteína e de
potássio na dieta, devido a essas perdas nas trocas de líquido na diálise peritoneal
Indicações
Vontade, motivação e capacidade do cliente de realizar a diálise em casa
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Forte sistema de apoio familiar ou comunitário (essencial para o sucesso), particularmente se o cliente for idoso
Problemas especiais com a hemodiálise a longo prazo, como dispositivos de acesso vascular disfuncionais ou que falham, sede excessiva, hipertensão grave,
cefaleias pós-diálise e anemia grave, exigindo transfusão frequente
Terapia intermediária enquanto se aguarda um transplante renal
DRT secundária ao diabetes melito, visto que a hipertensão, a uremia e a hiperglicemia são mais fáceis de controlar com a DPAC do que com a hemodiálise
Contraindicações
Aderências decorrentes de cirurgia prévia (as aderências reduzem a depuração dos solutos) ou doença inǼamatória sistêmica
Lombalgia crônica e doença discal preexistente, que poderiam ser agravadas pela pressão contínua do líquido de diálise no abdome
Artrite grave ou força manual fraca, exigindo auxílio na realização da troca. Todavia, os clientes cegos ou parcialmente cegos e aqueles com outras limitações
físicas podem aprender a realizar a DPAC
A DPAC segue os mesmos princípios de outras formas de DP: difusão e osmose. Ocorrem flutuações menos
extremas nos valores  laboratoriais do cliente com a DPAC do que com a DP  intermitente ou a hemodiálise, visto
que  a  diálise  está  progredindo  constantemente.  Os  níveis  séricos  de  eletrólitos  permanecem,  em  geral,  na  faixa
normal.
Procedimento
O  cliente  realiza  as  trocas  4  ou  5  vezes/dia,  durante  as  24  h  do  dia,  7  dias  por  semana,  a  intervalos  agendados
durante todo o dia. Diferentes fabricantes fornecem equipamentos diferentes. Com mais frequência, emprega­se um
sistema  em  forma  de Y,  em  que  uma  bolsa  contendo  a  solução  do  dialisado  vem  acoplada  a  um  ramo  do  “Y”,
enquanto  uma  bolsa  vazia  estéril  está  acoplada  ao  segundo  ramo.  Isso  deixa  a  terceira  parte  do  “Y”  aberta  e
disponível para acoplamento com o equipo de transferência no cateter de DP. Para realizar uma troca, o cliente (ou a
pessoa  que  realiza  a  troca)  lava  as  mãos,  coloca  uma  máscara  e,  em  seguida,  remove  a  tampa  do  equipo  de
transferência, enquanto mantém a esterilidade. A extremidade aberta do equipo em “Y” é acoplada à extremidade do
equipo de transferência, e o dialisado é infundido onde irá permanecer. Após a infusão do dialisado, o cliente retira
o  clampe  do  equipo  de  transferência  e  conjunto  do  equipo,  desconecta  o  conjunto  do  equipo  e  aplica  uma  nova
tampa ao equipo de  transferência, para manter o sistema fechado. O cliente drena o  líquido (efluente) da cavidade
peritoneal através do cateter (durante cerca de 20 a 30 min) para o interior da bolsa vazia. Após drenagem completa
do efluente, instila­se líquido fresco dentro da cavidade peritoneal.
Quanto maior o tempo de permanência, melhor a depuração das toxinas urêmicas. Se o tempo de permanência
for  excessivo,  o  cliente  absorverá  parte  do  efluente  de  volta  ao  organismo,  simplesmente  devido  à  perda  do
gradiente osmótico. Uma vez alcançado o equilíbrio, cessa o movimento de líquido e toxinas.
Complicações
Para reduzir o risco de peritonite, o cliente (e todos os cuidadores familiares) deve ter um cuidado meticuloso para
evitar a contaminação do cateter, do líquido ou do equipo, e evitar desconectar, acidentalmente, o cateter do equipo.
Sempre que for efetuada uma conexão ou desconexão, deve­se realizar a higiene das mãos, e toda pessoa que estiver
a uma distância de 1,80 m da área deve colocar uma máscara, para evitar a contaminação por bactérias transportadas
pelo  ar.  Deve­se  evitar  a manipulação  excessiva,  e  deve­se,  também,  ter  um  cuidado meticuloso  com  o  local  de
entrada do cateter, utilizando um protocolo padronizado.
Diálise peritoneal cíclica contínua
A  DPCC  utiliza  uma  máquina,  denominada  ciclador,  para  realizar  as  trocas.  É  programada  para  fornecer  uma
quantidade  estabelecida  de  solução  de  DP,  que  irá  permanecer  na  cavidade  peritoneal  por  um  período  de  tempo
programado, antes de drenar da cavidade peritoneal por gravidade. O ciclador  também é programado para  realizar
um número  específico de  trocas de  líquido  em determinado período de  tempo. Como a DPCC é programada,  ela
também acompanha as quantidades totais removidas e aciona um alarme se os limites não forem cumpridos. Requer
que uma pessoa monte e desmonte o sistema para uso, o que tipicamente leva cerca de 15 min.
A DPCC combina a DP intermitente durante a noite com um tempo de permanência prolongado durante o dia.
O  cateter  peritoneal  é  acoplado  a  um  aparelho  ciclador  todas  as  noites,  em  geral  logo  antes  de  o  cliente  deitar
durante a noite. Como a máquina é muito silenciosa, o cliente pode dormir, e o equipo extralongo permite ao cliente
se movimentar e mudar de decúbito normalmente durante o sono.
Pela  manhã,  o  cliente  é  desconectado  do  ciclador.  Algumas  vezes,  o  dialisado  permanece  na  cavidade
abdominal por um ciclo de permanência diurno mais longo. Esta troca diurna é drenada durante o dia utilizando um
equipo em “Y” ou por meio de reconexão ao ciclador. Esse processo é realizado todos os dias para obter os efeitos
desejados da diálise.
A  DPCC  apresenta  uma  taxa  de  infecção  menor  do  que  outras  formas  de  DP,  visto  que  existem  menos
oportunidades  para  a  contaminação  com  as  trocas  de  bolsas  e  desconexões  do  equipo  (Kelman,  2012).  Permite
também ao cliente ficar livre das trocas durante o dia, possibilitando a realização de seu trabalho e das atividades de
vida diária com mais liberdade.
Manejo de enfermagem
Atendimento às necessidades psicossociais
Além  das  complicações  da  DP  anteriormente  descritas,  os  clientes  que  optam  pela  DP  podem  perceber  uma
alteração da imagem corporal, devido à presença do cateter abdominal, bolsa, equipo e ciclador. A circunferência da
cintura aumenta de 2,5 a 5 cm (ou mais) com a presença do líquido no abdome. Isso afeta a escolha das roupas e
pode fazer com que o cliente se sinta “gordo”. A imagem corporal pode estar tão alterada que os clientes podem não
querer olhar ou cuidar do cateter durante vários dias ou semanas. A enfermeira pode providenciar um encontro do
cliente com outros clientes que se adaptaram bem à DP. Embora alguns clientes não tenham problemas psicológicos
com  o  cateter  –  eles  o  consideram  como  uma  linha  da  vida  e  um  dispositivo  de  sustentação  da  vida  –,  outros
consideram que estão  fazendo  trocas o dia  inteiro e que  ficam sem tempo  livre, particularmente no  início. Podem
sofrer depressão, visto que se sentem sobrecarregados com a responsabilidade do autocuidado.
Os clientes que se submetem à DP também podem apresentar alteração dos padrões de sexualidade e disfunção
sexual. O cliente  e  a parceira podem  relutar  em se  engajar  em atividades  sexuais,  em parte pelo  fato de o  cateter
estar psicologicamente “no caminho” do desempenho sexual. O cateter peritoneal, a bolsa de drenagem e cerca de 2
ℓ   de  dialisado  podem  interferir  na  função  sexual  do  cliente,bem  como  na  sua  imagem  corporal.  Nos  clientes
submetidos à DPCC, a presença do ciclador de diálise no quarto e a sua conexão contínua durante as horas de sono
também  podem  interferir  na  intimidade.  Embora  esses  problemas  possam  se  resolver  com  o  decorrer  do  tempo,
alguns podem exigir aconselhamento especial. As perguntas da enfermeira sobre as preocupações relacionadas com
a  sexualidade  e  com  a  função  sexual  frequentemente  proporcionam  ao  cliente  uma  oportunidade  bem­vinda  para
discutir essas questões, constituindo o primeiro passo para a sua resolução.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação do cliente sobre autocuidado
Os clientes são orientados, como clientes internados ou ambulatoriais, a realizar a DP tão logo sua condição esteja
clinicamente estável. As orientações, em geral, levam de 5 dias a 2 semanas. Os clientes são orientados de acordo
com a  sua própria capacidade de aprendizado e nível de conhecimento,  e  somente por um período de  tempo,  sem
que se sintam desconfortáveis nem sobrecarregados. Os  tópicos da orientação do cliente e da sua família que  irão
realizar a DP em casa estão descritos no Boxe 54.11. O uso de um currículo baseado na teoria de aprendizagem de
adultos pode diminuir as taxas de peritonite e de infecção do local de saída.
Devido  à  perda  de  proteína  com  a  DP  contínua,  o  cliente  é  orientado  a  consumir  uma  dieta  nutritiva
hiperproteica,  e  também  é  incentivado  a  aumentar  o  consumo  diário  de  fibras,  para  ajudar  a  evitar  a  constipação
intestinal, que pode  impedir o  fluxo do dialisado para dentro ou para  fora da cavidade peritoneal. Muitos clientes
ganham de 1,2 a 2 kg em 1 mês após o  início da DP, de modo que podem ser solicitados a  limitar o consumo de
carboidratos, para evitar um ganho de peso excessivo. Em geral, não há necessidade de restrição de potássio, sódio
e líquido. Os clientes perdem normalmente cerca de 2 a 3 ℓ de líquido acima do volume de dialisado infundido no
abdome  durante  um  período  de  24  h,  permitindo  um  aporte  normal  de  líquidos,  mesmo  em  um  cliente  anéfrico
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(cliente sem rins).
Boxe 
54.11
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR 
Diálise peritoneal, diálise peritoneal ambulatorial contínua ou diálise cíclica ambulatorial
contínua
Ao concluírem as orientações sobre os cuidados domiciliares, o cliente ou o cuidador familiar serão
capazes de: CLIENTE
CUIDADOR
FAMILIAR
Discutir as informações básicas sobre a função renal normal. ✓   ✓  
Discutir as informações básicas sobre o processo patológico. ✓   ✓  
Discutir os princípios básicos da diálise peritoneal. ✓   ✓  
Demonstrar o cuidado com o cateter e com o local de saída. ✓   ✓  
Demonstrar a medição dos sinais vitais e do peso. ✓   ✓  
Discutir o monitoramento e o manejo do equilíbrio hídrico. ✓   ✓  
Discutir os princípios básicos da técnica asséptica. ✓   ✓  
Demonstrar o procedimento de troca da diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), utilizando uma técnica
asséptica (os clientes submetidos à diálise peritoneal cíclica contínua [DPCC] também devem demonstrar o
procedimento de troca em caso de falha ou falta de disponibilidade da máquina de ciclagem).
✓   ✓  
Demonstrar o procedimento de montagem e manutenção do ciclador no caso da DPCC. ✓   ✓  
Discutir as complicações da diálise peritoneal; prevenção, reconhecimento e manejo das complicações. ✓   ✓  
Demonstrar o procedimento para adicionar medicamentos à solução de diálise. ✓   ✓  
Demonstrar o procedimento para obter amostras de líquido de diálise estéreis. ✓   ✓  
Discutir os exames laboratoriais de rotina necessários e as implicações dos resultados. ✓   ✓  
Discutir as restrições nutricionais. ✓   ✓  
Discutir os medicamentos: nome dos medicamentos, suas ações, seus efeitos colaterais potenciais e quando
entrar em contato com o médico.
✓   ✓  
Discutir a prescrição, o armazenamento e o inventário dos suprimentos de diálise. ✓   ✓  
Descrever o plano para o cuidado de acompanhamento. ✓   ✓  
Demonstrar a manutenção dos registros de diálise domiciliar. ✓   ✓  
Descrever as ações em caso de emergência. ✓   ✓  
Cuidados contínuos
O cuidado de acompanhamento por meio de ligações telefônicas, visitas à clínica de diálise, ambulatório e cuidado
domiciliar  continuado  ajuda  os  clientes  na  transição  para  o  domicílio  e  promove  a  sua  participação  ativa  no  seu
próprio  cuidado  de  saúde.  Com  frequência,  os  clientes  dependem  de  uma  verificação  feita  pela  enfermeira  para
confirmar se estão fazendo as escolhas corretas sobre o dialisado ou o controle da pressão arterial, ou apenas para
discutir um problema.
Os  clientes  podem  ser  observados  pela  equipe  de DP  como  clientes  ambulatoriais  uma vez  por mês  ou  com
mais  frequência,  se  necessário.  O  procedimento  de  troca  é  avaliado  nessa  ocasião  para  verificar  se  a  técnica
asséptica  estrita  está  sendo  utilizada. Os  valores  da  bioquímica  do  sangue  são  rigorosamente  acompanhados  para
certificar­se de que a terapia seja adequada para o cliente.
Se  for  feito  um  encaminhamento  para  cuidado  domiciliar,  a  enfermeira  de  cuidados  domiciliares  examina  o
ambiente  domiciliar  e  sugere  modificações  para  acomodar  o  equipamento  e  as  instalações  necessárias  para  a
realização da DP. Além disso, a enfermeira avalia a compreensão do cliente e da família em relação à DP, bem como
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a técnica que eles utilizam na realização da DP. As avaliações incluem a verificação de alterações relacionadas com a
doença renal; complicações, como peritonite; e problemas relacionados com o manejo, como insuficiência cardíaca,
drenagem  inadequada  e  ganho  ou  perda  de  peso. A  enfermeira  continua  reforçando  e  esclarecendo  as  instruções
sobre a DP e a DRT e avalia o progresso do cliente e da  família na sua capacidade de  lidar com o procedimento.
Esse  momento  também  é  uma  oportunidade  para  lembrar  ao  cliente  a  necessidade  de  participar  em  atividades
apropriadas de promoção da saúde e triagem de saúde (p. ex., exames ginecológicos, colonoscopia).
Considerações especiais: manejo de enfermagem para o cliente hospitalizado
sob diálise
O  cliente,  seja  ele  submetido  à  hemodiálise  ou  à  DP,  pode  ser  hospitalizado  para  o  tratamento  de  complicações
relacionadas com a diálise, o distúrbio  renal  subjacente ou problemas de  saúde não  relacionados com a disfunção
renal ou o seu manejo.
Proteção do acesso vascular
Quando  o  cliente  submetido  à  hemodiálise  é  hospitalizado  por  qualquer  motivo,  é  preciso  tomar  cuidado  para
proteger o acesso vascular. A enfermeira avalia o acesso vascular quanto à sua permeabilidade e  toma precauções
para assegurar que o membro com acesso vascular não seja utilizado para medir a pressão arterial nem para obter
amostras de sangue; devem­se evitar também curativos apertados, contenções ou joias sobre o acesso vascular.
O sopro ou “frêmito” sobre o local de acesso venoso deve ser avaliado pelo menos a cada turno. A ausência de
frêmito  palpável  ou  de  sopro  audível  pode  indicar  bloqueio  ou  coagulação  no  acesso  vascular.  Pode  ocorrer
coagulação se o cliente tiver uma infecção em qualquer outra parte do corpo (aumento da viscosidade do soro), ou
se houver queda da pressão arterial. Quando o  fluxo sanguíneo é  reduzido através do acesso por qualquer motivo
(hipotensão, aplicação de torniquete ou do manguito de pressão arterial), o acesso pode coagular. Se o cliente tiver
um cateter de hemodiálise ou um dispositivo de acesso para hemodiálise implantado, a enfermeira precisa observar
quaisquer  sinais  e  sintomas  de  infecção,  como  rubor,  edema,  drenagem  do  local  de  saída,  febre  e  calafrios. A
enfermeira precisa avaliar a integridade do curativo e trocá­lo, quando necessário. Os clientes com doença renal têm
mais  propensão  à  infecção;  porconseguinte,  devem­se  utilizar medidas  apropriadas  de  controle  da  infecção  para
todos  os  procedimentos.  O  dispositivo  de  acesso  vascular  do  cliente  não  deve  ser  usado  para  qualquer  outra
finalidade  além  da  diálise,  a  não  ser  que  surja  uma  situação  de  emergência  e  não  haja  nenhum  outro  acesso
disponível. Neste caso, a enfermeira de diálise ou o médico devem canular o acesso vascular.
Precauções a tomar durante a terapia intravenosa
Quando  o  cliente  necessita  de  terapia  intravenosa,  a  velocidade  de  administração  deve  ser  a mais  lenta  possível.
Registros acurados do equilíbrio hídrico são essenciais.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
Como os clientes submetidos a diálise não podem excretar água, a administração rápida de solução intravenosa pode resultar em edema
pulmonar.
Monitoramento dos sintomas de uremia
À medida que ocorre acúmulo de produtos finais do metabolismo, os sintomas da uremia se agravam. Os clientes
com  aceleração  da  taxa  metabólica  (aqueles  que  recebem  medicamentos  corticosteroides  ou  nutrição  parenteral,
aqueles com  infecções ou distúrbios hemorrágicos e os  submetidos à cirurgia) acumulam produtos de degradação
mais  rapidamente  e  podem  necessitar  de  diálise  diária.  Esses  mesmos  clientes  têm  mais  tendência  a  apresentar
complicações do que outros clientes que recebem diálise.
Detecção das complicações cardíacas e respiratórias
É  necessário  conduzir  frequentemente  uma  avaliação  cardíaca  e  respiratória.  À  medida  que  ocorre  acúmulo  de
líquido,  verifica­se  o  desenvolvimento  de  sobrecarga  hídrica,  de  insuficiência  cardíaca  e  de  edema  pulmonar. Os
estertores nas bases dos pulmões podem indicar edema pulmonar.
A pericardite pode resultar do acúmulo de toxinas urêmicas. Se não for detectada e tratada imediatamente, essa
complicação  grave  pode  evoluir  para  o  derrame  pericárdico  e  para  o  tamponamento  cardíaco.  A  pericardite  é
detectada pelo relato do cliente de dor torácica subesternal (quando o cliente pode se comunicar), febre baixa (que
frequentemente passa despercebida) e atrito pericárdico. Com frequência, observa­se a presença de pulso paradoxal
(diminuição da pressão arterial de mais de 10 mmHg durante a  inspiração). Quando a pericardite progride para o
derrame,  o  atrito  desaparece,  as  bulhas  cardíacas  se  tornam distantes  e  abafadas,  as  ondas  do ECG  revelam uma
voltagem muito baixa, e o pulso paradoxal se agrava (Park, Lee, Kim et al., 2011).
O derrame pode progredir para o tamponamento cardíaco potencialmente fatal, observado pelo estreitamento da
pressão do pulso, além das bulhas cardíacas abafadas ou inaudíveis, dor torácica constritiva, dispneia e hipotensão.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
Embora a pericardite, o derrame pericárdico e o tamponamento cardíaco possam ser detectados por meio de radiogra䜀�a de tórax, eles também
podem ser detectados mediante uma avaliação de enfermagem experiente. Em virtude de seu signi䜀�cado clínico, a avaliação do cliente quanto a
essas complicações representa uma prioridade.
Controle dos níveis de eletrólitos e da dieta
As  alterações  eletrolíticas  são  comuns,  e  as  alterações  do  potássio  podem  comportar  risco  de  vida.  Todas  as
soluções intravenosas e os medicamentos a serem administrados são examinados quanto ao conteúdo de eletrólitos.
Os  valores  laboratoriais  séricos  são  determinados  diariamente.  Se  houver  necessidade  de  transfusões  sanguíneas,
podem  ser  administradas  durante  a  hemodiálise,  se  possível,  de  modo  que  o  excesso  de  potássio  possa  ser
removido.  O  aporte  nutricional  também  deve  ser  monitorado.  As  frustrações  do  cliente  relacionadas  com  as
restrições  alimentares  aumentam  tipicamente  se  a  alimentação  não  for  apetitosa. A  enfermeira  precisa  reconhecer
que este fato pode levar a uma imprudência nutricional e hiperpotassemia.
A hipoalbuminemia constitui um indicador de desnutrição em clientes que se submetem a diálise a longo prazo
ou de manutenção. Embora alguns clientes possam ser tratados apenas com nutrição adequada, outros permanecem
hipoalbuminêmicos por motivos que ainda não estão bem elucidados.
Manejo do desconforto e da dor
É  necessário  tratar  as  complicações,  como  prurido  e  dor  em  consequência  de  neuropatia.  Os  agentes  anti­
histamínicos, como o cloridrato de difenidramina, são comumente utilizados, e podem ser prescritos medicamentos
analgésicos. Todavia, como a eliminação dos metabólitos dos medicamentos ocorre por meio da diálise e não pela
excreção renal, pode ser necessário ajustar as doses dos medicamentos. Manter a pele limpa e bem umedecida com
o  uso  de  óleos  após  o  banho,  sabonete  supersaponificado  e  cremes  ou  loções  ajuda  a  promover  o  conforto  e  a
reduzir o prurido. A instrução ao cliente para manter as unhas aparadas, a fim de evitar arranhaduras e escoriações,
também promove o conforto.
Monitoramento da pressão arterial
A hipertensão  na  insuficiência  renal  é  comum. Resulta,  em geral,  da  sobrecarga  hídrica  e,  em parte,  da  secreção
excessiva de renina. Muitos clientes que se submetem à diálise recebem alguma forma de terapia anti­hipertensiva.
Os  clientes  necessitam de  instruções  detalhadas  e  de  reforço das  informações  sobre  o  esquema  anti­hipertensivo,
visto que não é raro que necessitem de mais de um agente anti­hipertensivo (Eskridge, 2010). As rápidas flutuações
dos líquidos em clientes submetidos à diálise também criam um desafio para manter o controle da pressão arterial.
Os  agentes  anti­hipertensivos  devem  ser  suspensos  antes  da  diálise  para  evitar  a  hipotensão,  devido  ao  efeito
combinado da remoção de líquido com a diálise e os medicamentos.
Tipicamente, esses clientes necessitam de agentes anti­hipertensivos  isolados ou múltiplos para alcançar uma
pressão arterial normal, aumentando, assim, o número total de medicamentos necessários em uma base contínua.
Prevenção da infecção
Os  clientes  com  DRT  apresentam  normalmente  baixas  contagens  de  leucócitos  (e  capacidade  diminuída  de
fagocitose), baixas contagens de eritrócitos (anemia) e comprometimento da função plaquetária. Em conjunto, estas
alterações geram um elevado risco de infecção e de potencial de sangramento, mesmo após traumatismo mínimo. A
prevenção e o controle da  infecção são essenciais, devido à  incidência elevada de  infecção. A infecção do local de
acesso vascular e a pneumonia são comuns.
Cuidado com o local do cateter
Os  clientes  que  se  submetem  a  DPAC  sabem,  geralmente,  como  cuidar  do  local  do  cateter;  entretanto,  a
permanência  no  hospital  proporciona  uma  oportunidade  para  avaliar  a  técnica  de  cuidado  do  cateter  e  corrigir
percepções  errôneas  ou  desvios  da  técnica  recomendada.  O  cuidado  rotineiro  do  local  do  cateter,  recomendado
diariamente ou 3 ou 4 vezes/semana, é tipicamente realizado durante o banho de chuveiro ou de banheira. O local de
saída  não  deve  ser  submerso  na  água  do  banho.  O método  de  limpeza  mais  comum  consiste  em  água  e  sabão;
recomenda­se um sabão líquido. Durante o cuidado, a enfermeira e o cliente precisam se certificar de que o cateter
permanece  fixo,  para  evitar  qualquer  tensão  e  traumatismo.  O  cliente  pode  usar  uma  gaze  ou  curativo
semitransparente sobre o local de saída.
Administração dos medicamentos
Todos os medicamentos e as doses prescritos para qualquer cliente submetido à diálise precisam ser rigorosamente
monitorados  para  evitar  os  que  são  tóxicos  para  os  rins  e  que  podem  ameaçar  a  função  renal  remanescente.  Os
medicamentos  também  são  examinados  quanto  a  seu  conteúdo  de  potássio  e  de magnésio,  e  os  que  contêm  tais
substâncias devem ser evitados. Deve­se tomar cuidado para avaliar  todos os problemas e sintomas relatados pelo
cliente, sem atribuí­los automaticamente