ORTOPEDIA - AULA 1

Prévia do material em texto

TRAUMATO-ORTOPEDIA 
AULA 01 - PRINCÍPIOS DE ORTOPEDIA E IMAGINOLOGIA 
OBJETIVOS DO ENCONTRO: 
• Revisar e aprofundar elementos de Anatomia, Histologia, Fisiologia direcionados para a Traumatologia e 
Ortopedia; 
• Revisar e aprofundar elementos da anamnese, do exame físico e princípios da análise e indicações para uso 
dos principais exames complementares (Radiografia, Tomografia, Ressonância Nuclear Magnética) 
direcionados para a Traumatologia e Ortopedia. 
 
EMBRIOGÊNESE: 
 
 
 
 
 
Para começarmos a entender a ortopedia é necessário retomar no início de tudo, ou 
seja, pela embriologia. Após a fecundação o ovo se transforma em mórula que é uma 
massa, após isso, há o crescimento dessa massa que dará origem à blástula que 
crescerá tanto que se dobrará sobre ela mesma formando uma pseudocavidade e três 
camadas que também são denominados como folhetos (externo: ectoderma; interno: 
endoderma; intermediário: mesoderma). O mesoderma é a parte do folheto que dará 
origem a tecidos conjuntivos, como, ossos e cartilagem. Portanto, pode-se concluir 
que esse folheto tem relação direta com a ortopedia. Após o surgimento da notocorda, teremos um mesoderma 
separado em três partes, uma parte será perto da notocorda, que é o mesoderma paraxial, outro mais afastado que 
será o mesoderma lateral e entre essas duas partes têm uma zona intermediária onde estará o mesoderma 
intermediário. O mesoderma lateral e o paraxial darão origem aos ossos e cartilagem. 
 
 
 
 
 
 
 
QUARTA SEMANA: 
A quarta semana é um evento fundamental na saúde dos membros, pois, é nessa semana que 
há o surgimento dos brotos dos membros (broto do membro inferior e superior). As alterações 
teratológicas que podem atuar na quarta semana podem gerar alterações nos membros. 
 
 
Obs.: os membros são de domínio da ortopedia. 
Derme, músculos liso e 
esquelético, sistema circulatório, 
sistema excretor e reprodutor, 
ossos e cartilagem. 
HISTOLOGIA: 
A histologia do aparelho locomotor é ampla, mas falando precisamente dos ossos (principal objeto de estudo da 
ortopedia), observamos três principais células que são: osteoclastos, osteócitos e osteoblastos. 
 
• Osteoblastos e osteócitos: os osteoblastos são um grupo celular 
bastante ativos metabolicamente, eles são conhecidos por serem as 
células “juvenis” do sistema ósseo responsáveis por produzem 
matriz óssea rapidamente, depositando ao redor dos osteoblastos. 
Inicialmente podemos ver os osteoblastos como cordões celulares e 
à medida que forem depositando matriz óssea em seu redor se 
afastarão das suas células vizinhas, até que chega um momento que 
os osteócitos (fase evolutiva dos osteoblastos – menos ativa na 
produção de matriz óssea, mas importante em outros processos do 
sistema ósseo) fica preso por uma lacuna formada pela matriz óssea 
depositada pelos osteoblastos. Mesmo preso em lacunas, os 
osteócitos continuam mantendo comunicação entre si através de 
canalículos. Esses canais permitirão o trânsito e a fluidez do líquido 
periosteócitico (líquido importante para a comunicação intercelular 
dos osteócitos). 
Isso é importante, pois é possível compreender sobre os pontos de 
pressão no osso, já que ele responde à carga que recebe, ou seja, o 
osso é estimulado quando se faz exercício, sem o exercício, não será estimulado. Portanto, quando o indivíduo 
pisa no chão, ocorre um trauma axial (o peso do corpo é colocado contra o osso axialmente – de cima para 
baixo ao longo do eixo) e isso é um estímulo mecânico para que a massa óssea aumente. O indivíduo que não 
tem a movimentação das pernas (p. ex., paciente acidentado), não faz exercício favorecendo a atrofia da 
massa óssea. Então, entende-se que o osso aumenta ou diminui o seu tamanho de acordo com o seu uso e 
seu desuso. 
 
• Osteoclastos: são células multinucleadas que têm como função reabsorver 
constantemente a matriz óssea. Seu tamanho é superior aos de outras células do 
sistema ósseo, pois elas fazem parte do sistema fagocitário, portanto, podemos 
concluir que os osteoclastos são os “macrófagos especializados” do sistema ósseo. No 
seu processo de reabsorção óssea geram lacuna nos ossos, esse processo é importante, 
pois tem como função devolver para o sistema circulatório eletrólitos e elementos 
químicos próprios do osso, ou seja, o osso é uma reserva mineral que pode ser acionado 
a qualquer instante (p. ex., na hipocalcemia a reserva mineral do osso pode ser ativada 
para elevar a calcemia). 
 
MATRIZ ÓSSEA: 
 
 
 
 
 
 
Matriz orgânica 
(35%) 
Matriz inorgânica 
(65%) 
+ 
Glicoproteínas multi adesivas 
(osteocalcina, osteopontina, 
osteonectina, sialoproteina) 
+ 
Colágeno tipo 1 (90%) 
Hidroxiapatita [Ca 10 (PO4)6 (OH2)2] 
Bicarbonato, citrato, magnésio, sódio, 
potássio 
+ Proteoglicanos 
A matriz óssea é produzida pelas células ósseas e é o maior componente do osso. O osso tem sua parte celular e sua 
parte matricial/estrutural, um terço dessa matriz é formada por materiais orgânicos (principalmente colágeno do tipo 
I). A matriz inorgânica é representada por elementos químicos e por substâncias formadas a partir da interação dos 
elementos químicos. Então, o osso é formado basicamente por um conjunto de cristais chamados de hidroxiapatita 
que é uma substância formada a partir de cálcio, fósforo, hidrogênio, oxigênio, além de outros minerais. 
Para elucidar o assunto, temos um experimento científico abaixo: 
Ao colocar um osso de galinha no vinagre (ácido acético) toda a parte inorgânica sairá e ficará apenas a sua matriz 
orgânica que é bastante flexível e maleável, sendo possível dar um “nó” no osso, por outro lado, se submetermos esse 
osso para a retirada de toda a sua parte orgânica (p. ex., colocar o osso na água sanitária) ele ficará quebradiço. 
Nenhuma dessas situações é proveitosa, pois, não é interessante um osso extremamente maleável e muito menos um 
osso quebradiço (ambos não terão sustentação a carga). Portanto, temos que ter em mente que no osso, temos uma 
matriz inorgânica formada por minerais e uma parte orgânica formada por proteínas (principalmente colágeno do tipo 
I), e que a proporção entre essas duas partes fornecerá a saúde do osso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OSTEOGÊNESE: 
A osteogênese é a formação do osso. Inicialmente, o ser humano tem um esqueleto primitivo que é formado por um 
molde de tecido fibroso ou cartilaginoso, ou seja, o osso de um adulto formado foi esculpido através de um molde de 
tecido fibroso ou de cartilagem, para formar o osso esses moldes sofrem um processo de ossificação. Nesse processo 
de osteogênese, os osteoblastos atuam nos moldes para que haja o processo de ossificação. Didaticamente, podemos 
definir que os ossos que se originam dos moldes fibrosos são os ossos membranosos e o osso que se origina do molde 
cartilaginoso são denominados de ossos cartilaginosos, entretanto, ambos possuem o mesmo padrão histológico, ou 
seja, mesmo sendo de origem diferente, não há diferença na histologia. Praticamente, todos os ossos são originados 
da cartilagem, sendo, portanto, ossos cartilaginosos. Os ossos membranosos, são os ossos restritos à face, então, para 
a ortopedia o mais importante são os ossos cartilaginosos. 
• Ossificação intramembranosa: essa ossificação será responsável pelo crescimento do osso a partir de um 
centro de ossificação gerando um alargamento no osso. Abaixo do periósteo (membrana fibrosa que reveste 
o osso) existe uma lâmina interna do periósteo que está em contato diretamente com o osso que é o periósteo 
celular/osteogênico. O osso cresce em seu diâmetro a partir da deposição óssea abaixo dessa membrana, por 
isso, é chamada de ossificação intramembranosa. A ossificação intramembranosa é responsável pelo 
crescimento do osso no seu eixo latero-lateral (responsável pelo alargamento do osso). 
 
• Ossificação endocondral: nessa ossificação ocorrerá uma calcificação da matriz cartilaginosa.Os condrócitos 
começarão a crescer rapidamente e o ritmo de crescimento em relação à depuração dos materiais 
provenientes do seu próprio metabolismo ficarão deficitários, com isso, chega um determinado momento que 
os condrócitos começam a sofrer um processo de morte devido a deposição de radicais livres proveniente de 
Matriz inorgânica 
Matriz orgânica 
Tratado com ácido clorídrico, dissolvendo a porção 
mineral e deixando o colágeno intacto 
Tratado com hipoclorito de sódio dissolvendo a porção 
orgânica (colágeno) e deixando a porção mineral intacta 
sua própria depuração, com isso, a matriz será invadida por vasos sanguíneos, quando esses vasos chegam em 
pontos de cartilagem ele deposita células precursoras de tecido ósseo, com isso, naquele ponto que ali existia 
uma cartilagem passará a ser um osso. Por isso, entendemos que as grandes lesões de cartilagens articulares 
são de difícil reparação, pois a cartilagem é um tecido muito pobre em vascularização e consequentemente é 
um tecido que tem muita dificuldade em reparação tecidual, então, pequenas lesões são reparadas, porém, 
grandes lesões levam a um quadro de artrose precoce pela formação de uma cicatriz de tecido conjuntivo 
diferente da cartilagem ou até mesmo pela formação de osso num ponto de sangramento intenso. A 
ossificação endocondral é responsável pelo crescimento do osso ao longo do seu eixo (ao longo do seu 
comprimento). 
o Formação do osso em crianças: os ossos longos no esqueleto maduro possuem duas epífises e uma 
diáfise (corpo do osso), porém, no osso em formação é diferente, pois entre a epífise e a diáfise existe 
uma zona que não é osso, mas sim, cartilagem que é chamado de disco epifisário que permite o 
crescimento longitudinal do osso, esse disco com o tempo é substituído por osso. Isso é ossificação 
endocondral, pois existia cartilagem anterior ao osso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS DOS OSSOS LONGOS: 
O osso tem uma extremidade proximal, uma extremidade distal e uma diáfise que é o seu corpo. 
Entre a diáfise e a epífise existe uma zona chamada de metáfise, nessa zona é possível identificar o 
disco cartilaginoso responsável pelo crescimento do osso em seu comprimento. Esse osso é todo 
envolvido até as suas extremidades articulares por uma membrana chamada de periósteo, que tem 
uma parte externa fibrosa e protetora que resiste aos traumas e fornece fixação para os músculos, 
existe uma parte interna que fica em contato com a substância óssea que é o periósteo 
celular/osteogênico, e esse é o periósteo que quando estimulado produz osso (responsável então 
pelo crescimento do osso em seu diâmetro e também responsável pela reparação das fraturas). Nas 
extremidades articulares o osso é revestido por uma cartilagem especial que é a cartilagem articular. 
É importante compreender que o osso não é apenas uma peça estrutural, pois ele é 
metabolicamente muito ativo, é uma grande reserva de minerais, e dentro do osso há uma cavidade 
dentro dele que é a cavidade medular. Essa cavidade ocupa praticamente toda a diáfise, nas 
extremidades (epífises) essa cavidade não continua, entretanto, essas extremidades são 
representadas por um tipo de osso multilacunar, que é permeado por muitas lacunas, e por isso, é denominado de 
osso esponjoso, esse osso aloja por toda a vida a medula óssea em seus espaços medulares. A cavidade medular que 
aloja a medula óssea na diáfise sofre durante a vida um processo de liposubstituição (a medula é substituída por 
gordura), e após essa substituição teremos na diáfise dos ossos uma medula chamada de “amarela” que é uma medula 
rica em gordura. Podemos dizer então que o osso é um órgão hematopoiético, pois a medula é precursora das células 
sanguíneas. 
 
Obs.: quando há uma fratura exposta de um osso, é possível perceber o extravasamento de sangue e gotículas de 
gordura desse osso (essa gordura é perigosa, pois pode cair na corrente sanguínea e levar a um processo de embolia 
gordurosa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TECIDO ÓSSEO: 
 
 
Nessa imagem podemos observar um corte que mostra a organização do tecido ósseo. No 
osso longo temos a sua cavidade medular formada por um osso relativamente irregular, 
mas a medida em que se aproxima da periferia do osso, observa-se as lâminas ósseas 
organizadas de uma forma concêntrica formando múltiplos cilindros longitudinais de osso 
justapostos, e esse cilindro se origina ao redor de um canal central que é o canal de Havers 
(canal longitudinal), entre esses canais longitudinais temos o canal de Volkmann. Esses 
canais são um mecanismo para que todo o segmento ósseo se comunique 
 
Aqui podemos observar um molde cartilaginoso passando por um processo de calcificação. Os condrócitos presentes na diáfise 
começam a aumentar o seu metabolismo e crescerem muito, um processo chamado de hipertrofia, que leva a uma série de 
alterações que conduzem a morte desses condrócitos gerando um buraco no lugar que antes existia um condrócito, esse espaço 
é invadido por vasos sanguíneos que carregam as células osteoprogenitoras que são as células que efetivamente vão se diferenciar 
nas células ósseas propriamente ditas. O processo continua e a partir daí o osso já tem uma cavidade medular já formada envolta 
por um osso, um osso em que as lamelas ósseas (lâminas ósseas) estão dispostas de forma homogênea, organizada e justaposta 
formando o que conhecemos como osso compacto, o osso em que visualmente não se percebe o desarranjo entre as suas lâminas. 
Com isso, podemos compreender que existem dois tipos de ossos: ossos compactos e esponjosos, o tecido de ambos são o mesmo, 
porém, a forma com que a as lâminas ósseas estão organizadas geram visualmente dois aspectos muito distintos, um caráter 
estrutural, ou seja, de resistência ao peso e de sustentação. E o outro que parece desorganizado, com espaços medulares, esse 
desarranjo do osso esponjoso é importante para o armazenamento da medula por toda a vida, além de servir para decompor as 
forças vetoriais aplicadas sobre o osso (faz com que o peso aplicado sobre a articulação seja menor), ou seja, serve também como 
um mecanismo de proteção. É válido ressaltar que o osso possui uma dinâmica que se mantém durante toda a vida do indivíduo, 
desde sua origem, até a morte ele está o tempo todo se refazendo (acredita-se que o esqueleto a cada 10 anos é renovado, pois 
caso não ocorresse a renovação o indivíduo ao envelhecer estaria com um osso todo quebradiço, devido as microfraturas sofridas 
durante o dia-a-dia de um indivíduo. 
Osso esponjoso e compacto: mesma substância óssea com diferente arranjo das 
lâminas. 
 
 
 
 
 
 
 
MECANOSTATO ÓSSEO (FROST, 1987) PERCEPÇÃO DE ESTÍMULOS FÍSICO: 
 
O mecanostato ósseo é a propriedade do osso de perceber a estímulos físicos (perceber a força de arrasto) aplicados 
em determinada parte do osso 
 
RESPOSTA ÓSSEA À DEFORMAÇÃO SOFRIDA (o osso responde a pressão que ele recebe): 
• Atrofia por desuso 0 e 10 µ-strain; 
• Manutenção da massa sobre cargas fisiológicas 100 e 4.000µ-strain; 
• Aumento da massa por estímulos maiores que os fisiológicos 1.500-4.000µ-strain; 
• Reabsorção/Fratura estímulo acima do tolerável 4.000µ-strain - 25.000µ-strain. 
Se o estresse aplicado sobre o osso for de uma forma muito pequena, ele não responde, e com isso, entra em atrofia. 
Para que haja resposta da massa óssea, o osso precisa receber estímulos. A manutenção da massa óssea é feita quando 
há um estímulo de uma carga não tão grande (relativamente pequena – estresse do dia-a-dia – cargas fisiológicas). Se 
a massa óssea perceber que o estímulo é maior do que o estímulo fisiológico, pode haver um aumento de massa óssea 
para o osso resistir àquele estímulo/impacto que está sendo exercido sob ele mesmo. Mas o osso também possui um 
ponto de fadiga, ou seja, que o estímulo ali exercido pode levar a sua quebra. Quando há um aumento de estímulo 
pode haver umaquebra/fratura (o limite de estímulo pode variar de um indivíduo para o outro). A fratura poderá ser 
aguda, em acidentes de alto impacto ou pode ocorrer por um ciclo de repetição de estresse (fratura de estresse), onde 
uma ação comum do dia-a-dia poderá ser responsável por uma fratura. 
 
Entendendo o mecanostato ósseo: 
 
Nessa imagem podemos observar que o osso é 
bastante vascularizado. A inervação do osso é 
relativamente pobre, porém, a inervação do 
periósteo é abundante, portanto, a dor óssea 
geralmente tem origem nos nervos do periósteo. 
Além disso, podemos perceber que ao redor do 
feixe vasculonervoso temos diversos osteócitos 
“aprisionados” por matriz óssea, mesmo 
separados, eles mantêm a comunicação através de 
seus canalículos. 
Feixe vasculonervoso: formado por artéria, 
veias e nervos. 
Osteócitos 
 
 
 
 
 
 
ESTRUTURA ÓSSEA AO NASCIMENTO: 
Centros de ossificação: modelos cartilaginosos ossificados 
 
Primário (Diafisário) – modelo cartilaginoso já ossificado ao nascimento: Diáfises e algumas epífises; 
Secundário (Epifisário) – modelo cartilaginoso que se ossificará com o crescimento: algumas epífises. 
Ao nascimento o osso não está pronto e demora muitos anos para ficar pronto num processo de 
remodelação, para chegar na forma de um osso adulto é necessário passar por toda a fase do 
crescimento, cessada a fase de crescimento ele estará pronto. Nessa radiografia podemos observar um 
osso imaturo, que tem características que um osso de um adulto não tem (placa de crescimento – região 
hipotransparente formada por cartilagem). No adulto o periósteo é fino, mais na criança se observa um 
periósteo espesso. Na criança, o osso possui maior elasticidade. 
Características da estrutura óssea ao nascimento: 
• Placa de crescimento; 
• Periósteo espesso; 
• Maior elasticidade; 
• Grande poder de remodelação; 
• Grande poder de deformação (principalmente por ter maior elasticidade). 
 
Obs.: a cartilagem possui uma baixa densidade, com isso, o raio-x atravessa a 
cartilagem com muita facilidade, assim na radiografia observamos uma área que 
não tem transparência (é preta), pois se trata de uma articulação que se apresenta 
como uma zona hipotransparente. O osso tem uma alta densidade e se apresenta 
na imagem como hipertransparente, isso ocorre pois o raio-x ao atingir o osso não 
conseguiu atravessar tão bem. 
 
Aqui temos um osteócito dentro de sua lacuna envolto por múltiplos 
canalículos que conectam os osteócitos entre si, por esses 
canalículos flui um líquido (líquido periosteócitico), esse líquido se 
movimenta de um lugar para o outro através da diferença de 
pressão (o líquido sai de um lugar com maior pressão e vai em 
sentido a um lugar com menor pressão) que gera uma força de 
arrasto, uma força que tem uma resistência do próprio tecido. 
Quanto maior a força de arrasto mais facilmente é vencida a 
resistência do tecido. O osteócito percebe a corrente líquida que ele 
está recebendo (na imagem podemos ver a corrente vindo da direita 
para a esquerda), ou seja, ele percebe que há uma pressão 
constante vindo da direita para a esquerda, ele recebe essa 
informação através do fluido periosteócitico. Então, a massa óssea 
percebe através do mecanostato ósseo que o estímulo vindo 
daquele ponto (onde está a força de arrasto) é originada por uma 
pressão exercida naquele ponto e que é percebida pela força de 
arrasto gerada sob o osteócito. Como os osteócitos conversam entre 
si, uma série de processos é desencadeado determinando que nesse 
ponto ocorra o aumento da produção de massa óssea, ou seja, o 
osso responde a deformação que ele sofre (a massa óssea responde 
a pressão). 
 
ESTRUTURA ÓSSEA AO NASCIMENTO: CAMADAS DA PLACA FISÁRIA: FISE 
Entre o osso da epífise e da diáfise existe uma zona de 
cartilagem. O osso da epífise fica recoberto por uma 
camada de cartilagem, pois a epífise se caracteriza por 
ter um osso subcondral (um osso para a articulação), 
um osso que fica abaixo do revestimento cartilaginoso 
especial que é a cartilagem articular. Nessa imagem 
podemos observar um retângulo, que é o disco 
cartilaginoso (placa fisária/cartilagem de crescimento) 
que será da epífise para a diáfise formada por camadas 
sucessivas de diferentes estágios de amadurecimento. 
Podemos observar os condrócitos em repouso, 
condrócitos metabolicamente proliferativos, 
hipertrofiados (sofrem um processo de acidificação 
pelos próprios radicais livres até que chegam à 
calcificação). Ou seja, essa acidificação do meio leva a 
um processo de morte dos condrócitos formando lacunas que serão substituídas por osso. Esse processo é chamado 
de ossificação endocondral. 
 
REMODELAÇÃO: 
• Unidade multicelular básica – UMB: 
 
 
 
 
 
 
 
 
FROST, o mesmo que descobriu o mecanostato, criou o conceito de unidade multicelular básica (UMB). Em seu estudo 
ele considerou que os osteoblastos, osteócitos e osteoclastos eram uma única coisa que era a unidade multicelular 
básica, pois a interação entre essas células tem um objetivo comum, interligado e muita das vezes sequencial. Na 
massa óssea temos as células em repouso (quiescence/quiescênte), com isso, os osteoclastos começam a consumir 
tecido ósseo (resorption/reabsorção) formando uma cavidade chamada de lacuna de Howship, após a reabsorção 
desse tecido ósseo, essas células que estavam paradas (quiescence/quiescênte) no estado basal são revertidas para 
um estado de produção, então é produzida nova matriz óssea (sintetizam matriz óssea) para tapar a lacuna formada 
pelo osteoclasto, feito o seu processo de mineralização as células voltarão para o seu estado basal. 
Mas por que isso ocorre??? 
 
 
 
 
Reparação de danos habituais 
LEI DE WOLLF 
LEI DE FROST 
Reposta imune 
especializada 
Via metabólica 
99% do cálcio do organismo 
 
PTH = calcemia aumentada 
 
Na UMB existe uma teoria que esse evento ocorre para reparar danos habituais (segundo FROST), para Wollf o osso 
cresce no sentido da força, então existem linhas de crescimento ósseo que se direcionam para onde a força é aplicada, 
mostrando que o osso reage a forças e que ele sofre um novo desenho (formato) em função de onde essa força ocorre, 
então na verdade é uma resposta imune especializada. Mas também tem quem diga que na verdade isso ocorre 
porque o osso faz parte de uma via metabólica do cálcio já que quase todo o cálcio está armazenado no osso e a 
paratireoide com a produção do PTH precisa recrutar esse cálcio para aumentar a calcemia, então quando o PTH atua, 
se desenvolve todo esse processo para a reabsorção de osso. 
 
METABOLISMO ÓSSEO: 
É necessário para manter o equilíbrio das concentrações séricas de cálcio e fósforo 
 
• Remodelação Óssea: Constante na vida 
o Processo de Deposição Óssea 
▪ Atividade Osteoblástica (osteoblasto é responsável pela deposição óssea); 
▪ Aumento da Massa Óssea; 
▪ Diminuição da Concentração Sérica dos Eletrólitos. 
Obs.: a atividade dos osteoblastos levará ao aumento da massa óssea. 
• Processo de Reabsorção Óssea 
▪ Atividade osteoclástica (osteoclastos são responsáveis pela reabsorção óssea); 
▪ Diminuição da Massa Óssea; 
▪ Aumento da Concentração sérica dos eletrólitos. 
Obs.: a atividade dos osteoclastos levará a diminuição da massa óssea. 
 
RENOVAÇÃO DO ESQUELETO: 
Os osteoblastos e os osteoclastos trabalham para manter o 
estoque ósseo regulado. Essa renovação do esqueleto se dá 
porque existe um osso que já sofreu uma série de 
microtraumas e esses microtraumas se permanecessem no 
osso, em algum momento poderiam levar a fratura do osso, 
então, é necessário que o esqueleto seja constantemente 
substituído. Ao redor do ósteon os precursores dos 
osteoclastos (células do sistema monofagocítico) são 
recrutrados e a partir do canal de havers (cavidade 
vermelha) ao osteoclastos vão consumindo as lamelas 
concêntricas, até o ponto que ocorre uma reversão, ou seja,os osteoblastos que estavam quiescente (em repouso) começam a produzir nova matriz óssea para voltar ao seu 
formato original só que agora com a formação de um novo osso (osso renovado). Esse processo acontece em média a 
cada 10 anos, ou seja, em 10 anos todo o esqueleto é renovado, ele acontece mais intensamente mais no osso 
esponjoso do que no osso compacto (lembrar que no osso esponjoso há um desarranjo das lamelas, e esse desarranjo 
facilita a ação dos osteoclastos, já no osso compacto as lamelas estão organizadas e justapostas o que dificulta a ação 
dos osteoclastos). Então, a remodelação do osso esponjoso é muito mais ativa do que no osso compacto. 
Ósteon: Unidade central de base estrutural do osso compacto, que consiste no canal de Havers e seus anéis concêntricos de 4 a 
20 lamelas (fonte externa). 
 
 
OSTEOBLASTOS E OSTEOCLASTOS ATUANDO DE FORMA CINÉRGICA: 
O paratormônio (PTH) estimula a osteoclastogênese 
(produção de osteoclastos), os osteoclastos retiram o 
cálcio do osso para aumentar a calcemia, o PTH é um 
hormônio atua aumentando a calcemia e uma das 
maneiras que ele aumenta é intensificando a 
atividade dos osteoclastos. Então, o PTH estimula a 
expressão de receptores de membrana. No monócito 
que é uma célula precursora de macrófago ocorre a 
expressão do fator estimulador de colônia de 
macrófago (M-CSF), ou seja, ocorre a criação de uma 
série de macrófagos. Esse receptor será ativado por 
uma substância sinalizadora produzida pelos 
osteoblastos. Então quando o ligante M-CSF do 
estimulador de colônia de macrófago interage com o 
receptor o monócito é transformado no macrófago 
que vai expressar uma propriedade na membrana chamada de RANK. O osteoblasto na sua superfície também tem 
um receptor na sua superfície de membrana chamado de RANKL, quando o macrófago interage com o osteoblasto e 
o RANK do macrófago se interage com o RANKL do osteoblasto, há a diferenciação de um macrófago em osteoclasto 
ativado e atuante. Mas as vezes é necessário que haja a diminuição da atividade dos osteoclastos, com isso, o próprio 
osteoblasto produz uma proteína chamada de osteoprotegerina (protege o osso), e essa proteína é um competidor 
inibitório do RANKL, com isso, o próprio osteoblasto ocupa o seu RANKL, impedindo que haja a interação com o RANK 
do precursor de osteoclasto, com isso, não gera osteoclasto. Assim, percebemos que os osteoblastos regulam de certa 
forma a produção de osteoclastos, então, não são células que trabalham antagonicamente, mas sim, de forma 
sinérgica. 
 
FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RANKL NO OSSO: 
No osso, tem um osteoblasto que expressa um RANK ligante 
(RANKL), esse RANKL interage com o pré-osteoclasto por um 
receptor de membrana chamado RANK, o RANKL ao conectar-
se ao RANK transforma esse pré-osteoclasto em osteoclasto, 
com isso, há o aumento da reabsorção óssea. Entretanto, o 
próprio osteoblasto produz uma proteína (osteoprotegerina) 
que ocupa o sítio de ligação do RANKL fazendo com que não 
haja a interação com o pré-osteoclasto, gerando então a sua 
apoptose, com isso, ocorre a redução da absorção óssea 
(mecanismo de proteção do osso). 
 
PICO DE MASSA ÓSSEA: 
Durante a vida é necessário constituir um estoque de massa óssea, isso é feito 
com atividade física e pela ingestão de alimentos que contribuem com o 
fornecimento de elementos químicos necessários para a formação do osso, além 
da diminuição de alimentos e substâncias que prejudicam a formação do osso, 
como, refrigerantes e outros. A massa óssea do homem é naturalmente maior do 
que a massa óssea da mulher na mesma idade, então, o esqueleto da mulher é 
um esqueleto mais delicado, leve e frágil quando comparado ao do homem. 
Perceba que o estoque de massa óssea aumenta com o passar dos anos, até que 
em torno dos 30 anos o indivíduo chega ao ápice de massa óssea e depois com o 
passar dos anos a massa óssea entra em declínio. A mulher naturalmente possui menos massa óssea do que o homem, 
e seu ritmo de declínio é mais acelerado do que o homem devido à menopausa. 
Existe um limiar em que o indivíduo fica predisposto a fraturas, nas mulheres após os 60 anos e nos homens esse limiar 
demora muito mais para ocorrer. 
 
 
 
METABOLISMO ÓSSEO: 
Esse esquema explica a deposição óssea feita pela atividade 
osteoblástica e a reabsorção óssea feita pela atividade osteoclástica. 
Isso ocorre o tempo todo, pois é necessário que haja uma deposição 
quando não é mais necessário ou uma reabsorção para fornecer ao 
sangue cálcio e fósforo. Por isso é importante desconstruir a imagem 
de que o osteoblasto é bom e o osteoclasto é ruim, pois o 
osteoclasto reabsorve matriz óssea para aumentar a calcemia, mas 
também é responsável por absorver microfraturas presentes no 
osso, que se não fossem retiradas poderiam levar a uma fratura. 
Então a reabsorção feita pelo osteoclasto é fundamental para o 
reparo de microfraturas (já que a lacuna de Howship feita pelos 
osteoclastos é perfeita para o encaixe do osteoblasto que fará a reparação do osso, caso 
não ocorra a reabsorção do osso pelo osteoclasto, o osteoblastos não terá a sua lacuna 
para se encaixar e realizar o seu trabalho, fazendo com que a área de micro-dano se 
perpetue, até que chega uma hora os múltiplos microtraumas se juntam e gerem uma 
fratura mesmo com uma intensidade pequena). 
Obs.: os osteoclastos demoram um mês para reabsorver o osso e os osteoblastos 
demoram cerca de dois meses para remodelar um osso, ou seja, o ciclo todo dura cerca de três meses. 
 
FRATURA ATÍPICA: 
Nessa radiografia podemos observar que abaixo do trocânter maior há uma fratura 
transversal. Isso ocorre geralmente devido em idosos com osteoporose que tomam 
medicamentos que inibem a atividade osteoclastogênica (bisfosfonados) por tempo 
prolongado (superior a 5 anos). Para isso, é necessário atenção, pois ao tratar um 
idoso com osteoporose a droga mais indicada será os bisfosfonados que tem ação 
anti-osteoclastogênica para permitir que os osteoblastos consiga reparar as 
microfraturas, entretanto, o seu uso não pode ser superior ao de 5 anos, pois assim 
as microfraturas não serão reparadas pelos osteoclastos e proverá esse tipo de 
fratura atípica. 
 
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA: 
Observe que esse é um estudo voltado para o estudo da massa 
óssea publicado em um jornal de pediatria. Isso ocorre, pois a 
osteoporose tem que ser estudada pela pediatria, já que é na 
pediatria que poderá ser feita a orientação para os cuidados de toda 
a vida óssea, pois na criança é possível aumentar o estoque ósseo 
de forma eficiente, pois depois dos 30 anos, mesmo que o indivíduo 
faça atividade física ou tente de outra forma aumentar a massa 
óssea, não será de forma tão efetiva como ocorre numa criança. 
 
 
• Observação detalhada da superfície corpórea; 
• Avalia: cores, formas, simetria e cavidades corpóreas; 
• 1º procedimento executado no exame físico. Pode ser estática e dinâmica; 
• Inspecionados: estado geral, consciência, estado nutricional, postura, movimentação, coloração da pele, 
mucosas e hidratação e higiene corpórea. 
 
 
• Utiliza-se o tato; 
• Objetivos: identificar a temperatura, umidade, textura, formas, as posições de estruturas e os locais sensíveis 
a dor; 
• Realizada de maneira superficial ou profunda. 
 
 
• Ouvir os sons → detectar variações do que é considerado normal; 
• Vibrações transmitidas para a superfície → captadas de maneira direta e indireta; 
• Direta: ouvido externo capta os sons diretamente no local a ser auscultado; 
• Indireta: sons não são captados por meio de instrumentos; 
• Ex.: estetoscópio e pinar. 
 
 
• Enquanto avalia o paciente, reconheça a natureza e fonte dos odores do corpo; 
• Odor incomum normalmente → patologia oculta; 
• O olfato auxilia na detecção de anormalidades que não podem ser reconhecidas por quaisquer outros meios. 
 
 
• Leves batidas na pele com a ponta dosdedos; 
• Promover a vibração de tecidos subjacentes e órgãos; 
• Avaliar → tonalidade, intensidade, vibração; 
• Timbre dos sons gerados, presença de ar; 
• Líquidos ou fibrose de alguns órgãos. 
 
Obs.: na ortopedia, a palpação e a inspeção são as mais utilizadas. 
 
HISTÓRIA COMPLETA: perguntar o que o paciente está sentindo, se tem alguma patologia de base ou não. 
• Sintomas: 
o Dor; 
o Estalido/estalo; 
o Falseio; 
o Travamento; 
o Derrame; 
Inspeção 
Palpação 
Ausculta 
Olfato 
Percussão 
o Antecedentes; 
o Cirurgias prévias. 
 
• Mecanismo de lesão 
o perguntar como ocorreu o trauma, pois dependendo de como ocorreu o médico poderá supor 
algumas consequências. 
▪ Ex.: no caso de torcer o pé e quebrar o maléolo medial. Nesse caso a energia do trauma 
quebrou o osso, mas continua pela membrana interóssea que une a tíbia a fíbula e a energia 
continua rasgando toda a membrana interóssea até chegar na cabeça da fíbula, então, o 
indivíduo pode torcer o pé e quebrar algo perto do joelho. Então sabe-se que a entorse no 
tornozelo pode levar a fratura da cabeça da fíbula (conhecida como fratura de Maisonneuve), 
por isso, o mecanismo de lesão é importante. 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA: 
• Paciente desnudo (nem sempre isso acontece, depende da situação); 
• Observar sinais de lesão traumática: 
o Edema; 
o Equimose; 
o Deformidades. 
• Na inspeção dinâmica é aquela que se vê o paciente realizando algum movimento (ele pode não conseguir 
mover por dor ou porque há algum bloqueio que impeça o movimento). 
 
Exemplos de inspeção estática: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO FISIOLÓGICA: 
A) B) C) 
O paciente caiu de lado com o ombro no solo, com isso, se observa o 
contorno do ombro completamente alterado chamado de sinal da dragona 
(perda do contorno do músculo deltoide), assim, somente na inspeção 
haverá a suspeita que a articulação acromioclavicular do paciente não está 
normal, mas sim, luxada (perda do encaixe articular). 
Sinal da dragona Normal / Com luxação 
A) inspeção dinâmica: o paciente moveu o músculo e percebe-se um “nó do Popeye” indicando que a cabeça longa do bíceps se 
rompeu; B) Inspeção estática: percebe-se um desvio do eixo (joelho varo) o segmento se afasta do plano mediano. C) Inspeção 
estática: percebe-se um desvio do eixo (joelho valgo) o segmento se aproxima do plano mediano. 
No exame pede-se para o paciente realizar um 
movimento. É necessário pegar o membro que o 
paciente se queixa e pedir para que o mesmo 
movimente em todas as possibilidades (extensão, 
flexão, abdução, rotação interna e externa), após 
isso, pode ser feito tudo novamente com 
resistência, para ver se o paciente consegue fazer 
o movimento contra-resistência ou se gera dor. 
Então não basta somente pedir para o paciente se 
movimentar, é necessário interagir com ele. 
 
Exemplo: 
• Na lesão de corno posterior do menisco medial, há dor que impede 
de caminhar na MARCHA DO PATO. 
 
PALPAÇÃO E MANOBRAS ORTOPÉDICAS: 
Na palpação toca-se o paciente por diversos motivos, mas um dos motivos é para fazer manobras especiais, ou seja, 
pega-se a articulação e estressa ela em seu limite para avaliar os ligamentos, verifica a estabilidade, entre outros. 
 
 
 
 
 
 
 
Estresse em valgo / Estresse em varo Gaveta anterior 
É necessário fazer um bom exame para relatar 
a evolução do paciente, além de realizar o 
pedido materiais utilizado na cirurgia. Observe 
que o médico colocou nessa evolução que a 
queda ocorreu há 6 horas, isso é importante, 
pois no caso de uma fratura exposta existe um 
algoritmo de tratamento que diz que ela precisa 
ser abordada até 6 horas (uma emergência), 
além disso, perguntou a patologia de base, os 
medicamentos em uso, alergias e descreveu a 
conduta