Anamnese Médica

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Anamnese 1
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Anamnese
Felipe Augusto XXXIX
Identificação do Paciente
Nome completo 
Idade 
Sexo 
Cor (raça)
Estado Civil (coabitação) 
Profissão (sempre trabalhou c/ isso? 
Naturalidade
Procedência (onde mora) 
Religião
Queixa principal e duração QPD
Motivo que o paciente procurou o médico
Perguntas: “Qual o motivo da consulta?”, “Porque o senhor me procurou?”, “Há 
quanto tempo o senhor sente isso?”.
Anamnese 2
Motivação da consulta + duração (quanto tempo)
Colocar sempre entre aspas (“”) com as palavras do paciente
Colocar a duração
No máximo 3 descritores que se correlacionam
Caso tenha várias queixas→ “O que mais te incomoda?”
QPD “queixa principal + duração”
História da moléstia atual HMA
 Deixar o paciente se expressar
 Identificar o sintoma guia (sinal/ sintoma que permite elaborar a HMA
 Descrever o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as 
relações das outras queixas com ele cronologicamente
4. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim
5. Não induzir respostas
HMA
Início
Deve ser caracterizado com relação à
época de aparecimentoSe foi de início súbito
ou gradativoSe teve fator desencadeador
“Quando a dor
surgiu”“Como ela
começou”“Primeira
vez?”
Características
do sintoma
Definir localização, duração, intensidade,
frequência, tipo→ características próprias a
depender do sintoma
“Onde dói” “A dor
irradia” “Mudou de
cor”
Fatores de
melhora ou
piora
Definir quais são fatores que melhoram e
pioram o sintoma, como fatores ambientais,
posição, atividade física ou repouso, alimentos
“O que melhora a
dor”” O que piora a
dor”
Sintomas
associados
Registrar se existe alguma manifestação ou
queixa que acompanha o sintoma, geralmente
com o segmento anatômico relacionado
“Você está
tossindo?” “Tem
falta de ar”
Evolução
Registrar o comportamento do sintoma ao
longo do tempo (modificações das
características e influência de tratamentos)
“Essa dor se
modificou neste
dias”
Situação atual
Registrar como o sintoma está no momento da
anamnese
“Como está agora?”
https://www.notion.so/Definir-localiza-o-dura-o-intensidade-frequ-ncia-tipo-caracter-sticas-pr-prias-a-depender-do-64f310f3b08f4233973cbe10e1a0dce3
https://www.notion.so/Definir-quais-s-o-fatores-que-melhoram-e-pioram-o-sintoma-como-fatores-ambientais-posi-o-ativida-3345e2cf8d184e5f9626c1f1c9bd9d47
https://www.notion.so/Registrar-se-existe-alguma-manifesta-o-ou-queixa-que-acompanha-o-sintoma-geralmente-com-o-segmento-4f2a0aed38e040e9bac18904a5ce3e11
https://www.notion.so/Registrar-o-comportamento-do-sintoma-ao-longo-do-tempo-modifica-es-das-caracter-sticas-e-influ-nci-0a30a1c14c9a4d08b109b3ba02551d09
https://www.notion.so/Registrar-como-o-sintoma-est-no-momento-da-anamnese-2d6489d6e673478c838281bfe79a0381
Anamnese 3
3.1 Medicamentos (quais, dose, posologia) e Comorbidades (doenças que 
possui atualmente)
ISDA - Interrogatório sobre os diversos aparelhos 
(detalhado)
Sintomas gerais:
Febre: aumento da temperatura corporal
Astenia: sensação de fraqueza
Alteração de peso: ganha ou perda de peso e em quanto tempo
Sudorese: eliminação abundante de suor, generalizada ou 
predominante nas mãos ou pés
Calafrios: sensação momentânea de frio com ereção de pelos, 
relacionado com febre
Adinamia.
Pele:
Prurido (coceira): há quanto tempo esse prurido existe e também
Mancha: apareceu alguma mancha nova?Alteração da cor da pele
Alteração na temperatura
Aumento/ perda de sensibilidade
Lesões na pele
Alterações dos fâneros: queda de pêlos/cabelo, aparecimento de 
pelos em regiões hormônio-dependentes em mulheres
Alterações das unhas: cor, queda, quebradiça.
Cabeça e pescoço:
Dor: localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa e 
depois indaga as características semiológicas da dor
Vertigens: sensação de estar girando em torno dos objeto→ vertigem 
subjetiva/ os objetos girando em torno de si → vertigem objetiva
Tonturas
Anamnese 4
Perda de consciência.
Alterações do pescoço: Dor, pulsações anormais, edema, nódulo.
Olhos:
Edema palpebral
Diminuição ou perda da visão: Uni ou bilateral, súbita ou gradual, 
relação com a intensidade da iluminação, visão noturna, correção 
(parcial ou total) com óculos.
Escotomas: manchas , pontos escuros ou pontos luminosos no campo 
visual
Diplopia:visão dupla)
Fotofobia:hipersensibilidade à luz, incômodo à luz
Lacrimejamento: eliminação de lágrimas, independente de choro
Prurido: coceira
Nistagmo: movimentos repetitivos rítmicos dos olhos
vermelhidão: congestão da esclerótica dos vasos
Queimação ou ardência, secreção, Xantopsia, Iantopsia, Cloropsia 
(visão, amarela, violeta e verde respectivamente)
Nariz:
Epistaxe: sangramento nasal
Coriza: corrimento nasal
Hiposmia: diminuição do olfato/ Anosmia: perda total do olfato
Obstrução: registrar se é uni ou bilateral
Alteração de olfato: percepção anormal dos cheiros
Prurido: coceira
Cacosmia: sentir mal cheiro, sem razão para tal
Ouvidos:
Otalgia: dor – fazer semiotécnica da dor
Otorreia: saída de líquido pelo ouvido
Otorragia: perda de sangue pelo canal auditivo
Anamnese 5
Zumbidos: sensação subjetiva de diferentes tipos de ruídos→ 
campainha, grilos, apito,chiado, cachoeira, zunido
Acuidade auditiva: perda parcial ou total da audição, sendo uni ou 
bilateral e podendo ter início súbito ou progressivo
Boca , Laringe, Faringe, Tireóides, Linfonodos:
Halitose: mau hálito frequente
Sialose: excessiva produção de secreção salivar
Dentes: dor, cáries, implantes→ faz acompanhamento odontológico
Gengiva: dor, sangramentos
Dor de garganta: espontânea ou odinofagia
Rouquidão, afonia: ausência de voz
Disfagia
Alterações da voz: disfonia, afonia
Tireóide: nódulo, bócio (edema)
Adenomegalias
Aparelho cardiorespiratório:
Dor torácica: localização e demais características semiológicas)
Tosse: pergunta-se há quanto tempo, frequência, intensidade, se é 
seca ou produtiva, tonalidade, período em que predomina, fatores de 
piora e melhora, manifestações associadas a essa tosse e como está 
hoje – caso a tosse seja produtiva
Ronco: acúmulo de secreção nas vias aéreas
Palpitações: percepção incômoda dos batimentos cardíacos
Dispneia: dificuldade para respirar
Cianose: coloração azulada da pele
Edema: consiste no inchaço – pergunta-se há quanto tempo, onde que 
está localizado, se é progressivo ou não, ou seja, se começa em um 
membro e se alastra, fatores de melhora e piora, como está agora)
Vômica: eliminação mucóide em grande quantidade pela glote, e 
acontece muito na tuberculose
Anamnese 6
Sibilo: Um assobio agudo durante a respiração
Aparelho digestivo
Apetite: como está o apetite? Come bem ou não? Come pouco→ 
hiporexia/ sente enjoo da comida→ inapetência
Disfagia: dificuldade para engolir, alimento entalando, demorando a 
passar), odinofagia (dor retroesternal durante a deglutição
Regurgitação: volta a cavidade bucal de alimento contidas no esôfago 
e no estômago
Pirose: sensação de queimação retroesternal
Dispepsia: dor, desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação 
de distensão por gases, náuseas, intolerância a algum alimento- tem 
vômito associado?
Intolerância alimentar
Vômito: com restos de alimento, aquoso ou com sangue( 
hematêmese)
Dor abdominal, distensão abdominal (barriga inchada), flatulência 
(eliminação de flatos),
Hábito intestinal: frequência e o aspecto das fezes, se é circular, 
fragmentada ou em cíbalos
Diarreia: consiste na diminuição da consistência das fezes e aumento 
da frequência/ se tem gordura→ esteatorreia/ se tem muco e sangue→ 
disenteria/ se tem restos alimentare→ lienteria)
Urgência retal: vontade súbita de ir no banheiro se não o paciente 
defeca
Tenesmo: sensação que não esvaziou o reto, vai ao banheiro e não 
defeca
Incontinência fecal: perda involuntária de fezes
Enterorragia: sangue vermelho vivo sendo eliminado pelo reto
Melena: sangue digerido nas fezes, dando a ela aspecto de borra de 
café
Icterícia: coloração amarelada da pele/ Hipocolia fecal: fezes pálidasAnamnese 7
Prurido anal: coceira
Hematoquezia: rajas de sangue nas fezes
Aparelho gênito-urinário
Dor ao urinar: localização e demais características semiológicas
Polaciúria: aumento da frequência miccional ou aumento da 
quantidade de urina
Oligúria: urinar menos de 500 ml de urina por dia
Anúria: ausência de urina durante o dia
Nictúria: urinar mais durante a noite
Tenesmo vesical: sensação de bexiga cheia e que não esvaziou o 
suficiente
Urgência miccional/ hematúria: eliminação de sangue na urina/ 
colúria: urina com cor mais forte Jato urinário: pergunta se o jato está 
bom
Hesitância: esforço para começar a micção
Disfunção sexual: libido
Ciclo menstrual: fluxo aumentado, diminuído ou ausência de 
menstruação
OBS a síndrome ictérica é caracterizada por hipocolia fecal, colúria e 
icterícia
Promoção de saúde: já realizou o exame de próstata
Aparelho linfo-hematopoiético
Palidez: perguntar se notou se ficou mais branco
Adenomegalia: perguntar se ele tem alguma íngua existente
Infecções frequentes: perguntar de quanto em quanto tempo
Sangramentos: quando machuca, realiza procedimentos)
Aparelho endócrino-vegetativo
Bócio: presença de papo, que é o aumento da tireóide
Polidipsia: aumento da sede
Anamnese 8
Intolerância ao frio: hipotireoidismo- baixa de t3 e t4
Intolerância ao calor: hipertireoidismo- alta de t3 e t4
Galactorréia: aumento excessivo da produção de leite
Ginecomastia: aumento de mamas em homens
Hirsutismo: aumento de pelos em áreas hormônio dependentes em 
mulheres e crianças
Promoção de saúde (mulheres): realiza exame de mamas?
Aparelho neuropsíquico
Irritabilidade: Se irrita com facilidade?
Ansiedade/ tremor: abalo muscular/ convulsões: abalo muscular com 
liberação de esfíncter
Sono: dorme bem, tempo de sono/ Insônia
Parestesias: formigamento
Paralisia: sente alguma parte do corpo com perda de sensibilidade
Aparelho locomotor
Espasmos/ câimbras
Fraturas/ Fraqueza muscular: dificuldade de mover o membro
Dor óssea/ Dor muscular: mialgia
Manifestações articulares: perguntar se sente dor nas articulações ou 
juntas, se tem aumento de volume da articulação
Rigidez matinal da junta:
Relatar deformidades ósseas.
Antecedente pessoais
 Condições de nascimento e desenvolvimento
Nascimento:
Como decorreu a gravidez
Uso de medicamentos ou radiações sofridas (radiografia) pela genitora
Viroses (principalmente rubéola) contraídas durante a gestação
Anamnese 9
Condições de parto (normal, cesariana, hospitalar, domiciliar)
Estado da criança ao nascer (nasceu a termo, prematuro, teve alguma 
dificuldade respiratória, foi internado, peso)
Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.)
Número de irmãos
Amamentou até quantos meses
Desenvolvimento (psicomotor e neural)
Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentição- “Sabe 
quando nasceu seus primeiros dentes?”
Engatinhar e andar: idades em que essas atividades tiveram início
Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras
Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. 
Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos
Controle dos esfíncteres→ Normal- 2 a 4 anos/ “Idade em que controlou o 
xixi e o cocô?”
Aproveitamento escolar “Estudou?” “Até qual série?” ‘Por que não estudou”
Antecedente Mórbidos
Antecedentes mórbidos: doença que teve e não tem mais
Comorbidades: doenças que paciente possui atualmente
Doenças sofridas pelo paciente:
Comuns na infância: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia 
reumática, amigdalites
Comuns na vida adulta: pneumonia, hepatite, malária, pleurite, 
tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase 
renal, gota, entre outras.
Pode ser que o paciente não saiba informar o diagnóstico, mas consiga se 
lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, 
como icterícia e febre prolongada
Cirurgias ou internações: anotam se as intervenções cirúrgicas ou outros tipos 
de intervenção, referindo-se os motivos que a determinaram. Havendo 
Anamnese 10
possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou 
e o nome do hospital onde foi realizada
Traumatismo: é necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as 
consequências deste. A correlação entre um padecimento atual e um 
traumatismo anterior pode ser sugerida pelo paciente sem muita consistência.
Transfusões sanguíneas: anotar número de transfusões, quando ocorreu, 
onde e por quê
História obstétrica (se for mãe): anotar número de gestações G; número de 
partos P; número de abortos A; número de prematuros e número de 
cesarianas C G – P – A – C
Paternidade: paciente do sexo masculino, questionar número de filhos
Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, quem prescreveu.
 Desenvolvimento Sexual
Vida sexual ativa, Realiza uso de preservativo
Doenças sexualmente transmissíveis
Puberdade: estabelecer época de seu início
Menarca: estabelecer idade da 1ª menstruação
Sexarca: estabelecer idade da 1ª relação sexual
Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento
Orientação sexual
Usam -se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM,
H – homem; M – mulher e S – faz sexo com.
Condições de vida
Habitação:
Mora/ já morou em zona rural ou urbana? /
Zona rural→ doenças infecto parasitárias Chagas…)/ Urbana→ Dengue..
Casa ou apartamento/ Casa é feita de alvenaria ou não/ Qual a quantidade de 
cômodos/ Se tem saneamento básico/ Coleta regular de lixo/ Abriga animais 
domésticos
Anamnese 11
Questão familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre 
cônjuges.
Neste momento, pode-se perguntar também sobre outras redes de apoio do 
paciente,
Condições socioeconômicas: situação profissional, rendimento mensal, se há 
dependência econômica de parentes ou instituição, escolaridade, se tem 
empregada mensalista, meio de transporte, LAZER
Hábitos
Alcoolismo:
Efeito nocivo no fígado, cérebro, nervos e coração
Perguntas: Qual bebida, quantidade média, frequência, há quanto tempo, se já 
tentou parar de beber
Tabagismo:
Doenças: câncer, bronquite, enfisema, bronquiectasia, insuficiência 
coronariana, hipertensão, tromboembolia, disfunção sexual, baixo peso 
fetal
Questionar: o'que fuma, quanto fuma, período que fuma, há quanto tempo 
fuma, já tentou parar
🚬 CARGA TABÁGICA n de cigarros por dia/ 20 x n de anos que fuma= 
Anos.Maço
Se ultrapassa 20 anos maço→ paciente deve ter DPOC
Cigarro de palha= 4 cigarros comercial
Risco de dependência= interromper atividades do dia para fumar
Atividade/ exercício físico: se realiza, qual, frequência, duração, tempo que 
pratica, intensidade.
Exercício físico (planejado, repetitivo) → diminui incidência de câncer, 
melhora saúde psíquica, cardiovascular,
Classificação: Sedentário, exerce atividade física moderada/ intensa e 
constante/ ocasionais
Anamnese 12
Uso de anabolizantes, anfetaminas e Drogas ilícitas:
Doenças cardíacas, renal, endócrina
O que já usou, quantidade, quando
Tipo de droga, quantidade, frequência, duração do vício, Como usa (inalação, 
injetável…)
 Hábito Alimentar
Quando come Quantas refeições)→ O'Que come em cada refeição →quanto 
come
Se come proteína, carboidrato, fibras
Perguntas: Come fruta? Ingere água? Faz refeição em casa ou em restaurante? 
Quem come em casa? Quantos litros de óleo que compram por mês” Usa 
tempero pronto?” “quanto compra sal e açúcar” “Toma café (quantidade, c ou 
sem açúcar)”
Dietas específicas: diabéticos, renais crônicos, cardiopatas, hipertensos.
 Antecedentes imunológicos
Alergia: medicamentosa ou alimentar
Imunizações: anotar as vacinas (qual; época da aplicação/doses)
Alergia: É possível e útil tomar conhecimento da existência de alergia a 
alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o paciente já sofreu de 
afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma)
 Antecedentes epidemiológicos
Se já morou em zona rural, casa de pau a pique, seconhece o barbeiro, se já 
morou em outro lugar, se tem muita dengue na cidade onde mora, se tem lago 
(ascite- esquistossomose), viajou recentemente, costuma ir para cachoeiras ou 
lagos
 Antecedentes familiares
Estado de saúde de pais, irmãos, avós, tios, cônjuges, filhos
Se alguém da família estiver doente→ Qual a causa?
Óbitos→ como morreu? Qual a idade que morreu?
Indagar a existência na família de: Enxaqueca, diabetes, tuberculose, 
hipertensão, câncer, doenças alérgicas, AVC, infarto, angina, úlcera, colelitíase, 
Anamnese 13
varizes,.
Se tem Doença de carácter hereditário
Doença cardiovascular: homem abaixo de 65 e mulher 55� história familiar 
positiva para doença cardiovascular
 Confiabilidade: impressão pessoal da confiabilidade do paciente
Baixa: confusão, ambiguidade de informações