Dislipidemia como fator de risco

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Dislipidemia
	3º Semestre de Medicina UNIFTC 2020.1
Clínica Médica – Milena Durães
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INTRODUÇÃO
-Dislipidemia como rastreio em pessoas com alguma outra doença crônica como diabetes e hipertensão pois são fatores de risco secundário que andam em conjunto, dislipidemia não deixa de ser uma doença com sinais, sintomas e achados do exame físico, entao basicamente você vai descobrir se a pessoa já teve algum evento (ex. AVC , IAM) ou tem uma história familiar muito sugestiv, ou através do exame laboratorial de rotina. 
 A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre.
-Camada íntima tendo inflamação crônica com esse depósito de gordura e inflamando, depósito de macrófagos e assim todo o processo vai tendo progressão. Agressão ao endotélio com inflamação crônica, o próprio envelhecimento já vai tendo acúmulo de gordura, se tem comorbidades como hipertensão e diabetes, esse processo de arterosclerose é acelerado. Então posso ter obstrução de 10%, 20%, 50%,85%,90% e quando tem 100% é oclusão arterial, se for no coração, infarto agudo do miocárdio (IAM).
 A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese.
-Acelera o processo de hipercolesterolemia, alteração do perfil liídico. E esse colesterol elevado vai predispor a mais inflamação arterial crônica, culminando em um processo de arterosclerose e doenças cardiovasculares.
CASO CLINICO
História da Moléstia Atual:
Paciente 43 anos, refere que há 01 mês iniciou quadro de pápulas difusas pelo corpo, sem secreção purulenta, sem febre. Buscou posto de saúde do Conde-BA por manutenção das pápulas e gostaria de saber seu diagnostico. Paciente nega qualquer exacerbação ou piora do quadro que justificasse urgência. Médico do posto de saúde solicitou regulação para clinica médica devido síndrome metabólica. Recebo paciente clinica e hemodinamicamente estável. Afebril sem uso de ATB. Em VE em ar ambiente sem aporte de O2.
Antecedentes Médicos: Nega alergias. HAS, DM2 e dislipidemia há 06 meses. Em uso regular de Losartana 100mg/dia, HCTZ 25mg/dia (duas classes de anti-hipertensivo oral); Atorvastatina 40mg dia (dislipidemia). -Faltando o tratamento para DM2, o que é muito grave.
 Cirurgia de ligadura tubária há 18 anos. G8P8A0.
Antecedentes Familiares: Mãe com DLP. Nega HAS, DM2, neoplasias, IAM, AVC.
Hábitos de Vida: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Epidemiologia negativa para chagas, TB e esquistossomose.
PA MSD: 130X80mmHg PA MSE: 135X80mmHg 
-(aferir com a técnica correta e nos dois braços)
- Se o paciente tiver obstrução arterial em qualquer parte do corpo terá divergência de pressão.
FC: 73bpm/ FR 19irpm/ IMC 31
Pele: pápulas difusas, não pruriginosas, sem aspecto de infecção secundária.
AR: Expansibilidade e simetria preservada. MVBD sem RA.
ACV: Precórdio calmo. Ictus não visível. BRNF sem sopros ou bulhas extras.
ABD: globoso, flácido. RHA (+). Indolor a palpação difusa. Não é possível delimitar VMG por excesso de panículo.
EXT: perfundidas e sem edema. Deformidade em MID congênita.
SNC: Vigil, Cognição preservada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem déficits focais aparentes.
CLASSIFICAÇÃO
Hipercolesterolemia isolada (só LDL alto >160)
Hipertrigliceridemia isolada (só triglicérides alto >150)
Hiperlipidemia mista
HDL baixo
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Causas primárias: distúrbio lipídico é de origem genética.
Causas secundárias: decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de medicamentos.
DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA
Síndrome nefrótica é mais comum em crianças. Acontece a alteração do perfil lipídico,mas por conta de doença renal.
A paciente do caso tem diagnóstico de diabetes e obesidade. Embora o triglicérides que era pra ser no máximo 150 está 3000, dificilmente será uma causa 
secundária. 
No hipotireoidismo geralmente o paciente não tem sintomas e você encontrará uma dislipidemia no exame de rotina, que pode ser causa secundária do hipotireoidismo.Sempre vai voltar aao exame físico e ver se tem alguma doença que justifique dislipidemia secundária, no caso do hipotireoidismo vai pedir perfil tireoidiano, TCH e T4 livre.
Pancreatite aguda também está associada à dislipidemia, o paciente se queixa de dor abdominal, mas quando tem esse risco solicita amilase e lipase que elas vão vir alteradas. 
Hipertrigliceridemia é uma causa de pancreatite aguda.
Uso de medicamentos também são uma causa secundária. 
-Se o paciente com dislipidemia usar algum desses medicamentos vai precisar ser trocado.
-Controlar todas as doenças metabólicas que o paciente tiver pois uma doença altera as outras.
Beta bloqueador, se o paciente tem doença arterial coronariana e SE BENEFICIA do uso do Beta bloqueadores você deixa, se não você vai tirar. 
Pancreatite aguda: principal causa é cálculo na vesícula, a segunda é combinando com álcool, doenças autoimunes e uma delas além dessas causas é hipertrigliceridemia. 
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Perguntar na história familiar doenças cardiovasculares na família, essa tabela de critério diagnóstico você atribui pontos a cada resposta positiva.
CLASSIFICAÇÃO DE FREDRICKSON
Quanto mais cruzes, maior o poder de aterogenicidade e pior o quadro.
O aumento do LDL comparado ao triglicérides: o papel de aterogenicidade é muito mais preocupante quando tem aumento de LDL.
EXAME FÍSICO
Arco corneano em adolescente e adulto jovem
Em idosos é comum e tem pouca importância
Xantelasma
Xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos
EXAME FISICO
Hipercolesterolemia familiar
• Xantomas tuberosos tendíneos
-Nem sempre é visível assim, precisa examinar palpando o tendão do paciente para ver se sente essas deformidades. Palpa o extensor do alox, tendão de aquiles, tudo procurando.
• Arco corneano 
-arco branco ao redor da córnea,
(considerar apenas abaixo de 45 anos pois os idosos também tem)
• Xantelasmas
Hipertrigliceridemia 
Xantomas eruptivos 
Alterações retinianas
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Alto Risco
Aterosclerose subclínica: DCV com presença de placa; Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; Angiotomografia com escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100
Aneurisma de aorta abdominal.
DRC – doença renal crônica (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica.
LDL-c ≥ 190 mg/dL.
TRATAMENTO
Explicação do cálculo: Valor numérico laboratorial de LDL-c e tem as medicações que são chamadas de estatinas, cada estatina dependendo da miligramagem da classe tem o potencial de reduzir o LDL em uma porcertagem diferente (pode reduzir 30%, 46% ou mais) nisso a gente vai dividir a potência da estatina, se eu tenho baixa potência eu vou reduzir só 20%,30% de LDL, então se eu tinha o LDL de 300, por exemplo e coloco uma estatina que reduz só 30% e o risco cardiovascular dele é muito alto, a meta de LDL deveria ser < 50 com uma medicação eu teria que tirar o LDL de 300 para 50, então não tem potencia suficiente uma de 50%, eu precisarei usar uma estatina de maior potência.
-É importante você primeiro saber o risco cardiovascular para saber a meta do LDL e depois qual dosagem da medicação atribuir para colocar o paciente na meta.
INTENSIDADE DO TRATAMENTO HIPOLIPEMIANTE
TG >500
-Estatinas para tratamento de hipercolesterolemia, outras drogas não tem no SUS. Usada para reduzir LDL.
-Para hipertrigliceridemia, iniciar medicação quando tiver >500 pois é quando confere maior risco com risco de pancreatite. Utilizar classe dos fibratos, citofibrato, fenofibrato. Tratamento de TG. 
METAS TERAPÊUTICAS
Lista de Problemas
P1. Hiperlipemia familiar mista! fredrickson V
P2. Papulas no corpo! xantelasma?
P3. HAS
P4. DM2?