Resumo - Artrite Reumatoide

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 3 – ABERTURA: 
ARTRITE REUMATOIDE: 
A artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite 
inflamatória crônica de apresentação 
clínica típica e patogênese complexa. As 
manifestações muitas vezes são 
debilitantes, tanto por induzir sintomas 
constitucionais, quanto pelo possível dano 
a órgãos e tecidos que pode ser causado 
pela doença. 
O acometimento típico se dá em 
pequenas articulações periféricas, 
de forma simétrica e aditiva, com 
importante risco de incapacitação 
física. 
A etiologia específica da AR ainda é 
desconhecida, porém o papel do sistema 
imunológico, por meio de reações 
autoimunes, já é consolidado, marcado pela 
presença do fator reumatoide, 
autoanticorpos tipo IgM direcionado contra 
partículas IgG. 
Epidemiologicamente, a artrite reumatoide é 
um distúrbio predominantemente 
feminino, afetando indivíduos com mais de 
45 anos de idade. Graças a essa predileção, 
é analisado o impacto hormonal para o 
curso da doença, detectando-se melhora 
dos sintomas durante a gestação, e o uso 
de contraceptivos orais como um fator 
protetor para AR. 
 
Conjunto de características que definem a artrite 
reumatoide 
O principal fator de risco modificável 
associado a AR é o tabagismo, porém 
também é possível detectar correlações 
entre a doença e infecções por EBV, 
parvovírus B-19, e alguns quadros 
bacterianos, como a tuberculose. 
No entanto, é o fator genético que mais 
possui destaque no estudo da artrite 
reumatoide, havendo em até 70% dos 
pacientes a presença do antígeno HLA-
DR4, perpassado de forma não mendeliana. 
PATOGÊNESE: 
A membrana sinovial é o alvo preferido dos 
processos inflamatórios da AR, sendo 
densamente modificada ao longo da 
doença, tornando-se espessa em 
decorrência da proliferação excessiva de 
sinoviócitos e pela infiltração leucocitária. 
Nos pontos de conexão entre a membrana 
sinovial, o osso e a cartilagem, forma-se um 
tecido com células gigantes e aspecto 
granulomatoso, repleto de fibroblastos e 
macrófagos, que recebe o nome de Pannus. 
Esse tipo tecidual possui capacidade 
invasiva, podendo degradar a matriz óssea 
e os condrócitos, seja por ação de enzimas 
proteolíticas ou pelo ataque direto à rede 
celular. 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 
Representação do conjunto articular em estágios 
iniciais da artrite reumatóide, com destaque para a 
formação do Pannus 
Há deposição massiva de macrófagos e 
linfócitos T CD4 ativados na sinóvia, sendo 
encontradas células B em suas regiões mais 
profundas. 
A presença de linfócitos 
apresentadores indica que a 
resposta é do tipo Th1, direcionada 
para reações celulares, com as 
citocinas desencadeantes (TNF-α e 
IL-1) sendo produzidas por 
macrófagos, que perpetuam o 
estado de ativação linfocitária 
prévio, uma vez que esses tipos 
celulares já atingem as articulações 
com expressão relevante de 
antígenos HLA, indicando exposição 
anterior à invasão articular (migração 
da doença). 
Os linfócitos B, por sua vez, agem 
produzindo o fator reumatoide, 
autoanticorpos capaz de criar 
imunocomplexos ou de ativar o 
sistema complemento, ambos 
permitindo o influxo de leucócitos na 
membrana sinovial, 
O líquido sinovial secretado pelos 
sinoviócitos B também passa por diversas 
alterações, havendo aumento de volume e 
elevação em sua celularidade, com 
dispersão principalmente de neutrófilos 
polimorfonucleares, não encontrados 
nesse local em pacientes saudáveis. 
Essas células são atraídas para as 
articulações por meio do aumento da 
expressão de moléculas de adesão, que 
potencializam a diapedese vascular, e pela 
estimulação quimiotática, mediadas por 
citocinas diversas. O processo se torna ainda 
mais evidente com a angiogênese local, 
estimulada pela secreção de fator de 
crescimento endotelial vascular. 
 
Mecanismo fisiopatológico das respostas autoimunes 
na AR e seus efeitos ao organismo 
QUADRO CÍNICO: 
As manifestações ósseas e articulares, 
típicas da AR, podem ser antecedidas por 
sintomas inespecíficos, como mialgias, 
febre e fadiga, acompanhando os primeiros 
anos da doença, que pode se instalar tão 
precocemente como aos 20 anos, ou de 
forma tardia, aos 60. 
Mesmo no início da doença, o edema e a dor 
articular ainda representam as principais 
queixas de pacientes com AR. O 
acometimento é poliarticular, com 
preferência por pequenas articulações em 
mãos e pés, ainda que qualquer articulação 
sinovial possa ser alvo de inflamação. 
As articulações mais comprometidas são: 
 Punhos; 
 Articulações metacarpofalangianas; 
 Articulações interfalangianas 
proximais. 
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Acometimento por artrite nas pequenas articulações 
das mãos 
Mão reumatoide é o nome dado à 
deformidade simultânea do punho (alargado 
pela inflamação) e das articulações 
falangeanas proximais, associada à atrofia 
muscular local, criando um sinal 
característico da AR. 
 
Sinais típicos da AR nas mãos 
Alguns outros sinais podem ser 
observados em pacientes com AR, 
porém não são patognomônicos do 
quadro. Destacam-se os dedos em 
pescoço de cisne, que podem 
confundir-se com a apresentação 
lúpica. 
Na maioria dos casos, essas sinovites são 
aditivas (comprometimento progressivo) e 
simétricas, afetando ambos os membros, 
padrão típico utilizado na definição da 
doença. 
A sensação de rigidez articular é evidente 
principalmente no período da manhã, após a 
inatividade do sono. Quanto maior sua 
duração, maior será o comprometimento 
inflamatório, dado que a movimentação do 
local pode causar a dispersão do líquido 
sinovial em excesso. 
Esse quadro compressivo pode levar 
à pressão de fibras nervosas, 
principalmente daquelas associadas 
aos tendões flexores do punho, 
levando ao desenvolvimento de 
síndrome do túnel do carpo, por 
exemplo. 
O acometimento de membros inferiores 
também é comum, principalmente em 
joelhos, com grandes derrames e cistos 
sinoviais, e nas articulações proximais dos 
pés, podendo causar deformidades nos 
arcos plantares, desvio de artelhos e 
sobreposição de falanges. 
Manifestações sintomáticas sistêmicas 
podem ser observadas em cerca de 20% dos 
pacientes com AR, afetando a pele (nódulos 
subcutâneos), os olhos (ceratoconjuntivite 
seca), o coração (pericardite assintomática), 
o sistema respiratório (rouquidão, doenças 
pleurais ou formação de granulomas) e o 
sistema nervoso (neuropatias e 
compressões medulares). 
Alterações na função hepática 
podem ocorrer em pacientes que 
fazem uso de corticoides de forma 
crônica, medicamentos esses que 
induzem esteatose 
 
Nódulos cutâneos em paciente com AR, 
acompanhando o trajeto de acometimento articular 
 
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DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico da artrite reumatoide é clínico, 
com possibilidade de complementação dos 
achados da anamnese e do exame físico por 
exames radiológicos e laboratoriais, que 
também favorecem a determinação do 
prognóstico do paciente. 
É preconizada a realização, sempre 
que possível, do diagnóstico 
precoce da AR, uma vez que o 
tratamento com drogas 
modificadoras do curso da doença 
podem evitar a progressão da AR. 
 
Elementos da classificação da artrite reumatoide 
É possível, atualmente, classificar quadros 
de artrite reumatoide de acordo com duas 
ferramentas distintas. A primeira é baseada 
em cinco critérios clínicos e dois 
baseados em exames complementares, 
sendo que os 4 primeiros devem persistir por 
pelo menos 6 semanas, elevando a 
“especificidade” (uso liberal do termo) para a 
AR. Tais parâmetros são: 
 Rigidez matinal com duração > 1 hora; 
 Edema em 3 ou mais articulações; 
 Edema em articulações de mãos e 
punhos; 
 Presença de edema simétrico; 
 Nódulos subcutâneos; 
 Fator reumatoide positivo;o Esse indício isolado não tem poder 
de definir diagnóstico, dada que a 
sensibilidade desse exame é de 
apenas 74 a 80%. 
 Erosões ósseas periarticulares em 
mãos ou punhos. 
O segundo conjunto de critérios utilizado 
para definir quadros de AR foi estabelecido 
pelo American College of Rheumatology, em 
parceria com a European League Against 
Rheumatism, não necessitando 
obrigatoriamente do tempo mínimo 
supracitado (6 semanas) para o 
estabelecimento do diagnóstico. Além disso, 
esse instrumento valoriza amplamente a 
presença de FR e anticorpos anti-CCP 
positivos. São avaliados: 
 Acometimento articular (segmentado 
por número e tamanho das regiões 
afetadas); 
 Sorologia de FR e anti-CCP 
o O anti-CCP é um grupo de 
autoanticorpos que reconhece 
células com excesso de citrulina, 
geradas a partir de modulações 
indevidas em aminoácidos, que 
podem ocorrer principalmente na AR 
grave. 
 Duração das crises inflamatórias (> ou 
<6 semanas); 
 Realização de provas inflamatórias de 
fase aguda. 
o Auxiliam no monitoramento e na 
estratificação do prognóstico do 
paciente. 
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Critérios diagnósticos da AR segundo o American 
College of Rheumatology e a European League 
Against Rheumatism 
A análise do líquido sinovial nem sempre é 
realizada, porém é possível encontrar 
infiltrados de células polimorfonucleares 
e leucócitos entre 5 a 100.000/mm³ (valor 
de referência < 3.000/mm³). 
Dentre os possíveis exames de imagem 
utilizados, destaca-se a radiografia, mais 
comumente empregada, permitindo 
identificar aumento das partes moles e 
osteopenia periarticular, erosões ósseas 
marginais, subluxações e anquilose 
(rigidez) óssea. 
 
Radiografia de paciente com artrite reumatoide, com 
presença de diminuição do espaço articular nas 
falanges proximais e erosão óssea 
Após a detecção inicial do quadro, o 
exame deve ser repetido em 6 meses, 
com análises posteriores anuais, 
havendo destaque para a coluna 
cervical. 
A ultrassonografia e a ressonância 
magnética são capazes de identificar 
precocemente lesões erosivas e 
inflamações. A primeira se destaca graças 
ao baixo custo de implantação e à 
praticidade de uso, ao passo que a última 
produz imagens mais claras. 
Dada a prevalência de poliartrite como 
sintomas em diversos quadros sistêmicos, é 
importante realizar o diagnóstico diferencial 
entre a AR e as demais doenças 
reumatológicas. Nessas situações, é 
importante analisar adequadamente a 
história clínica do paciente, identificando 
possíveis sinais mais bem explicados por 
outros quadros, como o lúpus eritematoso 
sistêmico, por exemplo. 
 
Principais diagnósticos diferenciais para a AR e sua 
frequência na população 
TRATAMENTO: 
O tratamento para a artrite reumatoide tem 
como propósito inicial a mudança de 
hábitos de vida, com o combate ao 
tabagismo acompanhando orientações para 
uma dieta balanceada e a prática regular de 
atividades físicas, de forma a reduzir o peso 
corporal. O acompanhamento e controle 
de comorbidades também é um ponto-
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chave na manutenção do bem-estar do 
paciente e da prevenção de complicações. 
Na terapêutica medicamentosa, o objetivo 
é alcançar a remissão da AR, assim, o 
tratamento de primeira linha conta com 
medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD), destacando-se o 
metotrexato, normalmente associado ao 
ácido fólico como forma de prevenir efeitos 
adversos hepatotóxico. 
O tratamento deve ser monitorado 
após três meses de seu início. Em 
caso de falha terapêutica, 
recomenda-se a associação de 
hidroxicloroquina, leflunomida ou 
sulfassalazina, as últimas 
representando outros tipos de MMCD. 
A segunda linha terapêutica é constituída 
pelos MMCD biológicos, empregada após 
duas falhas terapêuticas da primeira 
escolha de medicamentos (dois intervalos de 
3 meses). Esses medicamentos devem ser 
aplicados de forma combinada ao 
metotrexato. 
As terapias medicamentosas 
biológicas abrangem compostos anti-
TNF (certolizumabe, pegol e 
imifliximabe, por exemplo) e não anti-
TNF (abatacepte e tocilizumabe). Não 
há diferenças na eficácia e na 
segurança entre essas categorias. 
Essa modalidade de tratamento é 
responsável pela substituição 
gradual do uso de 
imunossupressores, associados a 
efeitos adversos mais frequentes. 
A terapia de terceira linha corresponde na 
substituição dos medicamentos 
escolhidos por outros de mesma classe 
após falhas no tratamento por 3 meses. 
Para o manejo sintomático durante crises 
de inflamação, podem ser empregados 
AINES ou glicocorticoides (destaque para 
a prednisona), porém sempre pelo menor 
período possível. Caso haja necessidade 
de administração repetida, é necessário 
reavaliar o tratamento primário. 
Altas doses de corticosteroides 
podem ser usadas no controle de 
acometimentos extravasculares 
que representem ameaça à saúde do 
paciente, como neurites e vasculites. 
 
Cadeia de tratamento para a AR, associando 
medidas farmacológicas à melhoria do estilo de vida