Resumo - Avaliação Clínica das Artralgias

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 3 – ABERTURA: 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES 
EM ARTRALGIAS: 
A coleta de dados durante a anamnese é de 
grande importância para a consolidação de 
hipóteses diagnósticas, visto que diversas 
doenças apresentam perfis 
epidemiológicos específicos. Assim, 
destacam-se como fatores a serem 
investigados: 
 Sexo: o lúpus eritematoso sistêmico, a 
osteoporose e a esclerodermia são mais 
prevalentes no sexo feminino, ao 
passo que a gota e a poliartrite nodosa 
acometem principalmente homens; 
 Idade: crianças e adolescentes são 
mais afetados pela febre reumática e 
osteomielite, ao passo que a incidência 
de gota, artrose e osteoporose é mais 
evidente em pessoas > 45 anos; 
 Ocupação: atividades que envolvam o 
levantamento de altas cargas 
aumentam o risco individual de 
desenvolvimento de lombalgias, ao 
passo que esportistas são mais 
susceptíveis a desordens articulares 
decorrentes do desgaste cartilaginoso, 
por exemplo; 
 História da doença atual: a 
estratificação da cronologia (distúrbios 
agudos x crônicos), do modo de início e 
dos sintomas associados da artralgia 
pode auxiliar na exclusão de diagnósticos 
diferenciais. 
De modo geral, as dores em articulações 
podem ser tanto agudas (artrite séptica, 
gota ou bursite), quanto crônicas 
(artrose ou artrite reumatoide). 
Na investigação sintomatológica da 
artralgia, a avaliação deve ser mediada pelo 
decágono da dor (localização, irradiação, 
intensidade, duração, evolução, relação com 
funções orgânicas, fatores desencadeantes, 
fatores de melhora e sintomas associados). 
Uma pergunta bastante relevante é a 
correlação entre movimentação 
ativa/passiva e o surgimento de dor, 
podendo denotar inflamações em 
componentes articulares. 
O caráter da dor distingue-se 
principalmente em duas 
manifestações, em peso, típica da 
artrose, ou excruciante, evidente na 
gota e em quadros de artrite séptica. 
Outro sintoma de bastante destaque em 
distúrbios articulares é a rigidez matinal, 
bastante comum em inflamações, que 
causam acúmulo excessivo de líquido 
sinovial na cavidade da articulação 
acometida. Na presença desse achado, sua 
duração pode ajudar a decifrar o caráter da 
doença, sendo maior com o aumento da 
intensidade desta. 
Ao exame físico geral, a inspeção e a 
palpação de processos articulares pode 
levar à detecção de processos 
inflamatórios (aumento de temperatura 
local) ou degenerativos (crepitações 
articulares), porém não são apenas essas 
regiões que devem ser avaliadas. Na 
inspeção de pele e fâneros, por exemplo, 
podem ser identificadas a presença do 
fenômeno de Raynaud e de lesões 
eritematoescamosas, ambas bastante 
associadas ao lúpus. 
A detecção de nódulos justarticulares 
apresenta elevada relevância diagnóstica, 
uma vez que, quando essas estruturas são 
encontradas, únicas ou múltiplas, 
geralmente indolores e situadas na região 
posterior dos cotovelos, o quadro é quase 
certamente reumatológico (artrite 
reumatoide ou febre reumática, por 
exemplo). 
Outro importante achado do exame físico 
são os depósitos da gota úrica, formados 
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pelo acúmulo de uratos na região articular, 
causando dor. 
De modo geral, os principais aspectos 
avaliados no exame físico articular são: 
 Formato e volume das juntas; 
 Posição das estruturas 
osteocartilaginosas; 
 Presença de atrofia muscular 
periarticular; 
 Presença de sinais inflamatórios; 
 Alterações ósseas adjacentes; 
 Crepitos articulares (indicadores de 
degeneração); 
 Capacidade de movimentação 
articular (avalia a dor e o 
comprometimento funcional resultante a 
parir da rotação, flexão/extensão e 
adução/abdução); 
 
Exemplos de movimentos articulares investigados 
em queixas de artralgia nas extremidades distais dos 
membros superiores (punho, polegar e articulações 
falangeanas) 
De forma a confirmar a hipótese diagnóstica 
criada ao longo do exame clínico, alguns 
exames complementares podem ser 
solicitados. As modalidades mais 
requisitadas são: 
 Exames laboratoriais: são usados 
principalmente para detectar distúrbios 
de caráter inflamatório. 
o Provas de atividade inflamatória: 
englobam exames capazes de 
detectar alterações sérica gerais 
frente à ocorrência de inflamação, 
não apresentando utilidade de forma 
isolada. Destacam-se: 
 Hemossedimentação: mais 
utilizada, detecta aumento na 
velocidade de dissociação 
entre elementos figurados do 
sangue (típico de inflamação), 
sendo valorizada no 
acompanhamento terapêutico do 
paciente; 
 Mucoproteínas séricas: 
detecção de agentes carreadores 
α-2, típicos de reações 
inflamatórias); 
 Proteína C reativa: sua elevação 
é evidente frente à inflamação ou 
a processos necróticos; 
 Eletroforese de proteínas: 
identifica a hipoalbulinemia 
dependente de inflamação; 
 Concentração de proteínas do 
sistema complemento: pode 
estar reduzida em doenças 
autoimunes. 
o Provas “específicas” de atividade 
inflamatória: possuem considerável 
caráter diagnóstico quando 
associadas a dados do exame clinico, 
ainda que possam evidenciar 
resultados positivos para mais de 
uma doença. Seus principais 
representantes são: 
 Anticorpos 
antiestreptocócicos; 
 Fatores reumatoides: 
correspondem a autoanticorpos 
do tipo IgM que atacam 
porções da IgG, apresentando 
grande relevância para o 
diagnóstico de artrite 
reumatoide, dentre outras 
possíveis etiologias; 
 
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Etiologias associadas à presença de fator 
reumatoide no soro 
 Anticorpos antinucleares 
(FAN): são autoanticorpos para 
DNA-histona presentes na 
maioria dos pacientes com lúpus 
eritematoso sistêmico e outras 
doenças que acometem de forma 
difusa o tecido conjuntivo. A 
detecção dessa primeira 
manifestação é mais sugestiva 
com a presença de vários 
padrões de FAN; 
 Ácido úrico: corresponde ao 
último produto do metabolismo 
das purinas, com excreção 
predominantemente renal. O 
aumento de sua concentração 
sérica ou urinária pode estar 
associado à diminuição na 
depuração renal ou à 
estimulação de sua produção, 
decorrente de distúrbios 
enzimáticos. É um bom indicativo 
para ocorrência de gota. 
 
Principais distúrbios associados à 
hiperuricemia, ou seja, excesso sérico de 
ácido úrico 
o Sistema HLA: são moléculas de 
reconhecimento antigênico 
leucocitário que permitem que o 
organismo diferencie células 
próprias daquelas externas. 
Algumas combinações entre os 
possíveis locus gênicos para essas 
estruturas são mais associadas a 
quadros autoimunes, como a HLA-
B27, encontrada em vários pacientes 
com espondilite anquilosante. 
 
Principais associações entre doenças articulares 
e padrões gênicos do HLA 
o Hemograma: não possui valor 
direto para laudar a ocorrência de 
um distúrbio, porém auxilia a 
determinar os impactos sistêmicos da 
doença de base, podendo reforçar ou 
até mesmo esclarecer um 
diagnóstico prévio. Diversas 
alterações no eritro e leucograma 
são observadas em disfunções 
reumatoides; 
o Coagulograma: é importante 
principalmente frente a suspeita de 
lúpus eritematoso sistêmico, uma 
vez que portadores da doença podem 
apresentar anticorpos antifator VIII, 
causando importantes alterações nos 
resultados esperados. 
O anticorpo lúpico também pode 
ser identificado, desta vez por meio 
do aumento do tempo de 
protrombina ou por reações 
cruzadas falso-positivas para sífilis 
ou anticardiolipina. 
o Dosagens enzimáticas: úteis em 
doenças reumáticas, podem 
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evidenciar degeneração muscular 
causada por inflamação (utiliza como 
marcador a CPK), ou a evolução 
sistêmica de doenças hepáticas 
(elevação da aspartato-
aminotransferase, AST); 
oDosagem de fosfatase alcalina, 
cálcio e fósforo: alterações na 
dosagem sérica ou na concentração 
desses compostos na urina podem 
indicar disfunções ósseas, capazes 
de se manifestar por meio de artralgia 
isolada ou difusa; 
o Análise do líquido sinovial: a punção 
desse líquido pode servir tanto para a 
detecção de infecções localizadas 
ou hemorragias, como também para 
o alívio da pressão na cavidade 
sinovial. 
 
 
Achados laboratoriais e possíveis interpretações 
do sinoviograma 
 Exames de imagem: 
o Exames radiológicos: a interpretação 
desses tipos de exames, 
representados primariamente pela 
radiografia e pela tomografia 
computadorizada, deve ter como 
parâmetros as superfícies ósseas e 
as partes moles, estejam elas entre 
os processos ósseos ou circundantes 
à articulação. 
No raio X, é necessário buscar por 
desgastes no osso, como 
escleroses ou rarefações, e por 
assimetrias, instabilidades ou 
corpos estranhos no segmento 
articular. 
As artropatias podem ser 
inflamatórias, com presença de 
estreitamento do espaço articular 
e erosões na epífise óssea; 
degenerativas, associadas ao 
estreitamento irregular da faixa de 
articulação, consolidação de 
osteófitos e a ossificação de 
cartilagens; ou metabólica, com 
manutenção do espaço articular, 
presença de erosões de margem 
óssea e acúmulo de massas de 
tecidos moles. 
 
Comparação entre uma radiografia normal da mão 
(esq.) e uma imagem de paciente com artrite 
reumatoide, evidenciando osteoporose (1 e 2), 
desgastes de margem óssea (3) e estreitamento da 
fenda articular (5) 
Na tomografia, por sua vez, é 
possível avaliar de forma precisa a 
atenuação tecidual, possibilitando 
uma melhor diferenciação entre 
tecidos saudáveis e doentes, sem 
que haja exposição à radiação e de 
forma pouco invasiva, o que torna 
esse exame uma das principais 
ferramentas diagnósticas em 
distúrbios osteoarticulares. 
o Ressonância magnética: favorece a 
detecção de alterações que 
impactem morfologicamente sobre 
a cartilagem, com visibilidade 
superior à da radiografia; 
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Comparação entre a visualização de um derrame 
articular em uma radiografia (seta branca em A), 
numa ressonância magnética com contraste (B e 
C), que detectaram também espessamento da 
sinóvia 
o Ultrassonografia: promove a 
distinção clara entre processos 
inflamatórios e rupturas teciduais, 
além de detectar a presença de 
derrames locais ou de corpos 
estranhos, tudo isso de forma 
inócua, com boa qualidade de 
imagem e baixo custo de realização. 
Graças a essas características, é um 
mecanismo bastante utilizado na 
orientação de procedimentos 
intervencionistas. 
o Artroscopia e exame histopatológico: 
são métodos de avaliação destinados 
para casos sem diagnóstico após 
exploração de estratégias menos 
invasivas, baseiam-se na coleta de 
material sinovial do joelho para 
análise, de forma a detectar possíveis 
lesões.