Diagnóstico de Artrite Infecciosa

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Tutorial 5: Febre e dor na coxa 
1. Realização do diagnóstico precoce de pioartrite. 
O termo “artrite infecciosa” é usado para classificar todos os tipos de inflamação articular que resultarem da invasão 
direta das articulações pelo agente microbiano (vírus, bactéria, fungos), ao contrário, por exemplo, das “artrites 
reativas” que que aparecem como resultado de uma infecção, mas sem que haja invasão do espaço articular. 
Existem três mecanismos básicos pelos quais os patógenos podem atingir uma articulação: 1. Via hematogênica (mais 
comum); 2. Inoculação direta (traumas, artrocentese, artroscopia etc.); 3. Disseminação por contiguidade (osteomielite, 
celulite etc.). 
 
• ARTRITE INFECCIOSA BACTERIANA: A ARTRITE SÉPTICA 
A artrite bacteriana resulta habitualmente de uma disseminação infecciosa hematogênica (processo infeccioso à 
distância causando bacteremia) e, menos comumente, de penetração direta ou osteomielite contígua. 
IMPORTANTE: A passagem das bactérias do sangue para o espaço articular é facilitada pelo fato dos capilares sinoviais 
não possuírem membrana basal. 
a) Penetração de bactérias no espaço articular; 
b) Gera uma resposta inflamatória mediada, principalmente, por neutrófilos. 
c) Horas depois, as bactérias já estão aderidas à cartilagem articular. 
d) Ocorre, então, liberação de proteases e citocinas pelos condrócitos e invasão da cartilagem pelas bactérias e 
células inflamatórias. 
e) O aumento da pressão intra-articular decorrente do derrame articular purulento predispõe à isquemia local, 
que intensifica o processo destrutivo. 
As consequências desse processo são perda de matriz extracelular da cartilagem; formação de abscessos na cartilagem, 
com possibilidade de extensão para o tecido ósseo subjacente (que acarretaria osteomielite); necrose da cartilagem 
sinovial e até mesmo do osso subjacente, que já pode ser visualizada 48h após o início do processo. 
 
➢ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As bactérias são responsáveis pela grande maioria dos casos de artrite infecciosa, que em mais de 90% das vezes é 
monoarticular, sendo o local mais acometido o joelho, seguindo do quadril, tornozelo etc. A artrite séptica aguda 
poliarticular é mais comum nos portadores de artrite reumatoide e LES, e acarreta um pior prognóstico (maior chance 
de incapacidade permanente), além de mortalidade geral em torno de 30%. 
Os indivíduos com infecção bacteriana tendem a desenvolver febre alta (39-40ºC), calafrios e flogose articular (dor, 
edema, rubor, calor e limitação funcional). A impotência funcional (perda do arco de movimento) é um dado fortemente 
sugestivo!!! 
IMPORTANTE: Um dado clínico muito útil para diferenciação à beira do leito é a análise do arco de movimento – 
somente na artrite séptica ele estará seriamente comprometido, enquanto nas demais entidades o paciente tem 
movimentação ativa e passiva praticamente normal! 
Pacientes muito debilitados e imunodeprimidos (ex.: usuários de drogas citotóxicas, insuficiência renal ou hepática) 
podem NÃO desenvolver um quadro de flogose tão exuberante, portanto, à menor suspeita clínica uma artrocentese 
deve sempre ser realizada, sem demora, com o intuito de confirmar ou afastar o diagnóstico de artrite séptica!!! 
A identificação clínica da artrite aguda costuma ser mais difícil em articulações não diretamente acessíveis ao exame 
físico, como o quadril e as sacroilíacas. Nestes casos, um alto grau de suspeição deve indicar a pronta realização de 
exames de imagem (TC, RNM, ou mesmo USG, por exemplo, para avaliar derrame articular no quadril). 
 
➢ CLASSIFICAÇÃO 
a) Artrite não Gonocócica 
O Staphylococcus aureus é responsável pela imensa maioria dos casos de artrite não gonocócica. A artrite bacteriana 
não gonocócica predomina em crianças, idosos, pacientes imunocomprometidos ou usuários de drogas endovenosas. 
Os pacientes com artrite séptica não gonocócica geralmente apresentam monoartrite fracamente inflamatória 
associada a sinais sistêmicos de toxemia que acompanham qualquer infecção grave. As articulações mais acometidas 
são o joelho, o quadril, o tornozelo, o punho e o ombro. Entretanto, qualquer articulação pode ser afetada. Em 20% dos 
casos, o curso é o de uma oligoartrite (2-3 articulações), geralmente próximas umas das outras. Possíveis focos à 
distância como endocardite, pneumonia e furúnculos, devem ser descartados com uma cuidadosa anamnese e exame 
físico e, se necessário, métodos complementares. 
DIAGNÓSTICO: 
1. deve-se fazer o mais cedo possível uma artrocentese (punção articular). Apesar da contagem leucocitária 
sugestiva (geralmente MUITO alta), só podemos confirmar o diagnóstico pelo estudo bacteriológico. O líquido 
sinovial tem aspecto turvo ou purulento, apresentando contagem leucocitária bastante alta, com média de 
100.000/mm3, mas podendo oscilar entre 25.000-250.000/mm3 (em geral se observa > 80% de neutrófilos). 
2. glicose baixa, proteína total e LDH altos são quase sempre encontrados, porém não são tão úteis na avaliação 
diagnóstica. 
3. o VHS e a PCR estão aumentados. Um valor continuamente alto da PCR e/ou leucocitose podem indicar 
persistência da infecção articular, justificando a reavaliação do paciente. 
 
b) Artrite Gonocócica 
A artrite gonocócica é causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram-negativo, sexualmente transmissível. O 
predomínio é na faixa etária dos adultos jovens (20-30 anos) sexualmente ativos. 
1. SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE (Fase Poliarticular): também chamada “fase da gonococcemia”. O paciente 
abre o quadro com manifestações sistêmicas de febre alta, calafrios e lesões de pele, acompanhadas de 
envolvimento poliarticular (artralgias/artrite). As lesões cutâneas ocorrem em 75% dos casos e têm preferência 
pelas extremidades, especialmente as mãos, apresentando-se como pústulas ou vesículas indolores, com base 
eritematosa, frequentemente com centros necróticos ou hemorrágicos. É comum o achado de tenossinovite, 
geralmente acometendo múltiplos tendões, principalmente nos punhos, tornozelos, mãos (dactilite), pés e 
tendão de Aquiles (“tendinite dos amantes”). Nesse estágio, as hemoculturas são frequentemente positivas; as 
culturas do líquido sinovial, frequentemente negativas; e a Neisseria pode ser encontrada em culturas de 
orofaringe, reto, cérvice e uretra. O gonococco raramente é isolado das lesões de pele. 
2. ARTRITE SUPURATIVA (Fase Monoarticular): o paciente apresenta monoartrite (ou oligoartrite com 
características semelhantes às da artrite séptica não gonocócica). Há um predomínio das grandes articulações 
periféricas (joelho, tornozelo e punho). Nesse estágio, as hemoculturas são frequentemente negativas, mas as 
culturas do líquido sinovial (punção articular) podem identificar o gonococo em 30% dos casos. 
 
DIAGNÓSTICO: 
1. Com frequência o diagnóstico é presuntivo, pois todos os exames bacteriológicos podem ser negativos. 
2. Devem ser sempre solicitadas hemoculturas, cultura do líquido sinovial e culturas de materiais colhidos da 
uretra, colo uterino, reto e orofaringe. 
3. O líquido sinovial na “fase monoarticular” costuma ser purulento ou turvo, com uma contagem de leucócitos 
entre 10.000-100.000/mm3 (inferior à da artrite séptica não gonocócica), predomínio neutrofílico. 
4. Algumas vezes tem queda da glicose, aumento da proteína e elevação do LDH. 
5. O VHS e a PCR, a exemplo das artrites não gonocócicas, também se encontram elevados. 
 
Características clínicas das artrites sépticas: 
 
 
 
 
 
2. Discutir a variabilidade dos resultados dos exames complementares. 
Métodos de imagem, como ultrassonografia, tomografia e ressonância, podem identificar os músculos comprometidos 
precocemente, bem como definir a presença de abscessos, e auxiliam a realização de punção guiada e drenagem 
cirúrgica. 
1. As radiografias são úteis para afastar osteomielite instalada. Em casos de infecção por E. coli ou anaeróbios, é 
possível observar gásdentro da articulação. No caso dos quadris, por exemplo, as alterações encontradas na 
radiografia simples dependem da duração do processo, da gravidade do acometimento e da idade do paciente. 
Nos estágios iniciais a radiografia é inespecífica, mas caracteriza-se por demonstrar edema de partes moles, 
perda dos planos dos tecidos moles devido ao edema, distensão capsular e aumento do espaço articular. Com 
o evoluir do processo, pode haver subluxação do quadril e osteomielite da metáfise proximal do fêmur, 
caracterizada por áreas de rarefação do colo. Nos estágios mais avançados encontram-se sinais de necrose 
avascular da cabeça e colo fêmur. 
2. A ultrassonografia funciona como ferramenta de auxílio para punção articular, porém não é um método eficaz 
para fornecer o diagnóstico da afecção. 
3. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser solicitadas em casos de suspeita de 
artrite séptica de articulações de difícil avaliação, como quadril, ombro, articulações esternoclaviculares ou 
sacroilíacas. A ressonância é ótima para demonstrar edema de partes moles ou abscessos e detectar erosões 
precoces por osteomielite contígua subjacente. É ideal nos casos de suspeita de artrite séptica em articulações 
sacroilíacas. 
 
3. Enfatizar a necessidade de conduta diagnóstica e terapêutica imediata e agressiva. 
Têm importância significativa no subgrupo de patologias osteomusculares, pois são verdadeiras emergências clínicas, 
que necessitam de diagnóstico precoce e tratamento adequado. A taxa de dano é de 25 a 50%, com mortalidade de 5 
a 15%, sendo maior quando a artrite séptica se instala em imunossuprimidos ou acomete mais de 1 articulação. 
Confirmado o diagnóstico, é importante investigar a possibilidade de endocardite bacteriana, principalmente em 
paciente sem fatores predisponentes que apresentem infecção por S. aureus, Enterococcus e Streptococcus. 
 
➢ TRATAMENTO 
Após a coleta inicial do líquido sinovial para diagnóstico 
específico, a grande maioria dos indivíduos com artrite 
séptica responde bem a um esquema antimicrobiano bem 
formulado, desde que iniciado numa fase precoce. 
Pelo risco de destruição articular, a PUNÇÃO ASPIRATIVA 
está indicada em todos os casos de artrite séptica 
supurativa!!! As punções devem esvaziar a articulação e 
devem ser repetidas diariamente durante 7-10 dias, 
período o qual é comum a recidiva do derrame articular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Discutir a etiologia mais provável (mais comum). 
 
De maneira geral, o 
Staphylococcus aureus é o 
microrganismo infectante mais 
comum na ASQ. Essa bactéria 
responde por 40 a 60% do total da 
infecção e aproximadamente 54% 
das cepas são penicilinase-
resistentes. 
 
 
6. Enfatizar a possibilidade de instalação de 
sequelas irreversíveis. 
A artrite infecciosa causada por bactérias não 
gonocócicas pode destruir permanentemente a 
cartilagem articular em horas ou dias. 
A artrite infecciosa causada por bactérias 
gonocócicas geralmente não danifica as 
articulações permanentemente. 
A pioartrite pode deixar sequelas, pois a 
infecção pode destruir a cartilagem e até a 
parte óssea da cabeça femoral. O paciente pode 
evoluir com artrose e consequente limitação do movimento, diminuição do comprimento do membro e dor.