Artrite séptica

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Artrite séptica
Introdução
· Houve queda significativa da mortalidade com o advento dos antibióticos, melhores técnicas cirúrgicas e vacinas
· Gravidade e mortalidade relacionados com fatores socioeconômicos 
· Grande potencial destrutivo para a articulação O diagnóstico e a terapêutica precisam ser precoces, para evitar sequelas permanentes no aparelho locomotor
· O diagnóstico deve ser dado até 6 horas, tempo a partir do qual a cartilagem articular começa a ser destruída (e não consegue se renovar)
Definição
Artrite séptica, pioartrite ou artrite infecciosa Invasão do espaço articular por microorganismos (bactérias, vírus ou fungos), com consequente inflamação local. A infecção bacteriana é mais importante, por seu curso fulminante e destrutivo para a articulação.
Fatores de risco
Pode surgir de forma isolada ou associada a condições predisponentes à instalação 
	1. Focos infecciosos no trato respiratório
	2. Imunocomprometimento
	3. Procedimentos invasivos (cateter central, cirurgias)
	4. Artroplastias
	5. Doença articular inflamatória (Ex. artrite reumatoide)
	6. Prótese articular – forma biofilme e facilita adesão de S. aureus
Epidemiologia
· A prevalência varia de acordo com a idade; sexo masculino
· Os picos de prevalência são:
< 2 anos
Adolescente com VSA
> 65 anos
Etiologia
As bactérias são os agentes causais mais comuns.
· S. aureus AGENTE MAIS COMUM EM TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS!!!! 
> dos casos em crianças (40-60%) e adultos e 80% infecção em prótese 
· H. influenzae 2-31%, principalmente em comunidades onde não ocorre a vacinação para essa bactéria, mais frequente do que na OHA
· Streptococcus 12-26%
· N. gonorrhoeae Adolescentes e adultos jovens com vida sexual ativa (75%)
· Gram negativos Idosos e imunocomprometidos
· Anaeróbios Trauma penetrante
Fisiopatologia
Alcance do MO na articulação (1a fase)
1. Inoculação direta contaminação cirúrgica, acidentes de punção (tentativa de punção de A. femoral) 
2. Contiguidade (proximidade) Processo infeccioso periarticular (Infecção de partes moles, osteomielite aguda causando artrite)
3. Hematogênica Foco infeccioso à distância. Maioria dos casos. É a mais importante, especialmente na pediatria (IVAS, etc)
Obs: osteomielite hematogênica localizado na metáfise óssea, a bactéria propaga-se diretamente para a articulação, especialmente no quadril, ombro, cotovelo e tornozelo, que são metáfises intra-articulares
Condrólise química (2a fase)
Processo químico destrutivo que ocorre após a invasão bacteriana.Proteases bacterianas (estreptoquinase, estreptocondrase)
Resposta inflamatória do hospedeiro (citocinas)
Degradação de colágano e proteoglicanos da articulação
Reduz vascularização da membrana sinovial
Edema e aumenta pressão intrarticular
Necrose tecidual
Distensão da cápsula articular
Dor 
Diagnóstico clínico (suficiente para a hipótese diagnóstica)
Manifestações sistêmicas
· 
· Febre alta (> 38,5oC)
· Astenia
· Prostração
· Irritabilidade
· Anorexia
· Sinais de toxemia Podem não estar presentes em neonatos, idosos ou imunodeprimidos
Manifestações articulares
· Dor aguda intrarticular intensa progressiva 
· Em crianças menores de 2 anos a dor intensa pode acontecer apenas à mobilização da articulação afetada (como na troca de fraldas)
· Mobilização limitada de articulação Para evitar a dor
· Pseudoparalisia: Em lactentes e crianças, pode ter a posição de Bonnet = Forma de alívio da dor do quadril caracterizada flexão + abdução + rotação externa do quadril
· Essa posição aumenta a cápsula articular
· Pode ocorrer em infecção ou em aumento de líquido intrarticular (pode ser pus, sangue)
· Atitude antálgica: Geralmente em crianças maiores (semi-flexão da articulação acometida)
· Bloqueio articular ativo e passivo – por mais que tente fazer a movimentação da articulação ela está bloqueada (convencer de que vai fazer devagar e alternar entre flexão e extensão passivas levemente e observará isso bloqueado, mas na osteomielite, se o paciente permitir o examinador fazer o movimento passivo é possivel, enquanto que na artrite a junta está congelada)
· Sinais flogísticos locais Edema, rubor e calor
Sítios de envolvimento
Qualquer articulação pode se infectar, entretanto as articulações mais envolvidas têm relação com os fatores de risco, a idade e o microorganismo infectante.
· Joelho (50%) Principal região acometida, pois é uma região muito ativa do ponto de vista celular
· Ex. O fêmur distal é responsável por 60% do crescimento, portanto a bactéria circulante encontra uma área propícia e ainda com redução da velocidade circulatória (o sangue bate e volta na metáfise)
· Quadril (20%)
· Ombro (8%)
· Tornozelo (7%)
· Punho (7%)
Obs.1 Em quadril e ombro, a metáfise é intrarticular.
Obs.2 A artrite séptica pode ser poliarticular (22%), especialmente em casos de gonococo ou meningococo.
Diagnóstico laboratorial
· Hemograma: leucocitose com neutrofilia 
· Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR – inflamação / infecção
· VHS Sobe precocemente, primeiras 24-48h (muito sensível e inespecífico)
(osteomielite PCR sobe precoce)
· PCR Com o início do tratamento, cai mais rápido (maior sensibilidade e especificidade)+
· Hemocultura Negativa em 50-60% dos casos, geralmente por atb prévio
· Um momento ideal para realizar é em vigência de febre, pois significa bacteremia
· Bacterioscopia – confirmação diagnóstica, feita por punção articular (isolamento do germe)
· Realizada em condições ideais de assepsia e antissepsia (ambiente cirúrgico) por profissional treinado
· Análise macroscópica do líquido aspirado Amarelo-turvo até branco/cinza
· Análise microscópica do líquido aspirado Bacterioscopia, análises bioquímicas e análises citológicas
Análises bioquímicas
· 
· Leucometria com contagem diferencial
· VHS
· PCR
· Dosagem de glicose 
· Dosagem de proteínas 
· Teste de mucina 
Análises citológicas
· Coloração de gram (bacterioscopia)
· Cultura do líquido articular Positiva em 50-80% dos casos (Quando negativa, 87% recebeu antibiótico previamente)
Diagnóstico por imagem
· Radiografia simples
· Estágios iniciais Inespecífica, evidencia edema de partes moles, perda dos planos dos tecidos moles (pelo edema) e aumento do espaço articular
· Com a evolução Pode haver diminuição do espaço articular por perda de cartilagem, deformidade grosseira por necrose periarticular, osteomielite por comprometimento de epífise ou metáfise
· Estágios mais avançados Sinais de necrose avascular (especialmente de cabeça e colo do fêmur nas crianças, aumenta o espaço entre o acetábulo e a cabeça do femur) | Anquilose: Destruiu a cartilagem e colou osso + osso
· USG grande valor diagnóstico na artrite séptica; 
· Detecção de líquido no espaço articular 
(Aumento de > 2 mm entre cápsula e osso em relação ao lado não acometido)
· Efusão anecoica: Indica sinovite transitória ou hemorragia recente
· Efusão ecogênica: Sugere artrite séptica ou coágulos hemorrágicos
· Cintilografia óssea (com gálio) 
· Útil em casos duvidosos ou para evidenciar envolvimento ósseo metafisário (osteomielite aguda concomitante) 
· Muito usada em crianças
· O gálio se localiza preferencialmente em bactérias polimorfonucleares e proteínas do exsudato inflamatório, portanto, diante da existência de vários focos, permitir identificar onde está a infecção
· TC e RNM 
· Sem benefício adicional no diagnóstico em relação aos demais métodos na fase aguda
· Utilização restrita a casos complicados e sem resolução
Diagnóstico diferencial
· Osteomielite aguda A dor intensa se localiza na região metafisária (periarticular) e não na articulação
· Artrite reumatoide juvenil Quando comprometimento monoarticular, a análise do líquido aspirado da articulação tem cultura negativa
· Febre reumática
· Sinovite transitória Quadro autolimitado de dor principalmente em quadril que crianças sentem durante ou após quadro viral
· Artrite gotosa 
· Quando temos um processo inflamatório monoarticular, com dor, calor, rubor e edema temos que pensar logo em dois diagnósticos diferenciais: artriteséptica e artrite gotosa. 
· A artrite séptica é a principal causa de monoartrite aguda no departamento de emergência, sendo normalmente causada por bactérias (principalmente o Staphylococcus aureus e a Neisseria gonorrhoeae). Em 50% das vezes ocorre no joelho dos adultos. Em crianças o mais frequente é ocorrer no quadril. 
· A artrite gotosa aguda cursa normalmente com monoartrite noturna de primeira metatarsofalangeana (podagra). A avaliação do líquido sinovial obtido por artrocentese é o principal exame complementar para diferenciar as duas condições. Na artrite séptica esperamos um líquido opaco, com mais de 50.000 leucócitos, em sua maioria polimorfonucleares, com cultura positiva e pesquisa de cristais negativa. Já na artrite gotosa esperamos um líquido translúcido, 2.000 a 50.000 leucócitos, cultura negativa e presença de cristais 
Tratamento
Remoção imediata do material purulento da articulação + antibioticoterapia + imobilização do membro para redução da dor 
Antibioticoterapia
· Iniciar de forma empirica e substituir assim que possivel pelos resultados da cultura 
· ATB EV por 3 dias a 3 semanas Paciente internado
· Possibilidade de interromper o esquema, caso haja 
· Melhora do quadro clínico + PCR sérica < 20 mg/dL
	
	Grupo
	1a escolha
	2a escolha
	Neonatos
	Oxacilina
	Oxacilina + amicacina ou gentamicina (para gram negativos)
	3 meses a 3 anos
	Oxacilina
	Cefotaxima ou ceftriaxona (H. influenzae)
	> 3 anos
	Cefalotina, cefalezina, cefazolina 
(CEFALOSPORINA DE 1ª )
	Cefuroxima (CEFALOSPORINA DE 2ª )
	S. aureus (penicilina resistente)
	Vancomicina + cefalosporina 2a ou 3a ou clindamicina
	
	Gonococo ou meningococo
	Ceftriaxona
	
Remoção do material purulento da articulação
· Se a punção vier com pus tem que drenar 
· Artrotomia com drenagem + lavagem Articulações profundas e de difícil acesso (Ex. quadril)
· Consegue fazer uma boa limpeza que os outros procedimentos podem não fazer como é necessário
· Atrocentese (Drenagem por aspiração) + irrigação articular Articulações superficiais – joelho, tornozelo e punho
· Drenagem artroscópica Retira pus e limpa a articulação simultaneamente
O método escolhido fica a critério médico.
Complicações
· Óbito por sepse
· Condrólise = Destruição da cartilagem articular
· Subluxação ou luxação articular Perde a capacidade de se mover completamente
· Necrose avascular da epífise óssea adjacente Particularmente no quadril, ocorre destruição de toda a cabeça do fêmur