Esquizofrenia: Sintomas, Epidemiologia e Etiologia

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Esquizofrenia
Psiquiatria
O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante
toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. Os médicos
devem entender que o diagnóstico de esquizofrenia tem base
inteiramente na história psiquiátrica e no exame do estado mental.
Não existe um exame laboratorial para esse transtorno.
O termo foi escolhido para expressar a presença de cisões (schisms)
entre pensamento, emoção e comportamento.
Esses sintomas incluíam distúrbios associativos do pensamento, especialmente frouxidão,
distúrbios afetivos, autismo e ambivalência, resumidos como os quatro As: associação,
afeto, autismo e ambivalência. Também identificou sintomas acessórios (secundários),
que compreendiam os sintomas que considerava os principais indicadores de dementia
precox: alucinações e delírios.
Epidemiologia
As revisões dos estudos de prevalência de esquizofrenia originam uma estimativa
aproximada de 0,5%. Os estudos de prevalência realizados nos últimos anos sugerem
uma prevalência aproximada de esquizofrenia na ordem de 1%. As diferentes
estimativas de incidência da esquizofrenia sugerem a ocorrência de aproximadamente
quatro casos novos por ano para uma população de 10.000 habitantes. A incidência
real deve estar entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do
critério diagnóstico adotado na estimativa.
O começo da doença é mais precoce no homem do que na mulher.
Entretanto, na presença de história familiar positiva para distúrbios
psicóticos, a idade de início é mais precoce para homens e para
mulheres. Casos novos são raros antes da puberdade e depois dos 50
anos. As mulheres apresentam um curso mais brando da
esquizofrenia e, portanto, um melhor prognóstico e uma melhor
possibilidade de adaptação social. Dados de estudos multicêntricos
sugerem que os pacientes de países menos desenvolvidos apresentam
um prognóstico melhor na esquizofrenia. Mais da metade dos
pacientes com esquizofrenia do sexo masculino, e apenas um terço
dos pacientes do sexo feminino, têm sua primeira internação em
 hospital psiquiátrico antes dos 25 anos de idade.
Mais da metade dos pacientes com esquizofrenia do sexo masculino, e apenas
um terço dos pacientes do sexo feminino, têm sua primeira internação em hos-
pital psiquiátrico antes dos 25 anos de idade. As idades de pico do início são
entre 10 e 25 anos para os homens e entre 25 e 35 anos para as mulheres.
Diferentemente deles, as mulheres exibem distribuição etária bimodal, com um
segundo pico ocorrendo na meia-idade. Cerca de 3 a 10% das mulheres
apresentam início da doença após os 40 anos. Em torno de 90% dos pacientes em
tratamento têm entre 15 e 55 anos. Alguns estudos indicaram que os homens têm
maior probabilidade de sofrer sintomas negativos (descritos mais adiante) do
que as mulheres, e que estas têm maior probabilidade de ter melhor
funcionamento social antes do início da doença. Parentes biológicos em primeiro
grau têm um risco 10 vezes maior de desenvolver a doença do que a população
em geral.
Pessoas com esquizofrenia têm taxa de mortalidade mais alta em decorrência de
acidentes e de causas naturais do que a população em geral. Diversos estudos
demonstraram que até 80% de todos os pacientes com a condição têm doenças clínicas
concomitantes significativas e que até 50% destas podem não ser diagnosticadas.
Fatores de risco específicos da estação, como um vírus ou uma alteração sazonal da
dieta, podem operar nesses casos. Outra hipótese é a de que pessoas com predisposição
genética para esquizofrenia têm menos vantagem biológica de sobreviver a adversidades
específicas da estação. Mais comum na adolescência ou no início da segunda década
de vida.
Etiologia
Estudos indicaram complicações gestacionais e do parto, exposição a influenza durante
várias epidemias da doença, inanição materna durante a gravidez, incompatibilidade
do fator Rhesus e um excesso de nascimentos no inverno na etiologia do transtorno. A
natureza desses fatores sugere um processo patológico do neurodesenvolvimento na
esquizofrenia, mas o mecanismo fisiopatológico exato associado com esses fatores de risco
não é conhecido
Dados epidemiológicos mostram uma alta incidência de esquizofrenia após exposição
pré-natal a influenza durante várias epidemias da doença. Alguns estudos mostram
que a frequência de esquizofrenia aumenta após exposição a influenza – que ocorre
no inverno – durante o segundo trimestre de gravidez. Outros dados que apoiam uma
hipótese viral são aumento no número de anomalias físicas no nascimento, aumento da
taxa de complicações da gravidez e do parto, sazonalidade do nascimento consistente
com infecção viral, agrupamentos geográficos de casos adultos e sazonalidade das
hospitalizações. Abuso de substância é comum na esquizofrenia. A prevalência ao longo
da vida de abuso de qualquer droga (que não o tabaco) é, muitas vezes, superior a
50%.
Os pacientes que relatavam níveis elevados de uso de Cannabis (mais de 50
ocasiões) tinham seis vezes mais risco de desenvolver o transtorno, comparados com
não usuários. O uso de anfetaminas, cocaína e drogas semelhantes é preocupante
devido a sua capacidade de aumentar os sintomas psicóticos. Até 90% dos pacientes
com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina. Há sugestões de que o
aumento da prevalência no tabagismo se deva, pelo menos em parte, a
anormalidades cerebrais nos receptores nicotínicos. Um polimorfismo específico em
um receptor nicotínico foi associado a um risco genético para esquizofrenia. A
administração de nicotina parece melhorar alguns comprometimentos cognitivos e o
parkinsonismo na esquizofrenia, possivelmente devido à ativação dependente de
nicotina de neurônios de dopamina nicotinodependentes. Estudos recentes também
demonstraram que a nicotina pode diminuir sintomas positivos, como alucinações,
em pacientes com esquizofrenia por seu efeito sobre os receptores de nicotina no
cérebro que reduzem a percepção de estímulos externos, sobretudo ruídos. Nesse
sentido, o tabagismo é uma forma de automedicação.
O efeito da densidade populacional é congruente com a observação de que a
incidência de esquizofrenia em filhos de um ou dois genitores com o transtorno é duas
vezes mais alta em cidades do que em comunidades rurais. Tais observações sugerem
que estressores sociais do contexto urbano afetem o desenvolvimento da doença em
pessoas em risco. Esquizofrenia e transtornos a ela relacionados (p. ex., transtorno da
personalidade esquizotípica) ocorrem com uma frequência maior entre os parentes
biológicos de pacientes com esquizofrenia. A probabilidade de uma pessoa ter
esquizofrenia está correlacionada com a proximidade da relação com um parente
afetado (p. ex., parente de primeiro ou segundo graus). No caso de gêmeos
monozigóticos que têm carga genética idênticas, há uma taxa de concordância para
esquizofrenia de aproximadamente 50%. Essa taxa é 4 a 5 vezes maior do que a
encontrada em gêmeos dizigóticos ou do que a taxa de ocorrência encontrada em
outros parentes de primeiro grau (i.e., irmãos, pais ou filhos). Apesar disso, dados de
gêmeos monozigóticos demonstram com clareza que não existe garantia de que
indivíduos geneticamente vulneráveis à esquizofrenia desenvolvam a doença; outros
fatores (p. ex., ambiente) devem estar envolvidos na determinação de um desfecho de
esquizofrenia.
Em estudos desse transtorno com pacientes sem história da doença na linhagem
materna ou paterna, foi verificado que aqueles nascidos de pais com mais de 60 anos
de idade eram vulneráveis a desenvolver o transtorno. Presumivelmente, a
espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano epigenético do que
em homens jovens.
Hipótese da dopamina: a formulação mais simples da hipótese da dopamina na
esquizofrenia postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica.
A teoria evoluiu a partir de duas observações. Primeiro, a eficácia e a potência da
maioria dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da dopamina [ARDs]) estão
correlacionadasa sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de
dopamina tipo 2 (D2 ). Segundo, os agentes que aumentam a atividade
dopaminérgica, notadamente a anfetamina, são psicotomiméticos. Os tratos
mesocortical e mesolímbico sejam implicados com maior frequência. Os neurônios
dopaminérgicos projetam-se de seus corpos celulares no mesencéfalo para neurônios
dopaminoceptivos no sistema límbico e no córtex cerebral.
A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à
gravidade de sintomas psicóticos positivos. Estudos de receptores de dopamina com
tomografia por emissão de pósitron documentam um aumento nos receptores D2 no
núcleo caudado de pacientes com esquizofrenia livres de medicamentos. Também houve
relatos de aumento da concentração de dopamina na amígdala, diminuição da
densidade do transportador de dopamina e aumento nos números de receptores de
dopamina tipo 4 no córtex entorrinal.
As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas
tanto positivos como negativos na esquizofrenia.
A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a
diminuição da capacidade de experimentar prazer – há muito tem sido observada
como um aspecto proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração neuronal seletiva no
sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da
sintomatologia do transtorno.
O aminoácido neurotransmissor inibitório ácido ␥-aminobutírico (GABA) também foi
implicado na fisiopatologia da esquizofrenia com base nos achados de que alguns
pacientes têm uma perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo. O GABA tem um
efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda de neurônios GABAérgicos
inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos.
Neuropeptídeos, como a substância P e a neurotensina, estão localizados com os
neurotransmissores de catecolamina e indolamina e influenciam a ação destes. A
alteração nos mecanismos de neuropetídeo poderia facilitar, inibir ou, de outro modo,
alterar o padrão de disparo desses sistemas neuronais.
Acetilcolina e nicotina. Estudos de necropsia na esquizofrenia demonstraram aumento
dos receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado-putame, no hipocampo e em
regiões selecionadas do córtex pré-frontal. Esses receptores têm um papel na regulação
dos sistemas de neurotransmissores envolvidos na cognição, que é comprometida na
esquizofrenia
Revelar uma base neuropatológica potencial para o transtorno, principalmente no
sistema límbico e nos gânglios da base, incluindo anormalidades neuropatológicas ou
neuroquímicas no córtex cerebral, no tálamo e no tronco cerebral. A perda de volume
cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com esquizofrenia parece
resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que medeiam as
funções associativas do cérebro. A densidade sináptica é mais alta com 1 ano de idade
e depois diminui para valores adultos no início da adolescência. Uma teoria, baseada,
em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes desenvolvem sintomas da
esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da poda
excessiva de sinapses durante essa fase do desenvolvimento
Fisiopatologia
Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm
mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo
e alguma redução no volume cortical. Volumes reduzidos da substância cinzenta
cortical foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. Há uma
simetria reduzida em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos
temporal, frontal e occipital. Alguns pesquisadores acreditam que essa simetria redu-
zida se origine durante a vida fetal e seja indicativa de uma interrupção na
lateralização cerebral durante o neurodesenvolvimento. Estudos de amostras cerebrais
na necropsia de pacientes com o transtorno mostraram diminuição no tamanho da
região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. O hipocampo
não apenas é menor em tamanho na esquizofrenia como também é funcionalmente
anormal, como indicado por distúrbios na transmissão de glutamato. Déficits
funcionais na região pré-frontal também foram demonstrados por imagens do cérebro.
Há muito tem sido observado que vários sintomas de esquizofrenia imitam aqueles
encontrados em pessoas com lobotomias pré-frontais ou síndromes do lobo frontal.
Alguns estudos do tálamo mostram evidência de diminuição de volume ou perda
neuronal, em subnúcleos específicos. Há relatos de que o núcleo dorsomedial do tálamo,
que tem conexões recíprocas com o córtex pré-frontal, contém um número reduzido de
neurônios. O número total de neurônios, oligodendrócitos e astrócitos é reduzido em 30 a
45% em pacientes com o transtorno. Os gânglios da base e o cere-belo têm sido de
interesse teórico na esquizofrenia por pelo menos duas razões. Primeiro, muitos pacientes
exibem movimentos bizar-ros, mesmo na ausência de transtornos do movimento
induzidos por medicamentos (p. ex., discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir
marcha desajeitada, caretas e estereotipias. Estudos também mostraram aumento no
número de receptores D2 no núcleo caudado, no putame e no nucleus accumbens. do
circuito talamocortical dos gânglios da base cingulados está na base da produção de
sintomas psicóticos positivos, a disfunção do circuito pré-frontal dorsolateral é
subjacente à produção de sintomas primários, persistentes, negativos ou de déficit
Psicoses semelhantes à esquizofrenia foram relatadas com mais
frequência do que o esperado em pacientes com convulsões parciais
complexas, especialmente envolvendo os lobos temporais. Os fatores
associados com o desenvolvimento de psicose nesses pacientes incluem
um foco convulsivo do lado esquerdo, localização da lesão na
porção temporomedial e início precoce das convulsões. Diversas
anormalidades imunológicas foram associadas a indivíduos com
esquizofrenia, entre elas diminuição da produção de interleucina-2
pelas células T, redução do número e da responsividade dos
linfócitos periféricos, reatividade celular e humoral anormal a
neurônios e presença de anticorpos direcionados ao cérebro
(anticerebrais). Esses dados podem ser interpretados como efeitos de
um vírus neurotóxico ou de um transtorno autoimune endógeno.
Alguns dados sugerem diminuição nas concentrações do hormônio luteinizante e do
hormônio folículo-estimulante (LH/FSH), talvez correlacionada com a idade de
início e a duração da doença. Duas anormalidades adicionais relatadas podem estar
correlacionadas à presença de sintomas negativos: liberação embotada de prolactina e
de hormônio do crescimento com estimulação do hormônio liberador de gonadotrofina
(GnRH) ou hormônio liberador da tireotrofina (TRH) e liberação embotada de
hormônio do crescimento com estimulação de apomorfina.
Em um estudo com crianças britânicas de 4 anos de idade, aquelas com um
relacionamento insatisfatório com a mãe tinham aumento de seis vezes no risco de
desenvolver esquizofrenia, e os filhos de mães com o transtorno que foram adotados no
nascimento tinham mais probabilidade de desenvolver a doença se fossem criados em
circunstâncias adversas, comparados com aqueles criados em lares afetuosos por pais
adotivos estáveis.
Diagnóstico
A presença de alu-cinações ou delírios não é necessária
para um diagnóstico de esqui-zofrenia; o transtorno é
diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente
exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A
na Tabela 7.1-1 (p. ex., fala desorganizada). O Critério
B requer que o funcionamento comprometido, embora
não as deteriorações, esteja presente durante a fase
ativa da doença. Os sintomas devem persis-tir por pelo
menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de
transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor.
Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na
apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico,indiferenciado e
residual. O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10a
revisão da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à
saúde (CID-10).
O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza-se pela preocupação com um ou
mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é
marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza. Esses
pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade mais
avançada do que aqueles com os tipos catatônico ou desorganizado,
demonstram menos regressão de suas faculdades mentais, de respostas
emocionais e de comportamento do que em outros tipos do transtorno.
Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos,
reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se
comportar de forma adequada em algumas situações sociais. Sua inteligência nas
áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta.
O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado por regressão acentuada para
um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que
satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. O início desse subtipo costuma ser precoce,
ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral são ativos,
mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é
pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada,
e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência
explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes
também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito
como tolo ou insensato.
Tipo catatônico: Sua característica clássica é um distúrbio acentuado da função
motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas
bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de
excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias,
maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. Durante
a excitação catatônica, os pacientes necessitam de supervisão constante para
impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário
atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões.
Tipo residual: Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico,
pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns nesse tipo. Quando
ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações
afetivas significativas.
Transtorno deteriorante simples (esquizofrenia simples). O transtorno deteriorante simples
caracteriza-se por uma perda insidiosa e gradual do impulso e da ambição.
Indivíduos com o transtorno em geral não são francamente psicóticos e não vivenciam
alucinações ou delírios persistentes. Seu sintoma primário é o retraimento das situações
sociais e relacionadas ao trabalho. A síndrome deve ser diferenciada de depressão, de
uma fobia, de uma demência ou de uma exacerbação de traços de personalidade. Os
médicos devem ter certeza de que o paciente de fato satisfaz os critérios diagnósticos
para esquizofrenia antes de fazer o diagnóstico.
Transtorno depressivo pós-psicótico da esquizofrenia. Após um episódio agudo de
esquizofrenia, alguns pacientes se tornam deprimidos. Os sintomas do transtorno
depressivo pós-psicótico da esquizofrenia podem lembrar muito os da fase residual da
esquizofrenia e os efeitos adversos de antipsicóticos de uso comum.
O diagnóstico não deve ser feito se os sintomas forem induzidos por substâncias ou se
fizerem parte de um transtorno do humor devido a uma condição clínica geral. Esses
estados depressivos ocorrem em até 25% dos pacientes com esquizofrenia e estão
associados com um risco maior de suicídio.
Esquizofrenia de início tardio. A esquizofrenia de início tardio é clinicamente
indistinguível da esquizofrenia, mas tem início após os 45 anos de idade. Essa
condição tende a aparecer com mais frequência em mulheres e tende a apresentar como
característica a predominância de sintomas paranoides. O prognóstico é favorável, e os
pacientes em geral têm bons resultados com medicação antipsicótica.
Manifestações clínicas
Na história pré-mórbida típica, porém não invariável, da esquizofrenia, os pacientes
tinham personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados como quietos, passivos e
introvertidos;
na infância, tinham poucos amigos. Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter
amigos próximos, nem interesses românticos, e também evitar esportes de equipe. Muitas
vezes, preferem assistir a filmes ou televisão, escutar música ou jogar games de
computador a participar de atividades sociais. Alguns pacientes adolescentes podem
exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro
prodrômico. Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como
dores de cabeça, dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos, e o
diagnóstico inicial pode ser simulação, síndrome da fadiga crônica ou transtorno de
somatização. A família e os amigos podem, por fim, perceber que a pessoa mudou e não
está mais funcionando bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais. Durante esse
estágio, um indivíduo pode começar a desenvolver um interesse por ideias abstratas,
filosofia e por questões ocultas ou religiosas. Outros sinais e sintomas prodrômicos
incluem comportamento acentuadamente excêntrico, afeto anormal, discurso incomum,
ideias bizarras e experiências perceptuais estranhas. A aparência de um paciente com
esquizofre-nia pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e
agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel. Entre esses dois polos, 
os pacientes podem ser falantes ou exibir posturas bizarras. Seu comportamento pode se
tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a
alucinações. Em contraste, no estupor catatônico, muitas vezes referido cem não dar
sinal de vida e podem exibir indícios como mutismo, negativismo e obediência
automática. Um paciente com um subtipo menos extremo de catatonia pode exibir
retraimento social e egocentrismo acentuados, ausência de fala ou movimentos
espontâneos e ausência de comportamento dirigido a um objetivo. Indivíduos com
catatonia podem se sentar imóveis e mudos em suas cadeiras, responder a perguntas
com monossílabos e se mover somente quando comandados. Outros comportamentos
óbvios podem incluir um jeito desengonçado ou rigidez dos movimentos corporais, sinais
agora vistos como possíveis indicadores de processo patológico dos gânglios da base.
Pessoas com esquizofrenia muitas vezes são desleixadas, não tomam banho e se vestem
com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. Outros comportamentos
estranhos incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em alguns casos, ecopraxia, na
qual imitam a postura ou os comportamentos do examinador.
Dois sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são a responsividade emocional
reduzida, às vezes grave o bastante para justificar o rótulo de anedonia, e emoções
exageradamente ativas e impróprias, tais como extremos de raiva, felicidade e
ansiedade. O afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da própria doença, dos
efeitos adversos parkinsonianos de medicamentos antipsicóticos ou de depressão, e
diferenciá-los pode ser um desafio clínico. Pacientes emotivos em excesso podem
descrever sentimentos exultantes de onipotência, êxtase religioso, terror devido à
desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante em relação à destruição do
universo. Outras nuanças de sentimento incluem perplexidade, sensação de isolamento,
ambivalência extrema e depressão. Qualquer um dos cinco sentidos pode ser afetado
por experiências alucinatórias no caso de indivíduos com esquizofrenia. As alucinações
mais comuns, entretanto, sãoas auditivas, com vozes muitas vezes ameaçadoras,
obscenas, acusatórias ou ofensivas. Duas ou mais vozes podem conversar entre si, ou
uma voz pode comentar a vida ou o comportamento da pessoa. Alucinações visuais são
comuns, ao contrário das táteis, olfativas e gustativas, cuja presença deve levar o
médico a considerar a possibilidade de um problema clínico ou neurológico subjacente
estar causando toda a síndrome.
Alucinações cenestésicas. São sensações infundadas de estados
alterados em órgãos do corpo. Os exemplos incluem sensação de
queimação no cérebro, sensação de pressão nos vasos sanguíneos e
sensação cortante na medula óssea. Distorções corporais também
podem ocorrer. As ilusões são distorções de imagens ou sensações
reais, enquanto as alucinações não se baseiam na realidade.
Ilusões podem ocorrer em pacientes com esquizofrenia durante as
fases ativas, mas também ao longo das fases prodrômicas e dos
períodos de remissão
Conteúdo do pensamento: Os delírios, o exemplo mais óbvio de transtorno do conteúdo do
pensamento, são variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecutórias,
grandiosas, religiosas ou somáticas. Os pacientes podem acreditar que uma entidade
externa controla seus pensamentos ou comportamentos, ou, de maneira inversa, que eles
controlam eventos externos de forma extraordinária (p. ex., fazer o sol nascer e se pôr
ou prevenir terremotos). Eles podem demonstrar um interesse intenso e profundo por
ideias esotéricas, abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. Também podem se
preocupar com condições somáticas supostamente fatais, porém bizarras e implausíveis,
como a presença de alienígenas em seus testículos afetando sua capacidade de ter
filhos. A expressão perda dos limites do ego descreve a ausência de noção clara de onde
terminam o corpo, a mente e a influência do indivíduo e onde começam os limites de
outros elementos animados e inanimados. Por exemplo, os pacientes podem pensar que
outras pessoas, a televisão ou os jornais estão se referindo a eles (ideias de referência).
Outros sintomas da perda dos limites do ego incluem a sensação de que a pessoa se
fundiu fisicamente a um objeto externo (p. ex., uma árvore ou outra pessoa) ou que se
desintegrou e se fundiu ao universo inteiro (identidade cósmica).
Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do
pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa
capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásicas (p. ex., predicados
idênticos, associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade. O controle
dos pensamentos, no qual forças externas controlam o que o paciente pensa ou sente,
é comum, bem como a irradiação de pensamentos, na qual ele acredita que outras
pessoas podem ler sua mente ou que seus pensamentos são transmitidos pela televisão
ou pelo rádio.
Pacientes com esquizofrenia podem ser agitados e ter pouco controle dos impulsos
quando em surto. Também podem ter menos sensibilidade social e aparentar
impulsividade quando, por exemplo, arrancam o cigarro de outro paciente, trocam o
canal da televisão de repente ou atiram comida no chão. Alguns comportamentos
aparentemen-te impulsivos, incluindo tentativas de suicídio e homicídio, podem
ocorrer em resposta a alucinações que comandam o paciente a agir.
O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia
Com frequência, o suicídio na esquizofrenia parece ocorrer “do nada”, sem avisos
prévios ou expressões verbais de intenção. O fator mais importante é a presença de um
episódio depressivo maior. Estudos epidemiológicos indicam que até 80% de pacientes
com esquizofrenia podem ter um episódio depressivo maior em algum momento de
suas vidas. Alguns dados sugerem que aqueles com o melhor prognóstico (poucos
sintomas negativos, preservação da capacidade de vivenciar afetos, melhor
pensamento abstrato) podem paradoxalmente também ter um risco mais alto de
suicídio. O perfil do paciente com maior risco é um homem jovem que já teve altas
expectativas, declinou de um nível superior de funcionamento, percebeu a
probabilidade de seus sonhos nunca se realizarem e perdeu a fé na eficácia do
tratamento. Outras possíveis contribuições para a alta taxa de suicídio incluem
alucinações de comando e abuso de drogas. Dois terços ou mais de pacientes com o
transtorno que cometem suicídio consultaram um clínico desavisado 72 horas antes
da morte. Um grande estudo farmacológico sugere que a clozapi-na possa ter
particular eficácia na redução da ideação suicida em pacientes afetados pelo
transtorno com hospitalizações anteriores.
Os sinais não focais incluem disdiadococinesia, estereognosia, reflexos primitivos e destreza
diminuída. A presença de sinais e sintomas neurológicos está correlacionada com maior
gravidade da doença, embotamento afetivo e um prognóstico insatisfatório.
Fase pré-morbida: A baixa sociabilidade, com predileção por atividades solitárias ou
ansiedade social, e as alterações cognitivas (principalmente déficits de memória verbal,
atenção e funções executivas), identificadas já em filhos de indivíduos portadores de
esquizofrenia, podem ser consideradas alterações pré-mórbidas. Essas alterações no
comportamento, observáveis desde a infância, podem progredir e estar associadas ao
desenvolvimento da esquizofrenia.
Fase prodrômica: A fase prodrômica é caracterizada por um período variável de tempo,
geralmente de meses, antecedendo a eclosão da psicose, em que o indivíduo pode
apresentar um estado de apreensão e perplexidade sem um foco aparente, sendo comum o
sentimento de que “algo está para acontecer”. Geralmente se nota uma mudança no
comportamento da pessoa, que passa a ficar mais isolada e a demonstrar atitudes
peculiares e excêntricas, podendo ocorrer sintomas psicóticos breves e transitórios.
Progressão O período prodrômico culmina muitas vezes com o primeiro episódio de psicose
e, nesse ponto, inicia-se a chamada fase progressiva da esquizofrenia, podendo ocorrer
deterioração. Estabilização A esquizofrenia evolui para fase estável, sujeita a recaídas.
Os sintomas negativos muitas vezes são detectáveis desde o princípio, ao passo que os
sintomas positivos ocorrem durante o período de exacerbação.
Indivíduos com esquizofrenia parecem ser mais obesos, com índices de massa corporal
(IMCs) mais altos do que coortes da mesma idade e mesmo sexo na população em
geral. Isso deve-se, pelo menos em parte, ao efeito de muitos medicamentos antipsicóticos,
bem como a equilíbrio nutricional pobre e atividade motora diminuída. Esse ganho de
peso, por sua vez, contribui para aumento do risco de morbidade e mortalidade cardio-
vascular, bem como do risco de diabetes, e para outras condições relacionadas ao
diabetes, como hiperlipidemia e apneia obstrutiva do sono.
Comorbidades associadas
Diabetes melito. A esquizofrenia está relacionada com aumento do risco de diabetes
melito tipo II. Isso provavelmente se deve, em parte, à associação com obesidade já
citada, mas também há evidências de que alguns medicamentos antipsicóticos causam
diabetes por meio de um mecanismo direto.
Muitos medicamentos antipsicóticos têm efeitos diretos sobre a eletrofisiologia cardíaca.
Além disso, obesidade, aumento da taxa de tabagismo, do diabetes e da hiperlipidemia
e um estilo de vida sedentário, de forma independente, aumentam o risco de morbidade
e mortalidade cardiovascular.
Pessoas com esquizofrenia parecem ter um risco de infecção por HIV 1,5 a 2 vezes
maior do que a população em geral. Acredita-se que essa associação seja devida ao
aumento dos comportamentos de risco, como sexo sem proteção, múltiplos parceiros e uso
aumentado de drogas.
Doença pulmonar obstrutiva crônica: A prevalência aumentada de tabagismo é uma
contribuição evidente para esse problema e pode ser a única causa.
Indivíduos com esquizofrenia têm aproximadamente um terço do risco de artrite
reumatoide encontrado na população em geral.
Transtornos da personalidade –
esquizotípica, esquizoide,bor-
derline, paranoide Transtorno
esquizoafetivo Esquizofrenia
Transtorno esquizofreniforme
Curso
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões.
Após o primeiro episódio psicótico, o paciente se recupera de forma
gradual e funciona de modo relativamente normal por um
longo tempo. As recaídas são comuns, e o padrão da doença
durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral
indica o curso do paciente. A deterioração do funcionamento
basal é cada vez maior após cada recaída da psicose. Esse
fracasso em retornar ao nível anterior de funcionamento é a
principal distinção entre a esquizofrenia e os transtornos do
humor.
Esse fracasso em retornar ao nível anterior de funcionamento é a principal
distinção entre a esquizofrenia e os transtornos do humor. Os sintomas positivos
tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas
negativos ou deficitários socialmente debilitantes, pode piorar. Embora cerca de
um terço de todos os indivíduos com esquizofrenia tenha alguma existência
social, ainda que marginal ou integrada, a maioria tem vidas caracterizadas
por falta de objeti-vos, inatividade; hospitalizações frequentes e, no contexto
urbano, falta de moradia e pobreza. Diversos estudos mostraram que, ao longo
de um período de 5 a 10 anos após a primeira hospitalização psiquiátrica por
esquizofrenia, apenas cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ser descritos como
tendo um desfecho positivo.
Mais de 50% deles apresentam resultado insatisfatório, com hospitalizações
repetidas, maior exacerbação de sintomas, episódios de transtorno do humor e
tentativas de suicídio.
As taxas de remissão relatadas variam de 10 a
60%, e uma estimativa razoável é de que 20 a
30% dos pacientes sejam capazes de levar vidas
relativamente normais. Cerca de 20 a 30%
continuam a apresentar sintomas moderados, e
entre 40 e 60% permanecem comprometidos de
forma significativa pelo transtorno durante toda a
vida.
Tratamento
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação;
segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento
flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar
das necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. Estabelecer uma
associação efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade também é um
dos objetivos da hospitalização. Hospitalizações curtas de 4 a 6 semanas são tão
eficazes quanto as longas. 
A introdução da clorpromazina pode ser a contribuição mais importante para o
tratamento de uma doença psiquiátrica. Subsequentemente, foi demonstrado que esse
medicamento era eficaz para reduzir alucinações e delírios, bem como a excitação.
Também foi observado que ele causava efeitos colaterais que pareciam semelhantes ao
parkinsonismo. Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as
taxas de recaída. Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer
antipsicótico alcançam a remissão.
Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade de
propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de
antagonizar os receptores de dopamina pós-sinápticos no cérebro. Os antipsicóticos
podem ser classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que
também são chamados de antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do
receptor de dopamina, e os mais recentes, que têm sido chamados de antipsicóticos de
segunda geração, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs).
Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento durante a
fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. Essa fase em
geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada
com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores,
alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de
estimulantes)Os médicos têm inúmeras opções para tratar a agitação resultante da
psicose. Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com
bastante rapidez. Com aqueles muito agitados, a administração intramuscular de
antipsicóticos produz um efeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que
uma única injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou
ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva.
Ziprasidona e olanzapina intramusculares são semelhantes a seus equivalentes orais
em não causar efeitos colaterais extrapiramidais substanciais durante o tratamento
agudo. Isso pode ser uma vantagem importante em relação ao haloperidol ou à
flufenazina, que podem causar distonias ou acatisia assustadoras em alguns
pacientes. Os benzodiazepínicos também são eficazes para agitação durante a psicose
aguda. O lorazepam tem a vantagem de uma absorção confiável quando
administrado por via oral ou intramuscular. O uso de benzodiazepínicos também pode
reduzir a quantidade de antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos.
Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção Mesmo pacientes que
tiveram apenas um episódio têm 4 chances em 5 de sofrer recaída pelo menos uma vez
ao longo dos próximos cinco anos. Interromper a medicação aumenta esse risco cinco
vezes.
Quando se administra um medicamento antipsicótico a pacientes com esquizofrenia
aguda, aproximadamente 60% irão melhorar, no sentido de que alcançarão uma
remissão completa ou terão apenas sintomas leves; os restantes 40% irão melhorar, mas
ainda demonstrarão níveis variáveis de sintomas positivos resistentes aos medica-
mentos.
Uma tentativa de 4 a 6 semanas em uma dose adequada de um antipsicótico é
considerada apropriada para a maioria das pessoas. Pacientes que demonstram mesmo
uma leve melhora durante esse período podem continuar a melhorar a uma taxa
constante por 3 a 6 meses.
Efeitos colaterais: Para medicamentos de baixa potência, é provável que esses efeitos
colaterais incluam sedação, hipotensão postural e efeitos anticolinérgicos, enquanto os
de alta potência tendem a causar efeitos colaterais extrapiramidais. Os médicos têm
inúmeras alternativas para tratar efeitos colaterais extrapiramidais. Estas incluem
reduzir a dose do antipsicótico (que é mais comumente um ARD), adicionar um
medicamento antiparkinsoniano, e mudar o paciente para um ASD, que tem menos
probabilidade de causar esses efeitos. Os medicamentos antiparkinsonianos mais eficazes
são os anticolinérgicos. Entretanto, estes têm seus próprios efeitos colaterais, incluindo
boca seca, constipação, visão turva e, com frequência, perda de memória. Os B
bloqueadores de ação central, como o propranolol, também costumam ser eficazes para
tratar acatisia
Todos os ARDs, bem como os ASDs, elevam os níveis de prolactina, o que pode resultar
em galactorreia e menstruação irregular. Elevações de longo prazo na prolactina e a
resultante supressão no hormônio liberador da gonadotrofina podem causar supressão
nos hormônios gonadais. Estes, por sua vez, podem ter efeitos sobre a libido e o
funcionamento sexual. Também existe a preocupação de que a prolactina elevada possa
causar diminuições na densidade óssea e levar a osteoporose. Devido aos efeitos dos
ASDs sobre o metabolismo de insulina, os psiquiatras devem monitorar uma série de
indicadores de saúde, incluindo IMC, glicose sanguínea de jejum e perfis de lipídeos.
Os antipsicóticos de primeira geração têm como mecanismo de ação principal o bloqueio
de receptores D2 de dopamina, pós-sinápticos, nas regiões mesolímbica e mesocortical.
Acredita-se que esse bloqueio inicie uma cadeia de eventos responsável por ações
terapêuticas agudas e de longo prazo. A alta afinidade pelos receptores dopaminérgicos
no sistema nigroestriatal e túbero-infundibular está associada à indução das
síndromes extrapiramidais, alterações dos movimentos, bem como de um estado de
menor motivação e indiferença a estímulos que pode mimetizar sintomas negativos. Os
antipsicóticos atípicos ou de segundageração provavelmente bloqueiam os receptores
serotoninérgicos pré-sinápticos (5HT2) e a ação antagonista D2 seletiva em regiões
mesolímbicas, caracterizando-se clinicamente por um menor potencial em provocar
sintomas extrapiramidais e alterações do movimento, além de eficácia superior na
melhora de sintomas negativos e cognitivos.
Mari, Jair J, & Leitão, Raquel J. (2000). A epidemiologia da esquizofrenia.
Brazilian Journal of Psychiatry, 22(Suppl. 1), 15-17.
https://doi.org/10.1590/S1516-44462000000500006.
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/pab/5/unidades_casos_complexos/u
nidade28/unidade28_ft_esquizofrenia.pdf.