Avaliação das Feridas pela Enfermagem

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- Iniciar a abordagem com a anamnese e exame 
físico. 
- Avaliar a ferida em todos aspectos: 
a) Características do tecido (tipos de tecido): 
- Tecido viável (formado no processo de 
cicatrização com objetivo de reconstituição da área 
lesada): 
1- Tecido de granulação: tecido vermelho vivo 
característico de tecido conjuntivo altamente 
vascularizado; 
2- Tecido de epitelização: tecido rosado, indicativo 
de encerramento da ferida, surge a partir das 
margens. 
- Tecido inviável (tecido desvitalizado, geralmente 
composto por necrose ou esfacelo, relacionado aos 
diferentes níveis de morte tecidual): 
1- Tecido necrosado: geralmente de coloração 
enegrecida e que pode ter consistência dura 
(necrose seca/escara) ou mole (necrose úmida). 
2- Tecido esfacelo: tecido necrosado de 
consistência delgada, de coloração amarela ou 
acastanhada, podendo estar aderida ao leito e 
margens da ferida ou frouxamente ligada ao leito 
formado por excesso de fibrina; 
3- Hipergranulação: excesso de tecido de 
granulação, que se forma para além do nível do 
leito da ferida, gerando tensão nos bordos. Impede 
a migração das células epiteliais basais e 
consequentemente a cicatrização. 
4- Maceração: resultado de umidade excessiva 
(exsudato) nas superfícies epiteliais conferindo ao 
tecido perilesional aspecto esbranquiçado; 
5- Hiperqueratose: espessamento excessivo de pelo 
causado por atrito frequente. Este espessamento 
contribui diretamente no aumento do leito da lesão 
se não removido. Há formação de tecido caloso ao 
redor da ferida. 
b) Características das bordas: 
- Se está aderida, descolada, hiperemiada, 
macerada, se há hiperqueratose e solapamento 
(túnel). 
c) Características do exsudato: 
- O tipo: 
1. Sanguinolento: fino, vermelho brilhante, ruptura 
de vasos. 
2. Seroso: fino, aguado, claro, baixo conteúdo 
proteico, originado do soro sanguíneo ou das 
secreções serosas das células, observado nas 
reações inflamatórias agudas e nos estágios 
precoces da infecção bacteriana; 
3. Purulento: fino ou espesso de coloração marrom 
opaco para amarelo, composto por leucócitos e 
proteínas, produzido por um processo inflamatório; 
4. Sero-sanguinolento. 
- O volume: se é ausente, pouco, moderado ou em 
grande quantidade; 
- O odor: se é ausente, discreto, moderado ou forte. 
d) Características da região perilesional: 
- Normal (hidratada, com cor e temperatura 
normais); 
- Desidratada (seca, descamada e pruriginosa); 
- Mancha ocre; 
- Hiperpigmentada e escura; 
- Temperatura fria ou quente; 
- Hiperemia; 
- Edema. 
- Mensurar a ferida: 
1. Técnica de mensuração da área lesada: 
- Proceder a limpeza da ferida conforme técnica do 
soro em jato; 
- Colocar o papel filme estéril ou parte interna da 
gaze sobre a ferida; 
- Desenhar o contorno da ferida com caneta para 
retroprojetor; 
- Traçar uma linha na maior extensão vertical e 
maior extensão horizontal formando um ângulo de 
90º entre as linhas; 
- Multiplicar uma medida pela outra para obtenção 
de área em cm². 
2. Técnica de mensuração da profundidade da 
ferida: 
- Limpar a ferida; 
- Introduzir uma espátula estéril ou seringa de 
insulina estéril, sem agulha ou sonda n° 6 ou 8; 
- Marcar no instrumento o ponto mais próximo da 
borda; 
- Medir com uma régua o segmento marcado e 
anotar resultados em cm para comparação 
posterior; 
- Deve-se respeitar o orifício no qual se realiza a 
medição e ter o cuidado para não o ampliar durante 
o procedimento. 
3. Técnica de mensuração de solapamento da 
ferida: 
- Introduzir sonda uretral número 10 na ferida; 
- Fazer varredura da área no sentido horário; 
- Identificar o ponto de maior descolamento 
tecidual (direção em horas). A referência de 12 
horas deverá estar no sentido cefálico. 
- Marcar na espátula o ponto mais próximo da 
borda; 
- Medir na régua o segmento marcado; 
- Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) 
da medida feita para comparação posterior.