Tuberculose patologia

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Introdução 
 A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica contagiosa, causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis. Comumente, acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer 
órgão ou tecido. 
Histórico 
Epidemiologia 
 O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos 
economicamente ativos (15 - 54 anos) e do sexo masculino. 
 Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar é a forma 
 mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este 
 percentual é de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: 
 rins, ossos e meninges, dentre outras, em fun o das quais se expressar clinicamente. çã á 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que, no mundo, 10,4 milhões 
 de pessoas tiveram tuberculose em 2015, e mais de 1 milhão morreram por conta da 
 doença. Esses resultados configuram a tuberculose como um grave problema de saúde 
 pública, salientando-se que a OMS a reconhece como a doença infecciosa de maior 
mortalidade no mundo, superando o HIV e a malária juntos. 
Incidência: 2007-2016 houve uma variação de -1,7%/ano. Apesar dessa redução, 
 convém ressaltar que a meta para eliminação da tuberculose como problema de saúde 
 pública no Brasil é de <10 casos para cada 100 mil hab. Vale salientar que esse resultado 
 apenas será alcançado caso haja melhoria no cenário atual de alguns indicadores 
 operacionais e epidemiológicos – por exemplo, a redução do coeficiente de incidência de 
aids. 
 Risco de adoecimento por tuberculose: 67,2/100 mil hab. no Amazonas, em 
2016. 
 O coeficiente de mortalidade por tuberculose no Brasil apresentou redução de 
 15,4% no período de 2006 a 2015. Apesar dessa redução, em 2015, o Brasil ainda 
 registrou 4.543 óbitos por tuberculose sendo o risco de óbito no Amazonas 3,2/100 mil 
hab. 
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 Nas áreas do mundo nas quais a AIDS é prevalente, o HIV tem se tornado o fator 
de risco isolado mais importante para o desenvolvimento de tuberculose, que é a principal 
 causa de morte, por doença infecciosa, em pessoas vivendo com HIV/aids, e o uso da 
 terapia antirretroviral em pacientes coinfectados reduz a mortalidade nesse grupo mais 
vulnerável. 
 A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em 
pessoas privadas em termos econômicos e de saúde, uma vez que prospera em condições 
 de pobreza, aglomeração e doença debilitante crônica. Pessoas idosas são vulneráveis 
devido à debilidade do sistema imunológico. 
Etiologia 
M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. 
 tuberculosis e constituido de várias especies: M. tuberculosis hominis, M. bovis, M. 
avium, M. africanum, M. microti e M. pinnipedii. 
As micobactérias são bacilos delgados, álcool-ácido resistentes (isto é, possuem 
 alto conteúdo de lipídios complexos que prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-
 Neelsen [fucsina carbol] e subsequentemente resistem à descoloração). 
 O M. tuberculosis é um bacilo não formador de esporos, sem flagelos, não 
 produtor de toxina, aeróbio estrito e intracelular facultativo. É capaz de sobreviver no 
 interior de células fagocitárias. Apresenta longo período de geração (16 a 20 h), 
 dependendo da oferta de oxigênio, de nutrientes e do pH do meio. Devido à presença de 
 uma parede celular complexa que contém grandes quantidades de lipídeos, o bacilo é 
 protegido da ação de agentes químicos, embora seja facilmente destruído por agentes 
físicos. 
 A trasmissão usualmente é direta e por inalação de microrganismos 
 aerossolizados, quando um indivíduo infectado tosse, elimina gotículas contaminadas, 
 chamadas gotículas de Flügge, que permanecem algumas horas em suspensão no ar. Ao 
 se inspirar o ar contendo essas gotículas aspira-se o núcleo seco da gotícula, chamado de 
núcleo de Wells contendo de um a três bacilos, atinge os bronquíolos e os alvéolos. Outras 
 formas de contaminação são através de expectoração ou exposição a secreções 
contaminadas oriundas de pessoas infectadas. 
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 Período de transmissibilidade: Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e 
 não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a 
 transmissão é reduzida, gradativamente, níveis insignificantes, ao fim de poucos dias a 
ou semanas. As crianças, com Tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes. 
 
 A tuberculose orofaríngea e intestinal adquirida pela ingestão de leite 
 contaminado com é rara em nações desenvolvidas, porém ainda é Mycobacterium bovis
 observada em países portadores de bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles com venda 
 de leite não pasteurizado. Outras micobactérias, em especial as do complexo 
 Mycobacterium avium M. tuberculosis , são muito menos virulentas em relação ao e 
 raramente causam doença em pessoas imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 
10-30% dos pacientes com AIDS. 
 É importante que a infecção por seja diferenciada da doença. A M. tuberculosis
 infecção é a presença dos organismos, os quais podem ou não causar a doença 
 clinicamente significativa. Na maioria das pessoas, a tuberculose primária é 
 assintomática, apesar de poder causar febre e efusão pleural. Organismos viáveis podem 
 permanecer dormentes em tais lesões por décadas. Se as defesas imunes forem 
diminuídas, a infecção pode reativar para produzir doença comunicável e potencialmente 
ameaçadora à vida. Após a infecção pelo , transcorrem, em média, 4 a 12 M. tuberculosis
 semanas para a detec o das lesões primarias. A maioria dos novos casos de doenççã a 
pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infec o inicial. çã
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Patogenia 
 Pessoas imunocompetentes ão bloquear uma infecção potencial com ir
 macrófagos ativados, especialmente se a dose infectante for baixa, uma vez que a agressão 
 por um microrganismo é seguida de uma rea o inflamatória inespecífica (resposta çã
 imunitária inata), que consiste na migra o de leucócitos (células efetoras) para os tecidos çã
 a fim de eliminar ou conter o agente invasor, resposta que geralmente é efic naz a 
eliminação do patógeno. Se a infec o progredir, o hospedeiro isola os patógenos em uma çã
 lesão fechada, denominada (significando protrusão ou massa), uma tubérculo 
 característica que dá à doença seu nome. Quando a doenç é interrompida neste ponto, as a 
 lesões cicatrizam lentamente, tornando-se calcificadas. Elas são mostradas claramente 
 nos raios X, e são denominadas complexos de Ghon (a tomografia computadorizada [TC] 
 é mais sen vel que os raios X para detectar lesões por TB). Se as defesas do corpo falham sí
 nesse estágio, o tubérculo se rompee libera bacilos virulentos nas vias aéreas do pulmão, 
e então nos sistemas cardiovascular e linfático. 
Tuberculose primária 
 Na maioria dos indivíduos, a tuberculose primária, apesar da bacteremia, é 
 assintomática e tem evolu o çã “benigna”. O primeiro contato do bacilo com o indivíduo 
 (primoinfecção) determina diversas rea es: exsudativa (nódulo exsudativo), produtiva çõ
 (granuloma duro), produtivo-caseosa (granuloma com necrose caseosa) ou cicatrizante 
(nódulo calcificado). 
 As manifestações patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e a 
 cavitação, são resultado da hipersensibilidade que se desenvolve em conjunto com a 
resposta imune do hospedeiro. 
Reação exsudativa 
 Os bacilos inalados chegam aos alvéolos, onde macrófagos alveolares e células 
polimorfonucleares - neutrófilos - atraídos por PAMPs da bactéria são a primeira linha de 
 defesa do hospedeiro. Nas três primeiras semanas de infec o, a resposta inflamatória çã
 pulmonar é inespecífica (pode ser confundida com pneumonia ou até mesmo um quadro 
gripal) e feita por neutrófilos e macrófagos. 
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 O bacilo penetra em macrófagos por endocitose mediada por diversos receptores 
 dos macrófagos, PRRs de manose se ligam à lipoarabinomanana, um glicolipídeo da 
 parede celular bacteriana, e receptores do sistema complementos se ligam à bactérias 
previamente opsonizadas. 
 Apesar de fagocitarem os bacilos, os macrófagos não os destroem, pois 
componentes do BK bloqueiam a fusão dos fagossomos com os lisossomos, impedindo a 
formação dos fagolisossomos, eficientes na eliminação microbiana. Com isso, os bacilos 
permanecem vivos e proliferam dentro dos macófagos. se
Reação produtiva 
 Como a resposta puramente exsudativa não é suficiente para conter o avanço do 
 bacilo, é acionada uma segunda linha de defesa. Macrófagos contendo bacilos liberam 
 IL-12, que estimula linfócitos T de padrão Th1 a liberar citocinas, sobretudo interferon-
 γ γ (IFN- ), que é o principal ativador de macrófagos, tornando-os capazes de matar os 
 microrganismos. O interferon estimula a formação de fagolisossomos nos macrófagos 
 infectados, expondo as bactérias a um ambiente ácido inóspito. O interferon também é 
 capaz de produzir óxido nítrico, capaz de destruir diversos constituintes micobacterianos. 
 O interferon também orquestra a formação de granulomas e necrose caseosa. Por 
 ação do IFN- , macrófagos ativados transformam-se em células epitelioides; estas γ
 tendem a se aglomerar e a formar sincícios, originando células gigantes multinucleadas. 
 Com a organiza o dessas células, a inflama o adquire o padrão granulomatoso. Na çã çã
tuberculose, os granulomas contêm uma ou mais células gigantes no centro, ao redor das 
 quais existem células epitelioides; na periferia, encontram-se linfócitos, macrófagos 
 recém-chegados e poucos plasmócitos. Em algumas pessoas, a infecção progride devido 
 à idade avançada ou imunossupressão, e a resposta imune contínua resulta em destruição 
tecidual devido a caseação e cavitação. 
Reação produtivo-caseosa 
 Macrófagos, células epitelioides e linfócitos T causam a morte dos bacilos 
 existentes no granuloma. Dependendo do número de bacilos presentes e do grau de 
 hipersensibilidade do hospedeiro, surge necrose caseosa no centro do granuloma. Quanto 
 maior a carga de bacilos e maior o grau de hipersensibilidade do hospedeiro, maior é a 
extensão da necrose nos granulomas. 
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Reação de cicatrização 
 Com a morte dos bacilos e o controle da multiplica o bacteriana, o granuloma çã
 segue o curso natural de repara o de toda rea o inflamatória, que é sua colageniza o çã çã çã
induzida pelo fator de crescimento de fibroblastos (FGF) secretado por macrófagos. Com 
 isso, a lesão entra em processo de cicatriza o, hialiniza o e calcifica o. çã çã çã
Complexo de Ghon 
 A rea o inflamatória inicial e os granulomas, com ou sem necrose, formam-se çã
 preferencialmente na região inferior do lobo superior ou na superior do lobo inferior. O 
 conjunto desses granulomas recebe o nome de nódulo de Ghon. A partir deste, os bacilos 
 alcançam os vasos linfáticos e os linfonodos hilares, onde promovem o mesmo tipo de 
 reação inflamatória, ou seja, linfadenite granulomatosa. Ao conjunto de nódulo de Ghon 
e linfadenite dá-se o nome de complexo primário ou complexo de Ghon. 
 Esse complexo primário pode ter dois destinos: (1) cura, que ocorre na grande 
 maioria dos casos. Em certas pessoas, alguns bacilos podem permanecer latentes (viáveis) 
 nesses locais por muito tempo, mas sem provocar lesões (forma latente). (2) tuberculose-
 doença. Quando não há cura da infecção, os bacilos persistem nos tecidos, multiplicando-
 se e podem se disseminar para os próprios pulmões (pelas vias aéreas) ou para outros 
órgãos (pela via sanguínea). Esse quadro constitui a tuberculose primária progressiva. 
 
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Tuberculose secundária 
 Mais comum em adultos, é aquela que ocorre em indivíduo que teve 
 anteriormente a primoinfec o. Como já comentado, ós a infec o primária os bacilos çã ap çã
 podem se retirar a um estado latente e metabolicamente inerte. Na vida adulta, por 
 qualquer condi o que resulte em queda da imunidade, os bacilos latentes voltam a se çã
 multiplicar e dão origem a novos granulomas e a novas lesões (tuberculose por 
 reativa o).çã Por serem aeróbios, os bacilos multiplicam-se preferencialmente nos ápices 
 pulmonares (por es mais aeradas, com maior tensão de oxigênio e menor fluxo çõ
sanguíneo), onde as lesões da tuberculose secundária são mais comuns. 
 Outras vezes, o indivíduo que teve a primoinfec o curada bacteriologicamente çã
 sofre uma nova infecção. Por isso, a tuberculose secundária é também conhecida como 
 tuberculose do adulto ou , podendo esta ser endógena ou tuberculose de reinfecção
 exógena. As lesões da tuberculose secundária apresentam-se em quatro formas 
macroscópicas: apical, cavernosa, ácino-nodosa e miliar. 
Tuberculose apical 
 A reativação dos bacilos dá origem a granulomas produtivos, granulomas 
 produtivo-caseosos e nódulos fibrocalcificados, em razão de surtos repetidos de ativa o, çã
 formação de granulomas e neoforma o conjuntiva. Por essa razão, nesses casos são çã
frequentes extensas lesões fibrocaseosas nos ápices pulmonares. 
Tuberculose cavernosa 
 Quando ocorre necrose extensa nos locais atingidos, o material necrótico se 
 liquefaz e é drenado por um brônquio, dando origem a grandes cavita es conhecidas çõ
 como cavernas tuberculosas. Quando há destrui o também de vasos sanguíneos, surge çã
 hemoptise. O número, o tamanho e a forma das cavernas variam bastante. Com a fibrose 
 que se formana sua parede e no parênquima adjacente, às vezes podem surgir outras 
lesões pulmonares 
Tuberculose miliar 
 Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos podem penetrar nos vasos 
 sanguíneos, através dos quais são levados a outros pontos no próprio pulmão e a vários 
 outros ó ãos, sobretudo fígado, baço, rins, meninges e medula óssea. Forma-se assim rg
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 grande número de pequenos nódulos inflamatórios nos locais atingidos (nódulos 
miliares), constituindo a tuberculose miliar 
Tuberculose ácino-nodosa 
 A partir da lesão apical ou de reativa o da lesão primária, pode haver çã
 proliferação dos bacilos e sua dissemina o pelas vias aéreas. O transporte dos bacilos çã
 através dos brônquios por a o dos movimentos respiratórios leva ao aparecimento de çã
lesões axiais peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. Nesses casos, 
 a inflama o granulomatosa compromete caracteristicamente ácinos pulmonares inteiros, çã
 podendo ser reconhecida macroscopicamente como condensa o parenquimatosa com a çã
 forma acinar. Quando ácinos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. 
Se os bacilos atingem a pleura, forma-se pleurite tuberculosa, com derrame pleural. 
 
Manifestações clínicas 
 As manifestações cl icas da tuberculose formam um espectro variável, que ín
 depende de fatores do hospedeiro, do patógeno e da interação destes, a virulência do 
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 bacilo, a quantidade do inóculo e a suscetibilidade genética do hospedeiro também 
influenciam a apresentação clínica da doença 
 Cerca de 5% das pessoas primo-infectadas desenvolvem doença clinicamente 
 significativa. Em contraste com a tuberculose secundária, a tuberculose primária 
progressiva mais frequentemente se assemelha a uma pneumonia bacteriana aguda. 
 A forma pulmonar se manifesta mais comumente como infiltrado nas regiões 
 média e inferior dos pulmões, associado a linfadenomegalia hilar ipisilateral. Pode 
 ocorrer atelectasia resultante da compressão brônquica extr seca provocada pela ín
linfadenomegalia (síndrome do lobo médio). 
 Essa forma da doença é responsável por grande número dos achados de nódulo 
pulmonar e/ou ganglionar calcificado em radiografia de tórax realizada por outro motivo. 
 A tosse é o sintoma mais comum da tuberculose pulmonar, geralmente 
 produtiva. A hemoptise ocorre como sintoma inicial em menos de 25% dos casos de 
 doença em atividade. A dor pleurítica advém da inflamação do parênquima pulmonar 
 adjacente à pleura. A dispneia correlaciona-se com o acometimento extenso do pulmão, 
que pode evoluir para insuficiência respiratória. 
 Os sintomas sistêmicos, em sua maioria, são relacionados a citocinas liberadas 
 por macrófagos ativados: febre é o mais frequente, ocorrendo em até 80% dos doentes, 
 tendo como característica não exceder 38°C e surgir preferencialmente no período 
 vespertino. Perda de peso, suores noturnos, perda de apetite, fraqueza e astenia são 
 sintomas correlacionados com a TB, mas podem estar relacionados doenças com 
concomitantes. 
 Os sintomas dependem do órgão acometido e são resultantes dos processos 
 inflamatório e obstrutivo provocados pelas lesões. Os sintomas sistêmicos são muito 
menos frequentes.