Anquiloglossia - Alterações de Frênulo Lingual

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Esther da Cunha Rodrigues - Acad. do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
2021
ANQUILOGLOSSIA - Alterações de Frênulo Lingual
Frênulo Lingual → é uma prega de membrana mucosa que conecta a língua ao assoalho da boca. Prega
conjuntiva fibrodensa, constituída por fibras superiores do músculo genioglosso, que se inserem no ventre lingual,
entre o ápice e o terço médio, e no assoalho da boca, podendo essa inserção estar entre as carúnculas linguais ou
deslocada anteriormente até a crista alveolar inferior.
Frênulo Lingual normal → É pouco fibroso e longo. A inserção superior está fixada até a parte média da língua e
a inserção inferior insere-se próximo aos ductos ou carúnculas sublinguais no assoalho da boca (afastado do
alvéolo dentário); permite o livre movimento da língua, sem compensações ou adaptações, e também que haja
afilamento de língua, quando esta é colocada para fora da cavidade oral. Consegue tocar os dentes superiores com
a língua.
Anquiloglossia → É uma anomalia congênita que ocorre quando uma pequena porção de tecido embrionário, que
deveria ter sofrido apoptose durante o desenvolvimento, permanece na face ventral da língua. Caracteriza-se por
um frênulo lingual anormalmente curto e espesso ou delgado, que pode restringir em diferentes graus os
movimentos da língua. A espessura, elasticidade e o local de
fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca podem
variar amplamente na anquiloglossia.
→ Estudos referem que as variações anatômicas do frênulo da
língua acontecem porque uma pequena porção de tecido, que
não sofreu apoptose durante o desenvolvimento embrionário,
permanece na face sublingual da língua, podendo ou não
restringir seus movimentos.
● Estudos recentes afirmam que a espessura e a fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca não se
modificam durante os seis primeiros meses de vida.
● Estudos histológicos demonstram que o frênulo lingual não se rompe, nem se alonga → não está sujeito
a alongamento e nem a ruptura espontânea, devido a sua constituição histológica.
● A fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca não se modifica nos primeiros 12 meses de vida.
nem em bebês com o frênulo alterado. (frênulo não migra para uma posição central na língua ao
longo do tempo).
● No frênulo curto há fibras musculares estriadas esqueléticas (provavelmente oriundas do músculo
genioglosso) não é possível ocorrer nem ruptura espontânea, nem alongamento (é uma membrana
mucosa, e não um músculo). Essa membrana mucosa não possibilita modificações necessárias a partir
de exercícios.
➔ Exercícios na língua e na musculatura supra-hióidea, melhoram o tônus e a mobilidade desses
músculos, isso torna possível a melhor visualização do frênulo, dando a sensação de alongamento.
Teste da Linguinha
Dia Nacional do Teste da Linguinha (20 de junho) → Nesta data, em 2014, a Presidência da República sancionou a
Lei Federal nº 13.002, instituindo a obrigatoriedade da realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua
em bebês nascidos em todos os hospitais e maternidades do país.
● Diagnóstico precoce desta alteração, evitando dificuldades na amamentação, e possíveis alterações de
fala.
● Nota Técnica 25/2018, do Ministério da Saúde: orienta a necessidade da realização do Teste da
Linguinha nas primeiras 48h de vida do bebê, ainda na maternidade ( uso do Protocolo Bristol de
Avaliação da Língua e um fluxograma de atenção aos lactentes) para avaliação e abordagem da
anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde.
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Anquiloglossia
- Possui um caráter hereditário significativo, ocorrendo mais comumente no sexo masculino;
- Antigamente parteiras cortavam com a unha ou tesoura pequena;
- Relacionada à dificuldades na amamentação: dificuldade na pega do mamilo, dor materna para
amamentar, ferimentos no mamilo.
- Vários autores citam as alterações do frênulo lingual como uma das possíveis causas de
dificuldades de amamentação e sugerem a realização da frenotomia imediata → evitar o
desmame precoce.
Manobra de Inspeção do Frênulo: dedos indicadores elevam a
língua para inspeção, os polegares abaixam o lábio inferior.
Avaliação Fonoaudiológica
Marchesan(2005, 2010 e 2012) → protocolo de avaliação do frênulo lingual para indivíduos acima de 5 anos.
Martinelli et al. (2012), Martinelli, Marchesan e Berretin-Felix (2012) e Martinelli, Marchesan, Berretin-Felix
(2013) → Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês.
● Auxílio na decisão de possível encaminhamento/indicação para frenectomia lingual.
Para a avaliação do frênulo lingual
em bebês:
Voltado para a amamentação,
deve ser observado o tempo entre as
mamadas, se há ou não cansaço para
mamar, se o bebê dorme após mamar
um pouco e se o bebê vai soltando o
mamilo ou morde o mamilo durante a
mamada.
Quanto à avaliação
anatomofuncional, deve-se ter
atenção a postura de lábios em
repouso (fechados, entreabertos ou
abertos), qual tendência do
posicionamento da língua durante o
choro (na linha média, elevada, na
linha média com elevação das laterais
ou baixa), qual a forma da ponta da
língua quando elevada durante o
choro (arredondada, ligeira fenda no
ápice ou formato de coração).
Ainda na avaliação
anatomofuncional, porém atentando
para o frênulo lingual, se é possível
ou não visualizá-lo, ou se é preciso a
realização de manobra com os dedos
indicadores para visualização. Qual a
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espessura do frênulo (delgado ou espesso), como se dá a fixação do frênulo na face sublingual da língua (no terço
médio, entre o terço médio e o ápice, no ápice), como se dá a fixação do frênulo no assoalho da boca (visível a
partir das carúnculas sublinguais ou visível a partir da crista alveolar inferior).
E avaliar ainda a sucção não nutritiva e nutritiva, com relação aos movimentos de língua, ao ritmo da
sucção, a coordenação entre sucção/deglutição/respiração e a presença ou não de estalos durante a sucção.
Choro → se a criança não chorar, envolver ela em
mantinha e segurar pés e mãos. Vai chorar por falta de
movimento.
Outras possibilidades de avaliação:
Protocolo Bristol (Bristol Tongue Assessment Tool)(BTAT): medida objetiva e de execução simples da
gravidade da anquiloglossia, auxiliando na seleção dos lactentes que possam se beneficiar com a intervenção
cirúrgica (frenotomia ou frenectomia) e na monitorização do efeito desse procedimento.
Os elementos do BTAT são:
(1) aparência da ponta da língua;
(2) fixação do frênulo na margem gengival inferior;
(3) elevação da língua e
(4) projeção da língua.
As pontuações obtidas para os quatro itens são somadas e podem variar de 0 a 8, sendo que escores de 0 a 3
indicam potencial redução mais grave da função da língua,
- O escore resultante da aplicação do Protocolo Bristol deve ser registrado na Caderneta de Saúde da
Criança, na seção “Observações”.
- Nos casos duvidosos (com escores 4 ou 5), sugere-se seguir o fluxograma de atenção aos lactentes
com anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde.
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+ Avaliação da Mamada (pode ser aplicado junto ao Bristol ou ao teste da linguinha).
Observar se a condição interfere ou não na amamentação
→ utilização do Protocolo de Avaliação da Mamada proposto pelo UNICEF.
Para a avaliação do frênulo lingual em indivíduos acima de 5 anos:
Mensurar elevação de língua (tocando na papila incisiva) e a abertura máxima de boca com o paquímetro,
observar possíveis alterações durante a elevação da língua (língua elevada sem tocar no palato, formato que o ápice
toma). Observar a fixação do frênulo no assoalho da boca. + realização de provasfuncionais que avaliam a
mobilidade, o tônus e a postura de língua no repouso, e durante a fala, o tônus da musculatura supra-hióidea.
● Provas anatômicas avaliam a lâmina e a ponta da língua e o aspecto, o tamanho e a fixação do frênulo,
classificando-o em curto, anteriorizado ou curto e anteriorizado. Também são tomadas medidas da
abertura da boca e da abertura da boca com a língua na papila, obtendo-se uma relação entre elas.
● Provas funcionais avaliam a mobilidade, o tônus e a postura da língua no repouso e durante a fala, o
tônus da musculatura supra-hióidea, a produção articulatória da fala, e as possíveis compensações
utilizadas durante a fala.
● Fotos do frênulo, da língua e da musculatura supra-hióidea e as provas dinâmicas filmadas.
Frênulos recobertos por cortina de mucosa
(frênulo posterior ou frênulo submerso):
- Em bebês que apresentaram o frênulo lingual
recoberto por cortina de mucosa, os itens
referentes à espessura e à fixação na língua e no
assoalho da boca não puderam ser visualizados
Fala:
A presença de alterações no frênulo dificulta a produção correta dos sons produzidos com a parte anterior da
língua, principalmente dos fones laterais aproximantes (l, lh, r, R).
As alterações mais frequentes foram encontradas no flape alveolar, no arquifonema {R}, nos grupos consonantais
compostos com o flape alveolar, no (lh), e nos fricativos alveolares [s] e [z].
● fixação anterior na face sublingual da língua, sendo considerado como um frênulo anteriorizado ou
longo: interfere nos movimentos da língua e pode afetar a fala.
● Quando a extensão do frênulo é apenas curta, interfere mais na postura da língua, que permanece no
assoalho da boca, e menos nos movimentos da língua e na fala → é comum que a fala seja produzida
com a boca mais fechada fazendo com que a comunicação nem sempre seja clara.
Indicação cirúrgica:
Decisão se baseia na opinião do paciente/responáveis:
● Interferências funcionais.
● Interferência funcional na amamentação, alimentação, deglutição, mastigação.
● Interferência na produção da fala e aprendizagem da leitura/escrita?
● Adaptações de fala?
● Bullying?
Intervenções cirúrgicas
Indicação cirúrgica de acordo com o histórico de alterações, dados anatômicos, clínicos e funcionais.
Frenotomia lingual: “pique na língua”, intervenção realizada com tesoura, usando ou não anestesia tópica.
Realizada em recém-nascidos até 6 meses (tem sido indicada para evitar o desmame precoce).
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→ incisão linear anteroposterior do freio lingual, sem remoção de tecido
(incisão de 3 a 4 milímetros de profundidade na região mais delgada do
mesmo, por ser pouco vascularizada). Os benefícios do procedimento para o
bebê são a melhora na postura e mobilidade da língua, e na postura do lábio,
o que contribui para garantir os benefícios da amamentação, como o ganho
de peso.
● propicia maior número de sucções e menor tempo de pausa entre
os grupos de sucção durante a amamentação.
● Dentistas defendem que este método talvez não seja suficiente
para a questão funcional. Qual método o profissional utilizou
também faz diferença.
Frenectomia: excisão do frênulo, realizada com anestesia local ou geral. → remoção total do tecido mucoso que
compõem o freio lingual.
Frenuloplastia: excisão parcial do frênulo. Reposicionamento cirúrgico do frênulo
● A frenectomia e ou a frenuloplastia são realizadas em crianças mais velhas e ou em adultos.
Funções orofaciais após a cirurgia
→ Repete-se a avaliação antes e imediatamente após a cirurgia, no sétimo dia após a retirada dos pontos, 15
dias e após 1 mês da cirurgia. Somente após esse tempo é que, se necessário, será iniciada a fonoterapia.
→ Durante o 1° mês após a cirurgia, não são indicados exercícios específicos para a língua. No entanto, orienta-se
que o paciente deve movimentar a língua como de hábito, realizando normalmente as funções que ela executa,
como falar e comer. → exercícios mais leves como lateralização, protrusão sem forçar.
→ Pós: dieta mais pastosa. Mais gelada. A língua fica bem sensível, com fala arrastada e no início o paciente não
nota muita diferença.
→ 1° mês - fala: A melhora relatada pelos pacientes ocorre, pois a abertura da boca aumenta durante a fala, e
possibilita que os sons sejam melhor articulados.
● Importante ter marcadores pré e pós cirurgia → como: até onde ela vai varrendo palato, protrusão de
língua….
● Rotação de língua no vestíbulo e exercícios de força, não é bom iniciar com isso.
Alimentação:
- Observar: a mordida (morde com dentes anteriores, rasga com a mão, morde unilateralmente); se mastiga com a
boca aberta ou fechada; o modo (predominantemente bilateral, alternado ou unilateral); a velocidade média
(mensurada com cronômetro) e classificada como rápida, média ou lenta; a predominância de movimentos
rotatórios ou verticais.
● sujeitos com frênulos alterados mordem menos anteriormente, mastigam mais de boca aberta e
unilateralmente.A velocidade da mastigação é média e os movimentos são mais verticais do que
rotatórios quando comparados com os sujeitos com frênulos normais.
● Trituração do alimento → utilização dos dentes posteriores ou utilização dos dentes anteriores com
amassamento lingual.
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Referências:
1. QUEIROZ, M.I.; HILTON, J.; CATTELAN, T.M. Tratado das Especialidades em
Fonoaudiologia. Grupo GEN, 2014. 978-85-277-2656-6.
2. MARTINELLI, Roberta Lopes de Castro; MARCHESAN, Irene Queiroz and
BERRETIN-FELIX, Giédre. Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês: relação
entre aspectos anatômicos e funcionais. Rev. CEFAC [online]. 2013, vol.15, n.3, pp.599-610.
Epub June 21, 2013. ISSN 1982-0216. https://doi.org/10.1590/S1516-18462013005000032.
3. MARCHESAN, Irene Queiroz. Protocolo de avaliação do frênulo da língua. Rev. CEFAC,
São Paulo , v. 12, n. 6, p. 977-989, Dec. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462010000600009&lng=e
n&nrm=iso>.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno.
Nota Técnica n.º 35/2018 – Anquiloglossia em recém-nascidos.
5. MARTINELLI, Roberta Lopes de Castro; MARCHESAN, Irene Queiroz;
BERRETIN-FELIX, Giédre. Estudo longitudinal das características anatômicas do frênulo
lingual comparado com afirmações da literatura. Rev. CEFAC, São Paulo , v. 16, n. 4, p.
1202-1207, Aug. 2014 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462014000401202&lng=e
n&nrm=iso>.
6. POMPEIA, Livia Eisler et al . A INFLUÊNCIA DA ANQUILOGLOSSIA NO
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO. Rev.
paul. pediatr., São Paulo , v. 35, n. 2, p. 216-221, June 2017 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822017000200216&lng=e
n&nrm=iso>
7. SILVA, Hewerton Luis, SILVA, Jairson José da, ALMEIDA, Luís Fernando de. Frenectomia:
revisão de conceitos e técnicas cirúrgicas. SALUSVITA, Bauru, v. 37, n. 1, p. 139-150, 2018.
http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=MARTINELLI,+ROBERTA+LOPES+DE+CASTRO
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http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=BERRETIN-FELIX,+GIEDRE
https://doi.org/10.1590/S1516-18462013005000032
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