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MENINGITES: INTRODUÇÃO: -É a infecção de sistema nervoso central mais incidente e prevalente. -Infecção e inflamação na região do espaço subaracnóideo – local de circulação do LCR e da vascularização encefálica, e da Leptomeninge (aracnoide + pia máter). -Em uma situação normal, a Barreira Hematoencefálica impediria a entrada de macromoléculas e microorganismos no SNC. MENINGITE BACTERIANA AGUDA: -Infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóideo. -Intensa inflamação da leptomeninge. -É uma emergência médica, pois tem risco de rápida evolução e morte em poucas horas após o início do quadro. Penetração de agentes patogênicos, através da corrente sanguínea, no espaço subaracnóideo. FISIOPATOGENIA: -Mais comum: Microorganismos invadem o SNC pela via hematogênica, em uma situação de infecção a distância – como a via hematogênica (pela corrente sanguínea) é a mais comum, geralmente a hemocultura identifica o agente. -Pode ocorrer disseminação do agente causador através de infecções em regiões próximas – sinusites, otites e mastoidites podem ter como consequência a meningite, por disseminação do agente. -Pode também ser causada por situações de exposição das meninges ao meio externo, como em fístula liquórica, TCE e pós neurocirurgia. EPIDEMIOLOGIA: -90% dos casos são em crianças com 5 anos ou menos. -Incidência reduziu nas últimas décadas em função da vacinação, principalmente em crianças com menos de 1 ano. -A mortalidade reduziu 50% devido a vacinação e ATB. -São causadas por bactérias encapsuladas em 90% dos casos. -Bactérias encapsuladas mais comuns: Meningogo, Pneumococo, Haemophilo influenzae. -Bactérias intracelulares: Mycobacterium tuberculosis e Listeria monocytogenes. -A Meningite pode ser aguda ou crônica – geralmente as crônicas tem um patógeno específico, como meningite causada por tuberculose. -Podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos, parasitas e reações não infecciosas. -As meningites bacteriana tem sua etiologia baseada na idade do paciente e na porta de entrada do microorganismo. -Listeria monocytogenes é mais comum em idosos e imunocomprometidos – tem evolução lenta, com possibilidade de abscesso no tronco encefálico (mas bem incomum). -S. aureus é o agente mais frequente em casos de meningite por contato da meninge com o meio externo (Fístula liquórica, TCE, pós neurocirurgia). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: -Febre (não está presente em paciente que não são imunocompetentes, como nos extremos de idade) -Rigidez da nuca -Alteração do estado mental -Cefaleia -Sinais de Kernig (Lasegue) e Brudzinski presentes (muito específico, mas pouco sensível) -Petéquias (associada a meningite por meningococco). -Pneumonia (presente em 25% dos pacientes, sendo o fator de risco mais significativo) DIAGNÓSTICO: -Clínica: Febre + Rigidez de nuca + Alteração do estado mental + Cefaleia + Petéquias + Sinais de irritação meníngea. -Punção lombar e Análise do LCR Feita abaixo de L2, com a agulha levemente angulada para cima. Deve-se sentir passar por 2 pontos de resistência (pele e dura- máter), e então aspirar. -TC (em alguns casos antes da Punção lombar – casos abaixo) A TC de crânio identifica processos expansivos. É feita também em pacientes com hipertensão intracraniana, devido ao risco de herniação cerebral. TRATAMENTO: Empírico com ATB, de acordo com a faixa etária e comorbidades. -No 5º dia de tratamento deve-se fazer punção lombar e dosar o nível sérico de Vancomicina antes d 5ª dose, para ver se a dose não precisa ser reajustada, dependendo da função renal do paciente, porque a Vancomina é muito nefrotóxica. -Medidas gerais + Hidratação venosa moderada + Cabeceira elevada 30º. -Critério de cura: Líquor normal. *Tratamento com agente etiológico determinado: -Se o paciente persistir com febre por mais de 5 dias, deve-se suspeitar de complicações, como Empiema subdural ou Abscesso cerebral. -Avaliar necessidade de nova PL para acompanhar o tratamento ou quando há provável necessidade de troca do ATB. PROGNÓSTICO: -Indicadores de mau prognóstico nas meningites bacterianas: ∙Rebaixamento do nível de consciência ∙Convulsão nas primeiras 24 horas ∙Extremos de idade (crianças < 5 anos e idosos > 65 anos) ∙Sinais de aumento da PIC ∙Choque ∙Necessidade de ventilação mecânica ∙Atraso no início do tratamento -Meningite por pneumococo está associada a quadros clínicos graves e com frequência causa sequelas. -Sepse por meningococco (Meningococcemia): rápida evolução para hipotensão, choque e disfunção orgânica múltipla. A meningococcemia apresenta sinais meníngeos e o líquor pode ser normal (sinal de mau prognóstico, porque evoluiu tão rápido que ainda nem deu tempo de alterar o LCR). Paciente também apresenta púrpura e petéquias. -Meningite por Tuberculose tem tendência a causar abscesso em base encefálica e tronco. QUIMIOPROFILAXIA: -Quimioprofilaxia para Meningite por Meningococco: ∙Indicada para familiares e pessoas que tiveram bastante contato com o paciente (contato de 4h por dia, por 5 a 7 dias); e para Médicos envolvidos na intubação orotraqueal, aspiração de secreções e os que realizaram oftalmoscopia direta sem máscara. ∙Medicamento usado: Rifampicina 20mg/kg 12/12h para crianças; 600mg 12/12h para adultos, por 2 dias. Ceftriaxona 250mg IM dose única para gestantes. -Quimioprofilaxia para Meningite por H. influenzae: ∙Não fazer quimioprofilaxia em crianças com vacinação completa. ∙Em crianças com vacinação incompleta, completar a vacinação e fazer a quimioprofilaxia. ∙Fazer em adultos com contato domiciliar com crianças com menos de 4 anos não vacinadas. MENINGITES VIRAIS: -Vírus mais comuns: Caxumba, EBV, Enterovírus (Cocksackie, Echovírus etc.), CMV e HIV. -Quadro clínico semelhante ao da meningite bacteriana. -É autolimitado. -Tratamento de suporte, com reposição hidroeletrolítica e controle de sintomas associados (antieméticos, analgésicos e antiepilépticos em caso de convulsão). COMPLICAÇÕES DAS MENINGITES: -Hidrocefalia -Epilepsia -Déficit cognitivo -Surdez neurossensorial -Isquemia cerebral -Encefalite -Empiema subdural -Ventriculite -Abscesso cerebral Áreas de isquemia cerebral. Hidrocefalia Empiema subdural Ventriculite Abscesso cerebral QUESTÕES + CASO CLÍNICO:
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