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Meningites + Questões e caso clínico

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MENINGITES: 
 
INTRODUÇÃO: 
-É a infecção de sistema nervoso central mais incidente e prevalente. 
-Infecção e inflamação na região do espaço subaracnóideo – local de circulação do LCR e da 
vascularização encefálica, e da Leptomeninge (aracnoide + pia máter). 
 
-Em uma situação normal, a Barreira Hematoencefálica impediria a entrada de 
macromoléculas e microorganismos no SNC. 
 
MENINGITE BACTERIANA AGUDA: 
-Infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnóideo. 
-Intensa inflamação da leptomeninge. 
-É uma emergência médica, pois tem risco de rápida evolução e morte em poucas horas após o 
início do quadro. 
 Penetração de agentes 
patogênicos, através da corrente sanguínea, no espaço subaracnóideo. 
 
 FISIOPATOGENIA: 
-Mais comum: Microorganismos invadem o SNC pela via hematogênica, em uma situação de 
infecção a distância – como a via hematogênica (pela corrente sanguínea) é a mais comum, 
geralmente a hemocultura identifica o agente. 
-Pode ocorrer disseminação do agente causador através de infecções em regiões próximas – 
sinusites, otites e mastoidites podem ter como consequência a meningite, por disseminação 
do agente. 
-Pode também ser causada por situações de exposição das meninges ao meio externo, como 
em fístula liquórica, TCE e pós neurocirurgia. 
 
 EPIDEMIOLOGIA: 
-90% dos casos são em crianças com 5 anos ou menos. 
-Incidência reduziu nas últimas décadas em função da vacinação, principalmente em crianças 
com menos de 1 ano. 
-A mortalidade reduziu 50% devido a vacinação e ATB. 
 
 
 
 
-São causadas por bactérias encapsuladas em 90% dos casos. 
-Bactérias encapsuladas mais comuns: Meningogo, Pneumococo, Haemophilo influenzae. 
-Bactérias intracelulares: Mycobacterium tuberculosis e Listeria monocytogenes. 
 
-A Meningite pode ser aguda ou crônica – geralmente as crônicas tem um patógeno específico, 
como meningite causada por tuberculose. 
-Podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos, parasitas e reações não infecciosas. 
 
 
 
 
 
-As meningites bacteriana tem sua etiologia baseada na idade do paciente e na porta de 
entrada do microorganismo. 
 
-Listeria monocytogenes é mais comum em idosos e imunocomprometidos – tem evolução 
lenta, com possibilidade de abscesso no tronco encefálico (mas bem incomum). 
-S. aureus é o agente mais frequente em casos de meningite por contato da meninge com o 
meio externo (Fístula liquórica, TCE, pós neurocirurgia). 
 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
-Febre (não está presente em paciente que não são imunocompetentes, como nos extremos 
de idade) 
-Rigidez da nuca 
-Alteração do estado mental 
-Cefaleia 
-Sinais de Kernig (Lasegue) e Brudzinski presentes (muito específico, mas pouco sensível) 
-Petéquias (associada a meningite por meningococco). 
-Pneumonia (presente em 25% dos pacientes, sendo o fator de risco mais significativo) 
 
 DIAGNÓSTICO: 
-Clínica: Febre + Rigidez de nuca + Alteração do estado mental + Cefaleia + Petéquias + Sinais 
de irritação meníngea. 
-Punção lombar e Análise do LCR 
 Feita abaixo de L2, com a agulha 
levemente angulada para cima. Deve-se sentir passar por 2 pontos de resistência (pele e dura-
máter), e então aspirar. 
 
-TC (em alguns casos antes da Punção lombar – casos abaixo) 
 
A TC de crânio identifica processos expansivos. É feita também em pacientes com hipertensão 
intracraniana, devido ao risco de herniação cerebral. 
 
 
 
 TRATAMENTO: 
Empírico com ATB, de acordo com a faixa etária e comorbidades. 
 
-No 5º dia de tratamento deve-se fazer punção lombar e dosar o nível sérico de Vancomicina 
antes d 5ª dose, para ver se a dose não precisa ser reajustada, dependendo da função renal do 
paciente, porque a Vancomina é muito nefrotóxica. 
-Medidas gerais + Hidratação venosa moderada + Cabeceira elevada 30º. 
 
-Critério de cura: Líquor normal. 
 
 
*Tratamento com agente etiológico determinado: 
 
-Se o paciente persistir com febre por mais de 5 dias, deve-se suspeitar de complicações, como 
Empiema subdural ou Abscesso cerebral. 
-Avaliar necessidade de nova PL para acompanhar o tratamento ou quando há provável 
necessidade de troca do ATB. 
 
 PROGNÓSTICO: 
-Indicadores de mau prognóstico nas meningites bacterianas: 
∙Rebaixamento do nível de consciência 
∙Convulsão nas primeiras 24 horas 
∙Extremos de idade (crianças < 5 anos e idosos > 65 anos) 
∙Sinais de aumento da PIC 
∙Choque 
∙Necessidade de ventilação mecânica 
∙Atraso no início do tratamento 
 
-Meningite por pneumococo está associada a quadros clínicos graves e com frequência causa 
sequelas. 
-Sepse por meningococco (Meningococcemia): rápida evolução para hipotensão, choque e 
disfunção orgânica múltipla. A meningococcemia apresenta sinais meníngeos e o líquor pode 
ser normal (sinal de mau prognóstico, porque evoluiu tão rápido que ainda nem deu tempo de 
alterar o LCR). Paciente também apresenta púrpura e petéquias. 
 
-Meningite por Tuberculose tem tendência a causar abscesso em base encefálica e tronco. 
 
 
 
 
 QUIMIOPROFILAXIA: 
 
-Quimioprofilaxia para Meningite por Meningococco: 
∙Indicada para familiares e pessoas que tiveram bastante contato com o paciente (contato de 
4h por dia, por 5 a 7 dias); e para Médicos envolvidos na intubação orotraqueal, aspiração de 
secreções e os que realizaram oftalmoscopia direta sem máscara. 
∙Medicamento usado: Rifampicina 20mg/kg 12/12h para crianças; 600mg 12/12h para adultos, 
por 2 dias. 
Ceftriaxona 250mg IM dose única para gestantes. 
 
-Quimioprofilaxia para Meningite por H. influenzae: 
∙Não fazer quimioprofilaxia em crianças com vacinação completa. 
∙Em crianças com vacinação incompleta, completar a vacinação e fazer a quimioprofilaxia. 
∙Fazer em adultos com contato domiciliar com crianças com menos de 4 anos não vacinadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MENINGITES VIRAIS: 
 
-Vírus mais comuns: Caxumba, EBV, Enterovírus (Cocksackie, Echovírus etc.), CMV e HIV. 
-Quadro clínico semelhante ao da meningite bacteriana. 
-É autolimitado. 
-Tratamento de suporte, com reposição hidroeletrolítica e controle de sintomas associados 
(antieméticos, analgésicos e antiepilépticos em caso de convulsão). 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS MENINGITES: 
-Hidrocefalia 
-Epilepsia 
-Déficit cognitivo 
-Surdez neurossensorial 
-Isquemia cerebral 
-Encefalite 
-Empiema subdural 
-Ventriculite 
-Abscesso cerebral 
 Áreas de isquemia cerebral. 
 
 
Hidrocefalia 
 
 
Empiema subdural 
 
 
 Ventriculite 
 
 Abscesso cerebral 
QUESTÕES + CASO CLÍNICO: