Aula 03 Talassemias

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TALASSEMIAS
Prof. Dr. Célio Ribeiro
Talassemias
DEFEITO 
QUALITATIVOS
DEFEITOS 
QUANTITATIVOS
HEMOGLOBINOPATIAS
TALASSEMIAS
Hemoglobina
Hemoglobina
Hemoglobina
Os genes que controlam a produção das cadeias de globina estão localizados:
1) cromossomo 11: genes para as cadeias beta
2) comossomo 16: genes para cadeia alfa
As talassemias são causadas por alterações nesses genes, que afetam o
mRNA e prejudicam a transcrição, o processamento ou a tradução das
cadeias globínicas
Talassemias
Constituem um grupo heterogêneo de doenças genéticas, caracterizadas pela
redução ou ausência da síntese de um dos tipos de cadeias de globina, que
formam as hemoglobinas
Nas talassemias, as cadeias de globinas são estruturalmente normais e suas
manifestações clínicas e laboratoriais são decorrentes do desequilíbrio na
produção quantitativa dessas cadeias
Classificação
Nas talassemias há alteração quantitativa na produção das cadeias de globina,
levando a um desequilíbrio, que é classificado de acordo com a cadeia afetada:
1) β-talassemia: ocorre produção inadequada de cadeias beta
2) α-talassemia: ocorre produção inadequada de cadeias alfa
A limitação da síntese pode ocorrer nas cadeias alfa da HbA2 (α2δ2), da HbF (α2γ2)
Gower 2 (α2ε2) e nas cadeias beta da HbA (α2β2)
As talassemias beta são mais frequentes que as alfa
Talassemias
O termo THALASSA é de origem grega e significa mar
A doença foi primeiramente descoberta em pessoas de origem da região do mar
mediterrâneo (sul da Itália e Grécia),
É mais frequente em povos oriundos do Mediterrâneo (sul da Itália e Grécia),
África e sudeste asiático, incluindo China, península Malaia e Indonésia
Sua incidência é de cerca de 5% da população geral, podendo atingir 15 – 20% em
certas regiões.
Fisiopatologia
• Desequilíbrio produção de cadeias globínicas
• Formação do tetrâmero instáveis
•Microcitose e Hipocromia
• Eritropoese ineficaz
• Poiquilocitose 
• Hemólise
Fisiopatologia
O desequilíbrio na produção de uma das cadeias globínicas impede a formação do
tetrâmero estável, limitando o número de moléculas completas de Hb por célula, causando
microcitose e hipocromia
Por outro lado, a cadeia em excesso precipita-se nos eritroblastos determinando sua
destruição precoce na medula óssea (eritropoese ineficaz)
Além disso as hemácias contendo cadeias precipitadas são destruídas prematuramente no
baço, resultando em um quadro de hemólise
As cadeias precipitadas também alteram a membrana eritrocitária, contribuindo para
destruição precoce das hemácias e para a poiquilocitose
BETA
TALASSEMIAS
Beta-Talassemias
Traço talassêmico
Talassemia intermediária
Talassemia major
Traço-talassêmico
Também chamada de beta-talassemia heterozigótica ou talassemia minor
Os portadores são geralmente assintomáticos e o diagnóstico é feito casualmente
Ocasionalmente causa leve anemia, caracterizada por hipocromia e microcitose,
no esfregaço nota-se pontilhado basófilo (≠ anemia ferropriva)
É importante saber se a pessoa é portadora da doença, pois ela pode ser
transmitida aos filhos e gerar um portador de talassemia major, caso o cônjuge
seja portador do traço-talassêmico
Talassemia intermediária
Pode apresentar-se desde uma anemia leve até necessitar de transfusões
sanguíneas ocasionalmente
Em algum momento da vida as pessoas que apresentam esta patologia terão
deformidades ósseas, osteoporose progressiva com fraturas, úlceras de pernas,
hiperesplenismo, deficiência de folatos, etc.
Talassemia major
É a forma homozigótica e também conhecida como “anemia de Cooley”, “anemia
mediterrânea”
A formação de tetrâmeros instáveis de cadeias alfa precipitam no citoplasma,
lesando a membrana e provocando destruição prematura da hemácia
As síndromes de beta-talassemia homozigóticas podem, ainda, ser
subclassificadas em duas categorias:
1) β°-talassemia: ausência de produção de cadeias beta
2) β+-talassemia: deficiência acentuada de cadeias beta
Talassemia major
Muitos homozigotos são na verdade heterozigotos compostos, porque possuem
dois genes β-talassêmicos com defeitos moleculares difererentes
Clinicamente se caracteriza por hepatoesplenomegalia progressiva, icterícia e
alterações ósseas generalizadas
Laboratorialmente, caracteriza-se por anemia hemolítica grave, de padrão
microcítico e hipocrômico
A maioria das crianças apresenta, dentro do primeiro ano de vida, falha de
crescimento, fraqueza adinamia e infecções de repetição
Manifestações Clínicas
Os heterozigotos (β-Tal) são habitualmente assintomáticos
Os portadores de dois genes anormais tem manifestações clínicas que podem
variar desde anemia grave incompatível com a vida até formas benignas
praticamente assintomáticas
As formas sintomáticas mais graves caracterizam-se por uma associação de graus
variáveis de anemia, hiperplasia eritróide da MO, hepatoesplenomegalia, retardo
do desenvolvimento somático e sexual, deformidades do esqueleto, além das
consequências da sobrecarga de ferro
crescimento, fraqueza adinamia e infecções de repetição
Manifestações Clínicas
Anemia: do tipo hemolítica com padrão microcítico e hipocrômio, com suas
manifestações habituais de astenia, palidez e fraqueza muscular, taquicardia,
insuficiência cardíaca e maior susceptibilidade a infecções crescimento, fraqueza
adinamia e infecções de repetição
Manifestações Clínicas
Hiperplasia da MO: a anemia grave causa hipoxemia severa, que estimula a
produção de EPO, com expansão da eritropoese; no entanto, a maioria das células
proliferantes é destruída na própria MO.
Manifestações Clínicas
Esplenomegalia e Hiperesplenismo: pode provocar trombocitopenia ou
neutropenia, como também pode agravar a anemia devido à expansão do volume
plasmático e à diminuição da sobrevida das próprias hemácias ou transfundidas
Manifestações Clínicas
Hepatoesplenomegalia
Manifestações Clínicas
Hipodesenvolvimento somático e sexual: menor crescimento pôndero-
estatural, redução da massa muscular e ausência ou retardo da maturidade
sexual nos pacientes que alcançam a adolescência
Manifestações Clínicas
Alterações ósseas, dentárias, faciais e articulares: são particularmente
evidentes no crânio e no rosto – protuberância da região frontal e das regiões
malares, depressão na ponta do nariz e horizontalização dos orifícios nasais,
hipertrofia dos maxilares tendendo a expor dentes e gengiva.
# fácie de uma criança com beta-talassemia major: o crânio tem bossas com 
proeminências dos ossos frontal e parietal; os maxilares estão aumentado
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
Radiografias de crânio na beta-talassemia major: há aspecto de “fios de escova”
como resultado da expansão da MO ao osso cortical
Manifestações Clínicas
As principais manifestações da sobrecarga de ferro nos talassêmicos são:
1) escurecimento da pele
2)retardo no crescimento e na maturidade sexual
3) anormalidades endocrinológicas: diabetes, osteoporose, hipoparatireoidismo
4) alterações cardíacas: sopros, cardiomegalias, insuficiência cardíaca
5) alterações hepáticas: cirrose, hepatites
As consequências do excesso de ferro são as causas de mortes mais frequentes nos
talassêmicos a partir da segunda década de vida
ALFA
TALASSEMIAS
Alfa-talassemia
Indivíduos sadios apresentam quatro genes para cadeia alfa, dois em cada
cromossomo 16 (αα/αα).
Indivíduos com alfa-talassemia apresentam deficiência em um ou mais genes de
globina alfa.
Alterações nestes genes ocasionam uma síntese deficiente de cadeias alfa,
provocando um excesso relativo de cadeias não beta: HbH (β4) no adulto, e Hb
Bart (γ4)no feto
Classificação
A intensidade da deficiência de produção de cadeias determina a classificação das
alfa-talassemias em quatro formas clínicas
1) Portador silencioso
2) Traço alfa-talassemia
3) Doença de hemoglobina H (Hb H)
4) Hidropsia fetal com hemoglobina de Bart
Portador Silencioso
É comum em populações africanas ou sudeste-asiáticas
Ocorre perda ou função em apenas um dos quatro locus gênicos da alfa-globina (-
α/αα)
O desequilíbrio na produção de cadeias alfa e beta é mínimo e não provoca
alterações clínicas ou laboratoriais significantes
Observa-se discreta diminuição do VCM (microcitose) em alguns casos
Traço-alfatalassêmia
É frequente em pessoas originárias do sudeste asiático
Ocorre deleção ou disfunção em dois dos quatro locus gênicos produtores de
globina alfa.
A deleção pode ocorrer nos dois loci gênicos do mesmo cromossomo (- -/αα; forma
cis) ou em cromossomos homólogos 16 (-α/-α; forma trans)
Essa forma de talassemia caracteriza-se por anemia discreta com acentuada
microcitose e hipocromia
Doença de Hb H
Tem incidência predominantemente em orientais e ocasionalmente em indivíduos
da raça branca (Mediterrâneo); é raro acometer indivíduos da raça negra
Ocorre quando apenas um dos quatro loci α apresenta atividade normal; a causa
mais frequente é a deleção de três loci gênicos (- -/-α)
O desequilíbrio na produção de cadeias alfa e beta provoca a formação de
hemoglobina H (β4)
A anemia é moderada, com microcitose, hipocromia e evidente fragmentação das
hemácias
Doença de Hb H
Coloração supravital com azul-brilhante-de-cresil, mostrando múltiplos depósitos finos,
densamente corados (eritrócitos em “bola de golfe”), causados pela precipitação de agregados
de cadeias β-globínicas (HbH)
Doença de Hb Bart
Esta síndrome também é conhecida como Hidropsia fetal, ocorre quase que
exclusivamente no sudeste asiático, especialmente em chineses, combojanos,
tailandeses e filipinos.
Nesta condição, todos os quatro loci gênicos para produção de cadeias alfa são
disfuncionais, ocorrendo ausência total da síntese dessas cadeias (- -/- -)
Doença de Hb Bart
Clinicamente, se caracteriza por hepatoesplenomegalia secundária à
eritropoese extramedular, edema generalizado secundário à insuficiência
cardíaca congestiva e a hipoalbuminemia intra-útero
Laboratorialmente, se caracteriza por anemia grave com hemácias microcíticas
e hipocrômicas, codócitos (hemácias em alvo) e eritroblastos em sangue
periférico
Doença de Hb Bart
Hidropsia fetal: Hb Bart: 80 – 100%, HbH: 10 – 20%
Diagnóstico
- achados clínicos
- hemograma
- citogenética: heterozigose nos dois pais (homozigose)
- eletroforese de hemoglobina
- biologia molecular
- cinética do ferro (≠ anemia ferropriva, ADC)
HEMOGRAMA
- anemia hemolítica do tipo microcítica e hipocrômica (Hb < 9,0 g/dL)
- poiquilocitose: esquizócitos, codócitos
- pontilhado basófilo (≠ anemia ferropriva)
- eritroblastos
- desvio à esquerda dos granulócitos
- leucopenia e/ou plaquetopenia (quando há hiperesplenismo)
Alterações laboratoriais
poiquilocitose pontilhado basófilo
Alterações laboratoriais
Howel-jolly, pontilhado basófilo, poiquilocitose: esquizócitos, codócitos, micrócitos
Alterações laboratoriais
distensão sanguínea, de um
paciente com β-talassemia
major após esplenectomia: há
hipocromia, células em alvo,
eritroblastos e corpos de Howel-
Jolly
Alterações laboratoriais
Diagnóstico diferencial
Exame AF ADC Talassemias
Ferro sérico diminuído diminuído aumentado
Ferritina diminuída aumentada aumentada
CTLF aumentada diminuída diminuída
IST diminuído diminuído aumentado
RDW aumentado normal normal
reticulócitos diminuído normal aumentado
Tratamento
O tratamento conservador da talassemia major fundamenta-se em:
1) transfusões de sangue
2) ácido fólico (5,0 mg/dia)
3) terapêutica quelante
4) esplenectomia
5) medidas de suporte
6) transplante de células- tronco
Referências Bibliográficas
ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Hematologia: Fundamentos e
Prática. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013. 1081 p.
BRAGA, J. A. P.; TONE, L. G.; LOGGETTO, S. R. Hematologia para o
Pediatra. Rio de Janeiro: Atheneu, 2007. 506 p.3
SANTOS, A. N.; TALASSEMIA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.
Instituto Salus. Disponível em: http://www.institutosalus.com/, acessado em
01/03/2014.