Malária: Epidemiologia e Fisiopatologia

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Malária e epidemiologia: Ao chagar aos eritrócitos, os merozoítos se 
diferenciam em trofozoítos. Na fixação do 
plasmódio à hemácia, ocorre a ligação desse 
patógeno a receptores da superfície da célula. O P. 
vivax se liga a um antígeno do grupo sanguíneo 
(Duffy), ausente em grande parte nos africanos 
ocidentais, o que lhes confere maior resistência à 
malária. 
• Malária: é uma doença causada por 
protozoários, que têm por vetor o 
mosquito Anopheles. Ela é mais 
prevalente em países tropicais, sendo que 
a resistência a fármacos, a resistência do 
vetor a inseticidas e as migrações também 
contribuem para o aumento do número de 
casos de malária. 
O desenvolvimento inicial do plasmódio dentro 
da hemácia é caracterizado por pequenas formas 
de anel, sendo que as diferentes espécies são 
semelhantes entre si. Quando os trofozoítos 
aumentam, cada espécie adquire sua morfologia 
distinta e, ao fim, os plasmódios passam a ocupar 
a maior parte do eritrócito, sendo denominados 
esquizontes. Com isso, a hemácia lisa e libera 
novos merozoítos formados a partir das divisões 
do esquizontes – assim, os merozoítos podem 
infectar outros eritrócitos. 
– Agente etiológico: o gênero Plasmodium possui 
5 espécies capazes de infectar humanos: P. 
falciparum, P. vivax, P. ovale e P. knowlesi. 
Apesar disso, o P. falciparum e o P. vivax são 
responsáveis pela grande maioria dos casos de 
malária. 
– Transmissão: a transmissão da malária acontece, 
na maior parte dos casos, pela picada 
(normalmente, durante a noite) de mosquitos 
infectados do gênero Anopheles. Além disso, em 
raros casos, a transmissão pode acontecer por 
meio de transfusões sanguíneas e por via 
transplacentária. A transmissão por meio do 
mosquito anofelino varia de acordo com as 
regiões, preferências ecológicas e medidas de 
controle de mosquitos. 
Os mosquitos absorvem os gametócitos 
desenvolvidos no ser humano amadurecem em 
gametas e iniciam o ciclo sexuado do plasmódio. 
Os gametas se fundem e formam o zigoto, que se 
desenvolve em oócito. Os oócitos, por sua vez, se 
desenvolvem em esporozoítos, que se seguem 
para as glândulas salivares dos anofelinos. 
– Fisiopatologia: a infecção ocorre, inicialmente, 
com a inoculação de esporozoítos dos plasmódios 
por meio das glândulas salivares na picada de um 
mosquito anofelino fêmea. Os esporozoítos, 
formas móveis do plasmódio, vão para a corrente 
sanguínea, até chegarem ao fígado (infecção 
assintomática). No parênquima hepático, o 
esporozoíto começa a se multiplicar, por 
reprodução assexuada (1 esporozoíto é capaz de 
produzir cerca de 10-30 mil merozoítos). Essa 
proliferação leva ao rompimento do hepatócito e 
os merozoítos formados são liberados na corrente 
sanguínea. Os merozoítos entram nas hemácias 
(ciclo eritrocítico assexuado) e se multiplicam, 
cerca de 6-20 vezes a cada dois dias – quando há, 
aproximadamente, 100 milhões de merozoítos no 
sangue, os sintomas começam a aparecer). 
A resposta do organismo contra a malária é lenta 
(exceto para as formas mais graves) e precisa que 
ocorram várias infecções. A resposta imune 
contra os plasmódios é caracterizada como: 
parcialmente efetiva, não é estéril, específica para 
cada espécie, de curta duração. Quando há 
infecções prolongadas e repetidas, ocorre o 
estabelecimento de uma relação parasito-
hospedeiro, em que o organismo se adapta e se 
trona assintomático, mesmo com a presença dos 
plasmódios. 
O sistema imune reage aos patógenos 
extracelulares através de: fagocitose por 
macrófagos (especialmente, nos locais da picada, 
no fígado e no baço) e, no caso de ausência de 
receptores de fixação do plasmódio, o organismo 
se torna resistente a infecções. As concentrações 
de sódio, de ATP e da glicose-6-fosfato 
desidrogenase são fatores que restringem o 
desenvolvimento dos plasmódios. 
Nos casos de infecção por P. vivax e P. ovale, 
uma parte dos plasmódios permanece em estado 
latente de multiplicação (hipnozoítos), o que pode 
levar a uma recidiva – a latência dura entre 3 
semanas a um ano. 
malária 
No baço, ficam concentradas grandes quantidades 
de hemácias infectadas que ativam linfócitos e 
células apresentadoras de antígenos (células 
dendríticas, macrófagos). A ativação das APCs 
faz com que elas secretem citocinas, como: TNF-
alfa e IL-12, a qual estimula a produção de IFN-
gama e a ativação de linfócitos TCD4+. Os 
linfócitos B também se diferenciam em 
plasmócitos, desencadeando a secreção de 
anticorpos contra antígenos do plasmódio – a 
hiperestimulação da resposta imune é responsável 
por causar as formas mais graves da malária. 
são mais comuns, podendo indicar a 
encefalopatia/malária cerebral. 
Nos casos de malária aguda, o quadro clínico é 
marcado pelos sintomas inespecíficos (febre, mal 
estar, anemia), mas pode estar acompanhada de 
casos de hepatomegalia e de esplenomegalia (o 
baço também fica mais sujeito à ruptura). 
– Tratamento: os medicamentos contra a malária 
são disponibilizados de forma gratuita pelo SUS. 
O tratamento antimalárico tem por objetivos o 
fim da esquizogonia, a destruição de hipnozoítos 
do P. vivax/ovale e o fim da cadeia de transmissão, 
com impedimento do desenvolvimento dos 
gametócitos. 
Há casos de imunodeficiência resultantes da 
malária, com aumento da probabilidade de 
coinfecções e de outras reações (diminuição da 
resposta a vacinas e formação do linfoma de 
Burkitt). Além disso, a própria resposta contra os 
plasmódios pode desregular a reação imunológica, 
levando à imunodeficiência. 
Para a prescrição do esquema terapêutico, é 
necessário observar a espécie do plasmódio, a 
idade do paciente, história de reinfecção, 
gravidade da doença (malária não complicada ou 
malária grave). 
* Plasmódios de outras espécies que não o P. → Malária por P. vivax/ovale: uso de cloroquina 
(3 dias) associado à primaquina (7 ou 14 dias). 
→ Malária por P. malariae: cloroquina (3 dias). 
→ Malária por P. falciparum ou malária mista 
(P. falciparum e P. malariae): combinação de 
derivados de artemisinina (ACT), arteméter e 
lumefantrina/artesunato e mefloquina. Além disso, 
é utilizada uma dose única de primaquina, para 
eliminar os gametócitos dos plasmódios. 
→ Malária mista (P. falciparum e P. 
vivax/ovale): ACT por 3 dias e primaquina (7 ou 
14 dias). 
→ Paciente com gametócitos de P. falciparum: 
ACT e primaquina e, caso o paciente já tenha 
sido tratado há menos de 30 dias, utilizar apenas 
primaquina. 
→ Malária grave e complicada (P. 
falciparum/vivax): tratamento com artesunato 
EV (6 dias), clindamicina EV (7 dias – redução 
da parasitemia). Caso a via endovenosa não esteja 
disponível, utilizar a via intramuscular com 
arteméter. 
falciparum não são tão eficazes na adesão às 
células. 
– Quadro clínico: inicialmente, os sintomas são 
inespecíficos: mal-estar, cefaleia, fadiga, mialgia, 
febre, hipotensão ortostática – isso pode levar a 
outros diagnósticos. Sintomas e sinais, como 
calafrios, picos de febre e calafrios podem indicar 
a infecção por P. vivax/ovale. No começo das 
manifestações clínicas, a febre é irregular e a 
temperatura pode chegar a mais de 40ºC – nos 
casos de malária por P. falciparum, as convulsões 
* Quimioprofilaxia: medida de prevenção, com 
uso de medicamentos em quantidades 
subterapêuticas, para evitar as formas graves da 
malária. A quimioprofilaxia pode ser composta 
por: doxiciclina, mefloquina, 
atovaquona/proguanil e cloroquina. 
malária 
– Diagnóstico: na malária, o diagnóstico é 
realizado nos aspectos clínicos e, especialmente, 
nos aspectos laboratoriais. 
doença que se enquadra na lista de notificação 
compulsória (regular nas regiões endêmicas e 
imediata na região extra-amazônica), inclusive a 
suspeita → Diagnóstico clínico: nessa etapa, é importante 
considerar os aspectos epidemiológicos e febris. 
É importante avaliarviajantes que chegam de 
áreas endêmicas e se eles tomaram medidas 
profiláticas contra a malária. 
Na região amazônica, em 2014, foram registrados 
143.552 casos, sendo que 4.593 deles eram 
importados de outros países. Já nas regiões extra-
amazônicas, houve 559 casos registrados, sendo 
54 autóctones. → Esfregaço sanguíneo: nesse método 
diagnóstico, é possívl detectar formas assexuadas 
do plasmódio. Para isso, podem ser utilizados 
corantes como Romanowsky, Giemsa, Field, 
Wright, Leishman. No esfregaço, é possível 
diferenciar as espécies de Plasmodium. Quando 
há infecção por P. falciparum, os parasitas vistos 
são assexuados e têm forma anelar. Os trofozoítos 
do P. vivax/ovale estão em hemácias aumentadas 
com inclusões chamadas pontos de Schüffner. 
Além disso, os gametócitos também podem estar 
presentes nos esfregaços. 
– Tipos: a malária pode ser caracterizada como 
“não complicada – aguda” e como “Falciparum 
grave”. 
→ Malária não complicada: clinicamente, esse 
tipo de malária causa febre e, muitas vezes, 
sintomas semelhantes à gripe, como cefaleia, 
fadiga, calafrios, febre alta e sudorese (esses 3 
últimos são mais característicos na malária). Sem 
tratamento, a febre se torna regular, de forma 
intermitente, sendo terçã (ciclo de 48 h – causada 
pelo P. vivax/ovale) ou quartã (ciclo de 72 h – P. 
malariae). Outras manifestações clínicas são: 
mialgias, artralgias, confusão, tosse, anorexia, 
diarreia, anemia, icterícia. 
→ Detecção do antígeno: é feita a partir de 
ensaios com antígenos dos plasmódios, como: 
proteína-2 (rica em histidina – característica do P. 
falciparum), lactato desidrogenase, aldolase. Esse 
método é importante para uma rápida detecção 
dos plasmódios no organismo. 
→ Malária Falciparum Grave: nesse tipo de 
malária, há acometimento de órgãos, causando 
sua disfunção – prostração, convulsões, choque, 
acidose, anemia grave, insuficiência renal. As 
principais manifestações clínicas nesses casos são: 
coma não despertável (malária cerebral), 
acidemia/acidose, edema pulmonar, hipoglicemia, 
hipotensão, convulsões, hemorragias (consumo 
de fatores de coagulação e trombocitopenia), 
hiperparasitemia. 
→ Achados laboratoriais: anemia normocítica e 
normocrômica, contagem de leucócitos normal 
(elevada em infecções graves), linfopenia, 
eosinopenia, proteínas de fase aguda elevadas, 
baixas concentrações de 
glicose/sódio/bicarbonato/cálcio/ 
fosfato/albumina (nos casos de malária grave). 
– Epidemiologia: estima-se que cerca de 219 
milhões de casos de malária ocorreram no mundo 
em 2017, sendo que as regiões mais prevalentes 
da doença são a África, o Sudeste asiático e o 
leste Mediterrâneo. 3,4% dos casos ocorrem pelo 
P. vivax, que é predominantes nas regiões das 
Américas. 
* Malária cerebral: acomete, especialmente a 
substância branca, e pode levar ao edema cerebral, 
comprometendo o sistema nervoso. 
* Hipoglicemia: ocorre pela diminuição da 
gliconeogênese no fígado e pelo aumento do 
consume de glicose pelo organismo e pelo 
parasita. 
No Brasil, em 2014, as espécies de plasmódios 
presentes são: P. vivax (predominantes), P. 
falciparum e P. malariae. A Região Amazônica é 
a mais afetada pelos casos de malária, 
abrangendo os estados do Acre, Amapá, 
Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, 
Rondônia, Roraima e Tocantins. A malária é uma 
* Acidose: pode ocorrer pela grande 
concentração de ácidos orgânicos e pela glicólise 
anaeróbia decorrente da oclusão pelos parasitas 
na microcirculação, da produção de lactato e da 
hipovolemia. 
* Edema pulmonar: aumento do peso dos 
pulmões, com congestão, edema e, por vezes, 
malária 
com hemorragia. Os macrófagos alveolares que 
fagocitaram os plasmódios/hemozoína começam 
a se acumular nos vasos e no tecido intersticial. 
Esse medicamento pode ser utilizado também em 
doenças reumáticas e age na supressão da 
resposta por linfócitos T aos mitógenos, na 
inibição de quimiotaxia, na estabilização de 
enzimas lisossômicas, na inibição da formação de 
ácidos nucleicos e na captação de radicais livres. 
* Alterações hematológicas: a anemia acontece 
por causa da redução de eritrócitos, por ação da 
reprodução parasitária e por meio da depuração 
esplênica aumentada. * Resistência ao fármaco: os plasmódios, por 
mutações genéticas, nos transportadores levam ao 
maior efluxo do fármaco, o que impede sua 
fixação aos vacúolos. 
* Disfunção hepática: ocorre por causa da 
hiperparasitemia, com acúmulo de hemácias 
infectadas nos sinusoides hepáticos. Isso 
desencadeia a resposta imunológica, 
especialmente, com a hiperestimulação das 
células de Kupffer, o que pode causar hipoxia, 
necrose, congestão e hepatomegalia. 
• Casos de malária – epidemiologia: 
A definição de caso é a pessoa/animal que está 
infectado ou doente, apresentando características 
clínicas, laboratoriais e epidemiológicas 
específicas. Os casos, suspeitos ou confirmados, 
são analisados pela Vigilância Epidemiológica, 
para estimar as taxas de morbidade e de 
mortalidade de uma doença ou de um agravo à 
saúde. Com isso, é possível realizar intervenções 
para diagnóstico, tratamento e eliminação de 
novos casos. 
→ Complicações crônicas da malária: 
esplenomegalia tropical (hepatomegalia, altas 
concentrações de IgM contra linfócitos TCD8+, 
aumento da concentração de células CD4+ e 
CD8+, esplenomegalia hiper-reativa), nefropatia 
malárica quartã (lesão dos glomérulos renais, 
causada, especialmente pelo P. malariae), 
linfoma de Burkitt e infecção pelo vírus Epstein-
Barr. 
Os casos suspeitos, em relação à malária, são 
considerados para todas as pessoas residentes de 
áreas endêmicas ou que tenha ido para essas 
regiões (8-30 dias antes dos sintomas). Os casos 
são confirmados por meios laboratoriais, com a 
detecção de parasitemia, e por análise 
epidemiológica. 
Mecanismo de ação – cloroquina: 
A cloroquina é um fármaco esquizonticida 
sistêmico utilizado no tratamento da malária 
causada pelo P. falciparum, com exceção das 
cepas resistentes, e tem uma eficácia menor nas 
infecções por P. vivax. Esse medicamento é 
utilizado de forma profilática em casos de idas a 
locais endêmicos da malária sensível à cloroquina. 
Os casos de malária podem ser classificados em: 
– Caso autóctone: a infecção ocorre na mesma 
localidade em que o diagnóstico foi realizado. 
Quando a cloroquina passa pela hemácia, ela 
começa a se concentrar no vacúolo do plasmódio 
por meio de sequestro iônico – o vacúolo é o 
local em que o parasita degrada a hemoglobina 
para conseguir os aminoácidos para sua 
sobrevivência. Quando a hemoglobina é digerida, 
ocorre a liberação de componentes tóxicos aos 
plasmódios, mas os parasitas são capazes de 
polimerizar os grupamentos heme em hemozoína, 
a qual fica restrita ao vacúolo. 
– Caso importado: seu diagnóstico acontece fora 
da região em que houve a infecção – importante 
para localizar uma zona conhecida de infecções 
pelos plasmódios. 
– Caso introduzido: segundo caso que acontece 
logo após a detecção de um caso importado 
conhecido – primeiro elo de transmissão. 
– Caso induzido: acontece por causa de 
transfusões sanguíneas, ou outra forma de 
infecção, sem que seja a forma de transmissão 
natural. A cloroquina se liga ao heme e impede sua 
polimerização em hemozoína, o que leva ao 
aumento do pH e ao acúmulo de heme nos 
plasmódios – acarretando a lise do plasmódio e 
da hemácia. Sua atuação ocorre na inibição da 
heme polimerase, que polimeriza o heme livre. 
– Caso críptico: o diagnóstico é feito em que o 
local de infecção não é comprovado.