APG 17 - BAGAGEM EXTRA

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 17 – “BAGAGEM EXTRA.” 
Abertura: 06/04/2021 
Devolutiva: 09/04/2021.
Objetivos: 
1. DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA 
MALÁRIA (ciclo biológico). 
-> etiologia; ciclo biológico no hospedeiro 
vertebrado e invertebrado; mecanismos 
patogênicos. 
2. COMPREENDER AS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E DIAGNÓSTICAS DA MALÁRIA. 
sinais e sintomas; diagnóstico clínico; 
diagnóstico laboratorial. 
3. RELACIONAR O IMPACTO AMBIENTAL DA 
CONSTRUÇÃO DA USINA NA DISSEMINAÇÃO 
DA MALÁRIA. 
 
. 
 
Compreender a patogênese da malária requer a investigação de 
mecanismos, incluindo invasão do parasita, biologia do parasita 
e defesa do hospedeiro. O ciclo de vida do parasita ilustra a 
interação das interações entre o parasita e o hospedeiro. A 
patogênese do Plasmodium falciparum é a área de maior 
estudo, uma vez que esta espécie causa a doença clínica mais 
grave (outras espécies incluem P. ovale [incluindo duas 
subespécies P. o. Curtisi e P. o. Wallikeri ], P. vivax , P. malariae 
e P. knowlesi ). A malária por P. knowlesi também pode causar 
doenças com risco de vida e, embora raras, doenças graves 
(incluindo doenças respiratórias graves e anemia) e morte 
devido a P. vivax foram relatadas. 
 
O PARASITA: 
CICLO DE VIDA: a malária humana ocorre pela transmissão de 
esporozoítos de Plasmodium por meio de uma picada de uma 
fêmea de mosquito anofelina infectada. Os esporozoítos 
viajam das glândulas salivares do mosquito através da 
corrente sanguínea do hospedeiro até o fígado, onde invadem 
os hepatócitos. Essas células se dividem milhares de vezes até 
que os esquizontes de tecido maduro sejam formados, cada 
um contendo milhares de merozoítos filhos. ESTE ESTÁGIO 
EXOERITROCÍTICO É ASSINTOMÁTICO. 
Os esquizontes hepáticos se rompem após 6 a 30 dias; 98 por 
cento dos pacientes apresentam esquizogonia hepática em 90 
dias (geralmente há uma fase hepática mais longa em outras 
espécies que não o P. falciparum ). Este evento libera milhares 
de merozoítos na corrente sanguínea, onde eles invadem os 
glóbulos vermelhos (estágio eritrocítico ou assexuado) em 
questão de segundos. O P. falciparum pode invadir qualquer 
glóbulo vermelho, enquanto o P. vivax e o P. ovale preferem 
os reticulócitos mais jovens e ligeiramente maiores. OS 
MEROZOÍTOS AMADURECEM SUCESSIVAMENTE DE FORMAS 
EM ANEL A TROFOZOÍTOS A ESQUIZONTES MADUROS 
(FORMAS ASSEXUADAS) AO LONGO DE 24 HORAS ( P. 
KNOWLESI ), 48 HORAS ( P. VIVAX , P. OVALE , P. FALCIPARUM), 
OU 72 HORAS ( P. MALARIAE ). Dentro dos glóbulos vermelhos, 
os parasitas digerem a hemoglobina. Conforme a hemoglobina 
é digerida, o metabólito tóxico hemozoína (um cristal 
polarizável) é formado e isolado no vacúolo alimentar do 
parasita. 
Os parasitas intracelulares modificam o eritrócito de várias 
maneiras. Eles derivam energia da glicólise anaeróbica da 
glicose em ácido lático, o que pode contribuir para as 
manifestações clínicas de hipoglicemia e acidose láctica. Os 
parasitas reduzem a deformabilidade da membrana dos 
glóbulos vermelhos, resultando em hemólise e depuração 
esplênica acelerada, o que pode contribuir para a anemia. 
Alterações nos glóbulos vermelhos não infectados, como a 
adição de P. falciparum glicosilfosfatidilinositol (GPI) à 
membrana, podem desempenhar um papel no aumento da 
depuração de células não infectadas e contribuir para a 
anemia 
Por fim, novos merozoítos filhos são liberados do estágio de 
esquizontes dos eritrócitos infectados. Os remanescentes da 
membrana celular e do cristal de hemozoína são fagocitados 
pelos macrófagos circulantes, importante estímulo na ativação 
da cascata imune. Além disso, o heme livre é liberado no 
sangue periférico, um estímulo importante para a ativação 
endotelial; dano às células endoteliais também ocorre em 
alguns pacientes 
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A lise dos glóbulos vermelhos estimula a liberação de citocinas 
pró-inflamatórias, incluindo o FATOR DE NECROSE TUMORAL 
(TNF). O TNF suprime a hematopoiese, o que também 
contribui para a anemia. O fígado e o baço aumentam com o 
tempo; o baço pode ficar muito aumentado. A 
trombocitopenia é causada por uma combinação de 
hiperesplenismo (ou seja, aumento do sequestro esplênico e 
diminuição do tempo de sobrevivência das plaquetas) e, no 
caso de P. falciparum, deposição de plaquetas adjacentes ao 
sequestro microvascular do parasita e trombos de fibrina 
Os merozoítos continuam o ciclo assexuado e infectam novos 
glóbulos vermelhos, embora alguns se diferenciem em 
gametócitos masculinos ou femininos (formas sexuais), que 
não causam sintomas. Esses parasitas comprometidos com 
gametócitos deixam a corrente sanguínea e se desenvolvem na 
medula óssea ao longo de três a quatro dias. Os gametócitos 
masculinos e femininos maduros circulam na corrente 
sanguínea até serem ingeridos por um mosquito anofelino 
fêmea que se alimenta de sangue. Essas formas sexuais 
completam seu ciclo de vida no intestino médio do mosquito 
Anopheles (incluindo um estágio oocinete e oocisto) com 
desenvolvimento em esporozoítos, que migram para as 
glândulas salivares do mosquito; a partir daí, eles podem 
infectar outro humano por meio de outra mordida. 
No cenário de infecção por P. vivax e P. ovale, alguns parasitas 
permanecem dormentes no fígado como hipnozoítos e podem 
causar recidiva tardia por reativação após muitos meses. No 
cenário de infecção por P. falciparum e P. malariae, parasitas 
hipnozoítos não se desenvolvem rotineiramente no fígado, 
mas há relatos raros de infecção presumida por P. falciparum 
ressurgente muitos anos após a exposição. No entanto, P. 
malariae pode causar ataques mesmo décadas após a 
exposição; o mecanismo de persistência é desconhecido. Além 
disso, a infecção crônica de P. malariaepode resultar na 
formação e deposição de imunocomplexos, levando a danos 
renais e falência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIVERSIDADE GENÉTICA: Levantamentos do genoma de P. 
falciparum em diferentes regiões geográficas têm 
demonstrado notável diversidade genética, principalmente 
em antígenos de superfície. O genoma do parasita é muito 
mais diverso do que o genoma humano; polimorfismos de 
nucleotídeo único, inserções / deleções e microssatélites são 
muito comuns em genes específicos (genes que estão sob 
seleção imune, por exemplo). 
O uso desses polimorfismos como marcadores em estudos de 
associação do genoma permite a identificação da origem dos 
fenótipos clínicos e experimentais dos parasitas, melhorando 
a compreensão da patogênese e o potencial para o 
desenvolvimento de novas terapias. A diversidade genética 
também pode ser usada como uma ferramenta para medir o 
tamanho efetivo da população e os efeitos das intervenções 
em uma determinada população. 
A variação no número de cópias do gene entre os genes 
conhecidos por estarem envolvidos nas vias metabólicas pode 
influenciar a suscetibilidade aos medicamentos. O 
mapeamento genético abrangente permitirá a identificação 
adicional de genes que medeiam a resistência aos 
medicamentos, bem como potenciais alvos de vacina. 
 
PATHOFISIOLOGIA: 
DOENÇA MICROVASCULAR E SEQUESTRO: 
Todas as espécies de Plasmodium em infecções humanas são 
provavelmente citoaderentes às superfícies das células 
humanas em algum ponto durante o ciclo de vida, mas, para 
todas as espécies, exceto P. falciparum , este período de 
sequestro é muito curto: Para P. falciparum , é é mais da 
metade do ciclo de vida de 48 horas. A citoaderência às 
superfícies das células humanas é um componente importante 
da patogênese do P. falciparum . À medida que os parasitasP. 
falciparum amadurecem dos anéis aos trofozoítos dentro dos 
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glóbulos vermelhos, eles induzem a formação de botões 
pegajosos na superfície dos eritrócitos. OS BOTÕES SÃO 
COMPOSTOS POR UMA COMBINAÇÃO DE PROTEÍNAS 
PRODUZIDAS PELO PARASITA, INCLUINDOPROTEÍNA-1 DA 
MEMBRANA ERITROCITÁRIA P. FALCIPARUM (PFEMP-1, O 
PRODUTO DA EXPRESSÃO DO GENE VAR E FATOR DE 
CITOADERÊNCIA PRIMÁRIO PROPOSTO), KAHRP, PFEMP-2 E 
RESA, BEM COMO PROTEÍNAS HUMANAS, INCLUINDO 
ESPECTRINA, ACTINA E BANDA 4.1. Cada parasita P. falciparum 
tem ≥60 genes var diferentes; destes, um produto proteico 
está presente em parasitas individuais. Dentro das moléculas 
de PfEMP-1, os cassetes de domínio de ligação DC8 ou DC13 
estão implicados na doença grave devido ao seu fenótipo de 
ligação superior para endotélio humano diverso. 
Os botões se ligam a receptores em uma variedade de tipos de 
células em capilares e vênulas, incluindo células endoteliais. 
Receptores humanos notáveis incluem ICAM-1 e ePCR 
(endotélio vascular), CD36 (no endotélio e plaquetas) e CSA (na 
placenta); uma variedade de outras interações de ligação 
também foram elucidadas. A ligação endotelial leva ao 
sequestro de hemácias infectadas dentro desses pequenos 
vasos (removendo, assim, os parasitas da circulação periférica 
durante um período prolongado do ciclo de vida). Isso leva à 
obstrução parcial do fluxo sanguíneo, quebra da barreira 
endotelial e inflamação. 
O sequestro pode ser demonstrado em qualquer órgão de um 
paciente infectado com P. falciparum. A manifestação clínica 
mais catastrófica de sequestro resulta na malária cerebral. A 
insuficiência renal no contexto da malária pode ocorrer em 
parte ou como resultado da obstrução mecânica por eritrócitos 
infectados; A patologia glomerular imunomediada e a perda 
de fluidos devido a alterações na microcirculação renal 
também provavelmente contribuem para a insuficiência renal. 
A eliminação de hemácias infectadas por macrófagos no baço 
por meio de mecanismos mediados por anticorpos é um ponto 
de controle crucial para prevenir doenças graves, que são 
danificadas em crianças infectadas pelo HIV. 
Rosetting pode ocorrer quando eritrócitos infectados aderem a 
eritrócitos não infectados e formam rosetas que bloqueiam a 
microcirculação e contribuem para a doença microvascular . 
Rosetting é mediado por uma interação entre PfEMP-1 dentro 
de botões e receptores na superfície de eritrócitos não 
infectados, como o receptor do complemento 1 (CR1). 
 
BIOMASSA PARASITÁRIA: Leitos vasculares contendo parasitas 
sequestrados permitem o acúmulo de altos níveis de biomassa 
parasitária no hospedeiro. HRP-2 (um antígeno secretado de P. 
falciparum expresso na membrana do eritrócito) pode ser 
usado como uma medida indireta da biomassa do parasita 
tanto na circulação quanto sequestrado na microvasculatura. 
Foi observado que a concentração deste antígeno se 
correlaciona com a gravidade da doença clínica. 
 
CITOCINAS: A interação entre o endotélio do hospedeiro e as 
células do sistema imunológico com os parasitas da malária é 
complexa e não totalmente compreendida. A hipótese da 
"tempestade de citocinas" sugere que, no cenário de malária 
grave, citocinas danosas e pequenas moléculas tornam-se 
desreguladas e levam a um estado semelhante à síndrome da 
resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com altos níveis 
circulantes de fator de necrose tumoral (TNF) e nítrico óxido. 
No entanto, as evidências de correlação direta entre a malária 
grave e a atividade desses marcadores são limitadas. 
Alguns marcadores, como a proteína C reativa do reagente de 
fase aguda (PCR), se correlacionam diretamente com a 
parasitemia. Citocinas TNF, linfotoxina, interleucina (IL) -6, 
IL10, IL-12, IL-18 e proteína inflamatória de macrófagos (MIP) -
1 estão consistentemente elevados no cenário de malária. No 
entanto, não está claro se eles precedem ou seguem 
marcadores clínicos de infecção grave. 
A evidência molecular de dano endotelial e tecidual inclui 
níveis elevados de lactato, CK-MB, mioglobina e angiopoietina-
2, bem como ligantes / receptores solúveis aumentados (por 
exemplo, sELAM-1, sICAM-1, sTNF-R1, sTNF-R2, sVCAM-1). 
Micropartículas (pequenos corpos circulantes liberados da 
superfície das células humanas) estão implicadas na 
patogênese, modulação da imunidade do hospedeiro, 
comunicação célula-célula e indução de gametócitos com 
algumas implicações potenciais para tratamentos futuros. 
 
COAGULAÇÃO: O início da produção de fator de tecido na 
cascata de coagulação foi proposto como um mecanismo 
unificador da patogênese na malária grave, com base nas 
seguintes observações 
➔ A trombocitopenia é uma característica comum da 
malária grave; também pode ser observado na malária 
não complicada. 
➔ A ativação da cascata de coagulação na ausência de 
sangramento evidente (por exemplo, dímero D 
elevado e complexos trombina-antitrombina com 
tempo de protrombina e tempo de tromboplastina 
normais) também é comum. 
➔ As autópsias de pacientes com malária cerebral 
frequentemente demonstram microtrombos de 
fibrina misturados com plaquetas na vasculatura 
cerebral (assim como em outros órgãos). 
 
ÓXIDO NÍTRICO: Baixo óxido nítrico, baixo teor de arginina 
(o precursor do óxido nítrico) e elevada atividade da arginase 
no sangue periférico foram observados na malária grave. 
Estudos metabólicos demonstraram que a enzima arginase do 
parasita (que converte arginina em ornitina) pode contribuir 
para a hipoargininemia em pacientes gravemente enfermos, 
interrompendo assim a produção de óxido nítrico. O 
esgotamento dos precursores de aminoácidos para a produção 
de arginina também pode ser importante. Crianças com 
depleção de óxido nítrico devido à hemólise intravascular no 
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contexto da malária subsequentemente desenvolvem 
hipertensão pulmonar e estresse da parede miocárdica. A 
reposição de óxido nítrico via arginina periférica ou óxido 
nítrico inalado foi sugerida como um possível tratamento. 
 
O HOST 
 
FATORES GENÉTICOS: vários polimorfismos genéticos e 
mutações parecem influenciar a gravidade da infecção por 
malária; e estudos elucidaram polimorfismos de adição. 
Antígenos de hemoglobina e eritrócitos - Os antígenos de 
hemoglobina e eritrócitos podem conferir proteção variável 
contra a malária. 
• Um exemplo clássico é o fator de grupo sanguíneo 
Duffy, um antígeno de hemácias necessário para a 
invasão por P. vivax . A ausência do antígeno Duffy nas 
células vermelhas (amplamente observada em 
indivíduos da África Ocidental e Subsaariana) é 
protetora para a malária P. vivax. No entanto, casos 
de P. vivax em indivíduos Duffy negativos foram 
identificados no Brasil e no Quênia, sugerindo que P. 
vivax desenvolveu vias alternativas de invasão de 
hemácias para invadir eritrócitos Duffy negativos. 
• Há fortes evidências de que as alterações genéticas da 
célula falciforme evoluíram em parte devido à 
vantagem de sobrevivência contra infecções letais por 
P. falciparum. Crianças com HbAS têm um risco 
significativamente menor de malária P. falciparum , 
menores densidades de parasitas e menores taxas de 
internações hospitalares do que crianças com HbAA. O 
efeito protetor potencial da hemoglobina falciforme 
contra a malária pode ser aumentado em áreas 
endêmicas de malária; indivíduos fora de áreas 
endêmicas podem ter um menor grau de proteção. Em 
uma família que vivia nos Estados Unidos em que duas 
crianças tinham anemia falciforme e três traço 
falciforme, viajar para uma região endêmica sem 
quimioprofilaxialevou à crise hemolítica em três das 
crianças. A talassemia pode proteger indiretamente 
contra a infecção por P. falciparum ao mediar a 
suscetibilidade aumentada a P. vivax não letal, 
particularmente em crianças pequenas. 
• Os glóbulos vermelhos em indivíduos com talassemia 
parecem ser suscetíveis à invasão do P. falciparum, 
mas estão associados a uma redução significativa da 
multiplicação do parasita. Isso pode ser devido ao 
grau variável de persistência da hemoglobina F, que é 
relativamente resistente à digestão da hemoglobina 
pelas hemoglobinases da malária. 
• A ovalocitose no sudeste da Ásia parece conferir 
proteção contra a infecção malárica. Os possíveis 
mecanismos incluem invasão diminuída, crescimento 
intraeritrocítico pobre ou citoaderência diminuída de 
eritrócitos infectados. 
• A eliptocitose hereditária parece conferir proteção 
contra a malária, embora a infecção por malária no 
cenário dessa condição tenha sido descrita 
• O genótipo da haptoglobina (Hp) determina a 
eficiência da depuração da hemoglobina após a 
hemólise induzida pela malária. Um polimorfismo 
específico do genótipo da haptoglobina (Hp2 / 2) foi 
associado a uma redução no número de episódios 
clínicos de malária; isso foi ilustrado em um estudo com 
312 crianças no Quênia. 
• A deficiência de piruvato quinase parece ser protetora 
contra infecção e replicação de P. falciparum em 
eritrócitos humanos. Portanto, os alelos da piruvato 
quinase mutante podem conferir proteção contra a 
malária em áreas endêmicas. 
 
FATOR DE NECROSE TUMORAL: Polimorfismos nos genes do 
fator de necrose tumoral (TNF) parecem influenciar a 
gravidade da infecção por P. falciparum. Isso foi ilustrado em 
um estudo de aproximadamente 1000 crianças gambianas; um 
risco sete vezes maior de sequelas neurológicas graves ou 
morte por malária cerebral foi observado entre aqueles que 
eram homozigotos para um polimorfismo na região promotora 
do gene TNF (alelo TNF2). A anemia grave foi associada a um 
alelo TNF diferente, sugerindo que diferentes fatores 
genéticos afetam a suscetibilidade a essas duas manifestações 
da doença. 
 
IMUNIDADE: Indivíduos que vivem em áreas endêmicas 
parecem desenvolver imunidade parcial a episódios clínicos de 
malária após infecções repetidas; o grau de imunidade 
protetora parece ser proporcional à intensidade da 
transmissão e aumenta com a idade. Indivíduos em áreas 
altamente endêmicas (por exemplo, África Subsaariana) 
adquirem proteção quase completa contra doenças clínicas no 
início da idade adulta. Indivíduos em áreas de baixa 
transmissão (por exemplo, Sudeste Asiático) permanecem em 
risco de doença clínica e doença fatal na idade adulta; esses 
indivíduos são chamados de "semi-imunes". 
Indivíduos que não vivem em áreas endêmicas (por exemplo, 
viajantes) infectados com malária formam uma resposta de 
anticorpos detectável (que pode ser medida por ensaio de 
imunoabsorção enzimática [ELISA]), embora esta resposta não 
seja protetora contra a infecção inicial de malária e possa 
servir apenas como um marcador de exposição anterior 
A imunidade durante a gravidez também é importante. O risco 
de parasitemia durante os primeiros anos de vida é maior em 
crianças nascidas de mulheres multigravidas do que em 
mulheres primigestas. A base imunológica para esta 
observação não é totalmente compreendida. 
 
 
 
 
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Salmos 23. 
RESPOSTA HUMORAL: A resposta imune humoral à malária 
parece estar correlacionada com a gravidade da infecção 
clínica, com a progressão na maturação da resposta humoral 
no contexto de estimulação contínua do antígeno do parasita. 
Níveis elevados de imunoglobulina (Ig) G4, IgE e IgM estão 
associados à doença grave em indivíduos com ≤5 episódios 
clínicos anteriores de malária, enquanto níveis elevados de IgG 
(IgG, IgG1, IgG2 e IgG3) estão associados a doença leve em 
indivíduos com> 5 episódios clínicos anteriores. 
Essas observações sugerem que a persistência da imunidade 
humoral requer estimulação contínua do antígeno do parasita. 
Além disso, os indivíduos que deixam áreas endêmicas 
parecem perder alguma proteção humoral; esses indivíduos 
são "semi-imunes" e sua proteção é diminuída quando eles 
retornam às áreas endêmicas após períodos prolongados sem 
estimulação do antígeno do parasita. 
 
RESPOSTA CELULAR: A capacidade de montar uma resposta 
robusta de interferon-gama (predominantemente por meio de 
células T CD56 + gama) foi associada à proteção contra alta 
parasitemia. A fagocitose da hemozoína ou trofozoíta prejudica 
a capacidade dos monócitos e macrófagos de montar explosão 
oxidativa, matar bactérias ingeridas, apresentar antígenos 
corretamente e amadurecer em células dendríticas funcionais . 
Essas células produzem TNF e outras citocinas pró-
inflamatórias e liberam derivados de peroxidação de ácidos 
graxos poliinsaturados. Além disso, essas células apresentam 
aumento da atividade e liberação de MMP-9, que se 
correlaciona com a produção de TNF- e interleucina (IL) -1 gama 
e leva ao rompimento da lâmina basal das células endoteliais. 
 
RESUMINHO: 
➔ O ciclo de vida do Plasmodium consiste em um estágio 
exoeritrocítico (assintomático) e um estágio 
eritrocítico (sintomático). Os esporozoítos de 
Plasmodium são transmitidos pela picada de uma 
fêmea infectada do mosquito anofelino. Os 
esporozoítos invadem os hepatócitos, que se dividem 
até a formação de esquizontes contendo milhares de 
merozoítos filhos. Eles se rompem e liberam 
merozoítos na corrente sanguínea, onde invadem os 
glóbulos vermelhos. 
➔ Parasitas intracelulares alteram a hemácia, digerindo 
hemoglobina para formar hemozoína e tornando a 
membrana menos deformável, resultando em 
hemólise ou depuração esplênica. Os merozoítos 
invadem a célula vermelha e amadurecem em formas 
de anel, trofozoítos e esquizontes. Schizonts rompem e 
liberam novos merozoítos filhos. Essa liberação pode 
resultar em resposta de citocinas pró-inflamatórias, 
incluindo fator de necrose tumoral. A maioria dos 
merozoítos liberados infecta novos glóbulos vermelhos; 
alguns se diferenciam em gametócitos, que circulam até 
serem ingeridos por um mosquito para continuar o ciclo 
de transmissão. 
➔ A ligação endotelial de eritrócitos infectados leva ao 
sequestro de eritrócitos infectados dentro de 
pequenos vasos (removendo assim os parasitas da 
circulação periférica durante um período prolongado 
do ciclo de vida). Isso pode levar à obstrução parcial do 
fluxo sanguíneo, quebra da barreira endotelial e 
inflamação. Os mecanismos da doença microvascular 
incluem a formação de botões pegajosos na superfície 
da célula e formação de rosetas (por exemplo, 
aderência de eritrócitos infectados a células não 
infectadas, formando rosetas que obstruem a 
microcirculação). 
➔ Vários polimorfismos genéticos humanos e mutações 
foram observados para influenciar a gravidade da 
infecção por malária, particularmente hemoglobina e 
antígenos de glóbulos vermelhos; 
➔ Indivíduos que vivem em áreas endêmicas desenvolvem 
imunidade parcial à malária após infecções repetidas; 
eles desenvolvem proteção contra doenças graves e 
podem ser assintomáticos, apesar da infecção. O grau 
de imunidade protetora parece ser proporcional à 
intensidade da transmissão. A resposta imune celular 
consiste em uma variedade de citocinas, incluindo 
interferon-gama e fator de necrose tumoral. 
 
 
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2- COMPREENDER AS MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E DIAGNÓSTICAS DA MALÁRIA. 
sinais e sintomas; diagnóstico clínico; 
diagnóstico laboratorial. 
As manifestaçõesclínicas da malária variam com as espécies 
de parasitas, epidemiologia, imunidade e idade. Em áreas 
onde a malária é altamente endêmica, os grupos de maior risco 
incluem crianças pequenas (6 a 59 meses), que podem 
desenvolver doenças graves, e mulheres grávidas, que correm 
o risco de anemia e dão à luz recém-nascidos com baixo peso. 
Em áreas onde a malária é transmitida ao longo do ano, 
crianças mais velhas e adultos desenvolvem imunidade parcial 
após infecções repetidas e apresentam risco relativamente 
baixo de doenças graves. 
Os viajantes para áreas com malária geralmente não tiveram 
exposição anterior aos parasitas da malária ou perderam sua 
imunidade se deixaram a área endêmica; eles correm um risco 
muito alto de doença grave se infectados com Plasmodium 
falciparum. Por esse motivo, é importante considerar a malária 
em todos os pacientes febris com histórico de viagens para 
áreas com malária. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
MALÁRIA NÃO COMPLICADA: - A malária falciparum não 
complicada consiste em infecção sintomática devido a P. 
falciparum (estabelecida através de um teste parasitológico 
positivo) em um paciente que pode engolir medicamentos, na 
ausência de sintomas e sinais consistentes com malária grave. 
Deve-se suspeitar de malária em pacientes com qualquer 
doença febril se eles foram expostos a uma região onde a 
malária é endêmica. Os sintomas iniciais da malária são 
inespecíficos e também podem incluir taquicardia, taquipnéia, 
calafrios, mal-estar, fadiga, sudorese, dor de cabeça, tosse, 
anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, artralgias e 
mialgias. Os pacientes são considerados portadores de malária 
não complicada no contexto de sintomas leves de malária e um 
teste parasitológico positivo na ausência de sinais de malária 
grave; os pacientes com doença não complicada geralmente 
são capazes de engolir medicamentos antimaláricos. 
Os achados físicos podem incluir manifestações de anemia e 
baço palpável. A anemia é comum entre crianças pequenas em 
áreas endêmicas e geralmente é devida a várias causas além 
da malária (incluindo ferro e outras deficiências nutricionais, 
bem como infecção intestinal por geohelmintos). A icterícia 
leve também pode se desenvolver em pacientes com malária 
falciparum não complicada. O aumento esplênico é um achado 
frequente entre indivíduos saudáveis em áreas endêmicas; 
esta condição pode refletir infecções repetidas de malária ou 
infecção devido a outras causas. O baço frequentemente 
encolhe devido a infartos após múltiplas exposições à malária, 
de forma que não é palpável. 
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Em indivíduos não imunes com malária aguda, o baço pode se 
tornar palpável após vários dias. Nesses pacientes, a ausência 
de anemia no início do curso clínico é comum e não deve 
descartar a possibilidade de malária. 
A AVALIAÇÃO LABORATORIAL PODE DEMONSTRAR 
PARASITEMIA (GERALMENTE< 5000 PARASITAS / MICROL DE 
SANGUE, < 0,1% DE HEMÁCIAS PARASITADAS [ERITRÓCITOS]), 
ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, TRANSAMINASES ELEVADAS, 
COAGULOPATIA LEVE E NITROGÊNIO UREICO (BUN) E 
CREATININA ELEVADOS NO SANGUE. 
A malária não complicada pode ocorrer com qualquer espécie 
de Plasmodium. Embora a malária falciparum seja a mais 
virulenta, muitas vezes não é possível determinar a espécie de 
infecção da malária apenas por motivos clínicos; existem 
algumas características únicas associadas a cada espécie, e P. 
vivax , P. ovale , P. malariae e P. knowlesi são discutidos em 
detalhes separadamente. 
No início do curso da infecção por malária, os 
paroxismos febris ocorrem em intervalos 
irregulares todos os dias. A temperatura de 
indivíduos não imunes e crianças pode subir acima 
de 40ºC e pode ocorrer em conjunto com 
taquicardia e / ou delírio. Convulsões febris podem 
ocorrer em crianças no contexto de malária devido a qualquer 
espécie. No entanto, convulsões generalizadas estão associadas 
ao falciparum e podem anunciar o desenvolvimento de malária 
cerebral. 
Mais tarde, no curso da infecção, a ruptura dos glóbulos 
vermelhos infectados pode se tornar sincrônica após a ruptura 
simultânea do esquizontes e liberação de merozoítos dos 
eritrócitos. Paroxismos febris podem ocorrer em dias 
alternados para P. vivax , P. ovale e P. falciparum e a cada três 
dias para P. malariae. Paroxismos que ocorrem em intervalos 
regulares são mais comuns no contexto de infecção por P. vivax 
ou P. ovale do que P. falciparum. Com melhorias no diagnóstico 
e tratamento precoces, esta descrição tradicional de febre 
cíclica é vista com pouca frequência. 
A doença febril pode refletir infecção concomitante. Quanto 
menor a parasitemia, maior a chance de infecção bacteriana 
ou viral do trato respiratório inferior, intestinal ou da corrente 
sanguínea. 
 
MALÁRIA GRAVE: - a malária grave é definida como a 
presença de parasitemia P. falciparum e uma ou mais das 
manifestações do P. knowlesi , que é restrito ao sudeste da 
Ásia, também pode causar doenças graves. É adquirida em 
regiões florestadas como uma infecção predominantemente 
zoonótica por transmissão de mosquitos de hospedeiros símios 
( Macaca fascicularis e Macaca nemestrina). 
 
PRINCÍPIOS GERAIS: Muitos dos achados clínicos são o 
resultado de eritrócitos parasitados (e não parasitados) 
que aderem a pequenos vasos sanguíneos 
("citoaderência") causando pequenos infartos, vazamento 
capilar e disfunção orgânica; estes incluem o seguinte: 
• CONSCIÊNCIA ALTERADA COM OU SEM CONVULSÕES 
• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO OU SÍNDROME DO 
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (ARDS) 
• COLAPSO CIRCULATÓRIO 
• ACIDOSE METABÓLICA 
• INSUFICIÊNCIA RENAL, HEMOGLOBINÚRIA ("FEBRE DA 
ÁGUA NEGRA") 
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
• COAGULOPATIA COM OU SEM COAGULAÇÃO 
INTRAVASCULAR DISSEMINADA 
• ANEMIA GRAVE OU HEMÓLISE INTRAVASCULAR 
MACIÇA 
• HIPOGLICEMIA 
Os achados físicos podem incluir palidez, petéquias, icterícia, 
hepatomegalia e / ou esplenomegalia. A avaliação diagnóstica 
pode demonstrar o seguinte: parasitemia ≥4 a 10 por cento, 
anemia, trombocitopenia, coagulopatia, transaminases 
elevadas, BUN / creatinina elevados, acidose e hipoglicemia. A 
trombocitopenia foi associada ao risco aumentado de morte 
por falciparum ou malária vivax, particularmente no cenário 
de anemia grave concomitante. 
As manifestações clínicas da malária severa variam com a 
idade e a geografia. Em áreas onde a malária é endêmica, 
crianças pequenas (com idades entre dois e cinco anos) correm 
alto risco de malária severa, assim como as mulheres grávidas. 
Crianças mais velhas e adultos desenvolvem imunidade parcial 
a episódios de malária febril (mas não à infecção de malária) 
após infecção repetida e, portanto, têm menor risco de doença 
grave. Viajantes para áreas onde a malária é endêmica, sem 
exposição anterior aos parasitas da malária, estão em maior 
risco de progressão para doença grave se infectados com P. 
falciparum. 
Embora a malária mais grave seja geralmente causada por P. 
falciparum , também foram descritos pacientes com malária 
grave por P. vivax . Pacientes com P. vivax grave podem 
manifestar complicações pulmonares e SDRA. Aqueles com 
maior risco de doença grave incluem indivíduos não imunes, 
pacientes imunocomprometidos (incluindo indivíduos 
asplênicos), crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres 
grávidas. O aumento da parasitemia está associado ao 
aumento da gravidade da doença. Indivíduos semi-imunes 
podem ter parasitemia substancial com poucas ou nenhuma 
manifestação clínica. No entanto, alguns pacientes gravemente 
enfermos ou tratados inadequadamente podem ter uma 
parasitemia baixa, mas crescente, quando vistos pela primeira 
vez por um médico. 
Manifestações de malária complicada podem pressagiar um 
prognóstico grave; tais pacientes devemreceber uma 
avaliação rápida e completa e tratamento imediato. 
 
MALÁRIA CEREBRAL: a malária cerebral é uma encefalopatia 
que se apresenta com comprometimento da consciência, 
delírio e / ou convulsões; sinais neurológicos focais são 
incomuns. O início pode ser gradual ou repentino após uma 
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convulsão. A gravidade depende de uma combinação de 
fatores, incluindo virulência do parasita, resposta imune do 
hospedeiro e tempo entre o início dos sintomas e o início da 
terapia. 
Os fatores de risco para malária cerebral incluem idade 
(crianças e adultos mais velhos), gravidez, mau estado 
nutricional, infecção por HIV, suscetibilidade genética do 
hospedeiro e história de esplenectomia. Entre os adultos, a 
malária cerebral ocorre mais comumente em indivíduos não 
imunes do que naqueles que vivem em áreas altamente 
endêmicas (onde a malária cerebral é mais comum em 
crianças). Em um estudo com 19.560 crianças quenianas com 
malária, o envolvimento neurológico foi observado em 48 por 
cento dos casos; a apresentação incluiu convulsões, 
prostração, consciência prejudicada e agitação (em 38, 21, 13 
e 3 por cento dos casos, respectivamente) 
A pressão média de abertura em pacientes com malária cerebral 
é de cerca de 16 cm de líquido cefalorraquidiano (LCR). O exame 
laboratorial pode ser normal ou pode demonstrar nível de 
proteína total e contagem de células ligeiramente elevados. 
Em um estudo comparando os achados do LCR de 12 crianças 
com malária cerebral e 14 crianças com encefalite viral 
presumida, os pacientes com malária cerebral tinham 
contagem de leucócitos, glicose e níveis de proteína mais 
baixos. Crianças com malária tinham contagem média de 
leucócitos de 0 células / microL (variação de 0 a 4 células / 
microL); crianças com encefalite viral tinham contagem média 
de leucócitos de 4 células / microL (variação de 0 a 9 células / 
microL). Uma concentração de glicose no LCR abaixo de 3,4 
mmol / L (61 mg / dL) foi o melhor discriminador de malária 
cerebral de encefalite viral presumida. 
Hemorragias retinianas podem ser observadas em 30 a 40 por 
cento dos casos por meio de dilatação pupilar e oftalmoscopia 
indireta; sem dilatação pupilar, esse achado pode ser visto em 
aproximadamente 15 por cento dos casos. Outras 
anormalidades funduscópicas incluem manchas discretas de 
opacificação da retina (30 a 60 por cento), papiledema (8 por 
cento em crianças, raro entre adultos), manchas algodonosas 
(<5%) e descoloração de um vaso retinal ou segmento de vaso. 
Edema cerebral e pressão intracraniana elevada podem 
contribuir para um desfecho fatal. Em um estudo incluindo 164 
crianças com malária cerebral, aproximadamente 84 por cento 
das mortes ocorreram entre indivíduos com evidência de inchaço 
cerebral grave na ressonância magnética na admissão; esse 
inchaço foi observado entre 27 por cento dos sobreviventes. 
Os sinais de malária cerebral devem ser avaliados e tratados 
imediatamente, pois a malária cerebral pode progredir 
rapidamente para coma e morte. Se não tratada, a malária 
cerebral é quase universalmente fatal; com tratamento, a 
mortalidade é de 15 a 20 por cento. 
Entre os sobreviventes da malária cerebral, as sequelas 
neurológicas são mais comuns em crianças do que em adultos 
(cerca de 15 contra 3 por cento, respectivamente). Os déficits 
residuais podem incluir hemiplegia, paralisia cerebral, 
cegueira cortical, surdez, epilepsia, déficit de linguagem e 
cognição prejudicada. Essas sequelas são mais prováveis entre 
pacientes com outros indicadores prognósticos graves, 
incluindo hipoglicemia, acidose, anemia grave, convulsões 
repetidas e coma profundo. A síndrome neurológica pós-
malária é uma encefalite autoimune que se manifesta dentro de 
dois meses de tratamento e resolução da malária cerebral. A 
condição é rara, frequentemente se apresenta com convulsões 
e responde a esteróides parenterais. 
 
HIPOGLICEMIA: A hipoglicemia é uma complicação comum da 
malária grave, embora os sinais usuais (sudorese, taquicardia, 
comprometimento neurológico) sejam difíceis de distinguir dos 
sintomas sistêmicos decorrentes da malária grave. A 
hipoglicemia ocorre como resultado dos seguintes fatores: 
• Gliconeogênese hepática diminuída 
• Depleção dos estoques de glicogênio hepático 
• Aumento do consumo de glicose pelo hospedeiro (e, 
em muito menor grau, pelo parasita) 
• Hiperinsulinemia induzida por quinino 
A hipoglicemia está associada a um mau prognóstico, 
principalmente em crianças e mulheres grávidas 
 
ACIDOSE: - a acidose é uma importante causa de morte por 
malária grave; é causado por vários fatores, incluindo: 
• Glicólise anaeróbica em tecidos do hospedeiro onde 
parasitas sequestrados interferem no fluxo 
microcirculatório 
• Produção de lactato de parasita 
• Hipovolemia 
• Depuração insuficiente de lactato hepático e renal 
O prognóstico de acidose grave é ruim. 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL: a insuficiência renal é comum entre 
adultos com malária falciparum grave; é descrito com menos 
frequência entre crianças. A patogênese da insuficiência renal 
é incerta, mas pode estar relacionada ao sequestro de 
eritrócitos que interfere no fluxo microcirculatório renal e no 
metabolismo. Outros fatores potenciais incluem 
hipovolemia e hemólise. Grandes quantidades de 
hemoglobina e pigmentos da malária podem estar presentes 
na urina secundariamente à hemólise intravascular. Isso 
raramente se manifesta na urina muito escura após vários 
ataques de malária falciparum; a mortalidade é alta. O 
comprometimento renal pode se manifestar como necrose 
tubular aguda (tanto clínica quanto patologicamente), embora 
a necrose cortical renal não ocorra. 
 
EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO: Edema pulmonar 
não cardiogênico (por exemplo, síndrome da dificuldade 
respiratória do adulto) pode ser observado em adultos com 
malária falciparum grave. A PATOGÊNESE É INCERTA, MAS 
PODE ESTAR RELACIONADA AO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS 
PARASITADAS NOS PULMÕES E / OU VAZAMENTO DA 
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VASCULATURA PULMONAR INDUZIDO POR CITOCINAS. Essa 
complicação pode se desenvolver mesmo após vários dias de 
terapia antimalárica e pode ser agravada pela administração 
excessivamente vigorosa de fluido intravenoso. O edema 
pulmonar não cardiogênico também pode se desenvolver na 
malária vivax não complicada. 
Crianças com anemia grave podem apresentar respiração 
profunda e difícil. Isso geralmente é devido à acidose 
metabólica (muitas vezes agravada por hipovolemia), embora 
anteriormente tenha sido atribuída a "insuficiência cardíaca 
congestiva anêmica". 
 
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS: - A anemia é 
geralmente leve a moderada, embora possa ocorrer anemia 
grave no contexto da malária P. falciparum. Em uma série 
incluindo 100 viajantes canadenses, os pacientes com malária 
apresentaram anemia em 41 por cento dos casos. Contagens de 
glóbulos brancos foram elevados acima de 9,8 x 10 / L em três 
por cento dos pacientes, mas eram menos do que 5,0 x 10 / L 
em 48 por cento. As plaquetas foram baixo em 83 por cento de 
P. vivax pacientes infectados (média de 102 x 10 / L) e em 62 por 
cento de P. falciparum doentes infectados (média 137 x 10 / L). 
Crianças em áreas endêmicas com episódios em série de 
infecção por malária podem desenvolver anemia crônica 
grave. Em indivíduos não imunes e em áreas com transmissão 
instável, a anemia pode se desenvolver de forma aguda. A 
anemia no contexto da malária ocorre como resultado dos 
seguintes fatores: 
• Hemólise de eritrócitos parasitados 
• Aumento do sequestro esplênico e depuraçãode 
eritrócitos com deformabilidade diminuída 
• Supressão de citocinas de hematopoiese 
• Sobrevivência de eritrócitos encurtada 
• Infecções repetidas e tratamentos ineficazes 
 
DISFUNÇÃO HEPÁTICA: icterícia leve devido à hemólise na 
malária é comum. Pode ocorrer icterícia grave devido à 
hemólise, lesão de hepatócitos e colestase no contexto de 
infecção por P. falciparum ; esta manifestação é mais comum 
em adultos do que em crianças. A disfunção hepática 
juntamente com o comprometimento renal e outras 
disfunções de órgãos indicam um mau prognóstico. 
 
INFECÇÃO CONCOMITANTE: - parece haver uma associação 
biológica entre malária, HIV, desnutrição e infecções 
bacterianas invasivas. Essas condições ocorrem 
frequentemente em áreas com malária, assim como 
geohelmintos; os últimos contribuem muito para a anemia e 
desnutrição, especialmente em crianças. 
 
INFECÇÃO BACTERIANA: - a septicemia pode complicar a 
malária grave, particularmente em crianças. Em áreas 
endêmicas, a bacteremia por Salmonella foi associada a 
infecções por P. falciparum. Infecções torácicas e infecções do 
trato urinário induzidas por cateter são comuns entre pacientes 
que ficam inconscientes por ≥3 dias. A pneumonia por 
aspiração pode ocorrer após convulsões generalizadas. 
 
INFECÇÃO POR HIV: o HIV e a malária frequentemente 
coexistem. Ambas as condições induzem imunodepressão 
medicamentosa por células. A INFECÇÃO POR HIV ESTÁ 
ASSOCIADA A MAIOR SUSCETIBILIDADE À MALÁRIA, MAIOR 
PARASITEMIA E MAIOR RISCO DE INFECÇÃO RECORRENTE DE 
MALÁRIA, PARTICULARMENTE EM PACIENTES COM 
CONTAGENS DE CD4 <200 CÉLULAS / MICROL. Além disso, a 
infecção por malária em pacientes infectados pelo HIV foi 
associada ao declínio das células CD4 em relação aos pacientes 
infectados pelo HIV sem malária. A infecção por malária foi 
associada a um aumento transitório da carga viral do HIV em 
algumas circunstâncias; no entanto, isso não parece acelerar a 
progressão para AIDS. Em um estudo com mulheres grávidas na 
Tanzânia, mulheres infectadas com HIV com parasitemia basal 
baixa tinham cargas virais mais altas do que mulheres infectadas 
com HIV sem parasitemia detectável. Se as cargas virais de HIV 
forem usadas para monitorar a resposta à terapia 
antirretroviral, o teste deve ser adiado por aproximadamente 
dois meses entre os pacientes com infecção recente de malária. 
 
CRIANÇAS VERSUS ADULTOS: As manifestações clínicas da 
malária variam entre crianças e adultos. Convulsões e anemia 
grave são mais comuns em crianças, enquanto 
hiperparasitemia, insuficiência renal aguda e icterícia são mais 
comuns em adultos. A malária cerebral (com coma), choque, 
acidose e parada respiratória podem ocorrer em qualquer 
idade. Pode ser difícil distinguir a infecção congênita por malária 
da infecção por malária adquirida na infância. Entre crianças 
com malária congênita, o início das manifestações clínicas 
geralmente ocorre com duas a oito semanas de idade; os sinais 
e sintomas incluem má alimentação, febre, vômito, diarreia e 
irritabilidade. Anemia, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia 
são comuns. A esplenomegalia é mais comum do que a 
hepatomegalia. As questões relacionadas à transmissão 
vertical da malária são discutidas separadamente. 
 
INFECÇÃO RECORRENTE COM MALÁRIA: a recorrência da 
malária pode ocorrer como resultado de falha do tratamento 
(recrudescência) ou reinfecção; estes podem ser difíceis de 
distinguir. Tanto as infecções recrudescentes quanto as 
recorrentes se manifestam como retorno da doença após sua 
aparente cessação. A recrudescência ocorre mais 
frequentemente em dias ou semanas; a recaída ocorre em 
semanas ou meses. Na recrudescência, os parasitas 
permanecem na corrente sanguínea sem serem detectados 
devido ao tratamento ineficaz ou à resposta imunológica do 
hospedeiro (ou ambos). Na recidiva, novos hipnozoítos são 
liberados das células do fígado, causando outra parasitemia. P. 
falciparum é a causa comum de infecções recrudescentes, 
embora P. malariae possa permanecer dormente por anos; , 
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P. vivax e P. ovale pode causar recidiva meses após a cura da 
infecção primária do sangue, visto que essas espécies 
apresentam formas de hipnozoíta. 
 
DIAGNÓSTICO: 
A malária falciparum não complicada consiste em infecção 
sintomática por P. falciparum com um teste parasitológico 
positivo, na ausência de sintomas consistentes com malária 
grave. A malária grave é definida como a presença de 
parasitemia P. falciparum e uma ou mais das manifestações na 
tabela. 
A malária deve ser suspeitada em caso de febre (temperatura 
≥37,5 ° C) e exposição epidemiológica relevante (residência ou 
viagem para uma área onde a malária é endêmica; a maioria 
das infecções devido a P. falciparum tornam-se clinicamente 
aparentes dentro de um mês após a exposição). Além disso, 
para áreas endêmicas com transmissão estável e para áreas 
com malária sazonal durante a estação de alta transmissão, a 
malária deve ser suspeitada em crianças com palidez palmar 
ou concentração de hemoglobina <8MG/DL. 
O diagnóstico de malária é definitivamente estabelecido no 
cenário de sintomas consistentes com malária e um teste 
diagnóstico de malária positivo; as ferramentas de diagnóstico 
incluem microscopia de luz de esfregaços de sangue e testes 
de diagnóstico rápido. Para pacientes com suspeita de malária, 
o diagnóstico definitivo deve ser estabelecido. SE A 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL FOR NEGATIVA E A 
SUSPEITA CLÍNICA DE MALÁRIA PERSISTIR, O TESTE DE 
ACOMPANHAMENTO DEVE SER REALIZADO A CADA DIA POR 
MAIS DOIS DIAS. 
Se as ferramentas de diagnóstico não estiverem prontamente 
disponíveis e houver suspeita clínica de infecção por P. 
falciparum, pode ser razoável fazer um diagnóstico presuntivo 
(e tratar empiricamente), dada a gravidade potencial da 
infecção. Fazer um diagnóstico presuntivo depende das 
circunstâncias individuais do paciente, incluindo exposição 
epidemiológica, manifestações clínicas como febre e achados 
laboratoriais sugestivos, incluindo anemia, na ausência de um 
diagnóstico alternativo claro. NO ENTANTO, A APRESENTAÇÃO 
CLÍNICA DA MALÁRIA SE SOBREPÕE A MUITAS OUTRAS 
CAUSAS E, MESMO EM ÁREAS ENDÊMICAS, O DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO DA MALÁRIA É FREQUENTEMENTE INCORRETO. Além 
disso, a terapia empírica pode afetar negativamente a precisão 
dos testes de diagnóstico subsequentes. 
Na África Subsaariana (onde o fardo da malária é maior), um 
diagnóstico definitivo de malária entre pacientes com febre é 
estabelecido em menos da metade dos casos. Uma revisão 
sistêmica e meta-análise incluindo 21 estudos (14 estudos de 
malária endêmica e 7 estudos de malária importada) avaliou o 
valor preditivo dos achados clínicos para o diagnóstico de 
malária. Em áreas endêmicas, a presença de esplenomegalia e 
hepatomegalia foram associadas ao aumento da 
probabilidade de malária (razões de probabilidade [LRs] 3,3 [IC 
95% 2,0-4,7] e 2,4 [IC 95% 1,6-3,6, respectivamente]). No 
retorno de viajantes, a presença de esplenomegalia (LR 6,5, IC 
95% 3,9-11,0), icterícia ou icterícia (LR 4,5, IC 95% 1,7- 12,0) ou 
palidez (LR 2,8, IC 95% 1,7-4,6) foram associados com 
aumentou a probabilidade de malária. Além disso, a malária 
era mais provável no cenário de trombocitopenia e 
hiperbilirrubinemia (odds ratio 74,0 [IC 95% 9,2-601,0] e 11 [IC 
95% 8-15], respectivamente). 
Indivíduos com imunidade parcial adquirida devido a 
exposições repetidas em ambientes endêmicos podem ter 
parasitemia assintomática. Não há teste diagnóstico capaz de 
distinguir entre parasitemia causadora de malária clínica e 
doença febril devido a outra causa em um paciente que 
também tem parasitemia assintomática. 
As ferramentas de diagnóstico incluem microscopia de luz e 
testes de diagnósticorápido. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
O diagnóstico diferencial da malária inclui: Dengue - a dengue 
pode causar mal-estar, dor de cabeça, fadiga, desconforto 
abdominal e dores musculares em associação com febre. A 
mialgia causada pela dengue é geralmente mais grave do que 
a mialgia causada pela malária. O diagnóstico é feito com 
sorologia. 
• Chikungunya - Chikungunya se assemelha à dengue, 
mas é mais branda e autolimitada, geralmente com 
erupção cutânea. O diagnóstico é feito por meio de 
sorologia. 
• Meningite - A dor de cabeça da malária pode ser severa, 
embora não haja rigidez de nuca ou fotofobia como 
observada na meningite bacteriana ou viral. A malária 
não está associada a erupções cutâneas (ao contrário da 
septicemia meningocócica). O diagnóstico de meningite 
bacteriana é feito por punção lombar e cultura. 
• Pneumonia - as manifestações clínicas da pneumonia 
incluem febre, tosse, dispneia e produção de 
expectoração. Pacientes com pneumonia podem ter 
retrações intercostais e outros sinais de respiração 
difícil. O diagnóstico é de pneumonia estabelecido por 
meio de radiografia de tórax e cultura de escarro. 
• Sepse por bacteremia - Sepse por bacteremia pode se 
manifestar com febre, taquicardia e estado mental 
alterado; o diagnóstico requer hemocultura. 
• Febre tifóide - as manifestações clínicas da febre tifóide 
incluem febre, bradicardia, dor abdominal e erupção 
cutânea. O diagnóstico é feito por meio de fezes e / ou 
hemocultura. 
• Leptospirose - a leptospirose está associada a febre, 
calafrios, mialgia e cefaleia. A mialgia devido à 
leptospirose é geralmente mais grave do que na 
malária; a leptospirose também pode estar associada a 
hemorragias petequiais na pele ou nas membranas 
mucosas. O diagnóstico é estabelecido por testes 
sorológicos. 
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• Febre hemorrágica viral - A febre hemorrágica viral está 
associada a febre, mal-estar e sintomas sistêmicos. 
Pode estar associada a hemorragias petequiais na pele 
ou nas membranas mucosas; isso ocorre na malária 
severa apenas raramente. O diagnóstico é estabelecido 
por imunoensaio ou teste de ácido nucléico. 
 
RESUMINHO: 
Em áreas onde a malária é endêmica, os grupos de alto risco 
para malária grave e suas consequências incluem crianças 
pequenas (6 a 59 meses) e mulheres grávidas. Crianças mais 
velhas e adultos desenvolvem imunidade parcial após infecções 
repetidas e apresentam risco relativamente baixo de doença 
grave. À medida que a incidência da doença diminui, grupos de 
idade mais avançada se tornam mais suscetíveis devido à 
diminuição da imunidade. Viajantes para áreas onde a malária é 
endêmica geralmente não têm exposição anterior aos parasitas 
da malária e correm um risco muito alto de doença grave se 
infectados com Plasmodium falciparum . 
• O período de incubação da infecção por P. falciparum é 
geralmente de 12 a 14 dias (variação de 7 a 30 dias). 
Períodos de incubação mais longos são mais prováveis 
em indivíduos semi-imunes e em indivíduos recebendo 
profilaxia inadequada da malária no momento da 
infecção. As malárias recorrentes ( Plasmodium vivax e 
Plasmodium ovale ) podem causar doença clínica várias 
semanas ou meses após a infecção inicial devido à 
presença de hipnozoítos no fígado. 
A malária deve ser suspeitada no contexto de febre 
(temperatura ≥37,5 ° C) e exposição epidemiológica relevante 
(residência ou viagem para uma área onde a malária é 
endêmica. O diagnóstico de malária é definitivamente 
estabelecido no contexto de sintomas consistentes com malária 
e um teste de diagnóstico de malária positivo; as ferramentas 
de diagnóstico incluem microscopia óptica e testes de 
diagnóstico rápido. Para pacientes com suspeita de malária, o 
diagnóstico definitivo deve ser estabelecido sempre que 
possível. 
• A malária falciparum não complicada consiste em 
infecção sintomática devido a P. falciparum 
(estabelecida por meio de um teste parasitológico 
positivo) em um paciente que pode engolir 
medicamentos, na ausência de sintomas e sinais 
consistentes com malária grave. A malária grave é 
definida como a presença de parasitemia P. falciparum 
e uma ou mais das manifestações na tabela. Os 
princípios gerais relativos ao diagnóstico da malária são 
discutidos acima. 
• Se as ferramentas de diagnóstico não estiverem 
prontamente disponíveis e houver suspeita clínica de 
infecção por P. falciparum , pode ser razoável fazer um 
diagnóstico presuntivo (e tratar empiricamente), dada a 
gravidade potencial da infecção. Fazer um diagnóstico 
presuntivo depende das circunstâncias individuais do 
paciente, incluindo exposição epidemiológica, 
manifestações clínicas como febre e achados 
laboratoriais sugestivos, incluindo anemia, na ausência 
de um diagnóstico alternativo claro. No entanto, a 
apresentação clínica da malária se sobrepõe a muitas 
outras causas. 
• As manifestações comuns entre crianças com malária 
grave incluem convulsões, coma, hipoglicemia, acidose 
metabólica, anemia grave e sequelas do 
desenvolvimento neurológico. Os achados observados 
com mais frequência em adultos do que em crianças 
incluem icterícia grave, insuficiência renal aguda e 
edema pulmonar agudo. 
• O diagnóstico diferencial da malária inclui infecção viral, 
meningite, pneumonia, bacteremia, leptospirose, tifo e 
febre entérica. A malária pode coexistir com essas 
entidades e com o HIV, desnutrição e geohelmintos 
intestinais. 
 
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Salmos 23. 
RELACIONAR O IMPACTO AMBIENTAL DA 
CONSTRUÇÃO DA USINA NA DISSEMINAÇÃO DA 
MALÁRIA. 
 
O PCM foi realizado nos municípios da ADI do HPP de 
Belo Monte com a participação de gestores de diversos 
níveis governamentais16. A decisão de estabelecer uma 
coordenação regional, uma coordenação para cada 
município e capacitar esses coordenadores para 
organizar a implementação do trabalho, desde ações de 
planejamento e acompanhamento até alimentação de 
dados em sistemas de informação, foi um importante 
ponto de partida para o sucesso do CCM. 
A criação da Resolução CONAMA nº 289/2001 foi 
essencial para orientar o processo de licenciamento 
ambiental dos empreendimentos localizados na Região 
Amazônica no que se refere ao controle da malária. 
Grandes projetos de desenvolvimento na Amazônia, 
incluindo ferrovias, HPPs, assentamentos agrícolas e 
atividades extrativítidas, entre outros, eram inviáveis ou 
tinham grandes obstáculos à sua implementação18. 
Portanto, a regulamentação do CONAMA para grandes 
empreendimentos em áreas endêmicas da malária foi 
uma grande oportunidade para avançar na resolução 
para eliminar a transmissão da malária nas áreas de 
implementação desses projetos3,18. 
Essas orientações foram acompanhadas 
regularmente19 com monitoramento pelo MS, por meio 
da Coordenação Geral da PNCM e do Departamento de 
Doença Transmissível da SESPA. O monitoramento foi 
realizado por meio de programas de vigilância nos 
municípios e canteiros de obras, reuniões trimestrais de 
revisão e relatórios semestrais elaborados pela 
empreiteira. Após as inspeções iniciais, avaliações e 
relatórios, foram emitidos pareceres com uma série de 
recomendações de ajustes na implantação do CCM. 
Posteriormente, os pareceres emitidos nos relatórios 
ficaram restritos à manutenção das ações em curso. 
Portanto, o monitoramento rigoroso pelo MS foi um fatorimportante no sucesso do controle da malária nos 
municípios avaliados. 
A implantação e implantação do CCM em Belo Monte foi 
iniciada com ampla mobilização política e participação de 
gestores dos três níveis de governo e envolveu a 
elaboração de um plano estratégico que abrange todos 
os aspectos de seu desenvolvimento e o estímulo à 
integração entre os setores público e privado14. Essa 
estratégia participativa foi um aspecto importante em 
todo o processo, considerando que as reuniões de 
avaliação foram realizadas trimestralmente para 
detectar obstáculos ao controle da malária e propor 
medidas adequadas de ajuste. Além disso, esse sistema 
tem sido um processo contínuo de treinamento em 
serviço para os gestores e pode facilitar a 
sustentabilidade dos resultados positivos alcançados até 
agora. 
O fortalecimento da estrutura do10º Centro Regional de 
Saúde (CRS) da SESPA mereceu elogios no 
desenvolvimento de suas competências na formação e 
supervisão dos municípios14. Essa estratégia também 
pode ser essencial para a sustentabilidade dos 
resultados obtidos até agora. O PCM promoveu 
capacitação de profissionais envolvidos no plano de ação 
e melhorou as estruturas administrativas e operacionais 
do 10º CRS da SESPA, e das secretarias de saúde dos 
municípios avaliados. 
Durante o período de estudo, foram fornecidos 
suprimentos necessários para o desenvolvimento do 
programa - combustível, materiais para diagnóstico 
laboratorial, medicamentos, mosquiteiros e inseticidas 
na rede de serviços - foram fornecidos regularmente14, 
o que também é garantia para o sucesso das atividades. 
A melhoria dos serviços de informática nas secretarias 
de saúde de cada município e no 10º CRS, o 
fornecimento de equipamentos, georreferenciamento de 
localidades e um rigoroso sistema de alimentação de 
dados com agilidade e qualidade14,possibilitou a 
disponibilidade de informações de qualidade para o 
planejamento e monitoramento das medidas de controle 
de doenças. 
Embora a integração das ações entre os serviços de 
atenção primária e as ações de controle da malária tenha 
sido prevista no convênio14,observou-se que, apesar dos 
esforços, a integração dessas atividades não foi 
satisfatória, pois nas localidades de alta transmissão da 
malária não havia profissionais dos serviços de atenção 
primária. 
A diminuição do tempo de acesso ao diagnóstico e 
tratamento e a realização de inquéritos de hematoscopia 
nos poucos municípios com transmissão persistente da 
doença permitiram a rápida interrupção da fonte de 
infecção, em especial para a detecção e tratamento de 
pacientes assinto. Como relatado em outros lugares, 
microscopistas bem treinados são cruciais para obter um 
diagnóstico preciso e rápido, que desempenham um 
papel importante na interrupção da transmissão. 
A instalação de mosquiteiros impregnados de LLINs e o 
monitoramento anual da durabilidade e eficácia delas, 
parece ter sido uma importante ferramenta no controle 
da doença nas áreas de médio e alto risco de 
transmissão, o que nos leva a perceber a importância da 
transmissão interna da malária na região. 
O monitoramento vetorial da malária também é uma 
ferramenta adicional que ajuda a entender a dinâmica de 
transmissão e a eficácia das estratégias de controle de 
vetores. Durante o EIA, 2007 e 2008, o levantamento 
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B16
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B18
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B3
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B18
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B19
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B14
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B14
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B14
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B14
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232016000500115#B14
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
entomológico (coleta de mosquitos Anopheles adultos e 
imaturos - vetores de malária humana) avaliou o risco 
de transmissão da malária. A diversidade geral de 
espécies de mosquitos foi de 10 (An. darlingi; An. 
albitaris s.l; An. nuneztovari; An. triannulatus; An. 
intermedius; An. brasiliensis; An. oswaldoi; An. 
evansae; An. strod; e An. peryassui). An. darlingi foi a 
espécie mais frequente e infectada 
pelo Plasmodium humano (a taxa de infecção variou de 
0,62 a 1,1); e o único infectado pelo Plasmodium 
falciparum e presente entre os municípios estudados4. A 
recomendação de medidas de prevenção e controle foi 
feita nos cinco municípios-alvo durante e após a 
construção do HPP4. Neste estudo, observou-se uma 
diminuição da densidade do vetor e da taxa de infecção 
do mosquito da malária, o que não foi observado em 
outros empreendimentos semelhantes como a usina de 
Tucuruí20. 
O monitoramento sistemático por meio da qualidade e 
das informações regularmente atualizadas, juntamente 
com o processo de avaliação trimestral, nos permitiu 
avaliar os impactos das medidas implementadas, ajustar 
adequadamente as medidas de controle e manter a 
equipe técnica atualizada sobre o problema da malária 
na região. 
Quanto ao impacto do controle das estratégias adotadas, 
a implantação do PCM em cinco municípios avaliados 
permitiu a integração das estratégias de controle, 
ajustadas às condições locais de transmissão, resultando 
em uma redução de 93,6% na incidência da doença. Vale 
ressaltar que, a partir de 2008, o número total de casos 
nesses cinco municípios, cuja média foi superior a 6.000 
casos, apresentou tendência de crescimento, mas foi 
revertido em 2011 com a implantação do CCM. 
Atualmente, a interrupção na transmissão da malária é 
viável, particularmente para a malária falciparum, e 
nenhum caso foi notificado desde abril de 2014 
produzido por esta espécie. A redução dos casos de 
malária no Pará, no mesmo período, também foi de cerca 
de 90%, enquanto em relação à malária falciparum a 
área de Belo Monte HPP diminuiu para zero e o Estado 
do Pará passou de 14,7% para 20,9%17. O fato de não 
haver casos de malária falciparum na área de Belo Monte 
HPP se refletiu nos indicadores de gravidade da doença, 
com queda acentuada no número de internações e 
ausência de óbitos por malária desde a implantação do 
plano9,10. 
Além de todos esses fatos, é inquestionável a 
importância da Resolução do CONAMA sobre os estudos 
epidemiológicos e estratégias a serem realizadas em 
áreas de grande intervenção ambiental com dano 
ecológico3,18, e estratégias integradas de controle da 
transmissão da malária7,8, e a fiscalização pela PNCM do 
MS15. 
O relatório da Fundação Getúlio Vargas para o 
monitoramento das restrições no HPP de Belo Monte à 
Câmara Técnica de Acompanhamento do Plano de 
Desenvolvimento Regional Sustentável do Xingu, no 
capítulo analisado pelo CCM, destacou que "é essencial 
estudar e compreender os arranjos institucionais que 
resultaram em sucesso, o que deve levar à criação de 
um 'Mapa Estratégico' com a intenção de inspiraroutras 
áreas". 
CONCLUSÃO 
As Resoluções do CONAMA e do IBAMA, e a fiscalização 
do MS foram cruciais para o desenvolvimento e 
implementação do PCM visando a qualidade das 
estratégias de formação e controle dos profissionais 
foram bastante eficazes no controle da malária nos cinco 
municípios alvos deste estudo. As atividades do PCM 
nesa aliadas à melhoria da gestão pública foram 
essenciais para fortalecer a parceria para a 
implementação do plano atravésdos municípios, com 
apoio da Secretaria de Saúde do Estado do Pará e do MS. 
No entanto, em avaliações futuras do CCM, uma análise 
minuciosa do plano de ação deve ser realizada para 
ajustá-lo a uma nova meta de eliminação da transmissão 
da malária nos municípios avaliados , considerando a 
vigilância epidemiológica e a implementação de medidas 
efetivas para a interrupção da transmissão. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1. MALÁRIA: EPIDEMIOLOGIA, PREVENÇÃO E CONTROLE. 
JOEL G. BREMAN ET AL. 2021. 
2. PATOGÊNESE DA MALÁRIA. DANNY A. MILNER ET AL. 
2021. 
3. MALÁRIA: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
EM CRIANÇAS E ADULTOS NÃO GRÁVIDOS. JOEL G. 
BREMAN ET AL. 2021. 
4. O CONTROLE DA MALÁRIA NA ÁREA DE CONSTRUÇÃO 
HIDRELÉTRICA NO ECOSSISTEMA AMAZÔNICO PODE 
TER SUCESSO? JOSÉ LÁZARO DE BRITO LADISLAU ET AL. 
2016; 
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