APG 25 - Malária

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
A malária é uma doença infecciosa, não contagiosa, que acomete 
milhões de pessoas nas zonas tropicais e subtropicais. É causada por 
uma infecção por protozoários parasitas do gênero Plasmodium, que 
são todos transmitidos por picadas de mosquitos anofelinos 
infectados. Normalmente, a malária se caracteriza por uma doença 
febril aguda, em que os parasitas infectam grande número de 
eritrócitos e envolve episódios recorrentes de febre e calafrios. 
PATÓGENO 
Plasmodium falciparum é responsável pela maioria dos episódios de 
malária grave. É endêmico na maioria das áreas de malária e é a 
espécie predominante na África. Plasmodium vivax é quase tão 
comum quanto P. falciparum, porém provoca doença grave com 
menos frequência. 
Plasmodium ovale e Plasmodium malariae constituem causas muito 
menos comuns de doença e, em geral, não provocam doença grave. 
Outro parasita que causa infecções é Plasmodium knowlesi, um 
parasita de macacos e causa forma grave da malária em indivíduos 
expostos a vetores que picam macacos em áreas de florestas. 
EPIDEMIOLOGIA 
PAÍSES ENDÊMICOS 
Malária é endêmica na maior parte dos trópicos, incluindo América 
do Sul e Central, África, Oriente Médio, subcontinente indiano, 
Sudeste Asiático e Oceania. A maior transmissão, morbidade e 
mortalidade acontecem na África, onde predomina infecção por P. 
falciparum. Na maioria das outras áreas endêmicas, é comum a 
doença causada por P. falciparum e P. vivax. 
Crianças e gestantes são grupos de alto risco em áreas endêmicas, 
sobretudo para a malária causada por P. falciparum. Além da 
mortalidade elevada, a malária provoca danos, em virtude dos seus 
efeitos adversos sobre o desenvolvimento infantil; contribuição para 
o absenteísmo na escola e no trabalho. 
BRASIL 
Em 2020, no Brasil foram notificados 145.205 casos de malária, uma 
redução de 7,8% em relação a 2019. Em 2021, houve uma redução 
de 4,1% em relação ao ano de 2020, tendo sido registrados 139.211 
casos. Do total de casos notificados, 99% foram autóctones 
(transmissão relatada dentro do Brasil), 17% se deram por P. 
falciparum e malária mista e 83% por P. vivax e outras espécies. 
Em 2020, a maior parte dos casos de deu na região amazônica, 
sobretudo em regiões rurais e áreas indígenas. As áreas de garimpo 
também registraram expressivo incremento do número de casos. 
MALÁRIA EM VIAJANTES 
É comum em viajantes que se deslocam de áreas não endêmicas 
para os trópicos, podendo se manifestar até muitos meses depois. 
 
É a causa documentada mais comum de doença febril em viajantes 
que retornaram dos trópicos para países desenvolvidos. É 
raramente transmitida em áreas não endêmicas. 
DESMATAMENTO E MALÁRIA 
O maior risco da doença ocorre em locais onde o desmatamento 
acumulado atingiu cerca de 50% da cobertura vegetal fragmentada. 
O primeiro pico ocorre após 10 anos do início do desmatamento, e 
o segundo, 35 anos depois. 
As principais causas do aumento do risco de malária em países 
endêmicos, incluindo o Brasil, são o desmatamento, mudanças nas 
comunidades de mosquitos, perdas de biodiversidade ligadas à 
agricultura, projetos de desenvolvimento de infraestruturas como 
usinas hidrelétricas, piscicultura, atividades de mineração, além da 
urbanização e invasão de terras indígenas para extração ilegal de 
madeira e mineração. 
De acordo com uma pesquisa realizada entre 2010 e 2020, áreas 
nas quais há produção e retirada de commodities como madeira, 
café e tabaco são responsáveis por 20% do risco de surgimento da 
doença. O processo desordenado de ocupação da terra e a 
urbanização precária são fatores que promovem as condições ideais 
para a transmissão de microrganismos que têm como hospedeiros 
animais das florestas. 
ETIOLOGIA 
Os parasitas da malária humana estão classificados no filo Protozoa, 
classe Sporozoea, família Plasmodiidae, gênero Plasmodium, ao 
qual pertencem 4 espécies: 
❖ Plasmodium vivax 
❖ Plasmodium falciparum 
❖ Plasmodium malariae 
❖ Plasmodium ovale 
O P. vivax é o mais amplamente distribuído pelas zonas tropicais e 
subtropicais do globo. O P. falciparum causa maior morbidade e 
mortalidade e apresenta-se como um grave problema terapêutico, 
em razão da crescente resistência à cloroquina e ouras drogas. 
As infecções do homem e dos mamíferos são transmitidas por 
mosquitos do gênero Anopheles, que variam quanto à sua 
distribuição geográfica, preferências ecológicas e suscetibilidade às 
medidas de controle de mosquitos. 
❖ Os mosquitos anofelinos picam à noite, de modo que as 
medidas pessoais de controle de mosquitos concentram-se 
em evitar as picadas durante o sono. 
CICLO DE VIDA 
A malária é transmitida pela picada de fêmeas infectadas de 
mosquitos do gênero Anopheles (mosquito prego). 
APG 25 - Malária 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Durante a alimentação, os mosquitos injetam esporozoítos, que 
circulam até o fígado e infectam os hepatócitos, causando infecção 
hepática assintomática. Depois ocorre liberação de merozoítos a 
partir do fígado, que infectam rapidamente os eritrócitos para 
iniciar o estágio eritrocitário assexuado da infeção (estágio 
responsável pela doença humana). 
Múltiplos ciclos de desenvolvimento dos eritrócitos, com produção 
de merozoítos que invadem outros eritrócitos, levam a um grande 
número de parasitas circulantes e à ocorrência de doença clínica. 
Cada ciclo eritrocítico tem uma duração aproximada de 24hs para 
P. knowlesi, 48hs para P. falciparum, P. vivax e P. ovale e 72hs para 
P. malariae. Alguns parasitas eritrocitários também se desenvolvem 
em gametócitos sexuais, que são captados pelos mosquitos. 
No mosquito, os gametócitos amadurecem em gametas e, após a 
fusão dos gametas masculino e feminino, produzem zigotos, que se 
desenvolvem em oocinetos, oocistos e, em seguida, em 
esporozoítos na glândula salivar, que são infecciosos para seres 
humanos, completando o ciclo de vida e a infecção. 
 
P. vivax e P. ovale também causam infecção hepática crônica, em 
que os hipnozoítos persistem nos hepatócitos em um estado 
latente, não sendo erradicados pela maioria dos tratamentos para 
a doença aguda; subsequentemente, pode haver evolução para a 
infecção eritrocitária e recidiva da doença clínica. 
FISIOPATOLOGIA 
A febre, característica clínica mais comum da malária, coincide com 
a ruptura de grandes números de eritrócitos infectados por 
esquizontes na conclusão do ciclo eritrocítico e com níveis 
circulantes elevados de TNF. 
A malária por P. falciparum grave está associada a níveis muito 
elevados de TNF e de outras citocinas inflamatórias. P. falciparum 
infecta eritrócitos de todas as idades, de modo que ele tem a 
capacidade de provocar parasitemias elevadas de modo rotineiro. 
Parasitas não P. falciparum infectam um número menor de 
eritrócitos, limitando, assim, a extensão da infecção e a morbidade. 
Os parasitas não P. falciparum têm mais tendência a causar 
infecções altamente sincrônicas, que, se não forem tratadas, levam 
a ciclos regulares de febre a cada 48hs (P. vivax e P. ovale) ou 72hs 
(P. malariae). 
Na infecção por P. falciparum, existe a capacidade dos parasitas de 
mediar a aderência dos eritrócitos infectados a certo número 
ligantes nas células endoteliais. Com esse mecanismo, os eritrócitos 
infectados pelos estágios mais maduros dos parasitas eritrocitários 
não circulam, porém se aderem aos vasos sanguíneos no encéfalo e 
em outros órgãos. 
❖ Esse fenômeno é denominado CITOADERÊNCIA, e permite aos 
parasitas evitar a sua passagem pelo baço, onde os eritrócitos 
anormais seriam eliminados. 
Citoaderência provavelmente desempenha papel na mediação das 
manifestações graves da malária por P. falciparum, com alterações 
inflamatórias locais mediadas por grandes números de parasitas 
aderentes, com consequente disfunçãoorgânica. 
A malária por P. falciparum pode evoluir para malária cerebral, 
incluindo o coma; para edema pulmonar não cardiogênico, 
incluindo o comprometimento respiratório grave; e para 
insuficiência renal, anemia grave, acidose, hipoglicemia e outras 
síndromes de disfunção orgânica. 
! Na gestação, há uma seleção de um subgrupo de cepas de P. 
falciparum que se ficam especificamente a ligantes da placenta -> 
gestantes em áreas endêmicas correm alto risco de morbidade e 
desfecho fetal sombrio (retardo do crescimento intrauterino, 
aborto espontâneo e baixo peso ao nascer). 
Anemia -> é causada pela destruição de eritrócitos infectados e não 
infectados, diminuição da hematopoese e sangramento. 
P. falciparum utilizam a variação antigênica para escapar da 
resposta imune do hospedeiro. A principal proteína que medeia a 
citoaderência dos eritrócitos infectados às células endoteliais, a 
PfEMP-I, é transportada até a superfície do eritrócito e constitui um 
alvo das reações imunes do hospedeiro que limitam a infecção. 
Durante a infecção, os parasitas frequentemente variam a 
expressão da PfEMP-I para impedir as respostas do hospedeiro. 
Esse fator e a alta variabilidade na sequencia de muitas moléculas 
de PfEMP-I apresentam um amplo repertório de antígenos e, 
provavelmente, ajudam a explicar a aquisição lenta da imunidade 
antimalárica protetora. 
Os plasmódios parasitas diferentes de P. falciparum não causam 
citoaderência dos eritrócitos infectados; além disso, infectam um 
número menor de eritrócitos e são muito menos comumente 
responsáveis pela ocorrência da doença complicada a grave. 
❖ P. vivax pode causar doença complicada a grave (respiratório). 
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Plasmodium vivax também é propenso a causar ruptura esplênica, 
mas essa complicação pode ser observada com todas as espécies 
que causam malária. Plasmodium malariae causa mais comumente 
doença febril leve, porém a infecção crônica/repetida tem sido 
associada ao desenvolvimento de glomerulonefrite mediada por 
imunocomplexos com síndrome nefrótica. 
IMUNIDADE E GENÉTICA DO HOSPEDEI RO 
As respostas protetoras dos seres humanos à malária exigem 
infecções múltiplas e respostas aparentemente humorais e 
celulares. Nos locais que ocorre malária por P. falciparum, a doença 
afeta principalmente as crianças. 
Depois de alguma proteção durante os primeiros meses de vida, 
provavelmente em virtude dos efeitos protetores dos anticorpos 
antiplasmódios maternos de da HbF, crianças pequenas são 
infectadas com frequência, apresentam repetidas doenças febris da 
malária e correm alto risco de doença grave. 
Com episódios repetidos de malária, as crianças desenvolvem 
imunidade parcial -> desenvolve-se de forma gradual, com alguma 
proteção contra a malária grave depois de apenas algumas 
infecções, proteção crescente contra a doença sintomática e, por 
fim, forte proteção contra a infecção. 
! A imunidade exige reforço por infecções repetidas, de modo que 
os adultos correm risco aumentado da doença se retornarem para 
uma área altamente endêmica depois de uma longa permanência 
em área não endêmica. 
Polimorfismos genéticos humanos oferecem proteção contra a 
malária -> o mais bem caracterizado é a Hb falciforme. Os 
heterozigotos para HbS são parcialmente protegidos contra a 
malária grave por P. falciparum, levando a um polimorfismo 
equilibrado, em que a vantagem de sobrevida do polimorfismo 
possibilita a persistência da doença falciforme nos homozigotos. 
❖ Outros polimorfismos incluem as Hb C e E, talassemias, 
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e ovalocitose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MALÁRIA NÃO COMPLICADA 
A maioria dos episódios de malária não apresenta nenhuma 
complicação. O período de incubação após picada infecciosa é de 10-
14 dias para P. falciparum e cerca de 2 semanas para outras 
espécies. 
Característica essencial da malária é febre, frequentemente 
pródromo inespecífico semelhante a uma gripe, incluindo cefaleia e 
fadiga, seguidas de um paroxismo clássico da malária: calafrios -> 
febre alta -> sudorese. 
❖ No início da doença, a febre normalmente é irregular, mas 
pode tornar-se regular com ciclos de 48hs ou 72hs, sobretudo 
na doença não causada por P. falciparum. 
É comum a ocorrência de cefaleia, mal-estar, mialgias, artralgias, 
calafrios, confusão, tosse, dor torácica, dor abdominal, anorexia, 
náuseas, vômitos e diarreia. Crises convulsivas são, 
frequentemente, convulsões febris simples, sobretudo em crianças 
pequenas. 
! As convulsões também podem representar evidencias de doença 
neurológica grave. 
Achados físicos -> podem estar presentes ou não. Podem incluir 
sinais de anemia, icterícia, esplenomegalia e hepatomegalia 
discreta. 
Exames laboratoriais -> geralmente revelam anemia, 
trombocitopenia e anormalidades das funções hepática e renal. 
MALÁRIA GRAVE POR P. FALCIPARUM 
Malária grave pode ser definida como uma apresentação de sinais 
de doença grave ou disfunção orgânica -> prostração, 
comprometimento da consciência, convulsões, desconforto 
respiratório, choque, acidose, anemia grave, sangramento 
excessivo, hipoglicemia, icterícia, hemoglobinúria e 
comprometimento renal. 
A malária cerebral (complicação grave mais comum em crianças), é 
geralmente definida como uma alteração da consciência na 
presença de malária por P. falciparum. 
❖ Convulsões são comuns, e pode-se observar a presença de 
coma profundo, postura anormal, achados neurológicos focais 
e padrões respiratórios anormais. 
A anemia grave é uma apresentação comum, sobretudo em 
crianças pequenas. A coagulopatia é causada pelo consumo de 
fatores de coagulação, e a trombocitopenia acentuada é provocada 
pelo aumento da renovação das plaquetas. Infecção bacteriana e 
sepse podem coexistir com a malária, por conta do uso presuntivo 
de antibióticos quando são observados sinais de sepse. 
COMPLICAÇÕES NÃO CAUSADAs POR P. FALCIPARUM 
As infecções por parasitas não P. falciparum não apresenta 
complicações em áreas endêmicas, mas a infecção por P. vivax é 
comum em muitas áreas -> crianças internadas com malária grave. 
❖ Anemia grave e desconforto respiratório. 
Todas as formas de malária, incluindo P. vivax podem ser 
complicadas por ruptura esplênica. Infecções crônicas podem ser 
complicadas por esplenomegalia hiper-reativa, com 
esplenomegalia maciça e achados de hiperesplenismo. 
DIAGNÓSTICO 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Inicialmente, é importante distinguir as diferentes espécies que 
infectam os seres humanos, pois o tratamento difere de espécie. 
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Pela escassez de recursos, a malária é frequentemente 
diagnosticada com base apenas na sua manifestação como doença 
febril. Em viajantes que retornam de áreas endêmicas com febre, 
os detalhes da história podem ajudar no diagnóstico. A malária é 
mais provável em indivíduos que não utilizaram medidas de 
prevenção da infecção ou em viajantes para áreas de maior 
endemicidade. 
❖ Malária possui período de incubação curto em indivíduos não 
imunes, podendo se manifestar nos primeiros 1-2 meses após 
o retorno. 
ESFREGAÇO SANGUÍNEO 
Método padrão para diagnóstico nas áreas endêmicas de malária. 
Nesse procedimento, deixa-se secar uma gota de sangue em uma 
lâmina, os eritrócitos são lisados e os parasitas são corados pelo 
método de Giemsa. Quando identificado o parasita, é possível 
estimar a sua densidade com base nas contagens em relação às dos 
leucócitos. 
❖ Esfregaços de sangue espessos não permitem identificar a 
morfologia dos eritrócitos, que é útil no diagnóstico das 
espécies. 
Esfregaços espessos são o procedimento padrão para o 
estabelecimento do diagnóstico em áreas de alta endemicidade, 
enquanto os esfregaços finos são preferidos nos locais onde a 
malária é incomum. 
É importante distinguir as espécies infectantes de parasitasda 
malária: 
❖ P. falciparum -> observam-se apenas parasitas assexuados em 
forma de anel. 
❖ P. vivax e P. ovale -> trofozoítos são encontrados em 
eritrócitos aumentados que contêm inclusões – pontos de 
Schuffner. 
❖ P. malariae e P. knowlesi -> trofozoítos intraeritrocitários têm, 
frequentemente, uma forma alongada. 
DETECÇÃO DO ANTÍGENO 
Testes que incorporam a detecção colorimétrica de um/dois 
antígenos em um ensaio. Os ensaios mais comumente realizados 
utilizam uma proteína (HRP2) abundante de longa duração, porém 
expressa apenas por P. falciparum. Outros ensaios identificam a 
lactato desidrogenase e aldolase dos plasmódios, que são 
produzidas por todas as espécies causadoras de malária humana. 
Alguns testes utilizam dois antígenos para identificar 
separadamente P. falciparum e todas as infeções causadas por 
todas as espécies de plasmódio. 
OUTROS EXAMES DIAGNÓSTICOS 
Testes sorológicos estão disponíveis para identificar infecções por 
malária anteriores, porém as respostas desenvolvem-se lentamente 
e persistem por um longo período. 
Os parasitas da malária podem ser identificados por meio de 
ensaios de amplificação molecular utilizando primers que codificam 
sequências específicas de gênero e espécie -> esses testes são 
altamente sensíveis. 
Ensaios quantitativos por reação em cadeia da polimerase são mais 
sensíveis, porém a amplificação isotérmica mediada por alça e 
ensaios relacionados são altamente sensíveis e mais práticos em 
muitas situações de campo. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Vários exames complementares devem ser solicitados para uma 
avaliação clínica global do paciente, sendo analisados cada um 
deles: 
Hemograma -> leucopenia, anemia normocítica e normocrômica, 
lecocitose (sinal de mau prognóstico), plaquetas frequentemente 
diminuídas. 
Bilirrubinemia -> icterícia é discreta e, geralmente, há predomínio, 
em virtude da hemólise, da fração não conjugada da bilirrubina. Nas 
formas mais graves, há elevação da bilirrubina como sinal de 
comprometimento hepático. 
Aminotransferases -> enzimas hepáticas que aumentam 
moderadamente nas formas graves da malária causada por P. 
falciparum. Há aumento da alanino aminotransferase (ALT) e da 
aspartato aminotransferases (AST). 
Coagulação -> pode haver plaquetopenia, prolongamento do 
tempo de protrombina (TP) e queda de outros fatores da 
coagulação por conta da diminuição da síntese hepática e da 
coagulação intravascular disseminada. 
Ureia e creatinina -> pode haver aumento discreto dessas 
substâncias na fase inicial da infecção, o que se dá por desidratação 
secundária, sudorese profusa e vômitos. 
❖ Nas formas perniciosas pode haver insuficiência renal com 
necrose tubular, e os níveis de ureia, creatinina e potássio 
elevar-se consideravelmente. 
Proteínas de fase aguda do soro -> proteína C reativa, alfa-1-
glicoproteína ácida, procalcitonina e Ig se elevam e a albumina 
sérica cai. 
TRATAMENTO 
O tratamento da malária objetiva inviabilizar a biologia do parasito, 
em pontos-chave do seu ciclo evolutivo. Os fármacos utilizados 
podem agir em diferentes sítios. 
❖ 1º objetivo terapêutico -> interrupção da esquizogonia 
sanguínea. Utiliza-se esquizonticidas sanguíneos. 
❖ 2º objetivo terapêutico -> destruição das formas letentes do 
parasito, evitando-se as recaídas. Utiliza-se fármacos 
hipnozoiticidas. 
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❖ 3º objetivo terapêutico -> erradicação das formas sexuadas 
dos parasitos, os gametócitos. Utiliza-se medicamentos 
gametocidas. 
MALÁRIA NÃO COMPLICADA 
Infecções por P. vivax ou P. ovale -> cloroquina + primaquina. A 
primaquina é efetiva em uma dose total de 3-3,5 mg/kg de peso por 
período acima de uma semana (é uma hipnozoiticida). 
❖ Em caso de segunda recorrência, deve-se usar a posologia de 
cloroquina semanal. 
! Gestantes e crianças < 6 meses não podem fazer uso da 
primaquina. 
Malária por P. falciparum -> deve ser tratada de maneira mais 
rápida, sendo a hiperparasitemia um fator de risco relevante na 
piora do prognóstico da doença. 
❖ Esquema longo -> cloroquina por 3 dias associada à 
primaquina por 14 dias. 
❖ Esquema curto -> cloroquina por 3 dias associada à 
primaquina por 7 dias. 
Malária na gravidez e na criança < 6 meses -> quinina + clindamicina 
é a terapêutica de escolha para o tratamento da malária por P. 
falciparum em gestantes no 1ª trimestre e em crianças nos 
primeiros 6 meses de vida. Gestantes que estejam no 2º ou 3º 
trimestre da gestação devem ser tratadas com arteméter + 
lumefantrina ou artesunato + mefloquina. 
❖ Cloroquina é indicada para gestantes e infantes (com menos 
de 6 meses) que estejam com malária por P. vivax ou P. ovale. 
Infecções mistas -> quando há infecção por P. falciparum e P. vivax 
(ou P. ovale), o esquema medicamentoso deve incluir substância 
esquizonticida sanguínea eficaz para o P. falciparum, associada à 
primaquina. 
MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA POR P. FALCIPARUM 
Se o paciente apresentar sinais e sintomas indicativos de gravidade 
e tiver exame laboratorial positivo para malária falcípara, deve ser 
classificado como portador de malária grave e complicada, e 
encaminhado para atendimento em unidade hospitalar. 
 
Nesse caso, o foco da terapêutica medicamentosa é conter a 
multiplicação do agente e evitar o óbito; por isso, os fármacos 
utilizados são os mais potentes e de ação rápida, os quais serão 
administrados, concomitantemente, a medidas auxiliares de 
manutenção da vida. A malária grave deve ser considerada uma 
emergência médica. 
 
Assim, é essencial o controle de permeabilidade das vias 
respiratórias e a presença de um acesso venoso, para melhor 
monitoramento dos parâmetros respiratórios e circulatório. 
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados são: 
 
❖ Determinação da parasitemia 
❖ Hemograma 
❖ Glicemia 
❖ Gasometria arterial 
❖ Provas de função hepática e renal. 
 
A avaliação do sistema neurológico tem que ser detalhada, com 
foco especial no nível de consciência, analisado com o uso da escala 
de coma de Glasgow.