Resumo - semiologia do sistema urinário

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Resumo – Semiologia do sistema urinário
Bruna Girard
· SISTEMA URINÁRIO
É composto pelos rins (normalmente dois), ureteres (dois), bexiga (uma) e uretra (uma). Os rins possuem posição retroperitoneal no abdome, possuindo relações importantes com as estruturas osteomusculares adjacentes, o que dificulta a palpação renal.
Bexiga vazia é impalpável, dá para palpar apenas a partir de 300 ml. 
características relevantes:
- Queimação durante a micção (disúria)
-Dor na região hipogástrica, de intensidade moderada; (comprometimento na bexiga)
Sintomas há 3 dias;
Piora progressiva;
Sem melhora com dipirona
Passado de nefrolitíase (cálculo renal)
Hipertensão e diabetes. (a longo prazo, podem causar danos renais). Histórico genético. Obesidade.
Muitas vezes as queixas podem não guardar relação direta com o sistema urinária, a exemplo de dor lombar (pode ser patológica do sistema locomotor), poliúria (diabetes), hematúria (a exemplo: distúrbio de coagulação).
· ANAMNESE
Grande importância para o diagnóstico de patologias do sistema urinário, uma vez que seu exame físico dota de muitas limitações, decorrentes de sua própria anatomia.
· Pacientes com lesão renal podem apresentar queixas que não guardam relação direta com o sistema urinário.
· Pacientes com patologias crônicas, progressivas, que apresentam sintomas inespecíficos, como perda ponderal, astenia, anorexia, anemia, irritabilidade neuromuscular, náuseas e vômitos. Inicialmente, pode ser que não enxerguemos relação direta da queixa do paciente com o sistema urinário.
· Pacientes podem atribuir aos rins sintomas que não estão relacionados com o trato urinário.
· Dor lombar (pode ser só alterações na coluna), poliúria (pode ser hiperglicemia), hematúria (distúrbio de coagulação).
SINAIS E SINTOMAS
Chamam mais atenção os seguintes:
1. Alterações da micção e do volume.
2. Alterações da cor da urina.
3. Dor.
4. Edema.
5. Febre e calafrios.
· Normalmente associados a infecções (febre mais alta em quadros agudos, e em quadros crônicos pode até mesmo passar desapercebida).
· Febre é mais característica da pielonefrite aguda, mas podem estar associadas também a carcinomas (adenocarcinoma renal pode ter a febre como uma de suas únicas manifestações clínicas).
1. Alterações da micção e do volume urinário
· Valores fisiológicos:
· Média de produção de urina: 700 a 2.000 ml por dia.
· Capacidade da bexiga normal: 400 a 600 ml.
· Necessidade de esvaziamento: quando atinge 200 ml.
· Alterações do volume: altera a eliminação e a produção. Já na retenção, a produção está normal, mas não consegue eliminar.
· Anúria: diminuição ou supressão da excreção urinária (inferior a 100 ml/hora por dia).
· Obstrução bilateral de artérias renais ou ureteres, necrose cortical bilateral e IRA.
· Oligúria: redução do volume (quantidade) de urina, em quantidade inferior às necessidades de excreção de solutos (diurese inferior a 400 ml/dia).
· Redução do fluxo sangüíneo (hemorragias, desidratação, insuficiência cardíaca), lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
· Poliúria: aumento do volume (quantidade) de urina (superior a 2.500 ml/dia).
· 2 mecanismos: diurese osmótica (↑ excreção de solutos ↑ excreção de água) ou incapacidade de concentração urinária (diabetes insípido, hipopotassemia). Na IRC, também pode ocorrer quando o comprometimento renal é moderado. A causa mais comum é a DM descompensada.
OBS.: Diabetes insípido decorre da falta de ADH.
· Alterações de micção:
· Disúria: dor, sensação de desconforto ou de queimação ao urinar.
· Cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação alérgica.
· Urgência miccional: súbita e intensa necessidade de urinar.
· Polaciúria: aumento da freqüência miccional sem que haja aumento concomitante do volume urinário, com intervalos inferiores a 2h entre as micções. Traduz irritação vesical.
· Redução da capacidade vesical, dor à distensão vesical, comprometimento da uretra posterior.
· Infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas, condições psicológicas e fisiológicas (frio, ansiedade).
· Hesitação: aumento do tempo para o início do jato urinário. Faz esforço maior que o normal para conseguir urinar.
· Obstrução do trato de saída da bexiga.
· Noctúria (ou nictúria): alteração do ritmo da diurese, com necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite (normalmente, o ritmo de formação de urina decresce acentuadamente no período noturno). Até 1 vez, é considerado normal.
· Pode ocorrer em pacientes que retêm líquido durante o dia (ex.: insuficiência cardíaca e hepática), principalmente nos MMII; ao se deitar, o líquido em excesso retorna à circulação, aumentando a diurese.
· Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga mesmo quando os rins estejam produzindo urina normalmente, com desejo do indivíduo por esvaziá-la.
· Aguda (urinava normalmente e passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa) ou crônica (gradual dilatação da bexiga, podendo não ocorrer dor, com queixa de polaciúria, hesitação e gotejamento, sem consciência da distensão vesical).
· Bexiga palpável na região suprapúbica (globo vesical) passar o cateter e desaparecer o globo comprova a existência de retenção; caso haja anúria, não vem urina).
· Completa (incapaz de eliminar quantidades mínimas) ou incompleta (certa quantidade de urina permanece na bexiga).
· Obstrução no nível da uretra ou no colo vesical (estenose uretral, hipertrofia e neoplasias prostáticas, bexiga neurogênica).
OBS.: Bexiga neurogênica: incapacidade de a musculatura da bexiga de contrair-se com força adequada em decorrência de lesões no neurônio motor superior que interfere no reflexo da micção ou nos nervos sacrais que suprem a bexiga. A urina acumulada contribui para infecção, litíase e hidronefrose.
· Incontinência: eliminação involuntária de urina (perda de controle sobre a eliminação de urina) em decorrência de disfunção orgânica.
· Crianças de até 1 ano e meio, bexiga neurogênica, cistites, esforços em alterações nos mecanismos de contenção (lesões tocoginecológicas).
· Incontinência paradoxal: comum em idosos (hiperplasia prostática). Aumento do volume da próstata impede passagem de urina, líquido se acumula até a pressão intravesical aumentar ao ponto de vencer a resistência.
· Enurese: incapacidade de reter a urina (eliminação involuntária) não associada a uma disfunção orgânica (normalmente decorrente de fundo psíquico). Enurese noturna é muito comum em crianças, correspondendo à incapacidade de reter urina durante o sono.
· Piúria: presença de pus na urina.
2. Alterações da cor da urina
· A urina normal é transparente, com tonalidade que varia do amarelo-claro (ou “amarelo citrino”) ao amarelo-escuro.
· Alterações da cor e do aspecto da urina (principais):
A principal alteração é a urina avermelhada, que pode ser hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria ou porfirinúria. A principal alteração de seu aspecto é a urina turva.
· Urina avermelhada:
· Hematúria: presença de sangue na urina.
· Macroscópica ou microscópica.
· pH ácido (marrom escuro – “Coca Cola”) ou alcalino (vermelho vivo).
· Total (mais proximal/na origem), inicial (mais distal/no fim) ou terminal (trígono vesical): indicam de modo presuntivo o local.
· Diferenciar de medicamentos (rifampicina, fenazopiridina).
· Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina ( crises de hemólise).
· Mioglobinúria: urina avermelhada em decorrência de destruição muscular maciça por traumatismos e queimaduras, por crises convulsivas ou após exercícios intensos e alongados (por exemplo, uma maratona).
· Porfirinúria: urina vermelho-vinhosa em decorrência da eliminação de porfirinas e seus precursores na urina.
· Urina turva:
· Piúria: urina com quantidade anormal de leucócitos, o que pode conferir-lhe aspecto turvo.
· Cristalúria: precipitação de cristais na urina, frequentemente os cristais de ácido úrico.
· Quilúria: presença de quilo/linfa na urina, conferindo-lhe aspecto leitoso.
OBS.: Urina em aspecto de espuma sugere proteinúria.
3. Dor
Sintomamuito prevalente! Seus tipos principais são:
· Dor lombar e no flanco: deve ser diferenciada da cólica renal! A dor lombar é a sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas ou vômitos. Ocorre com distensão da capsula renal, a exemplo de um cisto ou tumor na capsula. 
· Cólica renal (ou nefrética): dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos. O paciente fica inquieto no leito ou levanta-se à procura de uma posição que lhe traga algum alívio. Ocorre tipicamente em cólica (não é constante). Ocorre quando há uma obstrução com dilatação súbita de um ureter ou da pelve.
· Alguns pacientes descrevem a cólica renal como a pior dor de suas vidas.
· Levanta e se ajeita com freqüência, à procura de posição que traga alívio à dor. Isso torna o exame mais difícil.
· A dor acontece devido a uma obstrução; para vencer essa obstrução, há espasmos da musculatura lisa da pelve renal ou do ureter, e são justamente esses espasmos/contrações que causam a dor, e é por isso que ela se dá em cólica.
· A depender do local da obstrução, a dor terá uma característica diferente, podendo se irradiar para a região inguinal, região perineal, pênis, escroto, grandes lábios...
· Na junção uretero-vesical, é muito frequente observar sinais e sintomas sugestivos de cistite, tais como polaciúria e disúria.
· Em obstrução alta (por ex., da pelve renal ou da junção uretero-pélvica), não haverá as características da cistite, que seriam irritação suprapúbica, disúria, polaciúria, mas irradiação para região inguinal, escroto/pênis ou grandes lábios.
· Dor vesical: localizada na região hipogástrica; é uma dor supra púbica, relacionada a alterações da bexiga.
· Estrangúria: eliminação lenta e dolorosa da urina. Acontece, por exemplo, em caso de inflamação intensa da bexiga.
· Dor perineal: pode ser observada nas prostatites aguda, acompanhada ou não de estrangúria.
4. Edema
Em nefrologia, há tipicamente 4 situações em que ocorre edema: glomerulonefrite, síndrome nefrótica, pielonefrite e insuficiência renal (que pode ser aguda ou crônica). Tem que descrever as características do edema, se melhora ou piora ao longo do dia.
· O edema da glomerulonefrite é generalizado, porém mais intenso na região periorbitária pela manhã.
· O edema da síndrome nefrótica é generalizado e mais intenso que o da glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, especialmente em crianças. É comum haver ascite e edema de genitálias.
· Na pielonefrite, o edema é de pequena intensidade, quase sempre restrito à região periorbitária pela manhã. 
· Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação. 
· O edema da insuficiência renal crônica é muito variável; depende da causa base que levou à instalação da insuficiência renal crônica.
· EXAME FÍSICO
No sistema urinário, a palpação e percussão realizam-se em conjunto. A ausculta pode ser realizada depois delas, pois basicamente o que se busca é auscultar as artérias renais à procura de um sopro (que indicaria estenose). Dividido em:
1. Inspeção;
2. Palpação e percussão;
3. Ausculta.
1. INSPEÇÃO
Avalia-se o abdome, tanto anteriormente quanto posteriormente. Paciente sentado e deitado. Busca-se os mesmos elementos buscados na semiologia abdominal: cicatrizes, abaulamentos, circulação colateral, sinais flogísticos, massas pulsáteis...
2. PALPAÇÃO E PERCUSSÃO
Por sua posição anatômica (órgão retroperitoneal), os rins são órgãos de difícil palpação. Pessoas emagrecidas e crianças são pacientes que dão as melhores condições. Quando palpáveis, consegue-se palpar o rim direito, por sua posição.
Palpação renal
Pode ser realizada tanto em decúbito dorsal como em decúbito lateral, embora o método seja o mesmo (palpação bimanual em decúbito).
· Manobra/método de Guyon:
Em decúbito dorsal, a mão que palpa é a do mesmo lado que o rim palpado (ou seja: se vai palpar o rim direito, usará a mão direita para palpar; se for palpar o rim esquerdo, usará a mão esquerda para palpar).
Assim, usa a outra mão para tentar empurrar o rim em direção à mão que palpa (por ex.: vai palpar o rim direito, então usa a mão esquerda para apoiar no dorso); ou seja, tenta trazer o rim anteriormente, mais próximo à parede abdominal anterior. Ao mesmo tempo, a mão que palpa aprofunda a palpação, buscando o polo renal inferior.
Esse movimento é coordenado com a inspiração e a expiração; aprofunda a mão quando paciente relaxa a musculatura da parede abdominal, ou seja, na expiração e vai sentir mais quando tiver na inspiração (os órgãos abdominais são empurrados para baixo).
Em quais patologias fica mais fácil palpar os rins? Quando eles estiverem aumentados, a exemplo de hidronefrose, cistos....
· Manobra de Israel:
Em decúbito lateral, a manobra é semelhante, mas dessa vez o paciente estará em decúbito contralateral ao rim que se deseja palpar (ex.: quer palpar o rim direito, então precisa estar em DL esquerdo).
Punho-percussão
Tem o epônimo muito conhecido: “Sinal de Giordano”.
· Sinal de Giordano
A pesquisa do sinal é realizada com uma punho-percussão feita com a borda ulnar da mão na altura do ângulo costovertebral (formado pela 12ª costela e pelos processos transversos das vértebras lombares mais altas). Pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada. Outra opção para a pesquisa do sinal é colocar uma mão na região e percuti-la com a outra.
Em caso de punho-percussão dolorosa, diz-se “punho-percussão positiva” ou “sinal de Giordano positivo”, normalmente relacionado a infecções (como pielonefrite aguda, que é a patologia mais comumente associada ao sinal, caracterizada por doença inflamatória infecciosa causada por bactérias que atingem o parênquima renal e o bacinete, a porção do rim dilatada em forma de funil.), mas podendo se relacionar a patologias osteomusculares da região. Ou seja: não é patognomônico, mas é muito sugestivo de pielonefrite.
SEMPRE, antes de realizar a punho-percussão, deve-se palpar o ângulo costovertebral dos dois lados! Caso o paciente sinta dor apenas com a palpação do ângulo, já considera o sinal de Giordano positivo não precisa realizar a punho-percussão. 
3. AUSCULTA
Avalia-se somente as artérias renais, auscultando na região do mesogástrio e nos hipocôndrios à procura de sopros.
EXAME FÍSICO DOS URETERES
· Não são palpáveis; o que se palpa são dois pontos dolorosos (cada um dos quais presentes bilateralmente 4 no total.) Quando encontrados, sugere-se infecção ou obstrução ureterais.
· Ponto superior: fica na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo.
· Ponto inferior: fica nas fossas ilíacas direita e esquerda, próximos à região suprapúbica.
· Os pontos são comprimidos e, em caso de compressão dolorosa (não tem epônimo), sugere-se infecção ou obstrução das estruturas ureterais.
EXAME FÍSICO DA BEXIGA 
· A bexiga vazia não é palpável.
· A bexiga só é palpável quando tem ao menos 300 ml de urina.
· Sua palpação é importante para investigar retenção urinária aguda ou crônica, levando à distensão vesical, pode ser percebida por inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica.
· Se palpar uma massa na região hipogástrica, é importante confirmar com uma percussão dessa região (que, em condições normais, seria timpânico), encontrando-se som submaciço. Principalmente em mulheres (é possível confundir retenção urinária confundir com cisto ovariano), é importante realizar a sondagem vesical de alívio para diferenciar.
· Reação dolorosa intensa e abaulamento no hipogástrio quando da palpação.
· Observa-se massa lisa e firme na linha média (indica que palpou o globo vesical).
Palpação da bexiga
Realizada com as mãos em concha. Palpa a concavidade com a ponta dos dedos e tenta palpar a bexiga, a qual normalmente não é palpável quando vazia.
OBS.: sempre, ao examinar o abdome ou o sistema urinário, deve-se pedir que o paciente esvazie a bexiga, para evitar acidentes.
ANATOMIA
Osrins têm localização retroperitoneal, situados em uma massa de gordura, em contato com os músculos psoas maiores. Medem aproximadamente 11 cm x 3 cm x 5 cm, ocupando o espaço entre T12 e L3, sendo o direito 1,5 cm mais baixo que o esquerdo (por conta da localização do fígado).
Vascularização
Sua irrigação é feita pelas artérias renais, originados da aorta. A artéria renal direita é um pouco mais longa que a esquerda (devido à posição da aorta). Antes de atingir o hilo renal, divide-se em 4 ou 5 ramos, as artérias segmentares, cada uma da qual suprindo um segmento renal. As artérias segmentares originam as interlobares, que formam as artérias arciformes, das quais partem as artérias interlobulares, as quais originam as arteríolas aferentes.
Como variação anatômica, uma ou duas artérias renais acessórias são encontradas em 23% dos casos (GRAY, 29ª edição), especialmente do lado esquerdo, comumente surgindo na aorta, acima da renal principal. Normalmente perfuram o polo superior ou inferior do órgão.
· Artérias: renais segmentares interlobares arciformes interlobulares aferentes.
A sua drenagem venosa se dá pelas veias renais, que passam anteriormente às artérias renais. A esquerda é mais longa que a direita (pela posição da VCI). 
Inervação
Dá-se pelo plexo renal, que acompanha a artéria renal no interior do rim. Constituído de fibras simpáticas e parassimpáticas, embora estas sejam pouco significativas.
HISTOLOGIA
Uma secção do rim mostra as seguintes estruturas em seu parênquima:
· Córtex: porção mais externa.
· Medula: formações escurecidas derivadas do córtex, com estruturas piramidais cujos vértices apontam para o hilo renal.
· Papila: ponta da medula.
· Pirâmides medulares: separadas entre si pelas colunas de Bertin.
· Grandes cálices.
· Pelve renal.
· Ureter.
Néfron
Composto pela cápsula renal (de Bowman), glomérulo, túbulos contorcidos (proximal e distal), alça renal (de Henle), túbulo coletor e ducto coletor.
A cápsula glomerular (de Bowman) é revestida por células epiteliais parietais.
O glomérulo é composto por três tipos de células especializadas: células endoteliais (revestem 
o lúmen dos capilares), células mesangiais (entre as alças dos capilares glomerulares, dando suporte estrutural) e as células epiteliais viscerais (“podócitos”, na superfície externa dos capilares e têm função de formar fendas de filtração).
O túbulo contorcido proximal, após penetrar a medula renal, ascende, formando a alça de Henle. No ramo descendente, reduz o diâmetro; no ascendente, retoma a largura original. Depois, origina-se o túbulo contorcido distal, cujo segmento inicial dota da mácula densa (formada por células epiteliais especializadas que se justapõem às células do glomérulo, formando o aparelho justaglomerular, associado ao controle da PA) e depois se liga ao ducto coletor pelo túbulo coletor.
 
Existem dois tipos de néfrons: corticais (alças de Henle curtas, só alcançam a porção externa da medula) e medulares (alça de Henle maior, que adentra até a ponta da papila renal).
FISIOLOGIA
A principal função dos rins é de manter a homeostase, regulando a quantidade de água, íons e radicais ácidos a serem poupados ou eliminados na urina, além de excretar solutos que são produzidos no metabolismo e cuja acumulação seria danosa (uréia, creatinina, ácido úrico, ácidos não voláteis) e de excretar medicamentos, toxinas e seus respectivos metabólitos. A seguir, estão resumidas as principais funções do rim (para mais detalhes, ver Porto 7ª edição, pp. 870-876).
· Filtração glomerular: glomérulos filtram cerca de 1.200 ml de sangue por minuto. O ultrafiltrado é a fração do plasma sem células e grandes proteínas, e seu volume depende do fluxo plasmático renal e das pressões hidrostáticas e osmóticas dos capilares glomerulares, com a pressão osmótica intracapilar e a pressão hidrostática da cápsula de Bowman agindo como forças contrárias. O volume de ultrafiltrado formado por minuto é a taxa de filtração glomerular (TFG).
Pressão hidrostática da cápsula de Bowman
Pressões hidrostáticas e osmóticas dos capilares glomerulares
Fluxo plasmático renal
Pressão osmótica intracapilar
· Aporte sangüíneo e filtração glomerular: ¼ do volume ejetado pelo coração por minuto é recebido pelos rins.
· FSR (fluxo sangüíneo renal): 1.200 ml/minuto.
· Indivíduo com hematócrito de 45% FPR (fluxo plasmático renal) = 660 ml/min (0,55 [fração do plasma] x 1200 [FSR]).
· O córtex renal recebe 75% do FPR; 24% vão para a medula renal e 1% chega às papilas.
· A capacidade de manter essas taxas estáveis se dá por auto-regulação, e precisa que a PAM (pressão arterial média) esteja em pelo menos 70 mmHg. A filtração glomerular para quando a PAM está entre 40 e 50 mmHg.
· Num aporte sangüíneo normal (FSR de 1.200 ml/min e FPR de 660ml/min), a fração de filtração glomerular é 20%.
· Por dia, produz-se 1,5 a 2,5 litros de urina.
· A formação do ultrafiltrado é determinada pelas forças de Starling (de filtração-reabsorção): gradiente de pressão hidrostática transcapilar; gradiente de pressão oncótica transcapilar; coeficiente de filtração glomerular.
· Os capilares glomerulares apresentam várias diferenças quanto aos capilares sistêmicos. Ex.: pressão hidráulica maior e constante versus decrescente, presença da pressão feita pela cápsula de Bowman, menor permeabilidade a proteínas ( aumenta a pressão oncótica dentro dos vasos devido à concentração de proteínas) e maior fluxo.
· Permeabilidade glomerular: os capilares glomerulares são altamente permeáveis à água e pequenos solutos (eletrólitos, glicose, uréia, aminoácidos). Solutos acima do peso molecular da inulina são progressivamente retidos quanto maior for sua massa. Outro fator que influencia na retenção de proteínas e outras macromoléculas é a carga elétrica: a passagem é dificultada para as de carga negativa e facilitada para as de carga positiva (ou neutra). Isso seria explicado pela presença de poros com carga elétrica negativa na membrana glomerular.
· Aparelho justaglomerular: formado pelo conjunto das células justaglomerulares e da mácula densa.
· Células justaglomerulares: na arteríola aferente estão as células justaglomerulares, que secretam renina e possuem inervação simpática responsável por regular essa secreção, que é liberada em resposta a estímulos locais.
· Mácula densa: também no hilo glomerular está a mácula densa, que está no fim do segmento espesso da alça de Henle, justapondo as arteríolas aferente e eferente. A concentração de NaCl nela regula o fluxo sangüíneo glomerular:
· Se ↑ NaCl: ↓ TFG e ↓ liberação de renina. Ex.: aumento do volume extracelular.
· Se ↓ NaCl: ↑ TFG e ↑ liberação de renina. Ex.: hipovolemia.
· Função tubular: os túbulos processam, por absorção e secreção, todo o ultrafiltrado, utilizando-se de transporte ativo (gasta energia) ou passivo (não gasta).
· Túbulo proximal: absorve 60-70% do ultrafiltrado, do Na, do K, do Cl e do Ca. Absorve 90% do bicarbonato, virtualmente toda a glicose e todo os aminoácidos. Secretam-se solutos com ânions orgânicos. Epitélio com alto metabolismo, rico em mitocôndrias e borda em escova alta atividade de reabsorção ativa e passiva.
Seu ultrafiltrado permanece praticamente isotônico, pois a água move-se para o interstício renal (transporte este facilitado pela aquaporina, proteína que forma canais de água) devido ao gradiente osmótico causado pelo transporte de todos aqueles solutos.
· Alça de Henle: absorve 15% do ultrafiltrado. Tem 3 partes: segmento descendente fino, segmento ascendente fino e segmento ascendente espesso. Cerca de 20% da água é reabsorvida nela. 
· Os segmentos finos, como sugere seu nome, possuem epitélios finos, sem bordas em escova, poucas mitocôndrias e baixo metabolismo menor atividade de reabsorção. O componente ascendente fino é praticamente impermeável à água.
· O segmento espesso, que se inicia na metade do ascendente, tem células epiteliais espessas com alta atividade metabólica. Reabsorve Na, Cl e K, além de quantidades importantes de Ca, HCO3 e Mg. É praticamenteimpermeável à água.
OBS.: no segmento espesso é onde agem os diuréticos “de alça” (furosemida, ácido etacrínico e bumetanida, por ex.), os quais inibem o cotransportador de sódio-2-cloreto-potássio.
· Túbulo distal: a primeira porção do túbulo distal é a mácula densa. Depois, vem um epitélio parecido com o ascendente da alça de Henle (praticamente impermeável à água; reabsorve Na, Cl, Ca e Mg). Os diuréticos tiazídicos agem nessa porção ao inibir o cotransportador de sódio-cloreto. A segunda metade do túbulo distal e o túbulo coletor cortical possuem características funcionais similares (praticamente impermeáveis à uréia, reabsorção de Na controlada por aldosterona, secretam K, permeabilidade à água controlada pelo ADH (vasopressina).
· Como é relativamente impermeável à água e os solutos seguem sendo reabsorvidos, o interstício da medula mantém-se hiperosmótico.
· Túbulo coletor cortical: reabsorção de Na, Cl, água, HCO3 e K; secreção de K e H. Em suas células principais é que agem dos diuréticos poupadores de potássio, como espironolactona, eplerenona, amilorida e triantereno. Os dois primeiros antagonizam o receptor dos mineralocorticoides, inibindo o efeito da aldosterona sobre a reabsorção de sódio e secreção de potássio. Os dois últimos bloqueiam o canal de sódio na membrana luminal, o que reduz a quantidade de Na na célula, que não pode usá-lo para importar K pela bomba de sódio-potássio ATPase, o que acaba por reduzir a quantidade de K para ser secretada.
· Túbulo coletor medular: a permeabilidade à água de suas células é mediada pelo nível de ADH: ↑ ADH, ↑ absorção de água, concentrando os solutos na urina; ↓ ADH, ↓ absorção. Diferentemente do cortical, é permeável à uréia. Também é capaz de secretar H.
 
· Regulação dos níveis de sódio e de líquido corporal: os rins poupam 99% do sódio filtrado, eliminando apenas entre 100 e 200 mEq/dia, que equivale ao sódio consumido na dieta. Além disso, os rins podem poupar sódio até o ponto de ele não ser excretado na urina, bem como de excretar mais de 450 mEq/dia em caso de excessos na dieta.
· Sistema nervoso simpático e barorreceptores: os barorreceptores são ativados por variações de pressão e distensão; quando a perda de volume do líquido circulante corresponde a 15-25%, estimula-se a liberação de ADH pela neuro-hipófise, promovendo-se reabsorção tubular de água e uma urina mais hipertônica.
· Sistema renina-angiotensina-aldosterona: no aparelho justaglomerular da arteríola aferente estão células granulares, as quais formam e secretam renina. Uma vez liberada, a enzima atua sobre a proteína angiotensinogênio, formada no fígado, e produz a angiotensina I, que, sofrendo a ação da ECA (enzima conversora de angiotensina), forma angiotensina II, um vasoconstritor potente que também estimula a liberação de aldosterona. A constrição arteriolar reduz o volume de filtrado glomerular; a aldosterona favorece a retenção de sódio e a excreção de potássio.
· Fator natriurético atrial: quando há distensão da parede atrial, os miócitos produzem o fator, que induz natriurese pela inibição da reabsorção tubular de Na.
· Hormônio antidiurético (ADH ou HAD): também chamado de vasopressina, é armazenado na hipófise posterior e liberado quando o líquido extracelular tem sua osmolalidade aumentada. Conserva o líquido corporal.
· O aumento da osmolalidade do líquido extracelular é detectado por osmorreceptores no hipotálamo, o que estimula a neuro-hipófise a liberar ADH.
· O ADH aumenta a permeabilidade das células dos tubos coletores à água; dessa forma, concentra os solutos na urina e poupa água para o organismo.
· A liberação de ADH é inibida quando há aumento de aporte de líquidos hipotônicos, com decréscimo da permeabilidade do néfron à água, reduzindo sua passagem ao interstício e produzindo urina hipotônica.
· Balanço hídrico e osmorregulação: a diluição da urina pode variar entre ter a concentração de 1.200 mOsm/L e de 50 mOsm/L. 
· ADH e osmorregulação: o aumento da osmolalidade no líquido extracelular é detectado por osmorreceptores no hipotálamo, estimulando a liberação de ADH na neurohipófise. O ADH tem o papel de aumentar a permeabilidade das células dos tubos coletores à água, concentrando solutos na urina e poupando água para o organismo.
· Em situação inversa (consumo de líquidos hipotônicos redução da osmolalidade do líquido extracelular), reduz-se o ADH, de modo que a urina fica mais diluída.
· Transporte tubular: inibido ou estimulado por agentes químicos ou medicamentos.
· Glicose plasmática > 180 mg/ml: glicose passa a ser eliminada (ultrapassa o limiar renal de reabsorção). Informação importante!
· Sódio: transporte ativo de sua reabsorção é o que mais gasta o ATP dos rins.
· Potássio: excretam quantidade = à da dieta. Excreção regulada pela aldosterona (aldosterona estimula a secreção).
· Mecanismo de multiplicação por contracorrente: para formar urina concentrada, uma parte do interstício da medula precisa ter uma osmolalidade mais alta do que a da urina formada, o que é possibilitado pelo mecanismo de multiplicação por contracorrente (além do ADH e da própria medula renal). Acredita-se que reabsorção de NaCl na alça de Henle é responsável por aumentar a osmolaridade medular. A reabsorção da uréia tem efeito semelhante.
· Regulação do equilíbrio ácido-básico: além de eliminar ácidos fixos/não voláteis produzidos pelo metabolismo (principalmente o fosfórico e o sulfúrico), os rins reabsorvem quase totalmente o bicarbonato filtrado, formam bicarbonato adicional, excretam H+ e tampona o H+ não excretado ao formar amônia, tendo glutamina como substrato. A amônia (NH3) difunde-se passivamente para o lúmen tubular, onde forma amônio (NH4), que é eliminado na urina.
· Secreção hormonal: rins secretam hormônios ou precursores.
· Renina: efeitos sobre volume do líquido extracelular, PA e outros.
· Eritropoetina: secretada pelos fibroblastos do interstício renal. Regula a produção de hemácias na medula óssea.
· Prostaglandinas: produzidas em diversos locais do rim (medula, endotélio, glomérulo). Ações predominantemente vasodilatadoras, regulando perfusão renal. Aumenta nas situações de hipovolemia.