Cuidados paliativos filosofia e princípios

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Cuidados paliativos: filosofia e princípios
D.G. apresenta diagnóstico de câncer de pulmão com metástases ósseas, estadiamento clínico IV, interna no programa de atenção domiciliar devido à necessidade de cuidados paliativos.
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores Daniela Habekost Cardoso
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Bárbara Heather Lutz, Natália Sevilha Stofel
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RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
D.G.
 
48 anos
 
dor
ansiedade
Anamnese
Queixa principal
Dor e ansiedade.
Histórico do problema atual
D.G. ingressa no serviço de atenção domiciliar, após 30 dias de internação hospitalar, para tratamento de sintomas, sobretudo para controle da dor. O usuário já realizou quimioterapia e radioterapia, mas nesse momento, devido à progressão do tumor e a ausência de respostas às terapêuticas modificadoras da doença, aquelas foram suspensas. Devem ser mantidos cuidados paliativos a D.G., para promover controle e, assim, melhorar sua qualidade de vida.
A equipe do serviço de atenção domiciliar, composta por médico, enfermeiro e técnico de enfermagem, chega a sua casa para realizar a primeira visita, e percebe que D.G. não apresenta controle álgico. Ao investigar as razões para o fato, a enfermeira descobre que C.G., sua cuidadora, tem dúvidas em relação ao analgésico prescrito (ver a prescrição) e, sobretudo, medo de administrá-lo, pois entende que a morfina pode causar prejuízos à saúde de D.G.
A enfermeira aplica a escala numérica para avaliar a dor, e D.G. a pontua como 7, ou seja, forte.
Histórico
História social
D.G. tem seu núcleo familiar formado por sua esposa, C.G., e seus dois filhos, M.G. (10 anos) e A.G. (12 anos), residem em uma casa de alvenaria, com cinco cômodos, localizada em um bairro periférico de uma cidade de grande porte. Ele é barbeiro, mas no momento, não desenvolve a atividade, porém recebe remuneração mensal referente ao auxílio doença, sendo a única renda da família. C.G. é a sua cuidadora principal e por isso precisou deixar o trabalho. Passa maior parte do tempo na cama ou poltrona. Paciente relata acreditar em Deus.
Antecedentes familiares
Relata que o pai faleceu de AVC hemorrágico aos 62 anos e a mãe de câncer de mama aos 58 anos. Tem dois irmãos, que não apresentam alterações de saúde, e uma irmã com diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
Medicações em uso
Morfina 30mg, 1cp VO a cada 4 h
Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até de 2/2h
Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h
Ondasetron 8mg, 1cp a cada 12 h
Amitriptilina 25mg, 2cp à noite
Antecedentes pessoais
Refere ser tabagista, em abstinência há 1 ano, momento em que ocorreu o diagnóstico. Consumo de álcool eventualmente, suspenso também há 1 ano. Nega alergias ou outras patologias.
Exame Físico
Geral:
Paciente lúcido e comunicativo, deambulando sem auxílio, apresenta alopecia, face sem alterações, mucosa oral úmida e corada.
Tórax: observa-se presença de cateter de hipodermóclise em região subclávia à direita. Ausculta pulmonar com múrmuros vesiculares diminuídos à esquerda (local do tumor). Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos e sem bulhas, taquicárdico devido a dor. Aceita de forma regular alimentação por via oral, refere inapetência, mais acentuada pela dor. Abdômen flácido e indolor à palpação, membros superiores e inferiores sem alterações. Diurese em bom volume, eliminações intestinais ausentes há 3 dias.
Sinais Vitais e Antropométricos
	PA: 120/70 mmHg
	FC: 105bpm
	FR: 28 mrpm
	Altura: 1,73 cm
	Peso: 61kg
	IMC: 20,38 kg/m²
	Dor: 7
	TAX: 36,6ºC
Questão 1Escolha simples
D.G recebeu alta hospitalar e retorna para sua casa. Para garantir conforto e controle de sintomas é atendido por uma equipe interdisciplinar domiciliar que promove a ele cuidados paliativos. Sobre essa modalidade terapêutica, para quais pacientes está indicada e qual seu objetivo?
Para todos os pacientes com doenças graves que ameaçam a vida, com objetivo de promover controle de sintomas e melhor qualidade de vida.
Para pacientes com câncer, com o objetivo de aliviar sofrimentos e prolongar o tempo de vida.
Apenas para pacientes em terminalidade, com o objetivo de promover somente controle da dor e outros sintomas físicos.
Apenas para pacientes que manifestem dor forte, como objetivo o controle de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos psicossociais e espirituais.
Para pacientes em terminalidade, como o objetivo de controlar a dor e outros sintomas físicos, mas não visa aliviar sofrimentos psicossociais e espirituais.
 
Acertou
O cuidado paliativo está indicado para pessoas com doenças que ameaçam a vida e que necessitem de controle de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos psicossociais e espirituais. Dentre esses agravos, encontram-se as neoplasias malignas, mas também, doenças cardíacas, renais, pulmonares, hepáticas, neurológicas e infectocontagiosas como HIV/AIDS. Assim, o cuidado paliativo deve atender à pessoas que vivenciam o processo de terminalidade, mas também àquelas que apresentam possibilidades de se beneficiarem com terapias modificadoras do curso da doença.
Saiba mais
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados paliativos como uma abordagem que objetiva melhorar a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e alívio dos sofrimentos físicos, psicossociais e espirituais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, [2002]).
Assim, a OMS considera que os cuidados paliativos devem ser oferecidos o mais precocemente possível no curso de qualquer doença crônica, grave, progressiva e incurável, que ameace a continuidade da vida.
Questão 2Escolha simples
Considerando o caso do Sr. D.G., destaca-se a relevância do controle álgico promovendo alívio da dor e de outros sintomas estressantes para o cuidado paliativo, sendo um dos princípios que norteiam os profissionais. Assim sobre a importância do controle álgico pode-se afirmar:
O adequado controle álgico para pacientes que apresentam dor crônica e fazem uso de opioides em horários fixos somente poderá ser alcançado no ambiente hospitalar.
O controle adequado da dor permite ao paciente viver mais ativamente e com melhor qualidade de vida, contudo é uma experiência física e sofrimentos psicológicos e espirituais não podem potencializá-la.
Para um adequado controle álgico é necessário valorizar as informações fornecidas pelo paciente, como intensidade e frequência da dor, pois é uma experiência sensorial individual e subjetiva.
O objetivo principal do controle da dor é de apenas minimizar esse sintoma, pois na maioria dos casos de pessoas com câncer não é possível atingir o controle total e eliminar a dor.
Para a avaliação adequada da dor deve-se incluir instrumentos para quantificá-la como a escala numérica, contudo o seu resultado não influenciará o opção do analgésico.
 
Acertou
A dor é uma experiência individual, única e subjetiva. Devido a isso, encontra-se a importância de avaliar adequadamente a dor por meio de escalas e de valorizar os relatos de ocorrência e intensidade da dor expressa pela pessoa que a vivencia, pois a dor é o que a pessoa descreve (CARDOSO, 2009, p. 86) e o primeiro passo para avaliá-la é acreditar no que é referido (BRASIL, 2013).
E, por se tratar de uma experiência subjetiva, fatores psicológicos, sociais, culturais e espirituais podem estar envolvidos, sendo este o conceito de DOR TOTAL. Sendo possível controlá-la de 70 a 90% dos pacientes com câncer, por meio de avaliação e analgesia adequada (VARGAS-SCHAFFER, 2010).
Saiba mais
Além do controle da dor a WORLD HEALTH ORGANIZATION ([2002]). estabelece outros princípios do Cuidado Paliativo:
	Promover o alívio da dor e de outros sintomas estressantes;
	Não acelerar nem adiar a morte;
	Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida;
	Integrar os aspectos psicológicose espirituais no cuidado ao paciente;
	Oferecer suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento de sua morte;
	Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e luto;
	Priorizar abordagem multiprofissional;
	Melhorar a qualidade de vida;
	Iniciar o mais precocemente o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida.
Questão 3Escolha simples
D.G. manifesta dor e quantifica como forte, sendo indicada morfina para tratá-la, um opioide forte, conforme preconiza a OMS. No entanto, ainda é comum a desinformação e preconceito sobre o uso dessa medicação, sendo fundamental orientar corretamente pacientes e familiares. Neste sentido, a equipe ao orientar a cuidadora C.G., está correta ao afirma que:
Opiodes fortes, como a morfina e o tramadol, estão indicados para pacientes que apresentam dor forte, devendo ser administrados em doses e horários fixos.
Opiodes fortes, como a morfina e a metadona, são excelentes analgésicos, porém para que o controle da dor seja efetivo é necessário administrá-los na dose indicada e em horários fixos.
Opioides fortes, como a morfina, em cuidados paliativos devem ser administrados preferencialmente por via oral, apenas quando o paciente manifestar dor.
Opioides fracos, como a codeina e o tramadol, podem ser usados em pacientes que apresentam dor forte, assim também indicados para o paciente D.G.
Opiodes fortes, como a morfina e a codeína, são excelentes analgésicos e promovem o controle da dor e consequentemente melhor qualidade de vida.
 
Incorreto
Para tratar adequadamente a dor é necessário quantificá-la por meio da escala numérica. Dessa forma, para dor forte, pontuação de 7 a 10, são indicados opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. Porém, essas medicações para atingirem seu objetivo de controle álgico devem ser administradas em doses e horários fixos.
Saiba mais
A Organização Mundial da Saúde, desde 1984, preconiza a Escada Analgésica para tratamento da dor (BRASIL, 2013) (Figura 01).
A escada é formada por três degraus, e em cada um está a indicação da medicação que deverá ser administrada de acordo como a dor apresentada pelo paciente.
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
	Degrau
	Categoria
	Protótipo
	Substitutos
	1
	Não opiáceo
	AAS
	AINE'S / Paracetamol
	2
	Opiáceo fraco
	Codeína
	Tramadol
	3
	Opiáceo forte
	Morfina
	Metadona / Fentanil / Oxicodona
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
Questão 4Escolha simples
Conforme exame físico realizado pela equipe da atenção domiciliar, D.G está há 3 dias sem evacuar, assim há a prescrição de laxante, sobre essa medicação podemos afirmar que, nesta situação, está indicada para:
Tratamento da constipação intestinal, devendo ser suspenso seu uso após controle desse sintoma.
Somente para a prevenção da constipação intestinal, pois essa medicação não é efetiva para tratá-la.
Tratamento e prevenção da constipação intestinal em decorrência do uso da morfina, devendo ser mantido seu uso mesmo após alcançar o controle desse sintoma.
Somente para tratamento da constipação intestinal, pois essa medicação não é indicada para prevenção desse sintoma em pacientes que fazem uso de opioides.
Não está indicada corretamente, pois o uso de opioides como a morfina previne a ocorrência de constipação intestinal.
 
Acertou
A constipação é um sintoma frequente em pacientes em cuidados paliativos, sobretudo os que fazem uso de opioides. Para minimizar esse sintoma torna-se fundamental a prescrição de um laxante profilático ao iniciar-se com o uso de opioides. (HATANAKA, 2009).
Saiba mais
Os opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal, promovendo retardo do trânsito do conteúdo intestinal e aumento da capacidade absortiva de fluidos, sendo indispensável o uso de um laxante profilático concomitante. Porém, medidas não farmacológicas devem ser associadas, como orientar o paciente a aumentar o consumo de líquidos e fibras e incentivar a atividade física, quando possível. (HATANAKA, 2009, p. 124).
Quanto aos tipos de laxantes podem ser classificados, segundo HATANAKA (2009, p. 126) em:
	Laxantes que aumentam o volume de fezes: carboximetilcelulose, psyllium, glicerina, lactulose e sorbitol
	Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes: parafina liquida e docusato de sódio
	Laxantes estimulantes da mucosa colônica: Sene, dantron e bisacodil
Questão 5Escolha simples
A equipe do serviço de atenção domiciliar, que assiste D.G, em seu processo de trabalho busca desenvolver cuidado integral e humanizado, como propõe o cuidado paliativo, sobre esse fato é correto afirmar.
Para promover cuidado integral e atender as necessidades do usuário e famílias o cuidado paliativo tem como princípio a abordagem multiprofissional e não interdisciplinar.
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência paliativa é fundamental valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim como suas necessidades, contudo, a família não precisa ser incluída nas ações da equipe de saúde.
A humanização e a integralidade são questões fundamentais a assistência, contudo a atenção a familiares enlutados, embora importante, não necessita ser incluída, pois não tem relação com o cuidado paliativo.
A humanização e a integralidade são questões fundamentais na atenção paliativa, nesse sentido, o cuidado paliativo tem como um dos seus princípios auxiliar a família também durante o processo do luto.
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência paliativa é fundamental valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim como suas necessidades, contudo, a família não precisa ser incluída nas ações da equipe de saúde.
 
Acertou
Para atender à integralidade da pessoa em cuidados paliativos é fundamental promover alívio dos sofrimentos físicos, mas também, psicossociais e espirituais. E incluir a família e suas necessidades durante o período do adoecimento e após o óbito do paciente, na fase do luto, sendo este um dos princípios do cuidado paliativo e como forma de garantir a integralidade e humanização do cuidado.
Neste pensar, tendo em vista a complexidade desse processo é necessária equipe multiprofissional, que preferencialmente deverá alcançar em seu processo de trabalho uma abordagem interdisciplinar.
Saiba mais
Segundo dados de MACIEL (2009, p. 78-79), a equipe de saúde que atende pessoas em cuidados paliativos e suas famílias deve ser formada por diversos profissionais, tais como médico, farmacêutico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, dentista e assistente espiritual.
E a equipe multiprofissional deve estar apta para atender a suas necessidades de forma integral e humanizada, articulando e promovendo ações que garantam uma sobrevida digna e controle adequado dos sintomas físicos, psicológicos e espirituais, conforme recomenda a filosofia paliativista, compreendendo este ser e sua família na sua subjetividade e complexidade, a quem ainda se tem muito a fazer. (CARDOSO et al., 2013, p. 1140).
Objetivos do Caso
Promover conhecimento crítico e reflexivo sobre a filosofia e princípios do cuidado paliativo.