Tuberculose na pediatria

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Medicina Ana Catarina Dutra Rebelo
 Tuberculose na pediatria 
 Generalidades 
- Causada por bactérias do complexo ⇢ 
Micobacterium tuberculosis. 
- Na infância a incidência é > 10%. 
- As crianças < 5 anos acendem um alerta para 
infecção recende/contínua de TB, visto que a 
TB latente progride muito rápido para a 
doença nessa faixa etária. 
- Uma pessoa infectada (escarro +) pode 
infectar de 10-15 pessoas em média. 
- Doença paubacilar. 
 Agente etiológico e transmissão 
O complexo Micobacterium tuberculosis envolve 
várias bactérias que podem causar a TB. 
- M. tuberculosis, M. bovis, M. africaum, M. 
canetti, M. pinnipedi e M. caprae. Sendo a mais 
frequente a primeira, que é conhecida também 
como bacilo de Koch (BK). 
- O M. tuberculosis é fino, pouco curvo e mede 
de 0,5 a 3 nm. É bacilo álccol-ácido resistente 
(BAAR), aeróbio, com parede celular rica em 
lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), 
possui baixa permeabilidade, é resistente a 
muitos antibióticos. 
- O M. bovis possui forma idêntica ao M. 
tuberculosis e está presente principalmente 
nas formas graves de TB, como a ganglionar e 
extrapulmonares. 
• Transmissão 
- Via aérea, de pessoa com TB pulmonar ou 
laríngea, que elimina bacilos no ambiente 
através da tosse, fala ou espirro (aerosóis/
gotículas) ⇢ caso fonte. 
- Bacilífero: pessoa com TB pulmonar ou laríngea 
com baciloscopia + no escarro. 
- Pessoas com exames bacteriológicos (cultura 
ou teste rápido positivos) também pode 
transmitir. 
- Quando há cultura de escarro - e TB 
extrapulmonar ⇢ não transmite. 
Gotículas exaladas ⇢ gotículas de Pfluger ⇢ 
tornam-se núcleos de Wells (contém 1 a 2 
bacilos) ⇢ conseguem se manter em suspensão 
no ar por horas ⇢ pode causar primo-infecção. 
⇢ Levar em consideração: infectividade do caso 
fonte, duração do contato e tipo de ambiente 
partilhado. 
⇢ O tratamento reduz a taxa de transmissão em 
aproximadamente 15 dias. Há importância 
emrealizar exame de escarro para controle dessa 
transmissão assim como avaliar a eficácia do 
tratamento. 
⇢ Crianças com TB pulmonar geralmente tem 
baciloscopia negativa, ou seja, pouca importância 
na cadeia de transmissão. 
- Risco de adocimento é fortemente relacionado 
ao sistema imune da pessoa. 
- Risco maior até 2 anos após exposição. 
- Quando o sistema imune contém a infecção, se 
torna TB latente (ILTB), que pode se reativar, se 
tornando TB pós-primária (ou secundária). 
- O adoecimento pelo M. tuberculosis não 
confere imunidade, ou seja, podem ocorrer 
recidivas. 
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 Manifestações clínicas 
- Nas crianças, a forma pulmonar geralmente é 
abacilífera (negativa ao exame bacteriológico). 
- As crianças não possuem capacidade de 
expectorar, dependendo da idade. 
- Geralmente ocorrem sintomas inespecíficos. 
- Tríade clássica: redução do apetite + perda de 
peso + tosse crônica. 
- Tosse persistente > 2 semanas + piora 
progressiva. 
- A ausculta pulmonar pode ser normal ou ter 
ruído adventício. 
- A suspeita de TB em crianças surge com 
diagnóstico de pneumonia sem melhora com o 
uso de antimicrobianos para microorganismos 
comuns. 
- Febre persistente > 38C, geralmente no final da 
tarde. 
- Retificação na curva de peso/ estatura. 
- Anorexia, adinamia, sudorese noturna, 
hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia. 
- Sinais autolimitados de hiperatividade. 
- Conjutivite flictenular e eritema nodoso. 
- Quando criança > 10 anos, se assemelha à TB 
no adulto. 
• Tuberculose extrapulmonar 
- 20% dos casos na infância. 
- Ganglionar e meníngea são as principais. 
• Tuberculose perinatal 
- No recém-nascido. 
- Pode ser congênita ou no período peri-natal. 
- Pode haver parto prematuro caso a mãe 
apresente TB durante a gestação. 
 Diagnóstico 
- Critérios clínicos e epidemiológicos + teste 
imunológico não específico de infecção 
tuberculosa + Raio X de tórax PA e de perfil. 
- Se diagnosticado TB, pedir teste rápido para 
HIV. 
1) Bacteriológico 
- Pesquisa de BAAR 
- Simples e baixo custo 
- Duas amostras 
- Indicações: paciente sintomático respiratório, 
s u s p e i t a c l í n i c a o u r a d i o l ó g i c a , 
a co m p a n h a m e n to d o tra ta m e n to ou 
confirmação da cura. 
2) Cultura 
- Padrão ouro para diagnóstico de TB. Quando 
assoc iada ao tes te de sens ib i l i dade 
antimicrobiana, permite diagnóstico de TB 
persistente. 
- Alta sensibilidade. 
3) Teste rápido para TB - TRM-TB 
- Utiliza técnicas de biologia molecular (PCR) 
para identificação de DNA. 
Tosse crônica
Febre
Perda de peso
Sinais autolimitados de hiperatividade: conjutivite e 
eritema nodoso
Sinais/sintomas gerais: anorexia, adinamia, sudorese 
noturna, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia
Redução do apetite
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- Baciloscopias de acompanhamento (mensais) 
são fundamenta is na manutenção do 
tratamento de TB. 
- Não serve para controle de cura. 
⇢ A baciloscopia direta, cultura e TRM-TB são 
considerados confirmatórios de TB ativa. 
4) Prova tuberculínica (PT) 
- Sugestiva de infecção por M. tuberculosis, 
independente do tempo de vacinação com 
BCG. 
- Positivo > 5mm (sem BCG, vacinados > 2 anos) 
e > 10mm (vacinados < 2 anos). 
- Negativo < 5 mm. 
- Ocorre quando a pessoa foi infectada pelo M. 
tuberculosis sem necessariamente indicar 
doença. 
- Para diagnóstico deve ser somada a outros 
critérios clínicos. 
5) IGRAs: dosagem sanguínea de interferon gama 
 
- Também não é capaz de dar diagnóstico entre 
infecção ou doença. 
- Alta especificidade. 
- Incerto < 5 anos. 
- Alto custo. 
⇢ IGRAs e PT não permitem isoladamente o 
diagnóstico de TB doença, tem papel de indicar 
TB infecção. 
6) Imagem 
- Não há imagem patognomônica de TB. 
- Lesões sugestivas localizam-se geralmente nas 
partes altas e dorsais dos pulmões, no pulmão 
direito ou em ambos. 
- Podem apresentar-se como opacidades, 
infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, 
retrações, calcificações, linfadenomegalia, 
aspecto miliar. 
⇢ Quando crianças e adolescentes são negativos 
à baciloscopia ou TRM-TB não detectado: 
SISTEMA DE PONTUAÇÃO/ SCORE. 
- Leva em consideração: dados clínicos + 
radiológicos + epidemiológicos. Propicia 
diagnóstico e intervenção precoces. 
⇢ Outros métodos diagnósticos: devem ser 
a s s o c i a d o s a o e x a m e d e c u l t u r a 
obrigatoriamente. 
• Lavado gástrico e bronco-alveolar: em crianças 
menores. 
Baciloscopia TRM-TB
Diagnóstico de casos 
novos e retratamento
Diagnóstico de casos 
novos
Controle do tratamento 
de TB
Pesquisa de resistência à 
rifampicina
- Detecta DNA do 
complexo M.tuberculosis
- Tempo de execução: 2h
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• Swab laríngeo. 
• Teste de escarro induzido: quando possível (a 
partir de 5 ou 6 anos de idade). 
• TRM-TB: geralmente em adolescentes, por 
serem bacilíferos. 
- A confirmação bacteriológica deve ser sempre 
tentada, porém não deve atrasar o tratamento. 
 Investigação de ILTB 
- PT (prova tuberculínica) positiva ⇢ sem 
sintomas OU IGRA +. 
 Investigação de contatos 
- Caso índice: paciente inicialmente identificado 
com TB. é aquele em torno do qual a 
investigação de contatos é direcionada, 
embora nem sempre corresponta ao caso fonte 
(caso infectante). 
- Caso fonte: é o caso infectante, não 
necessariamente o primeiro caso identificado. 
- Contato: é toda pessoa que convive no mesmo 
ambiente com o caso índice ou fonte (casa, 
ambiente de trabalho, instituições de longa 
permanência, escolas). 
⇢ Objetivo da investigação: identificar e tratar 
precocemente novoscasos de TB ativa, para 
interromper a cadeia de transmissão. 
⇢ Identificar e tratar casos com ILTB para 
prevenir o desenvolvimento para TB ativa. 
⇢ Em casos de crianças com TB, identificar o 
caso fonte, para interromper a cadeia de 
transmissão. 
 Tratamento 
 Terapêutica inicial 
- 6 meses com uso de múltiplas drogas. 
- Instituição rápida do tratamento em crianças 
com menor idade é imprescindível. 
- Possibilidade de disseminação rápida da 
doença, sequelas graves e óbito. 
- Dosagens recomendadas. Os fármacos para TB 
são bem toleráveis para a população em geral. 
Efeitos adversos graves são raros e a maioria 
transitórios. 
- A frequência de efeitos tóxicos pode estar 
relacionada à gravidade da doença. 
- A hepatotoxicidade é o principal efeito adverso 
descrito. 
1) Tratamento crianças < 10 anos 
2) Tratamento > 10 anos 
FASES DO TRATAMENTO FÁRMACOS
2 meses de RHZ - Rifampicina 
- Isoniazida 
- Pirazinamida
4 meses RH - Rifampicina 
- Isoniazida
ESQUEMA DURAÇÃO
RHZE 
150/75/400/275 mg 
comprimidos em doses 
fixas combinadas
2 meses 
(fase intensiva)
RH 
150/75 mg 
comprimidos em doses 
fixas combinadas
4 meses (fase de 
manutenção)
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• Etambutol: não faz parte do esquema inicial 
para < 10 anos pelo baixo risco de resistência 
primária. 
- Neurite retrobulbar é o efeito tóxico mais 
g rave d o eta m b u to l , é rever s í ve l s e 
diagnosticada precocemente. 
 Indicações de tratamento de ILTB 
⇢ Tratar apenas crianças sintomáticas, excluir TB 
ativa. 
 Tratamento e acompanhamento de ILTB 
• Piridoxina 
- Associar ao tratamento a vitamina B6 
- A isoniazida compete com vitamina B6 
(piridoxina) na sua ação como cofator na 
síntese de neurotransmissores. 
- Sintomas neurológicos como neuropatia 
periférica, ataxias e parestesias dependem da 
dose utilizada do fármaco. 
TESTE AVALIADO INDICAÇÕES < 10 ANOS
PT > 5 mm ou IGRA + Crianças não vacinadas 
com BCG, vacinadas há 2 
anos ou mais, ou com 
qualquer condição 
imunossupressora, ou 
crianças indígenas
PT > 10 mm ou IGRA + Crianças vacinadas com 
BCG há menos de 2 anos
Tratamento Dose Tempo
Isoniazida 7 a 15 mg/kg até 
dose máx. de 
300 mg/dia
6-9 meses 
(180-270 doses)
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