EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

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EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA 
1. Na década de 60, decisões clínicas não eram pautadas em evidências de pesquisas clínico-epidemiológicas pelo 
fato de que os trabalhos publicados e apresentados em congressos médicos eram, em grande parte, fundamentados 
em observações não sistematizadas com pequenas amostras de pacientes e em estudos que utilizavam animais de 
experimentação. 
2. Alguns clínicos começaram a discutir a necessidade de desenvolver técnicas para avaliar a avalanche de inovações 
tecnológicas voltadas para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Assim, a preocupação maior era promover uma 
pesquisa capaz de gerar dados com significado direto aos que tinham (ou viriam a ter) "doença sentida: referidos 
como "desfechos clinicamente relevantes". 
3. Para avaliar os resultados das inovações voltadas para tratamento, prevenção e diagnóstico, a pesquisa clínica 
incorporou os desenvolvimentos metodológicos da Epidemiologia, o que foi apropriadamente reconhecido ao ser 
cunhado o nome de Epidemiologia Clínica que deve, portanto, ser vista como um ramo da Epidemiologia voltado 
para o estudo dos determinantes e efeitos das decisões clínicas. 
4. Tem aumentado o número e a complexidade das opções diagnósticas, terapêuticas e preventivas. Isso passa a 
exigir do clínico uma análise mais criteriosa das evidências científicas e um maior envolvimento de pacientes e 
familiares. Esse novo cenário aparece como um novo paradigma das práticas e do ensino em medicina, referido 
como Medicina Baseada em Evidências (MBE). A MBE compreende o uso consciente, explícito e judicioso das 
melhores evidências disponíveis, de investigações que avaliam benefícios, riscos e custos para a tomada de decisões 
acerca do cuidado dos pacientes. 
5. A prática da saúde com base em evidências requer a integração da experiência com a análise crítica das 
evidências visando chegar à melhor decisão em saúde. Para tanto, é preciso: 
• Identificar problemas relevantes e convertê-los em questões que conduzem a respostas necessárias 
• Pesquisar eficientemente fontes de informação para localizar evidências que apoiam as respostas necessárias 
• Analisar criticamente a qualidade da evidência, favorecendo ou negando o valor de uma determinada conduta e 
concluir corretamente quanto ao significado da informação 
• Aplicar conclusões da avaliação em situações específicas, visando a melhoria dos cuidados em saúde. 
 
➢ FONTES DE EVIDÊNCIAS: TIPOS DE PUBLICAÇÕES 
1. Para alcançar o rigor metodológico necessário, a produção de evidências que apoiam o uso de novas tecnologias 
de saúde passa por vários estágios, desde os mais preliminares – pré-clínicos - até os mais decisivos - experimentos 
clínicos capazes de expressar o benefício real aos pacientes. 
2. Esse trabalho é feito coletivamente em várias instâncias e, depois, é amplamente divulgado em documentos, 
como revisões sistemáticas, protocolos clínicos, diretrizes etc. A prática da MBE exige o acesso a documentos como 
esses, planejados para dar respostas às questões levantadas no manejo dos doentes. 
3. Nesse cenário, os artigos originais continuam sendo fonte importante de informação, pois contêm o relato 
principal dos resultados de uma pesquisa. No entanto, cada vez mais são utilizadas análises integradas das 
informações de muitos artigos, como revisões sistemáticas, diretrizes e sistemas de informação clínica. 
a) ARTIGOS ORIGINAIS: Os artigos originais, particularmente os grandes ensaios clínicos randomizados e os 
estudos observacionais de boa qualidade metodológica representam a fonte primária de informação para 
embasar decisões clínicas. Mesmo com estratégias de busca bem-feitas, pode-se gastar muito tempo e até 
mesmo perder-se no volume de informações encontradas. Por isso, esses artigos são menos utilizados para 
responder às questões do dia a dia do clínico atarefado. Quando tempo não for um impedimento, a leitura 
de artigos originais deve ser considerada. 
b) REVISÕES SISTEMÁTICAS: Na revisão sistemática, a unidade de pesquisa é um estudo individual. Tem esse 
nome por aplicar técnicas específicas, explícitas e reprodutíveis de identificação de pesquisas originais e de 
abstração de dados da literatura, com o objetivo de evitar ou, ao menos, minimizar vieses capazes de 
distorcer os resultados. Essa análise, ao juntar dados de vários estudos, adquire poder estatístico capaz de 
detectar diferenças estatisticamente significantes, mais confiáveis para apoiar decisões clínicas. 
c) SINOPSES: Várias revistas e portais na internet disponibilizam sinopses sobre estudos relevantes 
acompanhadas de uma análise crítica para facilitar acesso rápido às novas evidências. 
 
 
d) DIRETRIZES: As diretrizes (guidelines) compreendem um conjunto de recomendações clínicas para o manejo 
 de um determinado problema. Em geral, são produzidas por iniciativa de uma agência governamental ou 
de uma sociedade médica. Quando apoiadas em resultados de trabalhos originais, como ensaios clínicos e 
estudos observacionais de boa qualidade e/ ou em boas revisões sistemáticas conduzidas adequadamente e 
isentas de vieses induzidos por interesses comerciais ou corporativistas, as diretrizes constituem importante 
fonte de evidências para a prática clínica. Os clínicos, portanto, devem avaliar cuidadosamente a qualidade 
das diretrizes para definir se devem confiar nas recomendações. 
e) LIVROS-TEXTO: Os livros-texto constituem fonte tradicional para orientar as condutas clínicas e têm a 
vantagem de apresentar grande densidade de condutas de forma organizada e de fácil acesso quando 
disponível no local de trabalho. A maior desvantagem dos livros-texto é sua rápida desatualização. 
f) SISTEMAS DE INFORMAÇÕES CLÍNICAS: Publicações eletrônicas, com recursos de hipertexto, que permitem 
rápida atualização de conteúdo e fácil acesso às evidências. Os enfoques são variados, desde os mais 
abrangentes até os que se limitam à medicina interna ou à atenção primária. 
 
➢ ANÁLISE CRÍTICA DAS EVIDÊNCIAS 
O entendimento dos princípios gerais para leitura crítica de um artigo clínico-epidemiológico torna mais eficiente o 
processo de avaliação da qualidade da evidência e do uso da informação para apoiar decisões clínicas. 
a) QUESTÃO DE PESQUISA: O passo inicial na análise de 
um artigo é identificar o que o autor quis pesquisar, o que 
realmente pesquisou e se isso atende ao que o leitor está 
querendo encontrar. A natureza da questão de pesquisa é 
muito importante para identificar o tipo de estudo mais 
adequado e aspectos metodológicos que merecem especial 
atenção. Por exemplo, para questões relacionadas com 
tratamento ou prevenção, os estudos com base em ensaio 
clínico randomizado ou revisão sistemática de ensaios clínicos 
são, em geral, os mais adequados. 
b) VALIDADE: A validade tem dois componentes: a 
validade interna e a externa. A validade EXTERNA diz 
respeito ao grau com que se pode generalizar os dados do 
estudo para outras populações. A INTERNA é mais 
diretamente relacionada com a qualidade metodológica do 
estudo; diz respeito a erros metodológicos no planejamento, 
condução da pesquisa, análise dos dados ou divulgação dos 
resultados. As consequências são limitadas ao contexto do 
trabalho de pesquisa por não refletir corretamente o que 
ocorre na população accessível (população fonte) para o 
estudo. 
Os FATORES que interferem na validade interna de uma 
pesquisa científica podem ser classificados como: 
• Efeitos de variáveis não devidamente ajustados em 
associações investigadas no estudo (que podem ser 
considerados como vieses de confusão ou como erros de 
interpretação causal); 
• Caso ou erro aleatório: A avaliação do erro aleatório é expressa em termos probabilísticos, o que pode ser 
feito por meio de testes estatísticos, que estimam a probabilidade de que os achados encontrados na 
amostra em estudo tenham ocorrido tão somente pelo acaso. Quando essa possibilidade é remota(probabilidade pequena de erro), a diferença ou associação é dita "estatisticamente significante''. Por 
convenção, define-se que a probabilidade é muito pequena desse tipo de erro (tipo 1) quando for menor do 
que 5%, ou seja, P = 0,05. Quando o teste não mostra significância e a diferença na população realmente 
existe, fala-se em erro tipo II ou erro beta. 
 
• Viés ou erro sistemático: é uma diferença sistemática entre os dados obtidos pela pesquisa e os dados 
verdadeiros na população fonte da pesquisa. Estudos em seres humanos são muito propensos a vieses, seja 
pela arbitrariedade dos investigadores na seleção da amostra e aferição das variáveis estudadas, seja pela 
dificuldade no controle de outros fatores - além do fator em estudo - que podem influenciar no desfecho 
clínico. 
c) SIGNIFICÂNCIA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA: Os achados de um estudo, mesmo quando válidos e 
estatisticamente significantes, podem não ser relevantes no plano aplicado das ações de saúde. A 
significância clínico-epidemiológica, portanto, diz respeito ao impacto que os resultados produziriam se 
aplicados na prática. 
d) APLICABILIDADE: Se refere ao uso dos resultados de uma pesquisa clínico-epidemiológica para apoiar 
decisões clínicas. O componente mais importante da aplicabilidade é a validade externa. Ressalta-se, 
contudo, que, mesmo com validade externa aceitável, os resultados de um estudo podem não ser aplicáveis 
localmente por questões de ordem prática, como para efeitos, disponibilidade do teste ou do tratamento, 
alto custo, aceitabilidade étnico-cultural, ou infraestrutura técnica inadequada. 
 
➢ PRÁTICA EM SAÚDE COM BASE EM EVIDÊNCIAS 
A prática do uso consciente, explicito e judicioso das melhores evidências atualmente disponíveis para a tomada de 
decisões exige um constante e autocrítico perguntar-responder. 
a) FORMULANDO BOAS QUESTÕES: Identificada uma dúvida que requer esclarecimento, é útil formulá-la como 
uma questão padronizada, orientadora das palavras-chave a serem utilizadas na busca de evidências. Isso 
significa que ela deverá explicitar três elementos principais, que geram a sigla PPR: o Problema, o Preditor 
(fator em estudo) e a Resposta (desfecho clínico). Um exemplo de formulação da questão poderia ser: em 
pacientes com neuropatia diabética, a duloxetina reduz a dor? 
b) LOCALIZANDO EVIDÊNCIAS: PubMed (Medline), Capes (acesso restrito a certas instituições), SciELO, BIREME 
(SCAD), etc. 
c) ANALISANDO CRITICAMENTE AS EVIDÊNCIAS: Parte importante na formulação de recomendações clínicas é a 
capacidade de comunicar, de maneira sucinta, o benefício (ou dano) de 
uma intervenção, ou procedimento diagnóstico, e a qualidade das 
evidências que apoiam a avaliação desse benefício. O Sistema Grade 
pode ser usado; comparado com outros esquemas, o GRADE define de 
uma forma mais clara e objetiva a força (grau) da recomendação para 
se adotar uma determinada conduta e a qualidade (nível) da evidência 
científica que apoia a recomendação. 
d) APLICANDO AS EVIDÊNCIAS NO CONTEXTO PRÁTICO: É importante 
ressaltar que a prática de saúde com base em evidências não substitui o 
raciocínio integral do profissional da saúde por uma abordagem do tipo 
"livro de receitas''. Contrariamente, estimula a avaliação crítica na escolha das alternativas que ampliem 
benefícios e minimizem riscos para as pessoas. 
 
TIPOS DE VIESES: 
Vieses de seleção. São aqueles que distorcem os resultados pelo modo dos participantes serem recrutados e/ 
ou dos grupos de comparação serem formados. Pode-se inferir que, devido a esses problemas, a população 
efetivamente pesquisada não seja representativa da população de pesquisa planejada para o estudo, o que 
ocasiona distorções nos resultados. 
Vieses de aferição ou de informação (medição ou informação). Ocorrem quando as variáveis do estudo são 
medidas ou informadas erroneamente, distorcendo os resultados. Por exemplo, em estudos analíticos, isso 
significa que o processo de coleta da informação é sistematicamente diferente nos dois grupos em comparação; 
em ensaios clínicos e estudos de coorte, uma importante fonte viés de informação é a perda de seguimento. 
Vieses de confusão. Viés por confusão de efeito de variáveis (confundimento) acontece quando é questionada a 
comparabilidade dos grupos estudados na análise de uma associação. O confundimento é, portanto, a 
conclusão errônea de que o fator em estudo produz o desfecho clínico quando, realmente, o efeito é devido ao 
fator de confusão, desigualmente distribuído entre os grupos. 
 
➢ PRÁTICA INSTITUCIONAL COM BASE EM EVIDÊNCIAS 
1. A complexidade das análises que subsidiam as decisões e a importância da racionalidade na escolha de opções 
diagnósticas e terapêuticas tem motivado a incorporação do paradigma da medicina com base em evidências na 
prática institucional de sistemas de saúde. 
2. Quando as atividades clínicas são exercidas dentro de um sistema público de saúde, as decisões também fazem 
parte do campo da Saúde Pública Baseada em Evidências. Importante vertente desse processo institucional é a 
avaliação de tecnologias em saúde (ATS), que visa fornecer aos tomadores de decisão uma análise da efetividade de 
condutas, em contexto maior, incluindo as implicações econômicas, ambientais, sociais, políticas e legais para a 
sociedade. 
3. No âmbito local, hospitais e serviços de saúde que adotam uma prática pautada em evidências podem 
desenvolver PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS com base em evidências e adequados ao seu contexto. Ao aplicarem as 
melhores evidências sobre efetividade e custo-efetividade, levam em conta os recursos disponíveis, as preferências 
pessoais e institucionais. Ela é a base racional para definir que condutas disponibilizar dentre as inúmeras que 
competem pelos recursos fixos da instituição. Seu uso correto pode evitar distorções causadas pelo emprego 
inadequado de condutas de alto custo e baixa efetividade. 
4. Técnicas para estimular práticas efetivas têm sido avaliadas favoravelmente por ensaios clínicos. Dentre elas, 
citam-se discussões individuais entre profissionais da saúde e peritos, estágios docente-assistenciais, alertas e 
lembretes computadorizados, orientações por profissionais da saúde de liderança e auditorias com retroalimentação 
direcionadas a práticas específicas. Restrições na prescrição de certos remédios e até mesmo incentivos financeiros 
também fazem parte dessa lista.