Medicina Baseada em Evidências - TUTORIA P1

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Gabriela Tojal Hora - P1  
 
 
 Tutoria 
 
Objetivos: 
1) Conceituar Medicina Baseada em Evidência (MBE) 
- MBE é originalmente definida como o uso consciente, explícito e crítico da melhor 
evidência atual, integrado com a experiência clínica, e aos valores e preferências do 
paciente. Em 1992, o termo evidence-based medicine foi criado por um grupo de 
pesquisadores da Universidade McMaster, Canadá. Esse grupo propunha a inclusão 
explícita de achados de pesquisas clínicas no processo de tomada de decisão em 
medicina. 
- O objetivo é praticar uma medicina mais efetiva e científica, capaz de otimizar 
benefícios e minimizar riscos e custos 
- Um de seus elementos fundamentais, é o processo pessoal de obtenção da 
Evidência Científica a ser utilizada pelo médico, mas o relacionamento 
médico-paciente e a aquisição de competências e habilidades para o exercício da 
Medicina, também faz parte de seus princípios. 
- Vivenciar os conceitos de MBE é um exercício prático e diário, que permite 
compreender e lidar com a incerteza da Evidência, decorrente do fenômeno 
biológico, das diferenças de risco, das dificuldades de tradução da pesquisa para a 
prática, do modo como é estabelecida a relação causa e efeito, e dos conflitos de 
interesse. 
- Quando se fala em MBE, o objetivo é resolver problemas clínicos. No formato 
tradicional, a decisão clínica é feita com base em intuição, experiência clínica e em 
fisiopatologia. 
- A MBE prega que esses elementos são insuficientes e que é necessário incluir 
informações extraídas de pesquisas clínicas – evidências – durante a tomada de 
decisão. Ela também valoriza menos o poder das autoridades no processo habitual 
de tomada de decisão em medicina, mas não desvaloriza a expertise clínica do 
médico, pois ela é parte fundamental na decisão sobre a aplicabilidade da evidência 
encontrada. 
- MBE nada mais é que o uso intensivo de elementos de epidemiologia clínica com 
conhecimentos de informática. O uso de computadores e, mais recentemente, da 
internet, permitiu que o processo de encontrar, de criticar e de aplicar informações 
científicas ficasse ao alcance de qualquer um, democratizando a ciência. 
- A MBE procura responder desafios no exercício da prática clínica (tomar decisões 
sobre a saúde dos outros): 
• Como se manter atualizado 
• Como selecionar as melhores fontes 
• Como avaliar criticamente as informações disponíveis 
• Como sintetizar as evidências encontradas 
• Como integrar a evidência a a experiência clínica no manejo do paciente 
• Como reduzir o uso de procedimentos danosos a saúde 
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• Como dimensionar o caráter científico da prática clínica 
 
2) Entender os principais tipos de estudos utilizados pela MBE 
- Dentro da abordagem orientada ao paciente, destacamos os principais modelos de 
estudo que podem ser aplicados para o desenvolvimento de uma medicina baseada 
em evidências: 
Estudo descritivo ou relato de caso: Consiste na utilização de um ou mais métodos 
quantitativos de recolhimento de informação e não segue uma linha rígida de 
investigação. Caracteriza-se por descrever um evento ou caso de uma forma 
longitudinal.O caso consiste geralmente no estudo aprofundado de uma unidade 
individual, seja uma pessoa, um grupo de pessoas ou uma instituição. 
Estudo de caso-controle: Estudo observacional de temporalidade longitudinal 
retrospectiva que parte do desfecho e vai ao encontro da exposição, no qual é feita a 
comparação entre um ou mais grupos que tiveram o desfecho a ser pesquisado e 
um grupo controle. Um exemplo são registros médicos de pacientes com 
determinada doença comparados com os de pessoas com características similares, 
tais como idade e sexo, mas que não sofrem da condição investigada.Os estudos 
caso-controle são frequentemente utilizados para tentar determinar as causas de 
uma doença. São sujeitos a inúmeros vieses, principalmente na seleção do grupo 
controle, além do viés da memória. 
Estudo coorte: Estudo observacional que difere do caso-controle por reunir 
dois ou mais grupos de pessoas e os acompanha longitudinalmente no tempo, 
partindo da exposição e indo ao encontro do desfecho. Apesar dessa 
direcionalidade exposição-desfecho, pode ser prospectivo, retrospectivo ou 
ambispectivo. Por exemplo: a coorte de pacientes com um número importante 
de fatores de risco para doença cardiovascular é reunida simultaneamente 
com uma coorte de indivíduos controle que não tenham tais fatores. Ambos 
são acompanhados prospectivamente por um período de tempo antes que os 
resultados sejam determinados. Também existe potencial de viés de seleção 
nos estudos de coorte, mas ele é menor do que nos estudos de caso-controle 
retrospectivos. 
Ensaios clínicos controlados e aleatorizados: São estudos experimentais, 
longitudinais, de intervenção, controlados e com alocação aleatória. Podem ser 
não-cegos, uni cegos ou duplo cegos.Esse último é considerado o padrão-ouro dos 
estudos por diminuir o efeito de variáveis de confusão e permitir a padronização da 
qualidade e quantidade dos fatores, tornando os resultados mais seguros. Nos 
estudos do tipo duplo-cego, o paciente e o médico não sabem que grupo está 
tomando o placebo e quem está com a medicação. A informação é conhecida 
apenas pelo organizador do estudo. 
Metanálise: É um método estatístico muito utilizado na revisão sistemática para 
integrar os resultados dos estudos incluídos. É uma análise das análises, ou seja, é 
um estudo de revisão da literatura em que os resultados de vários estudos, são 
combinados e sintetizados através de processos estatísticos para produzir uma 
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única estimativa ou índice que caracteriza o efeito de uma determinada intervenção. 
Ao combinar a amostra de vários estudos, aumenta a amostra total, o que melhora o 
poder estatístico de análise, assim como a precisão do que foi estimado como efeito 
do tratamento. 
Revisão Sistemática:Reúne, de forma organizada, os resultados de estudos 
primários relacionados a uma intervenção específica, com aplicação de método 
explícito, reproduzível e sistematizado de pesquisa, análise crítica e síntese dos 
estudos selecionados. São muito úteis para integrar os dados dos estudos 
realizados sobre determinada terapêutica ou intervenção, que podem apresentar 
resultados conflitantes e/ou coincidentes. 
 
 
3) Relatar o significado dos graus de recomendação e dos níveis de evidência 
- A prática baseada em evidências focaliza sistemas de classificação de evidências. 
Geralmente esses sistemas são caracterizados de forma hierárquica, dependendo 
do delineamento de pesquisa, ou seja, da abordagem metodológica adotada para o 
desenvolvimento do estudo. 
- Nem todos os estudos científicos têm valor igual. Os diferentes tipos de estudos 
têm força científica e legitimidade diferentes e para qualquer tipo de estudo, os 
exemplos individuais em geral variam na qualidade da metodologia, validade interna 
e generalização dos resultados (validade externa). 
Quais são os fatores que podem determinar o nível de uma evidência? 
● Delineamento do estudo 
● Limitações metodológicas (risco de viés) 
● Inconsistência 
● Evidência Indireta 
● Imprecisão 
● Viés de publicação 
● Magnitude de efeito 
● Dose-resposta 
● Fatores de confusão residuais 
A qualidade das evidências é classificada em seis níveis, a saber: 
Nível 1 , metanálise de múltiplos estudos controlados; 
Nível 2, estudo individual com delineamento experimental; 
Nível 3 , estudo com delineamento quase-experimental como estudo sem 
randomização com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; 
Nível 4, estudo com delineamento não-experimental como pesquisa descritiva 
correlacional e qualitativa ou estudos de caso; 
Nível 5, relatório de casos ou dado obtido de forma sistemática, de qualidade 
verificável ou dados de avaliação de programas; 
Nível 6, opinião de autoridades respeitáveis baseada na competência clínica ou 
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opinião de comitês de especialistas, incluindo interpretações de informações não 
baseadas em pesquisas. 
Obs: Os Graus de Recomendação determinam a conduta médica mais 
recomendada que é dividida em Graus A, B. C, e D. De um modo geral, os Níveis de 
Evidência acompanham os Graus de Recomendação do nível 1 ao 5, existe uma 
variação dentro de cada nível que vai de A-D , que reflete a credibilidade científica 
da pesquisa; por exemplo, se a pesquisa é categorizada no nível 
1-A significa que o estudo tem o delineamento adequado; entretanto, se a pesquisa 
é classificada no nível 1-D, significa que o delineamento possui falhas e a confiança 
nos resultados deve ser questionada. 
- Os níveis de evidência são graduados de 1 a 5 em ordem decrescente de 
qualidade. Os tipos de estudo em cada nível variam um pouco em relação à questão 
clínica (p. ex., diagnóstico, tratamento ou análise econômica), mas tipicamente 
consistem em: 
● Nível 1 (a qualidade mais alta): revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios 
clínicos randomizados e ensaios únicos de alta qualidade, randomizados e 
controlados 
● Nível 2: estudos de coorte bem elaborados. 
● Nível 3: estudos de caso controle com revisão sistemática. 
● Nível 4: casuísticas e coortes de baixa qualidade e estudos de caso controle. 
● Nível 5: opinião de especialistas sem avaliação crítica, embasada no raciocínio 
sobre a fisiologia, a pesquisa de bancada ou seus princípios subjacentes. 
- Esses níveis nos mostram que os melhores tipos de estudo para responder a uma 
questão de tratamento, são as revisões sistemáticas da literatura e os estudos 
randomizados com grande amostra, ou seja, são os estudos mais confiáveis. 
Opiniões isoladas de especialistas e relatos de caso ocupam o menor nível de 
confiança. 
 
 
4) Discorrer sobre os itens fundamentais de uma boa pergunta científica, de 
acordo com a estratégia “PICO”, em termos da MBE 
- Originalmente o modelo PICO foi desenvolvido por médicos da McMaster 
University no início dos anos 90. Tem como objetivo desenvolver estratégias para 
uma busca bibliográfica de evidências. A Prática baseada em Evidências - PBE 
propõe que os problemas clínicos que surgem na prática assistencial, de ensino ou 
pesquisa, sejam decompostos e a seguir organizados utilizando a estratégia PICO 
que representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes” 
(desfecho), esses quatro componentes são os elementos fundamentais da questão 
de pesquisa e da construção da pergunta para a busca 
bibliográfica de evidências 
- Elaboração da pergunta científica é crucial para o sucesso de todo o processo. 
Para elaborá-la corretamente, utilizamos a técnica chamada PICO, acrônimo que 
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descreve os quatro componentes fundamentais da pergunta clínica, a saber: 
Paciente: é preciso definir adequadamente o paciente ou a situação clínica de 
interesse. Isso orientará a busca por informações. Quanto mais informações 
incluirmos sobre o paciente, isto é, quanto mais precisa a descrição, mais 
direcionada se torna a pergunta. 
Intervenção: a qual o paciente se submeterá; deve ser sempre colocada de forma 
explícita. Intervenção pode ser um medicamento, um procedimento, um material 
cirúrgico, um exame diagnóstico etc. 
Comparação: em medicina, qualquer intervenção deve ser avaliada em termos 
comparativos. Não há nada absoluto, não há tratamentos ou exames bons ou ruins, 
mas tratamentos e exames melhores, piores ou iguais a outros. Portanto, é 
extremamente importante definir adequadamente contra qual comparação nossa 
intervenção deve mostrar-se melhor. 
Outcome (desfecho clínico): que desfecho clínico é importante para nosso cenário 
clínico? Na elaboração da pergunta é preciso definir qual é o resultado de interesse. 
Sobrevida, qualidade de vida e cura são os principais e são chamados de desfechos 
orientados ao paciente. Outros desfechos, como melhora da pressão arterial, 
diminuição do volume tumoral, controledo PSA, controle do valor de colesterol etc; 
são chamados desfechos intermediários e nem sempre têm relação com desfechos 
clínicos principais. Em outras palavras: nem sempre a melhora de um desses 
parâmetros se traduzirá em benefício ao paciente. 
 
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5) Relacionar a MBE com o PBL 
- A relação entre MBE e o PBL é clara no sentido de que é centrado no docente, o 
próprio estudante que pesquisa, lê, e adquire conhecimento sobre os assuntos. É 
um método muito eficaz quando se trata de autonomia e responsabilidade 
- A relação entre PBL e MBE pode ajudar a compreender como as escolas de 
medicina têm apostado nesse tipo de metodologia inovadora. 
- O PBL pode ser uma excelente oportunidade para a aproximação dos docentes 
com os estudantes e para a produção pedagógica centrada nas experiências. No 
entanto, muitas vezes, apresenta-se como mera sofisticação metodológica do ensino 
da biomedicina especializada, conectada com os pressupostos da MBE, com foco 
apenas na doença biológica. 
- Sua utilização desfocada da realidade dos serviços de saúde não concorre para 
mudanças importantes nas formas de desenvolver a aprendizagem técnica, ética e 
política, pois o método pode centrar-se na doença e na técnica como um fim em si 
mesmo. A doença permanece – mesmo no PBL, que poderia focar outros aspectos 
da pessoa – sendo o imperativo da existência; e o mundo de onde partem os 
problemas a serem resolvidos com os estudantes nos grupos de PBL, é o mesmo 
mundo “tecnologizado” no qual o desenvolvimento da especialização e 
fragmentação da biomedicina encontra solo fértil para plena ascensão. 
- Por fim, observa-se que o PBL também tem sido visto como importante para se 
produzir a pedagogia da interação: de se repensar o papel do docente no ensino, de 
promover diálogo entre estudantes, de produzir a busca ativa do conhecimento e de 
integração curricular, além da integração teoria-prática. 
- No entanto, mesmo reconhecendo as possibilidades de transformação que o PBL 
pode proporcionar, os discursos apresentam dificuldades na aplicação do método no 
decorrer de todo o curso. 
 
6) Descrever o papel dos Comitês de Ética em Pesquisa 
- Os comitês de ética em pesquisa são responsáveis pela avaliação ética dos 
projetos de pesquisa; ademais, devem informar e educar seus membros e a 
comunidade quanto a sua função no controle social. Para alguns pesquisadores, os 
comitês de ética são alvo de muitas críticas; todavia, na atualidade, são 
imprescindíveis no campo das pesquisas e publicações médicas. 
- O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e 
independente, com função pública, que deve existir nas instituições que realizam 
pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, criado para defender os interesses 
dos sujeitos da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no 
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Normas e Diretrizes 
Regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos). 
- A ética dos profissionais envolvidos com a saúde deve ser uma prática no 
atendimento e na realização de pesquisas e publicações científicas . Os sistemas de 
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revisão ética de pesquisas ao redor do mundo tiveram início a partir da década de 
1960. 
- No Brasil, o sistema foi criado pela resolução de 1988 do Conselho Nacional de 
Saúde (CNS), órgão de controle social vinculado ao Ministério da Saúde. 
O CEP é um órgão institucional e sua abrangência deve ser definida em regimento 
interno para análise de protocolos de pesquisa de uma instituição ou como 
coparticipante. Existem situações em que o CEP atua, por exemplo, por designação 
da CONEP, analisando o projeto de um pesquisador que esteja vinculado a uma 
instituição que não tenha CEP. Em estudos multicêntricos, os CEPs de todas as 
instituições participantes devem apreciar o protocolo de pesquisa. 
- A organização de um CEP em pesquisa é interdisciplinar, e deve obedecer às 
normas da Resolução 196/962 . Na formação do comitê deve haver, no máximo, 
50% de seus membros de uma mesma categoria profissional, devendo também ser 
garantida a participação de pessoas que não sejam voltadas à pesquisa. Em outras 
palavras, não se trata de um comitê de pesquisadores, mas sim de um grupo 
representativo da sociedade. O objetivo dos CEPs é analisar os protocolos de 
investigação biomédica, nos aspectos relacionados aos sujeitos de pesquisa, à 
importância e à relevância da pesquisa. Os protocolos devem ser avaliados quanto a 
esforços, recursos e tempo despendidos. O CEP tem, também, a missão de 
acompanhar o andamento dos projetos. 
 
7) Conhecer o Centro Cochrane do Brasil e demais bases de dados. 
- O Cochrane Brazil é uma organização não governamental, sem fins lucrativos e 
sem fontes de financiamento internacionais, que tem por objetivo contribuir para o 
aprimoramento da tomada de decisões em Saúde, com base nas melhores 
informações científicas disponíveis. 
- Sua missão consiste em elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de 
ensaios clínicos randomizados, o melhor nível de evidência para tomada de 
decisões em saúde. Inaugurado em 1996, o Cochrane Brazil, um dos 13 Centros da 
Colaboração e 28 extensões, promove workshops de revisão sistemática e 
metanálise e realiza consultorias científicas para autores de Revisões Sistemáticas. 
O Centro já propiciou ao País cerca de duas centenas de publicações internacionais. 
- Nosso Centro possui produção científica comparável à de instituições similares dos 
países europeus e funciona como laboratório para a pesquisa e ensino de 
graduação e pós-graduação. 
OUTRAS BASES DE DADOS: MEDLINE, EMBASE, SciELO e LILACS: 
MEDLINE: Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica é a base de 
dados bibliográficos da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da 
América. 
EMBASE: banco de dados bibliográfico biomédico e farmacológico; apoiar os 
gerentesde informação e a farmacovigilância no cumprimento dos requisitos 
regulamentares de um medicamento licenciado 
SciELO: livraria eletrônica que converte uma seleta coleção de jornais científicos 
brasileiros 
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LILACS : base de dados Latino-Americana de informação bibliográfica em ciências 
da saúde