Eletrocardiograma: Entendendo as Derivações e a Frequência Cardíaca

Prévia do material em texto

1 
Marina Maia & Flávia Cunha 
ELETROCARDIOGRAMA 
 
O coração é um órgão tridimensional e a sua atividade elétrica também deve ser compreendida 
em três dimensões. Um par de eletrodos não é adequado para fazer isso, um fato que os 
eletrocardiografistas originais reconheceram há mais de um século, quando inventaram a 
primeira derivação dos membros. Hoje, o ECG padrão consiste em 12 derivações, com cada uma 
determinada pela colocação e orientação de vários eletrodos no corpo. Cada derivação vê o 
coração de um ângulo único, aumentando a sua sensibilidade para uma região particular do 
coração, à custa de outras. Quando mais derivações, mais informações são fornecidas. 
As seis derivações dos membros 
As derivações dos membros veem o coração em um plano vertical chamado de plano frontal. O 
plano frontal pode ser visto como um grande círculo sobreposto ao corpo do paciente. Esse 
círculo, então, é marcado em graus. A derivação dos membros vê as forças elétricas (ondas de 
despolarização e repolarização) se movendo para cima e 
para baixo, para a esquerda e para a direita por esse 
círculo. 
Para produzir as seis derivações no plano frontal, cada 
um dos eletrodos é designado variavelmente como 
positivo ou negativo (isso é feito automaticamente por 
circuitos dentro da máquina de ECG). Cada derivação tem 
a sua visão específica do coração, ou ângulo de 
orientação. O ângulo de cada derivação pode ser 
determinado desenhando-se uma linha do eletrodo 
negativo ao eletrodo positivo. O ângulo resultante, dessa 
forma, é expresso em graus pela sua sobreposição no 
círculo de 360º do plano frontal. 
As três derivações regulares dos membros são definidas 
da seguinte maneira: 
1. a derivação I é criada tornando o braço 
esquerdo positivo e o braço direito negativo. O 
seu ângulo de orientação é 0º; 2. a derivação II é 
criada tornando as pernas positivas e o braço 
direito negativo. O seu ângulo de orientação é 
60º; 
3. a derivação III é criada tornando as pernas 
positivas e o braço esquerdo negativo. O seu 
ângulo de orientação é 120º. 
As três derivações aumentadas dos membros são 
criadas de forma um tanto diferenciada. Uma 
única derivação é escolhida como positiva e todas 
2 
Marina Maia & Flávia Cunha 
as outras são tornadas negativas, com a sua média servindo essencialmente como o eletrodo 
negativo (base comum). 
Elas são chamadas de derivações aumentadas, porque a máquina de ECG precisa amplificar o 
traçado para obter um registro adequado. 
1. A derivação aVL é criada tornando o braço esquerdo positivo e os outros membros negativos. 
O seu ângulo de orientação é –30º. 
2. A derivação aVR é criada tornando o braço direito positivo e os outros membros negativos. O 
seu ângulo de orientação é –150º. 
3. A derivação aVF é criada tornando 
as pernas positivas e os outros 
membros negativos. O seu ângulo de 
orientação é +90º. 
Cada derivação percebe o coração a 
partir de seu ponto de vista único. 
 
 
 
 
▪ Eixo elétrico normal no plano frontal 
Os limites normais do eixo elétrico do coração no plano frontal situam-se entre -30° e +90°. 
3 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
 
 
▪ Frequência Cardíaca 
É a velocidade na qual acontece um ciclo cardíaco, ou seja, a despolarização e repolarização das 
células do músculo cardíaco, permitindo a atividade cardíaca de contração e relaxamento das 
fibras miocárdicas 
O cálculo da FC é de grande importância diagnóstica, pois define as taquicardias e bradicardias. 
 Apesar de muitos eletrocardiógrafos fornecerem o cálculo automático, algumas vezes 
podem fornecer valores não reais da FC e muitas vezes não fazem o cálculo em ritmos 
irregulares, como Fibrilação Atrial. 
A FC é calculada pelo ECG, que sua por vez, utiliza um papel milimetrado, no qual cada quadrado 
menos tem 1mm de lado e cada quadrado maior possui 5mm de lado, isto é, 5 quadrados 
menores = 1 quadrado maior. 
4 
Marina Maia & Flávia Cunha 
A velocidade-padrão de deslocamento no papel do ECG é de 25mm/s. Então, no traçado 
horizontalmente, cada milímetro (1 quadradinho) corresponde a 40ms = 0,04s. Logo, 1 
quadrado maior possui 200ms = 0,02. Portanto, cada segundo corresponde a 5 quadrados 
maiores e 1 minuto são 200 quadrados maiores. 
Com base nesses dados, pode-se concluir que os eletrocardiógrafos percorrem 1.500 mm 
(quadradinhos) em 1 minutos = 300 quadrados maiores. 
 
 Calculando a FC 
Existem duas formas principais: 
1. Regra do 1.500 
Em um traçado com frequencia regular, divide-se 1.500 pelo número de quadrados menores 
que estão entre duas ondas R. Ou seja, escolher duas ondas R, determinar a distância entre elas 
e dividir o número pela distância RR em quadradinhos. Isso significa que em uma distância de 
1.500 quadradinhos (distância percorrida em 1 minutos) aparece um número determinado de 
QRS, o que caracteriza os batimentos por minuto. 
 
 
2. Regras dos 300 
Em um traçado com frequencia regular, divide-se o número 300 pela quantidade de quadrados 
maiores entre duas ondas R. Para facilitar, é válido procurar uma onda R que coincida com uma 
linha espessa. 
5 
Marina Maia & Flávia Cunha 
Caso não seja exato o número de quadrados maiores, soma-se 0,2 para quadrado menor que 
sobrar ao número de quadrados maiores. 
Uma dica prática é fazer uma contagem regressiva começando do número 300, seguindo-se os 
números 150,100,75,60,50, 43, 37 para cada quadrado maior de distância → isso equivale à 
divisão do número 300 pelo número de quadrados maiores. 
 
 Cálculo da FC em ritmos irregulares 
Geralmente o ECG registra 10 segundos em DII longo, o que é igual a 50 quadrados maiores. 
Então, basta contar todos os complexos QRS e multiplicar por 6 para se obter a FC. 
Caso o ECG não registre 10 segundos, pode-se contar 30 quadrados maiores e observar quantos 
complexos QRS se inserem nesses 30 quadrados maiores → Basta multiplicar o número de QRS 
nos 30 quadrados maiores por 10. 
 
 
 
 Significado elétrico Significado mecânico 
Onda P Despolarização dos átrios Contração atrial 
Intervalo PR Retardo fisiológico no nó AV Evita que o átrio contraia 
quase que ao mesmo tempo 
que o ventrículo 
6 
Marina Maia & Flávia Cunha 
Complexo QRS Despolarização ventricular Início da contração 
ventricular (sístole) 
Onda T e segmento ST Repolarização ventricular A sístole ventricular 
compreende o intervalo do 
início do QRS ao final da 
onda T. O período de 
relaxamento isovolumétrico 
é representado pelo final da 
onda T; e a fase de 
enchimento rápido é 
representado pelo início da 
linha isoelétrica após a onda 
T. 
 
▪ Ritmo Sinusal X Ritmo Não Sinusal 
Ritmo sinusal (RS): aquele que deriva do automatismo de células do nó sinusal ou sinoatrial. 
 Por normalmente gerar impulsos de forma mais rápida que outros locais do coração, o 
nó sinusal é considerado o marca-passo cardíaco e o RS é o seu ritmo fisiológico, com 
frequência habitual de 50-100 bpm. 
Para avaliar se o coração está se despolarizando e transmistindo impulsos elétricos oriundos do 
nós sinusal, utliza-se como orientação o padrão característico das ondas geradas por esta 
estrutura. 
 O RS é identificado no ECG pela presença de onda P positiva nas derivações DI, DII e 
aVF e negativa em aVR, precedendo QRS 
 A onda P normal possui um eixo entre 0º e +90º, com duração de até 110ms e 
amplitude de 2,5mm (2 quadradinhos e meio) 
 
 
Ritmo não sinusal: é importante lembrar que qualquer célula cardíaca pode dar origem a um 
impulso elétrico e assim dar início à despolarização. Quando não se consegue identificar um RS, 
é muito provável que seja uma arritmia. 
 Ritmo sinusal, então, é quando impulsos são gerados de outro lugar do coração que 
não seja o nó sinusal. 
 
▪ TAQUIARRITMIAS 
São distúrbios de frequencia, formação e/ou condução do impulso elétrico cardíaco que secaracterizam por uma FC > 100bpm e podem apresentam alteração na regularidade e na 
morfologia dos complexos. São divididas em: 
7 
Marina Maia & Flávia Cunha 
Arritmias Supraventriculares 
 Ritmo que se origina da junção entre o nó atrioventricular (AV) e o feixe de his 
 Ex: Fibrilação Atrial, flutter atrial, ritmo atrial ectópico, ritmo juncional, taquicardia por 
reentrada nodal, dentre outras 
Arritmias Ventriculares 
 Ritmo originado abaixo do feixe de His, apresentando QRS necessariamente alargado, 
visto que não respeita o sistema normal de condução 
 Ex: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e flutter ventricular 
 
De forma prática, pode-se avaliar o tipo de TA segundo dois elementos: 
 
• Intervalo QRS: se estreito (<120 ms) ou largo (≥120 ms) 
• Intervalo RR: se regular ou irregular 
A diferenciação das TA de acordo com a duração do complexo QRS é utilizada de forma a 
simplificar o diagnóstico → As taquicardias com QRS estreito têm origem supraventricular, 
enquanto a maioria das taquicardias com intervalo QRS largo tem origem ventricular. 
Atenção: Algumas TA supraventriculares podem se apresentar como complexo QRS largo 
quando associadas a distúrbios de condução, que são situações em que o impulso de origem 
supraventricular tem dificuldade na propagação pelo sistema de condução, prolongando sua 
duração e gerando o QRS alargado. 
Extrassístoles 
São batimentos precoces originados de focos ectópicos que geram um impulso elétrico 
com consequente despolarização ventricular. 
Após a extrassístole, é esperado um período sem atividade elétrica, chamado de pausa 
pós-extrassistólica. 
 Muitas vezes são responsáveis por desencadear mecanismos taquiarrítmicos. 
 
 Podem ser divididas em 3 tipos de acordo com seu local de origem: 
 
1. Extrassístole atrial: batimento ectópico precoce que se inicia no átrio e leva á 
despolarização ventricular. 
 Observar a onda P prematura de morfologia diferente da onda P sinusal, acompanhada 
por um complexo QRS e seguida por uma pausa pós-extrassistólica. 
8 
Marina Maia & Flávia Cunha 
2. Extrassístole Juncional: é originada na junção AV e despolariza os ventrículos de forma 
anterógrada; já os átrios se despolarizam de maneira retrógada. 
 Observar onda P retrógrada depois de um complexo QRS complexo. 
3. Extrassístole Ventricular: o impulso elétrico tem origem distalmente ao feixe de His ou 
no miócito; logo a despolarização é mais lenta. 
 Observar o QRS alargado, com alteração do segmento ST e onda T subsequente. 
As extrassístoles podem ainda ser divididas de acordo com sua distribuição: 
• Bigeminal: uma extrassístole intercalada com um batimento sinusal (A) 
• Trigeminal: uma extrassístole intercalada com dois batimentos sinusais (B) 
• Quadrigeminal: uma extrassístole intercalada com três batimentos sinusais © 
• Pareadas: duas extrassístoles consecutivas 
• Taquicardia: 3 ou mais extrassístoles consecutivas 
 
Outra classificação é quanto ao registro das taquicardias: 
• Sustentadas: duração > 30s 
• Não sustentadas: duração < 30s 
Obs: quando uma taquicardia tiver uma duração <30s, porém causando sincope, pode 
ser classificada como taquicardia sustentada. 
Taquicardias Supraventriculares 
1. Taquicardia Sinusal: causada por uma exacerbação do tônus simpático. 
Critérios: 
• FC >100bpm 
• Ritmo sinusal (presenças de ondas P positivas em DI, DII, aVF e negativa em aVR) 
• QRS estreito (<120ms) 
• Intervalo RR regular 
 
9 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
2. Taquicardia atrial focal: impulso elétrico cardíaco proveniente de um foco atrial 
ectópico e não do nó sinusal. 
Critérios: 
• Frequência atrial >100bpm 
• Onda P com morfologia diferente da onda P sinusal, podendo ser qualquer 
combinação de morfologia e polaridade nas diferentes derivações. 
• QRS estreito (<120ms) 
• É comum haver associação com condução AV variável e, nesses casos, o intervalo 
RR é irregular 
 
3. Taquicardia atrial multifocal 
Critérios: 
• É originada de vários focos atriais ectópicos, e assim, é identificada a presença de 3 
ou mais morfologias de onda P diferentes. 
• O intervalo PR também se mante variável 
• Frequencia atrial > 100bpm 
• QRS estreito (<120ms) 
 
4. Taquicardia juncional não paroxística: ocorre em decorrência do automatismo no nó 
AV. 
Critérios: 
• FC > 100bpm, dificilmente ultrapassa 120bpm 
• QRS estreito (<120ms) 
• Onda P pode estar ausente, distorcendo e encoberta pelo complexo QRS, ou pode 
apresentar uma onda P retrógrada (por despolarização atrial a partir do nó AV) ou 
completamente dissociada dos complexos QRS (quando a despolarização atrial se 
dá pelo nó sinusal, não pelo estímulo do nó AV; nesses casos, a onda P é sinusal) 
• RR regular 
 
5. Taquicardia por reentrada nodal comum: ocorre em decorrência da reentrada do 
estímulo pela dupla via nodal. 
Critérios: 
• FC entre 140-250bpm 
• Onda P retrógrada, que pode ocorrer durante ou no final do QRS, com distorção 
deste, ou pode não ser identificável 
• QRS estreito (<120ms) 
• Intervalo RR irregular 
Flutter Atrial 
Critérios: 
• Ritmo atrial organizado 
10 
Marina Maia & Flávia Cunha 
• Frequencia atrial entre 250-350bpm 
• Ausência de ondas P 
• Presença de ondas F, formando um traçado serrilhado mais bem visto em DII, DIII e 
aVF 
Fibrilação Atrial 
Trata-se da desorganização da atividade elétrica atrial, impedindo que haja uma contração 
eficiente dos átrios. É causada pelo mecanismo de microrrentrada. 
Critérios: 
• Ritmo atrial não organizado 
• Frequência atrial entre 450 e 700bpm (presenças de ondas f, caracterizando um 
tremor na linha de base) 
• Resposta ventricular variável (quando a frequência ventricular é ≥ 100bpm, é 
chamada FA de alta resposta ventricular 
• Ausência de ondas P. 
• QRS estreito (<120ms), exceto se houver distúrbio de condução do estímulo elétrico 
aos ventrículos, 
• Intervalo RR irregular (exceto se houver dissociação AV, como ocorre em uma FA 
com bloqueio atrioventricular total - BAVT; nesses casos, o intervalo RR é regular. 
 
 
Taquicardias Ventriculares 
1. Taquicardia ventricular monomórfica 
Critérios: 
• Ritmo regular 
• Frequência Ventricular > 100bpm, podendo chegar a 220bpm 
• QRS alargado (≥120ms) 
11 
Marina Maia & Flávia Cunha 
• Série de 3 ou mais QRS consecutivos de morfologia uniforme numa mesma 
derivação 
Critérios para diferenciais o QRS alargado de origem atrial ou ventricular: 
Critério de Brugada 
 
 
Algoritmo de Vereckei 
 
 
 
 
 
 
12 
Marina Maia & Flávia Cunha 
Diferenciação das TA de QRS largo 
 
2. Taquicardia ventricular polimórfica (TVP): existem alguns padrões, mas um peculiar é o 
torsades de pointes, relacionado à presença de QT longo. Nele, pode-se observar uma 
torção das pontas dos complexos QRS ao longo da linha isoelétrica durante a arritmia, 
um aspecto que lembra o DNA de dupla hélice. 
Critérios: 
• Ritmo irregular 
• Frequência ventricular > 100bpm 
• QRS alargado (≥120ms) e de morfologia variável em uma mesma derivação. 
Obs: a TVP é um ritmo extremamente associado à rápida instabilidade clínica, de modo que, 
quando sustentada, leva à parada cardiorrespiratória em pouquíssimo tempo. 
 
 
 
13 
Marina Maia & Flávia Cunha 
3. Fibrilação Ventricular: o mecanismo é semelhante ao que ocorre na fibrilação atrial, 
entretanto ocorre nos ventrículos. Há vários focos ectópicos estimulando o ventrículo 
ao mesmo tempo, levando à contração irregular dos ventrículos, incompatível com o 
bombeamento cardíaco efetivo. 
 Geralmente, esse tipo é precedido por uma TV ou TVP 
Critérios: 
• Ritmos grosseiramente irregular 
• Complexo QRS apresentando morfologia, amplitude e frequencia variáveis a cada 
batimento. 
 
▪ SOBRECARGA ATRIAL 
No ECG usa-se o termo sobrecarga quando se trata de uma hipertrofia ou dilatação das 
câmaras cardíacas. 
 
 
 Sobrecarga AtrialDireita 
- A onda apresenta-se apiculada com amplitude acima de 2,5mm em alguma das derivações; 
habitualmente, mas não sempre, a maior onda P é encontrada na derivação DII 
- Pode-se perceber, geralmente na onda VI, que a onda apresenta uma aumento da deflexão 
inicial positiva maior que 1,5mm. 
- Pode haver um desvio de eixo elétrico da onda P para direita. Quando ocorre desvio próximo 
de +90º, costuma-se chamar P de pulmonale em uma doença pulmonar crônica obstrutiva. 
 
 Sobrecarga Atrial Esquerda 
- A onda P apresenta-se bífida em DII e é chamada de onda P mitrale. Acontece um intervalo 
entre dois componentes atriais direito e esquerdo de 40ms. 
- A onda mostra-se bifásica em V1, e sua porção final tem uma polaridade negativa aumentada. 
Quanto maior ou igual a 1mm em relação à amplitude e maior que 0,04mm/s de duração, 
constitui o índice de Morris. 
14 
Marina Maia & Flávia Cunha 
- A onda P bifásica em V1 não é um achado anormal, mas o componente negativo não pçode 
passar de 1mm 
- A amplitude sofre nenhuma ou pouca alteração 
- Sua duração é mais bem avaliada em DII e é superior a 110ms (maior ou igual a 3 quadradinhos) 
- Pode haver desvio de eixo elétrico da onda P para a esquerda 
 
 
 Sobrecarga Biatrial 
- A morfologia e o eixo elétrico da onda P neste caso depende-se do predomínio de sobrecarga 
atrial direita ou esquerda. Há sempre uma mistura de sinais que caracterizam ambas as 
sobrecargas. 
- Sua amplitude está aumentada, ou seja, maior que 2,5mm (maior que 3 quadradinhos) em 
alguma derivação 
- A duração também está aumentada = maior que 110ms 
 
15 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
 
▪ Análise do Intervalo PR 
Uma importante noção que deve ser estabelecida é a diferença entre intervalos e 
segmentos: 
Intervalos → são formados por ondas e porções isoelétricas do traçado 
 Intervalo PR = tempo em que os elétrons saem no nó sinusal e são lançados para o nó 
AV e ficam lá retidos. O valor normal abrange a faixa entre 120-200ms (3-5 quadrados 
menores). 
 É importante para a harmonia do fluxo de sangue no coração (evitando contrações 
mútuas entre átrio e ventrículo) 
Segmentos → constitui apenas de partes isoelétricas do ECG. 
 Segmento PR = tempo em que os elétrons estão guardados no nó AV 
 Simboliza a despolarização atrial (onda P) e o retardo na condução do impulso elétrico 
que ocorre no nó AV (segmento PR). 
 Doenças que alargam o intervalo PR 
BRADIARRITMIAS: 
 
1. Bloqueio atrioventricular de 1º grau 
- Esse tipo de bloqueio é caracterizado por um aumento no retardo da condução AV, ocorrendo 
então um prolongamento do intervalo PR (PR>200ms). 
- Nesse tipo de bloqueio, toda onda de despolarização AV chega aos ventrículos, ou seja, toda 
onda P sempre vai ser seguida de um complexo QRS nessa condição (proporção átrio/ventrículo 
1 para 1) 
Achados: 
• Intervalo PR prolongado (PR>200ms) 
• Relação A/V 1:1 
• FC normal ou bradicardia (somente presente quanto o intervalo PR está extremamente 
prolongado) 
16 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
 
2. Bloqueio atrioventricular de 2º grau 
- Nesse tipo de bloqueio eventualmente algumas ondas de despolarização não são conduzidas 
para os ventrículos, ou seja, algumas ondas P não são seguidas de um complexo QRS (proporção 
não é mais A/V 1:1). 
- Essa classificação pode ser dividida em 2 grupos: 
I – Bloqueio Atrioventricular de 2º grau Mobitz tipo I 
É caracterizado pela existência de uma dificuldade progressiva da condução AV, prolongando o 
tempo do intervalo PR a cada ciclo cardíaco até chegar em um ponto onde o estímulo é barrado 
completamente. 
A falha na condução é seguida de um período isoelétrico prolongado do traçado, que simboliza 
uma reprogramação do nó AS, dando início a um novo ciclo cardíaco logo após. 
Achados: 
• Intervalo PR que se prolonga progressivamente nos impulsos conduzidos 
• Presença de eventuais ondas P não sucedidas por um QRS (fenômenos de Wenckebach 
ou onda P bloqueada) 
 
 
 
17 
Marina Maia & Flávia Cunha 
II – Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau Mobitz tipo II 
Nesta modalidade de bloqueio há uma interrupção súbita da condução AV após perídos normais 
de transmissão do impulso. 
Observa-se no ECG um período de condução AV normal, com um intervalo PR constante e ondas 
P sucedidas de um QRS, seguido do aparecimento repentino de uma onda P bloqueada, sem 
QRS associado. 
Esse ciclo se repete múltiplas vezes durante o traçado. 
Achados: 
• Intervalo PR constante nos batimentos que geram um QRS 
• Presença súbita de ondas P não sucedidas por um QRS 
 
 
 
 Bloqueio Atrioventricular 2:1 
Trata-se de uma condição em que para cada um impulso elétrico de origem sinusal, um é 
conduzido e vai despolarizar os ventrículos e o outro é bloqueado e não chega até eles. 
No ECG, isso é demonstrado pela proporção fixa de duas ondas P para um complexo QRS. 
Achados: 
• Intervalo constante nos batimentos que geram um QRS 
• Proporção A/V constante de 2:1 
OBS: alargamento do QRS nem sempre está presente em BAV (bloqueio atrioventricular), porém 
quando visualizado, está associado a pior prognóstico e menor responsividade a tratamentos 
convencionais. 
18 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
 Bloqueio atrioventricular de 3º grau 
Também pode ser chamado de bloqueio atrioventricular total (BAVT), pois nenhum estímulo 
proveniente dos átrios alcança os ventrículos e por isso há uma completa dissociação entre as 
câmaras. 
A contração atrial continua comandada pelo estímulo do nó sinusal, enquanto a despolarização 
fica a cargo de algum foco abaixo do nó AV(ritmo de escape), como as fibras de Purkinje. Dessa 
forma, é como se houvesse 2 corações que funcionam de forma independente um do outro. A 
frequencia da contração atrial é maior que a ventricular por conta da característica do nó AS de 
possuir automatismo maior que os outros tecidos. 
No ECG, as ondas P não possuem nenhuma relação com os complexos QRS, e ambas podem 
coincidir no traçado algumas vezes, dando a aparência que a onda P desapareceu, quando, na 
verdade ela está SOBREPOSTA pelo QRS. 
Achados: 
• Completa dissociação entre onda P e complexo QRS (ondas P entrando e saindo do 
complexo QRS) 
• Frequencia atrial > frequencia ventricular 
• Bradicardia (comumente com FC <50bpm) 
 
▪ Bloqueio de Ramo 
O nó atrioventricular transmite o estímulo vindo dos átrios para os ventrículos por meio do feixe 
de His e seus ramos (esquerdo e direito), para garantir que a propagação do impulso seja 
harmônico, de forma que os dois ventrículos consigam se despolarizar praticamente, de modo 
simultâneo e formar uma único complexo QRS e estreito. 
19 
Marina Maia & Flávia Cunha 
Quando esse estímulo elétrico tem sua propagação lentificada ou impedida por um dos ramos 
do feixe de His, o estímulo não se distribui simultaneamente pelos ventrículos, levando à 
presença de bloqueios intraventriculares. Como consequência, o ventrículo afetado se 
despolariza mais tardiamente e o complexo QRS fica alargado → Nessa situação, é como 
existisse 2 complexos QRS, um para o primeiro ventrículo sem o bloqueio e outro para o 
ventrículo com bloqueio. 
 Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
• QRS alargado (≥120 ms ou 3 quadrados pequenos 
• Onda R alargada em V5 e V6, formando a conhecida onda em torre ou R-R. Pode ocorrer 
em D1 e VL, pois são derivações que também estão direcionadas ao ventrículo 
esquerdo. 
• Eixo elétrico entre -30º e +60º 
- Importância clínica: presença de BRE assintomático levanta alerta para doenças relacionadas a 
este diagnóstico: hipertensão e síndromes coronarianas; por isso, na presença desse bloqueio, 
é preciso investigar essas e outras doenças como miocardite, valvulopatias e cardiomiopatias 
✓ Bloqueio do ramo esquerdo incompleto 
O BRE incompleto pode ser diagnosticado quando preencher pelo menos três dos quatro 
critérios definidos por Unger e colaboradores: 
• Complexo QRS com duração entre0,1s e 0,12s 
• Aumento do tempo de ativação com atraso do início da deflexão intrinsecoide de pele 
menos 0,06s em derivações precordiais esquerdas 
• Ausência de onda 1 em derivações precordiais esquerdas. 
• Empastamento ou entalhe da fase da onda R em derivações precordiais esquerda. 
 
 Bloqueio de Ramo Direito (BRD) 
• QRS alargado (≥120 ms ou 3 quadrados pequenos) 
• Complexo QRS pode ter formato rSR´ ou rsR´em V1, uma derivação que está mais 
direcionada ao ventrículo esquerdo. 
• Eixo elétrico pode variar entre os pacientes, mas geralmente se apresenta com desvio 
para direita 
- A epidemiologia do BRD aumenta com a idade, mas diferente do BRE, não está relacionado 
tanto com os fatores de risco ou doenças cardíacas agudas (infarto agudo do miocárdio), e isso 
pressupõe que esteja mais envolvido com doenças cardíacas degenerativas. 
- Porém, BRD incompleto (QRS entre 100-120ms), que apresenta um retardo menor de 
propagação de impulso em relação ao completo, aparentemente tem menos associação com a 
progressão da idade 
✓ Bloqueio de ramo direito incompleto 
Também conhecido como BRD de grau leve a moderado. 
• Complexo QRS com duração entre 0,08s e 0,12s. 
• Diminuição progressiva da onda S em V2 
• Empastamento da onda S em V2 
• Desenvolvimento das morfologias rsr´ou rsR´em V2 e, posteriormente, em V1 
20 
Marina Maia & Flávia Cunha 
• Onda T com direção oposta à deflexão do complexo QRS 
 
 Diferenciação entre os dois ramos (esquerdo e direito): 
 
1. Antes de tudo, é necessário identificar se o QRS está alargado, e caso positivo, se o 
paciente tem bloqueio 
2. Para saber se é um BRE ou BRD, basta utilizar o raciocínio da seta do carro: quando se 
posiciona a alavanca para baixo, a seta aponta para esquerda; quando ela é colocada 
para cima, passa para a direita → Olhando o QRS na derivação V1, quando a parte final 
dele estiver positiva (para cima) é BRD; ou se na mesma derivação estiver negativa (para 
baixo) é BRE. 
 
 
21 
Marina Maia & Flávia Cunha 
 
▪ Avaliação do Segmento ST 
Antes de tudo, é importante lembrar que o segmento é o que segue uma onda e, diferentemente 
dos intervalos, não apresenta ondas em sua composição. 
O segmento ST tem início no ponto J, que é exatamente no qual há finalização da onda S, e vai 
até o início da onda T. Fisiologicamente, esse segmento representa o período de transição entre 
a despolarização e a repolarização ventricular e, por conta disso, não apresenta desníveis na sua 
composição. 
O que basicamente devemos observar durante a avaliação dos segmentos ST é se há ou não 
algum desnivelamento, que pode ser de dois tipos: 
1. Supradesnivelamento do segmento ST: o ponto J encontra-se elevado em comparação 
à linha de base do traçado eletrocardiográfico. 
2. Infradesnivelamento do segmento ST: o ponto J encontra-se rebaixado em comparação 
com a linha de base do traçado eletrocardiográfico. 
OBS: para serem considerados válidos, os desnivelamentos devem ser também encontrados em 
derivação contíguas. 
 
▪ Intervalo QT e intervalo QT corrigido 
É o período de tempo entre o início do complexo QRS 
e o final da onda T e corresponde à duração total da 
sístole elétrica ventricular. Representa o tempo do 
início da despolarização ventricular ao final da 
repolarização ventricular. Ele inclui todos os eventos 
elétricos que ocorrem nos ventrículos. Do ponto de 
vista temporal, a maior parte do intervalo QT é 
dedicada à repolarização ventricular do que à 
despolarização (isto é, a onda T é mais larga do que o 
complexo QRS). 
22 
Marina Maia & Flávia Cunha 
A duração do intervalo QT é proporcional à frequência cardíaca. Quanto mais rápido o coração 
bater, mais rápido ele precisa se repolarizar para se preparar para a próxima contração; assim, 
também será mais curto o intervalo QT. Inversamente, quando o coração está batendo devagar, 
há pouca urgência em se repolarizar e o intervalo QT é longo. De um modo geral, o intervalo QT 
compreende cerca de 40% do ciclo cardíaco, quando medido de uma onda R até a outra. 
 
Esse intervalo é maior em mulheres do que em homens, aumentando em ambos com a FC, para 
os limites de 45-115 bpm; os limites normais desse intervalo giram em torno de 0,46-0,30 s. O 
intervalo QT aumenta conforme o avanço da idade e durante o sono. O internado QT deve ser 
melhor mensurado comumente em V2 e V3 e deve ser corrigido pela frequência (QTC ou QT 
corrigido) já que a sístole elétrica aumenta com a diminuição da frequência cardíaca. 
a) Intervalo QT (QT): é a medida do início do QRS ao término da onda T, portanto representa a 
duração total da atividade elétrica ventricular. 
b) Intervalo QT corrigido (QTc): como o QT é variável de 
acordo com a FC, habitualmente é corrigido (QTc) pela 
fórmula de Bazzet, onde: * * QT medido em milissegundos 
e distância RR em segundos. A fórmula de Bazzet, 
amplamente utilizada para o cálculo do QTc, apresenta, 
entretanto, limitações para frequências cardíacas 
menores que 60 bpm ou superiores a 90 bpm, devendo-
se utilizar fórmulas lineares, como as de Framingham e Hodges. 
 
Os valores do QT e QTc não precisam ser registrados no laudo, mas sempre devem ter sua 
normalidade verificada. Os valores para o QTc variam com o sexo e são aceitos como normais 
até o máximo de 450 ms para homens e 470 ms para mulheres. Para crianças, o limite superior 
do normal é de 460 ms,13 sendo em contrapartida considerado como QT curto os valores 
menores que 340 ms. 
23 
Marina Maia & Flávia Cunha 
O QTc não deve exceder 500 milissegundos (ms) durante a terapia com qualquer medicação que 
possa prolongar o intervalo QT (550 ms se houver um bloqueio de ramo subjacente); a aderência 
a essa regra irá reduzir o risco de arritmia ventricular. A fórmula para determinação do QTc é 
mais acurada com frequências cardíacas entre 50 e 120 batimentos por minuto (bpm); nos 
extremos da frequência cardíaca, a sua utilidade é limitada.