[RESUMO] Radiologia Torácica

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Resumo de 
 
Medicina Ufes | Quinto Período
 
 
 
6 RESUMO DE RADIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Radiologia Torácica 
 
As indicações da radiologia torácica incluem a avaliação inicial de praticamente qualquer doença torácica, bem como 
o acompanhamento delas. As vantagens para a realização desse exame são: altíssima disponibilidade, fácil execução, 
não requer sedação ou preparo, pode prescindir do radiologista. Entre as desvantagens, cabe destacar o uso de 
radiação ionizante e o fato que de que não avalia detalhes finos da estrutura pulmonar. 
 
 TÉCNICA IDEAL 
 
A técnica ideal do RX de tórax compreende duas incidências de rotina: PA e perfil. Essa rotina ajuda na questão na 
sobreposição das estruturas e permite melhor visualização. Na incidência PA, o paciente gira os braços para fora e 
anterior para diminuir a sobreposição da escápula sobre os pulmões e o feixe incide de posterior para anterior. Essa 
incidência é preferível ao AP pois ganha-se maior nitidez nas estruturas do mediastino e evita a ampliação (distorção) 
dessas estruturas como a sombra cardíaca. 
 
Em pacientes internados, intubados ou de pouca idade, faz-se o AP exatamente devido a dificuldade em cada situação 
de realizar o exame na posição em PA (impossibilidade de virar o paciente/criança difícil de conter. 
 
A incidência em perfil complementa a incidência PA, pois permite dar maior perspectiva das estruturas no sentido 
anteroposterior que, por exemplo, podem estar escondidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Incidências adicionais incluem: AP (em pacientes acamados); decúbito lateral com raios horizontais/Laurell (útil para 
avaliação de derrame pleural); decúbito dorsal com raios horizontais (também útil em derrame pleural); oblíqua (útil 
na avaliação de arcos costais); ápico-lordótica/Fleischner (paciente em AP sem inclina para posterior na tentativa de 
reduzir a sobreposição das clavículas sobre os ápices pulmonares. 
 
 PARÂMETROS DE QUALIDADE 
 
Para avaliar a qualidade de um RX de tórax e, portanto, verificar se é possível confiar no exame em questão, analisa-
se quatro parâmetros: enquadramento, posicionamento/rotação, penetração e grau de inspiração. 
 
 
 
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Enquadramento--------------------------------------------------------- 
 
A imagem feita deve conter todos os elementos necessários para a avaliação do tórax, ou seja, as estruturas devem 
estar enquadradas. O erro de enquadramento é o que menos ocorre dentre esses, porém ainda assim exige atenção. 
Ex.: seios costofrênicos não constam no exame, foram “cortados”. 
 
Posicionamento/Rotação---------------------------------------------- 
 
O paciente não pode estar rodado em relação ao filme e sim 
deve estar alinhado em relação a ele, do contrário está se 
fazendo uma oblíqua. A avaliação disso se faz pela distância 
das clavículas para a coluna vertebral. As extremidades 
mediais das clavículas devem, portanto, estar a uma distância 
relativamente igual dos processos espinhosos. 
 
 
 
 
 
Penetração--------------------------------------------------------------- 
 
Para cada paciente ou parte analisada pelo exame, a técnica aplicada difere e, portanto, a operação da máquina pelo 
técnico deve ser bem-feita para melhor visualização das estruturas que se pretende estudar. Quando pouco raio x é 
usado, a imagem pode ficar pouco penetrada, e quando mais raio x é utilizado do que deveria, a imagem pode ficar 
muito penetrada. Em um RX bem penetrado, é possível ver a coluna por trás do coração, sem muitos detalhes. Ela 
não pode nem sumir nem estar completamente nítida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Grau de inspiração----------------------------------------------------- 
 
Para o RX ideal, o paciente deve fazer uma apneia inspiratória. Verifica-se se isso foi feito de maneira correta ao contar 
a quantidade de arcos costais que aparecem acima das cúpulas frênicas. Ao contar os arcos anteriores, devemos ver 
entre 6 e 8, e ao contar os posteriores devemos ver entre 9 e 11. Recomenda-se que se conte as posteriores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: Em erros não percebidos desses parâmetros, erros de avaliação podem ocorrer. Em um exame pouco penetrado 
pode-se achar que é uma pneumonia; em um exame muito penetrado, pode-se avaliar como enfisema ou 
pneumotórax; em casos de pacientes rodados, pode-se avaliar como cardiomegalia. 
 
 O QUE AVALIAR? 
 
É importante seguir uma ordem ou rotina de avaliação do exame, avaliando-se as partes moles, estrutura óssea, 
pulmões, pleura, mediastino, cateteres, tubos. 
 
 ANATOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 AVALIAÇÃO DE LESÕES 
 
É importante realizar a identificação da lesão, a descrição da lesão, indicar sua localização e elaborar, se possível, 
diagnósticos possíveis. 
OBS.: Prestar atenção sempre nas áreas que normalmente são subavaliadas como os ápices pulmonares, região 
retrocardíaca e região atrás do diafragma. 
Além disso, cabe sempre fazer corretamente a identificação do paciente (com nome e código), incluindo a data do 
exame e a relação com exames anteriores. 
OBS.: Sinal da Silhueta -> uma determinada estrutura 
será visível numa radiografia se estiver justaposta a 
uma outra estrutura de opacidade diferente. O sinal da 
silhueta é exatamente a perda da interface esperada 
entre duas estruturas de densidades diferentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 PADRÕES DE DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
Opacidades do Espaço Aéreo----------------------------------------- 
 
As opacidades do espaço aéreo têm a característica de serem mal definidas e confluentes, tendo aspecto algodonoso. 
Tendem a ter distribuição segmentar/lobar e a se estender para as superfícies pleurais. Em alguns casos, ocorre a 
apresentação de parte dos brônquios com ar circundados por alvéolos não aerados (broncograma aéreo). 
Muitas são as causas dessas opacidades como pus (pneumonia), sangue (hemorragia), água (edema), células (tumor), 
proteína (proteinose alveolar) e gordura (pneumonia lipóide). Os principais são edema pulmonar e pneumonia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: Imagem da esquerda mostra uma área mais radiopaca na base do pulmão direito, de aspecto algodonoso e 
respeitando a distribuição do lóbulo (consolidação parenquimatosa). Na imagem da direita, é possível ver trilhos 
pretos permeando a área de condensação na parte mais superior do pulmão esquerdo, que são chamados de 
broncogramas aéreos, em que os alvéolos estão preenchidos por algum material enquanto o brônquio permanece 
aerado. 
 
Opacidades intersticiais----------------------------------------------- 
 
As opacidades intersticiais podem se apresentar na forma de nódulos (pequenos e bem definidos/formam infiltrado 
nodular), ou podem formar linhas (espessamento de septos interlobulares ou intralobulares), que em conjunto podem 
formar redes, em um padrão reticular. Pode ainda haver um padrão com linhas e nódulos, chamado de infiltrado 
retículo-nodular. 
Podem ser causadas por diversas etiologias como: pneumonias virais/TB, edema, hemorragia, lesões inflamatórias 
não-infecciosas, sarcoidose, fibrose pulmonar, tumor. 
Imagens (a seguir): na primeira imagem é possível observar estruturas delgadas em linhas curtas na periferia que não 
deveriam aparecer. Nesse caso, o paciente tem uma insuficiência cardíaca que leva a um edema pulmonar. Na periferia 
observa-se as opacidades intersticiais lineares (linhas b de Kerley). Na imagem à direita, observa-se um infiltrado 
reticular (várias linhas em trama) bilateralmente, em um quadro de fibrose pulmonar. 
 
 
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Linfonodomegalias-----------------------------------------------------As linfonodomegalias podem ser identificadas pelo alargamento mediastinal e pela proeminência hilar. Além disso, 
a observação de localizações específicas pode revelar se existe esse fenômeno no exame. 
OBS.: tomar cuidado com a veia cava superior, que pode simular linfonodomegalia principalmente em idosos, nos 
quais ela está mais alargada. 
Regiões específicas: paratraqueal direita, hilos, janela aorto-pulmonar (entre o botão aórtico e a pulmonar esquerda 
-> normalmente é reta ou côncava, mas fica convexa nos casos de linfonodomegalia), infra-carinal (ultrapassando o 
contorno cardíaco/podem empurrar os brônquios e aumentando o ângulo da carina -> “sinal da bailarina”), para-
aórtico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: a primeira imagem (dividida) mostra a compara um hilo direito normal (à esquerda) e um hilo com 
linfonodomegalia (à direita). Na segunda imagem, é possível observar uma área mais radiopaca que corresponde a 
uma linfonodomegalia na região de janela aorto-pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
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Nódulos e massas------------------------------------------------------ 
 
Nódulos são corpos que possuem até 3 centímetros. Normalmente são lesões pulmonares representadas por uma 
opacidade arredondada/ovalada e bem demarcada. Massa é quando essa lesão ultrapassa 3cm de diâmetro. 
Na descrição dessas lesões, qualifica-se se a massa ou nódulo é: único ou múltiplo; tamanho; contorno/limites; 
calcificação; localização. 
Quando encontra-se um nódulo no RX de pulmão, é importante tentar definir se o achado é maligno ou benigno. Na 
questão do tamanho, quando a lesão encontrada é maior que 3cm é mais sugestiva de ser maligna, enquanto quando 
é menor de 3cm pode ser maligna ou benigna. Estudos mostraram que quando o tamanho do nódulo supera os 2cm 
há 75% de chance de ser maligno. Avalia-se também o padrão de calcificação. Ter calcificação normalmente é mais 
sugestivo de benignidade, podendo se apresentar como uma calcificação total, puntiforme, lamelar ou “em pipoca”. 
Para o parâmetro de crescimento, compara-se o achado com estudos prévios. Caso o nódulo tenha estabilidade em 2 
anos, esse achado é bem sugestivo de benignidade. Para o contorno, ele pode ser irregular (alta associação com 
malignidade), lobulado (probabilidade intermediária) ou liso (benigno/metástase). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens: a imagem da esquerda consiste em uma massa em pulmão direito com uma calcificação em seu interior. À 
direita, um nódulo (circulado em vermelho) em parte mais inferior do pulmão direito, bem delimitado. 
Atelectasias-------------------------------------------------------------- 
 
A atelectasia consiste em um colapso pulmonar, que pode afetar apenas um subsegmento ou todo o pulmão. 
Portanto, manifesta-se com ausência de ar nos alvéolos. Causas podem ser por: obstrução intrínseca da via aérea 
como asma, aspiração, corpos estranhos, fibrose cística, TB endobrônquica, tumor endobrônquico; compressão 
extrínseca como linfonodomegalia ou tumores; diminuição da distensão alveolar como anestesia ou sedação, doença 
neuromuscular, dor torácica ou abdominal. 
A investigação pode ser feita por RX de tórax, TC de tórax (também para procurar a causa) e broncoscopia. Ao exame, 
procura-se áreas radiopacas (brancas) e sinais de redução de volume, como desvio mediastinal, elevação das cúpulas 
frênicas e aproximação dos arcos costais. 
 
 
 
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Imagens: na primeira imagem, é possível ver uma opacidade triangular e a subida da cissura horizontal por conta de 
uma redução volumétrica do lobo superior direito. Na imagem da direita, o exame mostra uma atelectasia grande no 
pulmão esquerdo e desvio das estruturas mediastinais para o lado esquerdo do pulmão, que está diminuído de 
volume. 
 
Enfisema Pulmonar---------------------------------------------------- 
 
No enfisema, há um alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais com dilatação e destruição 
das paredes. O enfisema pode ser panlobular, centrolobular, paraseptal, paracicatricial ou bolhoso. Pode ser 
obstrutivo ou compensatório. 
O aspecto radiológico consiste em campos pulmonares hipertransparentes, aumento do diâmetro ântero-posterior, 
aumento do espaço retroesternal, aumento dos espaços intercostais, rebaixamento/retificação do diafragma e 
alongamento do coração e verticalização (“em gota”). 
Imagem: ao exame é possível observar 
quase todos os aspectos radiológicos 
descritos no item anterior. Trata-se de 
enfisema pulmonar avançado. Percebe-se 
que o pulmão não está preto assim por 
conta de muita penetração, pois a coluna 
nem está muito visível ao exame. 
 
 
 
 
Derrame Pleural-------------------------------------------------------- 
 
O derrame pleural consiste no enchimento da cavidade pleural por líquido. É possível ver ao exame áreas radiopacas 
onde o líquido ocupou o espaço pleural. 
 
 
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Imagens: na imagem à esquerda, clássico sinal de derrame pleural em que o seio costofrênico obliterado por área 
radiopaca em pulmão esquerdo. Na segunda imagem, trata-se de um caso menos específico, em que pode-se 
suspeitar de outros diagnósticos. Nesse caso, faz-se o RX em Laurell para ver se o líquido escorre. Há um tipo de 
derrame pleural chamado de loculado em que há aderência pleural e o líquido não escorre, mas se trata da minoria 
dos casos. 
Pneumotórax------------------------------------------------------------ 
 
No pneumotórax, há a presença de ar na cavidade pleural. Pode ocorrer espontaneamente (maioria), ou por conta 
de trauma (arco costal lacera a pleura após fratura) ou causa iatrogênica. 
Ao exame, vê-se área hipertransparente sem trama vascular ou quaisquer outros elementos (liso). O pulmão pode 
estar rechaçado por conta da compressão feita pelo pneumotórax. 
 
Imagem: vê-se área hipertransparente em pulmão direito, sem 
trama vascular, comprimindo o pulmão direito e rechaçando-o 
medialmente. Trata-se de um pneumotórax grande.