Leiomiomas: Tumores Benignos do Útero

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Leiomiomas 
 
Leiomiomas são tumores benignos do corpo do útero, 
provenientes da camada miometrial (muscular). 
*Pólipos endometriais são provenientes do 
endométrio. 
Mesmo que no dia-dia usamos a nomenclatura 
“mioma”, o correto é leiomioma. 
 
 
O leiomioma é composto de musculatura lisa e de 
tecido conjuntivo. Sua consistência é endurecida e 
esbranquiçada, o que serve de diagnóstico diferencial. 
Se for uma massa amolecida e de consistência rósea 
pensa-se em pólipo endometrial. 
Só pode ter certeza com a biopsia! 
Não temos a incidência dos leiomiomas, pois a maioria 
das pacientes são assintomáticas. Muitas só 
descobrem após um UTV. 
É uma patologia benigna com caráter hereditário. É 
mais frequente em mulheres negras, nulíparas (que 
nunca pariram) e portadoras de síndromes 
hiperestrogênicas. 
Aumento do estrogênio pode gerar leiomiomas, já que 
os leiomiomas são mais frequentes em mulheres no 
período da menacme e na gravidez – momentos em 
que há aumento do estrogênio. 
 
Puberdade (principal marco é a menarca) – menacme 
(período reprodutivo) – climatério (principal marco é a 
menopausa) – senilitude. 
 
Além disso, os leiomiomas tendem a diminuir no 
climatério, quando há atrofia ovariana e 
hipoestrogenismo. 
Sinergismo positivo do estrogênio com leiomiomas. 
Drogas a base de estrogênio podem acelerar o 
crescimento dos leiomiomas. 
Tanto o estrogênio como o GH, hormônio do 
crescimento, aumentam o crescimento dos 
leiomiomas (sinergismo positivo). 
Na gravidez diminui-se o GH, mas o lactogênio 
placentário humano aumenta (que parece o GH). 
Mesmo que o GH diminui, o lactogênio aumenta e ele 
tem função semelhante. Por isso na gravidez os 
leiomiomas tendem a aumentar. 
Em negras há maior incidência dos leiomiomas, 
porque o metabolismo do GH é maior nelas. 
A progesterona tem um efeito contrário, ela diminui o 
crescimento do leiomioma. 
 
O estrogênio sérico em mulher leiomiomatosa e em 
uma não leiomiomatosa é a mesma. O que muda é a 
enzima 17beta-hidroxidesidrogenase, que tem como 
principal função transformar o estradiol (mais 
potente) em estrona (menos potente). 
Em tecidos leiomiomatosos essa enzima está 
diminuída, o que gera uma maior quantidade de 
estradiol do que a estrona. Estradiol então acelera o 
crescimento do tumor. 
Os leiomiomas tem maior quantidade de receptores 
para estrogênio quando comparado com tecidos não 
leiomiomatosos. 
 
A progesterona age de duas formas = diminui os 
receptores estrogênicos no tecido (se acopla nos 
receptores e reduz a quantidade) e ativa a 17beta-
hidroxidesidrogenase (o que vai gerar menor 
quantidade de estradiol). 
 
Os leiomiomas podem ser classificados em relação a 
volume, localização no útero e camada uterina. 
A classificação mais utilizada no dia-a-dia é a em 
relação a camada uterina (submucosos, intramurais e 
subserosos). 
Em relação ao volume, pode-se classificar em pequeno 
(quando não ultrapassa a sínfise púbica), médio (não 
ultrapassa a metade da distância entre a cicatriz 
umbilical e a sínfise púbica) e o grande (ultrapassa a 
cicatriz umbilical). 
O grande parece com a 20ª semana gestacional. 
Podem ser também classificados em relação a 
localização de origem (cervicais, ístmicos e corpóreos). 
Os corpóreos são mais frequentes (92-93%). Os 
cervicais são mais raros (2-3%). Os ístmicos são em 
torno de 7%. 
 
Em relação a camada uterina, os subserosos se 
projetam para fora da cavidade uterina. 
Submucosos estão para dentro da cavidade uterina. 
Intramurais estão dentro da parede uterina. Os 
intramurais podem crescer e se projetar um pouco 
para fora da cavidade uterina – chamamos de 
intramural com componente subseroso. Os 
intramurais podem também se projetar para dentro da 
cavidade uterina – chamamos de intramural com 
componente submucoso. 
 
 
 
Os leiomiomas se prendem na camada uterina de duas 
formas: pediculada (se prende a camada pelo 
pedículo) e séssil (quando não é pediculado, se prende 
diretamente). 
Os subserosos pediculados podem ter um pedículo 
que cresce muito e os leiomiomas podem se acoplar 
em outros órgãos, nos órgãos adjacentes (bexiga e 
intestino). Assim, são classificados como leiomiomas 
parasitas. 
O pedículo do submucoso também pode crescer e se 
exteriorizar pelo orifício externo do colo do útero – 
chamamos de leiomioma parido. 
Leiomioma parido necessita de conduta de 
emergência – torce a bola e o pedículo se solta (manda 
o leiomioma para o anatomopatológico). Mas o 
tratamento definitivo é cauterizar a base do pedículo, 
se não ele pode recidivar. 
 
As manifestações clínicas do leiomioma dependem da 
classificação. 
Os submucosos cursam com alterações menstruais, 
como menorragia ou hipermenorreia (aumento da 
duração do fluxo menstrual), já que estão voltados 
para a cavidade interna. Pode gerar as duas coisas 
também – a hipermenorragia (aumento da intensidade 
e duração do fluxo). 
Alterações menstruais são mais comuns com os 
submucosos do que os subserosos, já que eles 
aumentam a superfície vascular e a quantidade de 
vasos sanguíneos. 
Os leiomiomas subserosos geram mais dor, já que a 
compressão dos órgãos adjacentes, distúrbios 
urinários (quando se acoplam a bexiga). 
Disuria ou obstipação são sintomas dos leiomiomas 
subserosos. 
Qualquer tipo de leiomioma pode gerar aumento de 
volume abdominal, o que acontece no subseroso, 
porém, é que o contorno e a superfície do útero vão 
estar alterada (no toque combinado). 
O leiomioma submucoso gera aumento do útero, mas 
vai ter superfície e contorno normal. 
Os leiomiomas submucosos estão mais associados a 
infertilidade, se for volumoso e tiver localização 
estratégica (ex.: obstruindo óstio tubário ou canal 
cervical). Os submucosos tornam o endométrio 
inóspito também. 
Pacientes podem ter mais de 1 leiomioma e em 
localizações diferentes! 
 
Por que as pacientes podem ter leiomiomas de 
tamanhos diferentes, um crescer mais do que o outro? 
Devido ao citocromo P450. Tecidos leiomiomatosos 
que crescem mais têm mais concentração desse 
citocromo. 
 
Para que o leiomioma cause algum problema na 
gestação ele tem que ser bem volumoso (mas isso não 
é comum). Deve se acompanhar e ficar atento as 
queixas. 
 
Para o diagnóstico é preciso, primeiramente, de 
anamnese + exame físico bem feitos (isso já gera a 
suspeita e 50% de certeza). 
 
Paciente com irregularidade menstrual 
(hipermenorreia), palpação e percussão percebe 
massa endurecida que ultrapassa a metade da 
distância da cicatriz umbilical e sínfise púbica, no 
toque combinado há volume abdominal aumentado, 
com superfície e contornos regulares (suspeita de 
leiomioma submucoso). 
Lança mão de exames complementares para confirmar 
o diagnóstico (ou exclusão de suspeita diagnóstica). 
Eles são: ultrassonografia transvaginal ou pélvica 
(quando não teve a coitarca), ultrassonografia com 
doppler – fluxometria (mostra os vasos que nos 
leiomiomas são múltiplos, ao contrário dos pólipos 
que possuem um vaso único), videohisteroscopia (para 
os submucosos – exame que permite biopsiar 
diretamente o endométrio), videolaparoscopia (auxilia 
nos leiomiomas subserosos, feito por um corte no 
umbigo, só vê o que está por fora do útero, também é 
diagnóstica e terapêutica pois pode biopsiar e fazer a 
miomectomia) e ressonância magnética (mostra o 
grau de invasão do leiomioma na cavidade uterina, se 
for fazer miomectomia de um intramural tem que 
analisar para saber até quanto pode retirar). 
 
*UTV é melhor do que o ultrassom pélvico. 
*Quando o leiomioma é volumoso tem que solicitar 
ultrassonografia abdominal. Ainda mais se for uma 
paciente que tenha como opção um tratamento 
cirúrgico radical (para ver até onde o fundo uterino 
está chegando). 
*Os leiomiomas são patologias de pacientes jovens! 
*Videohisteroscopia pode ser terapêutica também, 
além dediagnosticar. Pode fazer a miomectomia 
(retirada do leiomioma), com o ressectoscópio. Só 
serve para os submucosos pois só analisa a cavidade 
interna uterina. 
*Paciente com leiomioma intramural com componente 
submucoso tem que retirar apenas a parte que vai 
para dentro da cavidade uterina. Só seria possível 
retirar totalmente se fosse feito uma histerectomia. 
Tratamento cirúrgico conservador (fica uma parte do 
leiomioma dentro da parede uterina). 
*A RM funciona para fazer avaliação e o plano 
cirúrgico, por exemplo. 
 
O tratamento depende muito do perfil da paciente, da 
sua idade (jovem ou climatérica), da prole constituída 
ou não. Gerar um melhor tratamento para cada 
paciente. 
Paciente climatérica, com poucos sintomas, que vai 
regredir pelo hipoestrogesteronismo = é melhor fazer 
videolaparoscopia cirúrgica. 
Em casos extremos que se pensa em histerectomia. 
 
Tratamento clínico: 
Para jovens que desejam engravidar ou mulheres no 
climatério. 
Qualquer droga que reduza ou iniba a produção de 
estrogênio = funciona como tratamento. 
Contraceptivos orais (progesterona ou combinados de 
estrogênio e progesterona). 
-Anovulatórios com progesterona (orais, injetáveis e 
DIU medicado). 
-Anovulatórios contraceptivos combinados, de 
estrogênio e progesterona (oral, anel vaginal, adesivo 
e injetável). 
*DIU medicado (mirena) é muito eficaz no tratamento 
contra os leiomiomas. 
*Os anovulatórios com progesterona podem ser 
usados em pacientes que amamentam que não 
querem engravidar (mini-pílulas). Assim, faz a 
contracepção e não seca o leite, pois o estrogênio 
diminui a prolactina. 
 
Mas o estrogênio não é o vilão? Como funcionam os 
contraceptivos combinados? 
Os contraceptivos combinados (estrogênio + 
progesterona) bloqueiam o eixo hipotálamo-hipófise-
gônada. Se esse eixo está bloqueado, o GnRH não vai 
para a hipófise e ela não libera as gonadotrofinas, 
assim não há estrogênio e progesterona a nível 
ovariano – impede a ovulação. 
 
Paciente que quer ficar muito tempo sem engravidar 
pode usar método contraceptivo mais longo, como o 
DIU medicado (duração de 7 anos). 
 
-Análogos do GnRH: é um tratamento pré-operatório 
(leiomiomas volumosos com necessidade de 
histerectomia). 
Ele reduz o volume tumoral em 50-60% das vezes, mas 
tem efeito rebote muito grande. Pode crescer até 3x 
mais depois de reduzir o volume. 
Se a histerectomia for de um útero mais volumoso há 
muito sangramento, por isso, é melhor reduzir o 
volume uterino e reduz o sangramento (a cirurgia se 
torna mais fácil). 
São aplicados no máximo 3 ampolas (1 ampola/mês), 
pois os efeitos colaterais incomodam muito 
(semelhantes ao do climatério, como irritabilidade, 
ressecamento vaginal). 
Vantagens: recuperação espontânea dos níveis 
hemáticos, menor sangramento nas miomectomias e 
histerectomias, permite incisão de Pfannestiel ou 
histerectomia vaginal em úteros previamente 
volumosos e permite programar época de gravidez ou 
tratamento. 
Desvantagens: dificulta a definição de plano de 
clivagem, custo (muito caro) e efeitos colaterais 
(semelhantes ao do climatério). 
 
O GnRH se acopla aos receptores do hormônio 
liberador de gonadotrofina, o que não gera a produção 
de gonadotrofinas (sem produção de gonadotrofinas e 
redução uterina). 
É um tratamento de preparo e não deve ser duradouro. 
 
Tratamento cirúrgico: 
Tratamento cirúrgico conservador (miomectomia por 
videohisteroscopia ou videolaparoscopia). 
Tratamento cirúrgico radical é a histerectomia 
(retirada do útero). 
 
A histerectomia pode ser total (retira todo o útero) ou 
subtotal (tiramos o corpo e deixa o colo do útero – 
quando há dificuldade técnica para retirar o colo). 
 
Não deve se deixar o colo do útero na histerectomia, 
só acontece isso quando a paciente sangra muito ou a 
cirurgia está muito longa. 
 
A histerectomia pode ser por via abdominal (pela 
incisão de Pfannestiel – da cesária - ou em casos de 
leiomiomas muito extensos faz-se a longitudinal – da 
cicatriz umbilical até a sínfise púbica, esteticamente 
feio) e via vaginal (menos complicações, mas nem toda 
a paciente pode fazer dessa forma). 
 
As pacientes que já teve mais de 1 cesária, pois isso 
significa que há aderências e fibrose, o que dificulta a 
saída do útero via vaginal. 
Pacientes muito obesas ou leiomiomas muito 
volumosos não tem como retirar pela via vaginal. 
 
Leiomiomectomia em paciente jovem e nuligesta com 
uso de zoladex (análogo de GnRH). 
 
 
Miomectomia histeroscópica (leiomioma submucosa 
séssil implantado em parede posterior uterina): 
 
 
 
 
Embolização das artérias uterinas: 
Quem alimenta o leiomioma é o sangue. A principal 
artéria de irrigação é a uterina dir e esq (a espiralada 
e a arqueada também fazem, mas não são tão 
importantes). 
Nesse procedimento injeta partículas de PVA, que 
bloqueia a artéria uterina, não deixa ter passagem de 
sangue. Assim, o leiomioma necrosa. 
É um procedimento simples e que não precisa de 
anestesia geral. 
O risco de recidiva é muito grande. 
É indicado principalmente para pacientes que tenham 
contraindicação para a cirurgia (HAS, DM e 
obesidade). 
A embolização das artérias uterinas leva a necrose do 
útero, então só deve ser realizado em pacientes que 
não querem mais engravidar. 
Indicações: miomas sintomáticos ou volumosos, 
pacientes com prole definida, desejo da preservação 
do útero e contraindicação ou resistência à cirurgia. 
40 a 60% de redução do volume uterino em 2-4 meses. 
15% de persistência de sangramento. 
Não há tamanho uterino crítico. 
Mais falha quanto maior é o mioma (acima de 8,7 cm). 
Aumento de 10% de falhas para ad 1.0 cm. 
Adenomiose é fator de risco para falha (em que o 
endométrio vai para a camada muscular do útero). 
Complicações: dor em 5 a 10% e pode se prolongar por 
até 15 dias e síndrome pós-embolização (15% dos 
casos) que consiste em febre (1/3 dos casos), 
leucocitose, náuseas, vômitos, anorexia, mal-estar e 
dor abdominal difusa e intensa. 
É feito em último caso! 
 
 
 
 
Leiomioma submucoso parido: 
 
 
Depois tem que cauterizar a base por 
videohisteroscopia, que é o principal local de recidiva 
do leiomioma. 
 
 
 
Alterações secundárias dos leiomiomas: 
Quando os leiomiomas são muito volumosos, isso leva 
a uma tortuosidade dos vasos sanguíneos (ficam 
irregulares e vasoconstrictados) – isso leva a 
alterações secundárias dos leiomiomas. 
O diagnóstico dessas alterações é pelo 
anatomopatológico, mas existem algumas 
características macroscópicas que podemos perceber. 
A tortuosidade impede que o sangue chegue no 
centro do leiomioma, o que leva as alterações hialina, 
cística, vermelha e a calcificação. 
A alteração sarcomatosa não é causada pela 
tortuosidade dos vasos e, sim, é uma degeneração 
maligna dos leiomiomas não bem explicado por quê. 
Suspeitamos disso quando o crescimento do 
leiomioma é muito rápido. Tem que fazer a 
histerectomia e mandar para o anatomopatológico. 
 
A hialina tem um aspecto de muco no interior. A cística 
tem conteúdo líquido. A vermelha é também chamada 
de carnosa e pode ocorrer na gravidez (no 6º e 7º mês 
pode ter dor intensa e sangramento, risco de trabalho 
de parto prematuro e abortamento). A calcificação é a 
que ocorre no climatério, os leiomiomas diminuem o 
tamanho e se calcificam. 
O problema dos leiomiomas calcificados no climatério 
é que ao ter que fazer a terapia hormonal (para aliviar 
os sintomas comuns dessa época) o leiomioma 
aumenta. O estrogênio exógeno pode aumentar o 
tamanho dos leiomiomas das pacientes climatéricas. 
Pode usar a terapia hormonal mesmo assim. Isso 
melhora a qualidade de vida da paciente e o aumento 
do leiomioma não é tão grande.