SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
· O grande desafio clínico é exatamente este: chegar ao diagnóstico preciso da causa do sangramento uterino anormal, pois o tratamento será, em princípio, direcionado a ela. 
PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO
· O sangramento menstrual normal, ao final de um ciclo ovulatório, resulta da queda dos níveis de estrogênio e progesterona, secundária à regressão do corpo lúteo. 
· O mesmo mecanismo ocorre quando há interrupção do uso de estrogênio e progesterona, como em pacientes usuárias de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) ou Terapia Hormonal (TH).
· Em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros de sangramento menstrual durante toda a menacme. 
· A queixa de mudança de padrão menstrual é a informação mais importante na definição do Sangramento Uterino Anormal (SUA).
· A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias). O fluxo menstrual dura aproximadamente 2 a 6 dias, com uma perda sanguínea de 20 a 60 ml.
SANGRAMENTO AGUDO × CRÔNICO × INTERMENSTRUAL
SUA agudo: é definido por episódio de sangramento intenso, na ausência de gravidez, em quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção rápida para evitar perda sanguínea adicional. Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA.
SUA crônico: é o sangramento originado do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume, persistente por mais de seis meses. Não necessita de intervenção imediata.
Sangramento intermenstrual: consiste naquele que ocorre entre dois ciclos menstruais regulares. Pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente e previsível.
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
· O SUA é um sintoma e não um diagnóstico. 
· Muitos casos estão relacionados à gravidez, às afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), à anovulação, aos distúrbios da coagulação ou neoplasia. 
· O estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica.
· PALM-COEIN é usado para classificação das causas de SUA. 
· Sua criação teve o objetivo de facilitar a comunicação, o atendimento e a pesquisa. 
· São nove categorias dispostas de acordo com a sigla
· Os componentes do grupo PALM são anormalidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia. 
· Já no grupo COEIN participam entidades que não apresentam essas características.
CAUSAS ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
1. Pólipo
· Em mulheres com SUA, a prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,84 a 34%.
· E eles são mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa. 
· São causadores de menstruações irregulares, aumento do volume menstrual, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual.
2. Adenomiose
· Em virtude da inconsistência do diagnóstico de adenomiose, estima-se uma prevalência de 5 a 70%.
Os sintomas variam normalmente de acordo com a profundidade do miométrio atingida. 
· As formas superficiais, ou seja, que atingem 0,5 mm abaixo do endométrio, caracterizam-se por SUA, enquanto na adenomiose profunda estão presentes sintomas dolorosos, como dismenorreia e dispareunia.
3. Leiomioma
· Os sintomas variam conforme a localização do mioma. 
· Ele se classifica em submucosos, intramurais e subserosos. 
· Os primeiros são os que mais se associam com SUA.
4. Malignidade e Hiperplasia
· Possuem incidência aumentada em mulheres na perimenopausa, o que justifica a avaliação intracavitária e endometrial nessa etapa da vida, lembrando que devem ser lembradas em todas as etapas da vida.
· Obesidade, diabetes e qualquer condição que predisponha uma exposição prolongada aos estrogênios sem oposição da progesterona são considerados fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio. 
· Do ponto de vista clínico, a suspeita diagnóstica deve ser cogitada na vigência de sangramento, principalmente na pós-menopausa.
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
1. Coagulopatia
· Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA.
· Ela sempre deve ser cogitada em jovens com história de sangramento abundante desde a menacme e com anemia.
· A presença de coagulopatia congênita ou adquirida deve ser cogitada nas seguintes situações:
● Hemorragia após o parto; e/ou
● Hemorragia relacionada à cirurgia; e/ou
● Sangramento aumentado associado a tratamento dentário.
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Duas ou mais das condições abaixo:
Hematoma pelo menos uma vez ao mês; e/ou
Epistaxe pelo menos uma vez ao mês; e/ou
Sangramento gengival frequente; e/ou
História familiar de sangramento
· A causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW). 
· Outras fontes consideram a Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI). 
· Mas também devem ser lembradas outras disfunções plaquetárias, hemofilia e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia.
2. Distúrbio Ovulatório
· Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos da vida reprodutiva. 
· Sangramentos anovulatórios e sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias, como insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa, são causas possíveis.
· Na menacme, a causa mais frequente de anovulação é a Síndrome de Ovários Policísticos (SOP), que consiste na endocrinopatia mais comum, incidindo em 5 a 10% das mulheres no período reprodutivo. 
3. Endométrio
· Distúrbios primários do endométrio geralmente se manifestam como alterações da hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica.
4. Iatrogenia
· Devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. 
· Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting).
· Outros medicamentos associados ao SUA correspondem ao ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides.
5. Causas Não Classificadas
· Incluem lesões ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA, como malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações müllerianas e istmocele.
CAUSAS DE SUA POR FAIXA ETÁRIA
· NEONATOS: Retirada de estrogênio.
· INFÂNCIA: corpo estranho, trauma, incluindo abuso sexual, infecção, prolapso uretral, sarcoma botrioide, tumor ovariano, puberdade precoce, vulvovaginite.
· ADOLESCENTES: anovulação (imaturidade do eixo hipotálamo-hipóåse-ovário), anormalidades hematológicas – coagulopatias (púrpura trombocitopênica idiopática e doença de von willebrand), afecções endócrinas ou sistêmicas (disfunção da tireoide, disfunção hepática, hiperprolactinemia, síndrome de ovários policísticos), estresse (psicogênico, induzido por exercícios),gravidez, infecção, causas anatômicas (anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas).
· ADULTAS: Anovulação, gravidez, câncer (cervical invasivo, de endométrio, de vagina), Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose, Infecção, Disfunção endócrina (SOP, adenoma da hipóåse, doenças da
tireoide, diabetes mellitus), afecções sistêmicas (disfunções renais e hepáticas), Discrasia sanguínea, Medicamentosa/uso de hormônio exógeno (ex.: ACO, SIU de levonorgestrel, DIU de cobre, implantes subdérmicos).
· PERIMENOPAUSA: anovulação, câncer, pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose, disfunção da tireoide.
· MENOPAUSA: atrofia, câncer de endométrio, outros tumores: vulvares, vaginais, cervicais, terapia hormonal (th), pólipos endometriais.
DIAGNÓSTICO
· A avaliação sempre começa com uma anamnese detalhada e com um exame físico minucioso, abdominal e pélvico.
· Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita de doenças relacionadas (TSH, T4 livre, coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina).
Anamnese:
· O objetivo é definir a natureza do sangramento,avaliar as repercussões clínicas desta condição sobre a saúde da mulher e tentar identificar os fatores etiológicos. 
· História menstrual, a duração, o volume do fluxo, intervalos intermenstruais e mudança de padrão devem ser detalhados.
· Alteração no ciclo menstrual previamente normal, sangramento intermenstrual e sangramento pós-coito podem ser o primeiro sintoma de câncer ginecológico, indicando necessidade de avaliação propedêutica.
· Sangramento intermenstrual persistente sugere malignidade e deve ser investigado.
Exame Físico
· A realização do exame físico avaliando sinais vitais, ectoscopia, palpação abdominal, exame especular e toque vaginal bimanual tem o objetivo de detectar doenças e direcionar a investigação e o tratamento. 
· O exame deve ser minucioso e deve buscar alterações anatômicas (pólipos cervicais, leiomiomas uterinos) ou sinais de outras afecções causadoras do SUA.
1. Teste de Gravidez: Deve ser solicitado para toda paciente na menacme que não faça uso de método contraceptivo.
· As consequências clínicas de não fazer o diagnóstico de uma gravidez são muito mais graves para justificar o risco de não fazê-lo.
2. Coagulograma: 
· As pacientes com distúrbios congênitos da coagulação exibiram fatores de risco identificáveis, como menorragia desde a menarca. 
· Entre as adolescentes, 20% das pacientes com menorragia persistente apresentam doenças sistêmicas como causa básica, e mais de 50% dessas jovens tem coagulopatias, como PTI, doença de von Willebrand ou leucemia.
· O coagulograma deve ser realizado em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe, equimoses, sangramento gengival). 
· Os testes iniciais incluem hemograma, plaquetas, TAP e PTT. 
· A pesquisa com testes específicos para doença de von Willebrand (atividade do fator de von Willebrand, atividade do cofator da ristocetina e nível do fator VII), bem como a investigação de outras coagulopatias, é mais bem
conduzida pelo especialista. 
3. Hemograma (Eritrograma) e Ferritina
· Quando o fluxo menstrual é superior a 80 ml por ciclo, a concentração de ferro sérico diminui rapidamente e se alteram todos os outros parâmetros hematimétricos. 
· Consequentemente, sangramento uterino aumentado e anemia estão correlacionados.
4. Ultrassonografia (USG)
· É o método de primeira escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas. Permite a avaliação da espessura endometrial, bem como do miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos
· Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso da sonda transvaginal, a USG pélvica transabdominal deve ser solicitada. 
· A investigação de um sangramento uterino anormal na pós-menopausa começa com testes não invasivos. Mais especificamente, começa com USG pélvica, preferencialmente por via transvaginal. A USGTV possibilita a mensuração e observação do aspecto endometrial. 
· O Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa do Ministério da Saúde considera normal a espessura endometrial de até 5 mm nas mulheres na pós-menopausa não usuárias de Terapia Hormonal (TH) e até 8 mm nas mulheres usuárias de TH. 
· O Manual informa ainda que nos casos de espessamento endometrial é obrigatório prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatológico.
· Na menacme, não há consenso na medida da espessura de endométrio na USGTV. Em geral, utiliza-se o ponto de corte de 12 mm para USG realizadas na primeira fase do ciclo como indicativo de avaliação complementar endometrial. 
5. Histerossonografia (HSS): Consiste na instilação de solução salina durante a USGTV, distendo a cavidade uterina e permitindo melhor visão intracavitária, aumentando a sensibilidade e especificidade em identificar lesões focais no endométrio. A HSS é um método de boa acurácia para identificação de anormalidades estruturais uterinas.
6. Histeroscopia (HSC): A HSC é considerada o método padrão-ouro para investigação endometrial, pois além da visualização direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para estudo histopatológico através da biópsia dirigida, em áreas específicas do endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar uma lesão.
· Em determinadas situações, ela é também terapêutica, pois permite a excisão de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e a realização de ablação endometrial.
· Mas ela deve ser usada como método diagnóstico do SUA apenas quando a USGTV for inconclusiva.
7. Ressonância Magnética (RM): Evidências científicas mostram que a RM não apresenta vantagens sobre a USGTV como método de primeira linha na investigação do SUA. Entretanto, ela pode ser utilizada quando a USGTV evidencia resultados duvidosos. 
8. Biópsia de Endométrio: O estudo histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico das afecções endometriais. 
· Entre suas indicações incluem-se: sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos e falha no tratamento.
· A biópsia é realizada às cegas, por aspiração com cânula de Pipelle ou cureta de Novak. A mais testada é a primeira, com sensibilidade que varia de 70 a 100% e especificidade de 100%. 
· A grande desvantagem deste método é não fornecer uma amostragem de todo o endométrio. 
· O método ideal é biópsia endometrial dirigida por histeroscopia.
9. Dosagem de Hormônios Tireoidianos (TSH, T4 livre): A avaliação laboratorial da tireoide deve ser realizada apenas quando outros sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estão presentes. 
10. Outros Exames: Na suspeita de doenças relacionadas podem ser solicitados: contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina, entre outros.
TRATAMENTO DO SUA
· O tratamento do SUA pode ser medicamentoso, com fármacos não hormonais e hormonais, ou cirúrgico. 
· A decisão baseia-se no padrão e na causa do sangramento, na presença de comorbidades concomitantes, no desejo de manter a fertilidade, na preferência e tolerabilidade da paciente.
· De forma geral, o tratamento medicamentoso é considerado a primeira linha de tratamento para causas não estruturais.
· Os tratamentos cirúrgicos tendem a ser indicados nas causas estruturais ou na falha do tratamento conservador.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DO SUA
Os princípios do tratamento do sangramento uterino anormal consistem em:
● Estabilizar e/ou manter a estabilidade hemodinâmica;
● Corrigir anemia aguda ou crônica;
● Retornar o padrão de ciclos menstruais normais.
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA ESTRUTURAL
1. TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR MIOMAS UTERINOS
· Na maioria das vezes, o sangramento excessivo está relacionado aos miomas submucosos e aos miomas intramurais que deformam a cavidade uterina.
· Os miomas submucosos e os intramurais com componente submucoso importante devem ser retirados por via histeroscópica. 
· Na existência de dois ou mais nódulos intracavitários localizados em paredes uterinas opostas, está preferencialmente indicada a miomectomia em dois tempos devido ao risco de formação de sinéquias intrauterinas (aderências) após procedimento cirúrgico.
· Caso seja realizada em tempo único, é aconselhável a revisão histeroscópica da cavidade uterina cerca de 45 a 60 dias após a intervenção, para lise de sinéquias, caso existam.
· Nos miomas submucosos maiores ou iguais a 4 cm, o análogo de GnRH pode ser empregado três a quatro meses antes da cirurgia, pois seu emprego diminui o risco de sangramento peroperatório e o intravazamento excessivo
de líquidos para a circulação sanguínea.
· Os miomas predominantemente intramurais sintomáticos podem ser abordados por via laparotômica ou laparoscópica em pacientes que desejam preservar o útero. 
· Na presença de múltiplos nódulos, a via laparotômica é preferível.
· Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA.
· Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópicaou laparotômica.
· Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertilidade, a embolização das artérias uterinas pode ser empregada
2. TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR PÓLIPOS UTERINOS
· Pólipos endometriais são alterações na superfície da cavidade uterina que reproduzem total ou parcialmente o endométrio. 
· Podem ser pediculados ou sésseis. Incidem com mais frequência a partir dos 40 anos. 
· A prevalência varia de 10 a 30%, segundo a idade e o status hormonal.
· A maioria dos pólipos é assintomática, mas podem se manifestar com SUA na menacme e no climatério.
· O tratamento recomendado para estas lesões é a polipectomia histeroscópica, que pode ser realizada em ambiente ambulatorial ou hospitalar, dependendo do tamanho da lesão. 
· Pólipos de até 1 ou 2 cm podem ser facilmente retirados ambulatorialmente, dependendo da vascularização da base de implantação e da experiência do videoendoscopista, graças aos histeroscópios de fino calibre e aos sistemas de irrigação contínua.
· Pólipos maiores, múltiplos ou de implantação fúndica, entre outras indicações, devem ser retirados em ambiente
hospitalar, mediante sedação para ressecção da base de implantação da lesão com eletrodo monopolar ou bipolar.
3. TRATAMENTO DO SUA CAUSADO POR ADENOMIOSE
· O tratamento definitivo é a histerectomia. 
· Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino liberador (SIU) de levonorgestrel,
progestogênios, análogos do GnRH, anticoncepcionais combinados orais contínuos, ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial.
· Entretanto, apesar de efetivos em diminuir a hemorragia e a dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao retorno dos sintomas e do volume uterino
TRATAMENTO DO SUA DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL
O tratamento pode ser medicamentoso (farmacológico) ou cirúrgico.
O tratamento farmacológico do SUA baseia-se na ação de hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. 
TRATAMENTO HORMONAL
Estrogênio e Progestogênio Combinados
· Os Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) contendo estrogênio e progesterona reduzem a perda sanguínea menstrual em 35 a 72%, sendo a opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural
· Em geral, os esquemas monofásicos são usados em esquemas cíclicos com pausas, mas podem também ser administrados continuamente, reduzindo também o número de episódios de menstruação. 
· Estudos publicados são mais frequentes com formulações contendo 30 mcg de etinilestradiol associado ao levonorgestrel, mas, na prática, várias formulações podem ser utilizadas. 
· De acordo com a literatura, os regimes contínuos dos ACO são superiores aos cíclicos.
· No manejo terapêutico do SUA, os contraceptivos combinados também são norteados pelos critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS), respeitando-se as contraindicações aos estrogênios, como enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, trombofilias, hipertensão, entre outras.
Progestogênio Isolado Sistêmico
· Esses medicamentos promovem a atrofia endometrial por vários mecanismos e possuem ação anti-inflamatória, mas ainda existem lacunas no conhecimento de como promovem redução do sangramento. 
· Seu uso se reveste de importância naquelas pacientes que tem contraindicação ou não toleram o estrogênio.
· O uso cíclico dos progestogênios parece não ser a melhor opção terapêutica para o controle do sangramento uterino. 
· Neste contexto, parece ser melhor restringir esta modalidade terapêutica ao SUA causado por disfunção ovulatória. 
· Para essas pacientes, o uso de um progestogênio oral por 12 a 14 dias por mês mimetizaria a fase lútea do ciclo menstrual.
· A intenção do seu uso consiste na produção de atrofia endometrial, consequentemente reduzindo a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial.
· Também pode ser empregado em mulheres anovulatórias como nas ovulatórias com sangramento de causa endometrial
· As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada
(200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente.
· A noretistenona é bastante estudada, sendo prescrita na dose de 5 mg, 3 vezes ao dia, do dia 5 ao 26 do ciclo menstrual. Apresenta efeitos colaterais frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne.
Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG)
· A maioria dos estudos sobre o progestogênio se associa ao uso do SIU-LNG.
· Ele libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente resultando, por vários mecanismos, em atrofia endometrial, com redução do sangramento. 
· É considerado mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos orais.
· Além da grande diminuição de 71 a 96% no volume de sangramento e da consequente melhora na qualidade de vida, parece ter maior aceitação considerando o tratamento prolongado, com menor incidência de efeitos adversos. 
· E dentre eles, o mais comum é a ocorrência de sangramento inesperado, mais frequentemente nos três meses iniciais pós-inserção. 
· Nestes casos, a utilização do ácido tranexâmico ou anti-inflamatórios pode trazer benefícios.
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
· Está particularmente indicado para mulheres que tenham contraindicação ou que não desejem o uso de hormônios, além daquelas com desejo de gestação. 
Antifibrinolíticos
· Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento. Medicamentos que atuam diminuindo a fibrinólise podem reduzir o sangramento. 
· Nessa categoria, o ácido tranexâmico é o principal. 
· É prescrito para mulheres com hemofilia, doença de von Willebrand, trombastenia de Glanzmann e SUA, com bons resultados. Mas ainda existem questionamentos quanto a dose e contraindicações. 
· O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico com meia-vida curta, que deve ser usado três a quatro vezes ao dia, com posologia variável de acordo com diferentes fontes na literatura. Possui poucos efeitos colaterais e, em geral,
associados a sintomas gastrointestinais. 
· Dentre as contraindicações incluem-se a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. 
· Pode-se esperar uma redução de até 50% no volume de sangramento.
· Swedish Medical Products Agency (MPA): 1 g a 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada quando o volume é muito acentuado para até 1 g, 6 vezes ao dia).
· European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia).
· U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dia
Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)
· Os AINE exercem seu efeito pela inibição da ciclo-oxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação do ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxano. 
· Estudos comparando sangramento normal e aumentado tem demonstrado que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento da perda de sangue durante a menstruação, o que serve de base para a indicação no tratamento do SUA, pois limitariam a produção de mediadores inflamatórios. 
· Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal.
· Talvez o AINE mais estudado com esta finalidade seja o ácido mefenâmico que proporciona redução de 25 a 50% no volume de sangramento. 
· Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8h.
· Naproxeno 500 mg de 12/12h.
· Ibuprofeno 600 mg 1×/dia.
· Os AINE são contraindicados em pacientes com plaquetopenia ou anticoagulação. Os efeitos colaterais são basicamente gastrointestinais.
· Em comparação ao ácido tranexâmico e o SIU, apresenta menor redução do fluxo menstrual. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SUA SEM LESÃOESTRUTURAL
Tamponamento Uterino
Não constitui uma abordagem cirúrgica, mas sim uma intervenção invasiva. Consiste na introdução de um cateter de Foley, seguida da infusão de 30 ml de líquido no seu balonete. O objetivo do procedimento é o controle do
sangramento e a estabilização da paciente para posterior instituição de tratamento definitivo. Em geral, é uma modalidade empregada em pacientes com contraindicações a terapêutica hormonal, nas quais se deseja postergar
ou evitar abordagem cirúrgica. 
Ablação Endometrial
· Indicada nos casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar do tratamento clínico.
· Também deve ser indicada em pacientes que não possam ser submetidas à histerectomia (ausência de condições clínicas para realização de cirurgia deste porte) ou não a desejem.
· A ablação do endométrio consiste na destruição do endométrio em toda a sua extensão e espessura, que pode ser realizada por via histeroscópica (primeira geração) ou não (segunda geração).
· A ressecção endometrial eletrocirúrgica com a utilização de ressectoscópio é a técnica mais empregada. 
· A redução do sangramento chega a 90%, com amenorreia em 40% dos casos. 
· A realização deste procedimento requer um cirurgião experiente, pois o risco de perfuração uterina é maior com esta técnica.
· A ablação não histeroscópica pode ser realizada por várias técnicas, a saber: balão térmico, micro-ondas, crioablação, entre outras.
· Estas técnicas são menos invasivas e buscam fugir das complicações da histeroscopia cirúrgica.
· A realização prévia de histeroscopia diagnóstica para avaliação da cavidade uterina, assim como realização de biópsia dirigida, é obrigatória antes da realização da ablação endometrial
· A presença de lesões hiperplásicas ou neoplásicas é contraindicação para a ablação endometrial. 
· Cabe aqui ressaltar que, em casos de insucesso, a ablação endometrial não deve ser repetida, pois não oferece melhores resultados.
Curetagem Uterina
· É um procedimento cirúrgico de urgência de escolha para pacientes instáveis com sangramento agudo grave e que necessitam de intervenção imediata. 
· Também é a opção mais segura para aquelas que desejam preservar a fertilidade. 
· Consiste na realização de dilatação do colo uterino seguida de curetagem uterina sob anestesia geral. 
· O material curetado deve ser enviado para estudo histopatológico
· O sangramento pode recorrer, já que a causa do sangramento não é resolvida, portanto, requer tratamento complementar para manutenção. 
Histerectomia: É o único procedimento que garante solução definitiva para o SUA. Deve ser reservada para mulheres com prole constituída, em casos de falha de tratamentos menos agressivos e de necessidade de pronta intervenção.
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO
· Quando há perda sanguínea aguda e acentuada, com paciente anêmica e hipovolêmica, o primeiro passo é o restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico, com o emprego de soluções cristaloide e coloide. 
· Em alguns casos, pode haver a necessidade de transfusão sanguínea. 
· Ao mesmo tempo, é fundamental estancar o sangramento. 
· Na literatura há diferentes esquemas com essa indicação. As medicações abaixo devem ser consideradas:
• Estrogênio endovenoso
• Contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses
• Progestagênio oral em multidoses
• Ácido tranexâmico
· O uso de altas doses de estrogênio endovenoso causa rápido crescimento do endométrio, estimula a contração das artérias uterinas e promove a agregação plaquetária e a coagulação. Estudo da literatura mostrou que 72% das mulheres tratadas com estrogênio conjugado endovenoso (ECE) apresentaram controle do sangramento. (A)
· Sugere-se o uso de 25 mg de ECE endovenoso a cada 4 a 6 horas por 24 horas, seguido por uso de estrogênio combinado a progestagênio ou por uso de progestagênio isolado após o controle inicial do sangramento.
· Infelizmente, atualmente não dispomos de estrogênio para uso endovenoso em nosso país
· Teoricamente, todas os contraceptivos orais combinados podem ser usados para tratar a forma aguda de SUA, porém o número de evidências na literatura é relativamente restrito. 
· 	Um estudo avaliou o uso de etinilestradiol 35 mcg associado a noretisterona 1 mg de forma monofásica, na dose de 1 cp, 3x dia por uma semana, seguido por um comprimido ao dia por mais três semanas, com controle de sangramento em 88% das mulheres. (a)
· Outra opção terapêutica em mulheres com SUA agudo é a utilização de múltiplas doses de progestagênio, especialmente indicados nos casos de contraindicação ao uso de estrogênios. 
· Pode ser utilizado acetato de medroxiprogesterona 20 mg, 3 vezes ao dia por uma semana, seguido de uma dose diária por três semanas. (A)
· A utilização de doses hormonais altas pode trazer efeitos colaterais, como náuseas e vômitos. (Antiemetico)
· Após o controle do sangramento e manutenção da terapêutica em doses menores por tempo semelhante a um ciclo menstrual, discutir a necessidade de manter o controle do ciclo com medicação por três meses consecutivos e proceder com a investigação etiológica.
· Outras opções sugeridas na literatura são o uso de GnRH agonista associado a inibidor de aromatase ou antagonista do GnRH (para prevenir estímulo inicial pela liberação de estrogênio).
· Também pode ser considerado o tamponamento intrauterino utilizando sonda Foley com balão insuflado com 3 mL a 10 mL.
· O uso de substâncias antifibrinolíticas, como o ácido tranexâmico, pode auxiliar muito no controle do sangramento volumoso, geralmente usado de forma adjuvante, associado às outras alternativas.
· Ácido tranexâmico solução injetável de 50 mg/ml: 500 a 1.000 mg por injeção IV lenta (50 mg/min), sem diluição, 3 vezes ao dia.
· Obs.: se o tratamento continuar por mais de 3 dias, recomenda-se o uso da apresentação oral
LEIOMIOMA UTERINO
· Os leiomiomas são tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cervice uterinos.
· Leiomiomas uterinos são os tumores sólidos mais frequentes em idade fértil, tornando-se sintomáticos em 20 a 50% dessas mulheres.
· Eles representam a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal. São tumores sensíveis ao estrogênio e à progesterona.
· Consequentemente, eles se desenvolvem durante os anos reprodutivos. Após a menopausa, os leiomiomas geralmente regridem e o desenvolvimento de novos tumores é raro
EPIDEMIOLOGIA
· É o tumor benigno mais comum da mulher. Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino.
· Precisar sua real incidência é uma tarefa árdua, já que os leiomiomas uterinos podem apresentar pequenas dimensões e ser totalmente assintomáticos. Alguns autores estimam que acometa 1/3 de todas as mulheres em idade reprodutiva. Sua frequência varia com idade, raça, paridade e método de avaliação.
· A doença responde por 2/3 das histerectomias em mulheres entre 35 e 50 anos.
FATORES PREDISPONENTES
Alguns dos fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento de leiomiomas são resumidos a seguir.
· História familiar: existem fortes indícios de que exista uma predisposição genética para o desenvolvimento de miomas. Seu achado é muito mais frequente nas mulheres com história familiar da doença. Neste contexto, os antecedentes familiares aumentam o risco relativo em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com diagnóstico de mioma.
· Idade: é o principal fator de risco, com maior incidência entre 35 e 50 anos e regressão dos miomas após a menopausa, seja natural, cirúrgica ou após quimioterapia.
· Raça: observa-se risco relativo duas a nove vezes maior nas mulheres negras em relação às brancas, com diagnóstico em idade mais jovem e tumores maiores, mais numerosos e mais sintomáticos.
· Menarca precoce: a menarca antes dos dez anos associa-se a um aumento do risco.
· Nuliparidade/infertilidade: são mais comuns em pacientes nulíparas e inférteis. Contrariamente à primiparidade precoce, longos intervalos do último nascimentoaumentam o risco.
· Obesidade: aumenta a incidência de mioma em 20% a cada 10 kg de ganho ponderal. Tal aumento pode ser justificado pela diminuição da síntese hepática da SHBG e o aumento da estrona circulante, em decorrência da conversão periférica de androstenediona pela aromatase do tecido adiposo.
FATORES DE PROTEÇÃO
· Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO): o uso de ACO parece proteger contra a formação de novos miomas, reduzindo o risco em 17% a cada cinco anos de uso.
· Paridade: diminui o risco de desenvolvimento de mioma a cada gestação, reduzindo-se a 1/5 após cinco gestações.
· Tabagismo: diminui o risco de desenvolvimento de leiomiomas por um mecanismo desconhecido. Alguns estudos sugerem que o tabagismo gera um hipoestrogenismo, reduzindo em 18% o risco de mioma com o consumo de dez cigarros por dia
ETIOPATOGENIA
· Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do crescimento celular, que culmina com um novo fenótipo. 
· A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são graduais e progressivos.
· Os nódulos em um mesmo útero têm origem monoclonal independente e comportamento biológico distinto.
· Advém de uma mutação numa única célula, que após consecutivas duplicações constituem tumores. 
· Ou seja, cada mioma desenvolve-se independentemente de uma única célula miometrial.
· Existem algumas teorias em relação à gênese do mioma uterino. No entanto, seu aparecimento não está totalmente esclarecido.
· Alguns fatores podem influenciar o estímulo da proliferação celular e do crescimento tumoral na musculatura uterina. 
· Tratam-se de tumores hormônio dependentes, nos quais o estradiol e a progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Contrariamente, a diminuição dos níveis circulantes deles promove sua regressão.
Sabe-se, portanto, que a predisposição genética e a presença dos esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e no crescimento dos miomas.
· Existe maior expressão de receptores de estradiol no tecido tumoral, quando comparado ao miométrio adjacente, mas isoladamente não explica a formação do tumor.
· De forma análoga ao estrogênio, há uma maior expressão dos receptores de progesterona no tecido tumoral, em comparação ao miométrio adjacente.
· ALTERAÇÃO DA 17-OH-DESIDROGENASE
· A 17-beta-OH-desidrogenase representa um conjunto de enzimas responsáveis pela transformação de hormônios esteroides (inclusive os estrógenos) em metabólitos geralmente mais fracos. 
· No caso dos estrógenos existem quatro tipos: I, II, III e IV, que estão presentes em diversos tecidos, inclusive no tecido miomatoso. O tipo II transforma o estradiol em estrona (estrogênio biologicamente menos ativo), e o tipo I é responsável pela reação inversa.
· No mioma há um aumento da enzima 17-beta-OH-desidrogenase do tipo I, que transforma a estrona em estradiol e diminuição da 17-beta-OHdesidrogenase tipo II.
· AROMATASE
· Esta enzima que faz parte da superfamília do citocromo P-450, com a função de catalisar a conversão de andrógenos em estrógenos. 
· Ela transforma a androstenediona em estrona e a testosterona em estradiol. 
· O tecido miomatoso apresenta maiores concentrações desta enzima do que o miométrio circunjacente normal, sugerindo novamente que o mioma produz um ambiente hiperestrogênico que mantém seu crescimento.
· INFLUÊNCIA GENÉTICA: A importância genética na origem dos miomas foi demonstrada em estudos com gêmeos e com a raça negra, nos quais há, respectivamente, uma alta taxa de concordância e uma maior prevalência.
PATOLOGIA
· Os leiomiomas são tumores nodulares que podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. 
· Podem causar aumento simétrico do útero ou distorcer significativamente o seu contorno. 
· São circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados (não há uma cápsula verdadeira); permitindo, com relativa facilidade, sua enucleação cirúrgica da musculatura normal. 
· Podem estar localizados no colo uterino (cervicais), no istmo (ístmicos) ou no corpo uterino (corporais, os mais comuns).
CLASSIFICAÇÃO CAMADA UTERINA
· Subseroso: posicionado abaixo da serosa uterina (localiza-se sob o peritônio visceral uterino). Possui mais de 50% do seu volume projetado na camada serosa do útero. É o que provoca menos sintomas.
· Intramural ou intersticial: posicionado na intimidade do miométrio. Forma intermediária entre o subseroso e submucoso e, à medida que cresce, pode evoluir para subseroso ou submucoso. Menos de 50% do seu volume protrai na superfície serosa do útero. Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina.
· Submucoso: é a forma que provoca mais hemorragias devido à sua íntima relação com a mucosa endometrial.
· Cervical: equivale de 1 a 2% dos casos de leiomiomas. Apresenta-se como uma deformidade do colo, muitas vezes dificultando a colocação do espéculo e a visualização do orifício externo São geralmente assintomáticos. 
· No entanto, os mais volumosos podem se acompanhar de dispareunia e exteriorização pelo introito vaginal. Havendo obstrução do canal cervical é possível ocorrer dismenorreia.
· O exame especular e o toque vaginal definem o diagnóstico. Em alguns casos e/ou para planejamento terapêutico, os exames de imagem devem ser solicitados.
· O tratamento corresponde à miomectomia, quando há interesse em preservar o útero; caso contrário, está indicada a histerectomia total a ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou abdominal.
· Pediculado: espécie de evolução de nódulos subserosos que cresceram e se destacaram parcialmente do útero, ficando ligados por um fino cordão, chamado pedículo. Podem se desenvolver tanto para fora quanto para dentro da cavidade uterina.
QUADRO CLINICO: Os sintomas dependem do tamanho, do número e da localização dos leiomiomas. Vale lembrar que menos de 50% dos miomas uterinos são sintomáticos. E, ainda, são descobertos por métodos de imagem
acidentalmente.
· Possui relação com a localização do mioma
· Subserosos: na maioria das vezes não geram sintomas.
· Quando volumosos, podem cursar com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento da frequência urinária e até compressão uretral, com comprometimento da função renal
· Os miomas intramurais:podem cursar com aumento da intensidade e/ou da duração do fluxo menstrual (menorragia e/ou hipermenorreia).
· Estes achados podem ser explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela estase venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
· Nem todos apresentam, somente quando começam a crescer.
· Os miomas submucosos, em sua maioria, respondem por quadros de sangramento irregular (metrorragia).
· As erosões da superfície do nódulo, em decorrência do atrito com a parede endometrial e sua eventual isquemia, produzem este sangramento. 
· E causam infertilidade (componente mecânico, distorção da cavidade e condição inflamtoria hostil).
DOR PÉLVICA: a dor deriva usualmente da compressão de estruturas contíguas.
Manifestam-se como dor hipogástrica com irradiação para a região lombar e membros inferiores, sintomas urinários e intestinais, e dispareunia (resultante da congestão pélvica).
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
Os miomas são intensamente celulares, mas à medida que crescem, passam por transformações com aumento do tecido conjuntivo e diminuição dos leiomiócitos, as quais definem os diversos tipos de alterações degenerativas
secundárias encontradas. Estas degenerações são:
· Hialina: a mais comum, caracterizada pela presença de um tumor amolecido. Tem sua origem na diminuição do fluxo de sangue para o mioma;
· Cística : degeneração secundária à liquefação das áreas com degeneração hialina, com formação de coleções líquidas;
· Mucoide: apresenta cistos preenchidos com material gelatinoso;
· Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose as séptica: alterações que podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermiae até ruptura com quadro de abdome agudo. São ocasionadas por obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral;
· Gordurosa: é uma degeneração mais rara, apresentando tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas;
· Calcificação: é resultado do acúmulo de cálcio em áreas onde o suprimento sanguíneo do tumor é deficitário, como ocorre nos leiomiomas que sofreram necrose, degeneração gordurosa ou após a menopausa.
· Sarcomatosa: é a degeneração maligna, extremamente rara (observada em menos de 0,5% dos casos). Assim, o diagnóstico sempre deve ser suspeitado em uma mulher após a menopausa que apresenta súbito crescimento de um mioma preexistente.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
· Ao toque vaginal bimanual, deve-se identificar o útero, sua posição, volume, forma, contornos, consistência e obilidade. Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superfície irregular (nódulos), bocelada, endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma. 
Os achados do exame clínico incluem:
· Aumento do Volume Abdominal: Comum em miomas volumosos que saem da cavidade pélvica. Não é infrequente a presença de tumores que alcançam o mesogástrio, conferindo ao abdome aparência gravídica. 
· Crescimento Rápido ou Crescimento Após a Menopausa: Pode estar relacionado à degeneração sarcomatosa.
· Corrimento Vaginal.
· Distúrbios Intestinais: A compressão do reto pode acarretar constipação, fezes em fita e hemorroidas.
Ultrassonografia Pélvica por Via Transabdominal ou Transvaginal (é diagnóstica)
· É o exame de imagem mais importante e mais facilmente acessível. 
· O estudo transvaginal tem a vantagem de fornecer informações adicionais sobre a arquitetura interna e anatomia da massa tumoral bem como alterações da cavidade uterina. 
· Miomas normalmente se apresentam como nódulos hipoecogênicos
· Podem apresentar calcificações ou tênues reforços acústicos, em casos de degeneração cística.
· Os contornos, bem ou mal definidos, ficam na dependência da pseudocápsula, formada pelo edema e pela compressão do miométrio adjacente.
Histeroscopia
· É um exame que consiste na introdução de uma camisa associada a uma ótica fina pelo canal cervical, para avaliação da cavidade uterina, permitindo a visão direta dos miomas submucosos ou com componente submucoso e de outras lesões aí localizadas. 
· Neste contexto, são úteis no diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas, tais como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e carcinoma de endométrio. 
· Nas pacientes com infertilidade, permite a localização precisa do tumor, bem como a avaliação da permeabilidade dos óstios tubários.
· Embora a histeroscopia possibilite uma excelente avaliação endocavitária e de nódulos submucosos, ela não permite a avaliação completa do eventual componente intramural e da distância entre o nódulo e a serosa, chamada de manto miometrial externo. 
· Seus achados devem se somar aos de outros exames, como a ultrassonografia e/ou ressonância magnética, para programação terapêutica
A classificação mais antiga, da Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica:
Nível 0: mioma em que todo ele está dentro da cavidade, de fácil retirada geralmente;
Nível 1: mioma com mais de 50% na cavidade, geralmente não traz problemas para sua retirada;
Nível 2: mioma com mais de 50% no miométrio, geralmente de difícil retirada, sendo indicada outra técnica para sua retirada ou uso prévio de análogos
Histerossalpingografia
Não é exame utilizado como primeira opção para identificação de miomas. 
Está indicado na avaliação da permeabilidade tubária em casos de infertilidade. Pode detectar falha de enchimento da cavidade uterina nos leiomiomas submucosos ou distorções uterinas no caso de miomas intramurais
Ressonância Magnética
· É o melhor exame para visualização e mensuração de leiomiomas. 
· Sua limitação é o custo elevado.
· Método propedêutico ideal para a diferenciação de leiomiomas e adenomiose, ou para constatação da adenomiose de forma associada. 
· Deve sempre ser realizada quando se cogita um tratamento conservador (como embolização) por mostrar claramente a localização e o número dos miomas, além da sua distância à serosa, o que pode ser um fator preditivo de perfuração durante a embolização (caso o tumor esteja muito próximo
TRATAMENTO
O tipo e o momento ideal de intervenção devem ser individualizados, com base nos seguintes fatores:
1. Tamanho do(s) mioma(s);
2. Localização do(s) mioma(s);
3. Sintomas;
4. Idade da mulher;
5. Aspirações reprodutivas e história obstétrica.
CONDUTA EXPECTANTE
As pacientes assintomáticas devem ser acompanhadas clinicamente. 
· Não se justifica qualquer tratamento. 
· Ancora-se em exames clínicos periódicos e ultrassonografias seriadas (trimestralmente ou semestralmente).
· Esta conduta objetiva assegurar que os tumores não estão crescendo rapidamente, o que justificaria a intervenção.
· Também está indicada nas pacientes pouco sintomáticas (sem comprometimento geral) e nas pacientes na perimenopausa, assim como nas pacientes na pós-menopausa com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão. 
· A queda dos níveis de estrogênio na pós-menopausa reduz o tamanho tumoral.
TRATAMENTO CIRÚRGICO (Sintomático): Divide-se em tratamento conservador ou definitivo. A miomectomia consiste no manejo conservador (Vontade de engravidar) e a histerectomia na abordagem definitiva (Sem vontade engravidar)
MIOMECTOMIA: Consiste na exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função menstrual e possibilitando, muitas vezes, gravidez futura.
· Diferentes vias e técnicas podem ser empregadas para realização da miomectomia. A individualização de cada caso é fundamental, considerando-se a localização e o tamanho do mioma.
MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA
· A miomectomia por laparotomia possui indicação principal nos casos de nódulos muito grandes e/ou numerosos.
· ou ainda quando há limitação por experiência da equipe cirúrgica ou falta de equipamento adequado, com chance de sangramento excessivo, sutura inadequada e tempo cirúrgico muito longo, o que anula as vantagens da laparoscopia.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
· O número de nódulos e sua localização são fatores na escolha do acesso laparoscópico.
· Tumores com maior diâmetro de até 7 a 10 cm, únicos ou acompanhados de até quatro a seis nódulos menores, provavelmente poderão ser tratados pela via laparoscópica. 
· Entretanto, é importante salientar que estas características e limites não constituem uma regra, de forma que a decisão dependerá também das condições da paciente, bem como da experiência da equipe cirúrgica e da disponibilidade de procedimentos adequados.
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA
Constitui a principal via de acesso para tratamento dos nódulos submucosos.
HISTERECTOMIA
· A histerectomia consiste no tratamento definitivo para o leiomioma uterino, pois elimina a chance de recorrência de sintomas causados por ele(s). 
· Assim, representa uma alternativa para os casos muito sintomáticos não responsivos a outras terapias, ou nos casos de miomas volumosos, em que não há interesse na preservação uterina 
· As histerectomias podem ser subtotais (Preserva colo uterino) ou totais.
HISTERECTOMIA LAPAROTOMICA
· Está indicada em úteros muito volumosos e quando há condições clínicas e cardiovasculares das pacientes que podem ser agravadas pelo pneumoperitônio ou pela posição ginecológica ou de Trendlemburg acentuado. 
· Nessas situações, a via a céu aberto permite dissecção adequada, com exploração de todo o abdome e remoção rápida e eficaz da peça, evitando prolongamento do tempo cirúrgico e complicações associadas.
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA E LAPAROSCÓPICA ROBÔ- ASSISTIDA
· Essas vias podem ser consideradas quando o útero é pouco móvel ou menos acessível por via vaginal ou se há fatores de risco, como doença inflamatória pélvica, endometriose, aderências densas, doença anexial ou importantes distorções anatômicas. 
· A laparoscopia oferece vantagens indiscutíveis em comparaçãoà cirurgia aberta, como menor perda sanguínea, menor tempo de internação, menor tempo de recuperação pós-operatória, menor taxa de infecção e maior satisfação da paciente.
· Útero até 350cm3 
HISTERECTOMIA VAGINAL
· Essa via se associa a menor tempo cirúrgico, quando bem indicada. 
· Parece que não existem diferenças nas taxas de complicações intra e pósoperatórias imediatas ou tardias. 
· Útero <300 cm3 e Mobilidade uterina
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O objetivo da terapêutica conservadora é o alívio dos sintomas. O tratamento clínico evita complicações associadas à cirurgia e permite a conservação uterina.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO
● Redução tumoral.
● Controle da perda sanguínea.
● Pacientes na perimenopausa (diminuir sintomas até chegar a menopausa) 
● Pacientes com risco cirúrgico elevado.
MEDICAMENTOS
· ANÁLOGOS DE GNRH: Redução do volume tumoral, menopausa medicamentosa, mais efetivo, utiliza-se em torno de 3 meses a 6 meses e um tempo de espera de 1 mês para realizar cirurgia.
· DANAZOL E GESTRINONA: Possuem efeito hipoestrogênico e efeito androgênico. 
Danazol não reduz mioma e a Gestrinona reduz mioma em definitivo
· PROGESTERONA: não reduz mioma, promove redução do sangramento Acetato de Medroxiprogesterona/ SIU de levonogesterol
PÓLIPOS UTERINOS: Pólipos uterinos são causas estruturais menos frequentes de Sangramento Uterino Anormal (SUA) do que os leiomiomas. Eles se subdividem em pólipos endometriais e endocervicais.
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
· Pólipos endometriais são projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na superfície da cavidade uterina, com características benignas e baixo potencial de malignização.
· São comumente encontrados durante a avaliação uterina devido a anormalidades no ciclo menstrual, no processo reprodutivo ou como achado casual no exame ultrassonográfico
FATORES DE RISCO
· Idade avançada, obesidade e uso de tamoxifeno. 
· Embora alguns estudos sugiram uma associação entre Terapia Hormonal (TH) e formação de pólipo, outros não a confirmam.
· O uso de contraceptivos orais parece ter efeito protetor, embora não haja consenso.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Os pólipos endometriais podem se apresentar como projeções sésseis ou pediculadas, constituídas por glândulas e estroma endometrial.
ANAMNESE
· Os pólipos endometriais são geralmente assintomáticos.
· Na pós-menopausa são assintomáticos em 70 a 75% das pacientes.
Há suspeita clínica quando uma mulher se apresenta com:
· Sangramento Uterino Anormal (SUA): O sangramento uterino anormal é o sintoma mais comum.
· A congestão estromal que ocorre no interior do pólipo leve à estase venosa com necrose apical e sangramento.
· Aproximadamente 25% das mulheres com SUA têm pólipo endometrial. 
· O sangramento pode se manifestar por menorragia (sangramento menstrual volumoso), sangramento intermenstrual ou sangramento pós-menopausa.
· Infertilidade: Estudos relatam associação entre a presença de pólipos endometriais e a ocorrência de infertilidade.
· Interferências no transporte de espermatozoides, no mecanismo de implantação do embrião ou devido à produção aumentada de fatores inibitórios, como a glicodelina, que pode inibir a função das células natural killer. 
EXAME FÍSICO
· Não há achados específicos no exame ginecológico. 
· O tamanho do pólipo não é suficiente para induzir aumento uterino. 
· Em casos raros de pólipos grandes é possível sua visualização pela exteriorização pelo orifício externo do colo uterino ao exame especular. 
· Neste caso, é necessária a realização de exame complementar para diferenciar sua origem cervical ou corporal
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: O diagnóstico é estabelecido principalmente pela ultrassonografia
e histeroscopia, pois eles apresentam quadro clínico inespecífico.
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV)
· A USGTV é seguramente mais precisa que a transabdominal, definindo deforma mais específica o tamanho, a localização e o volume da lesão.
· Ela possui boa sensibilidade e especificidade, respectivamente de 85 e 79%. Baixo e custa e não invasiva.
· Em termos ecográficos, os pólipos podem se apresentar como um espessamento ecogênico difuso, de textura heterogênea e de limites mal definidos, ou como um espessamento focal com a aparência de áreas arredondadas, de textura ecogênica, no interior da cavidade endometrial.
· Este aspecto é fator importante em sua diferenciação do leiomioma submucoso, o qual apresenta textura hipoecoica e uma consistência endurecida.
· Os pólipos geralmente se apresentam arredondados, como uma imagem focal hiperecogênica, bem definida, no endométrio 
HISTEROSSONOGRAFIA (HSS)
· A histerossonografia é importante, pois a USGTV pode não identificar perfeitamente o aspecto polipoide, em virtude da compressão imposta pelas paredes uterinas. 
· A HSS consiste na introdução de solução salina através de um cateter na cavidade uterina, produzindo uma interface anecoica que vai delinear toda a cavidade endometrial, facilitando a visão de achados patológicos, como os pólipos.
· É possível definir o local de inserção, o contorno e o tamanho real do pólipo, além de facilitar a diferenciação entre um pólipo e um leiomioma submucoso e de também possibilitar sua diferenciação de uma hipertrofia difusa endometrial.
· Os pólipos são geralmente identificados como uma massa hiperecoica intraluminal, com uma variedade de componentes císticos e presos por um pedículo. 
· Não permite ao examinador fazer biópsias dirigidas para as áreas de maior interesse.
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG): Na HSG, os pólipos se apresentam como uma falha de enchimento da
cavidade uterina, apresentando um contorno regular. Algumas vezes, o pedículo é visível.
HISTEROSCOPIA (HSC)
· Ela é o método de melhor acurácia para esta afecção intrauterina, mas pode não diferenciar com segurança lesões benignas das pré-malignas e malignas. 
· Para tanto, o estudo histopatológico é necessário, o qual representa o padrão-ouro.
· Aproximadamente 75% dos pólipos são únicos e tendem a se situar no fundo uterino, particularmente, próximos ao corno. 
· Podem apresentar apenas alguns milímetros de diâmetro ou até ocupar toda a cavidade uterina.
Podem ser sésseis ou pediculados e costumam apresentar superfície rosaacinzentada, lisa e brilhante. 
· É importante salientar que outras lesões podem ter aspecto polipoide, como: hipertrofias, sarcomas, miomas, carcinomas, restos placentários e o próprio endométrio secretor.
TRATAMENTO
· Embora os pólipos possam desaparecer de modo espontâneo com o tempo, uma questão clínica importante é a tendência à transformação maligna. 
· A taxa de malignização é de aproximadamente 1%, variando de 0,5 a 3%.
· Convém salientar que existe uma tendência na literatura em indicar o tratamento conservador, com observação por um ano, de pacientes assintomáticas na menacme e sem fatores de risco para malignidade, com pólipos < que 15 mm, devido a uma taxa de regressão espontânea de aproximadamente 25% ao ano. 
· Entre os fatores de risco incluem-se: índice de massa corporal alto, diabetes mellitus, idade avançada, pós-menopausa, uso de tamoxifeno e hipertensão arterial. 
· Na menacme, pólipos inferiores a 15 mm são facilmente ressecados em ambiente ambulatorial, sem a necessidade de anestesia, o que elimina a necessidade de acompanhamento seriado. Algumas fontes recomendam a polipectomia, pois é um procedimento considerado seguro. 
· Mas vale frisar que a tendência atual, embora não seja consenso, é recomendar o acompanhamento clínico nos pólipos assintomáticos, menores do que 15mm, em pacientes na menacme, sem fatores de risco para malignidade.
POLIPECTOMIA HISTEROSCÓPICA
· O tratamento ideal dos pólipos endometriais consiste na polipectomia histeroscópica, desde que não haja contraindicação operatória. Está indicada nas seguintes situações:
● Pólipo sintomático: sempre que houver qualquer tipo de sangramento uterino anormal, com ou sem dismenorreia, em qualquer idade; 
● Desejo de concepção: sempre que houver desejo de concepção, pois o pólipo na cavidade uterinapode ser fator de comprometimento da fertilidade, independentemente de seu tamanho;
● Interesse na avaliação histopatológica de pólipos assintomáticos: a polipectomia está indicada sempre que houver o propósito de confirmar ou excluir atipias, hiperplasias ou malignidade. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO HISTEROSCÓPICO
· A melhor técnica é aquela realizada por via histeroscópica, uma vez que permite a visualização da lesão e certeza da ressecção total da mesma, com obtenção de material para estudo histopatológico. 
· A distensão da cavidade deve ser realizada preferencialmente com soro fisiológico (neste caso, não pode ser usada energia monopolar), pois a visão da cavidade com CO2 fica muito prejudicada com a presença de sangue.
· Ela pode ser realizada em regime ambulatorial ou em centro cirúrgico.
RESSECÇÃO HISTEROSCÓPICA AMBULATORIAL
· O grande limitador da exérese histeroscópica do pólipo endometrial é o tamanho da base da lesão.
· Pólipos pediculados com até 1 ou 2 cm de diâmetro, dependendo da experiência do videoendoscopista, podem ser retirados ambulatorialmente sem maiores dificuldades, durante o diagnóstico do pólipo, utilizando pinças de apreensão/corte e/ou meios de energia de pequeno diâmetro (ponteira de Versapoint®) ou laser.
· Apesar de algumas pacientes suportarem a realização do procedimento, deve-se dar preferência ao uso da sedação ou do bloqueio paracervical, desde que seja possível a monitorização da paciente. 
· A secção da base do pólipo pode ser realizada com a tesoura até que permaneça apenas uma pequena parte ainda conectada ao endométrio. 
· O pólipo é, então, retirado com pinça de apreensão.
· O ponto limitante na cirurgia ambulatorial é a retirada do pólipo da cavidade, pois, às vezes, o diâmetro do pólipo é superior ao do Orifício Interno (OI).
· Por vezes, é necessário fatiar a lesão ou agendar uma histeroscopia em sete dias para revisão, advertindo a paciente sobre a possibilidade de eliminação domiciliar do material. 
· Nesse intervalo de sete dias, a lesão já desprovida de vascularização, tende a desidratar e a diminuir significativamente de tamanho, possibilitando sua remoção sem dificuldades. 
RESSECÇÃO HISTEROSCÓPICA NO CENTRO CIRÚRGICO
Algumas situações impõem a necessidade da realização da polipectomia em centro cirúrgico, a saber:
· Pólipo volumoso;
· Numerosos pólipos (três ou mais);
· Pedículo séssil de difícil acesso, próximo aos óstios tubários;
· Paciente pouco colaborativa e/ou com extrema sensibilidade à dor;
· Risco cirúrgico incompatível com procedimentos ambulatoriais;
· Presença de lesões associadas, como o mioma uterino submucoso;
· Necessidade de se realizar ablação endometrial.
· Atualmente, existe a disponibilidade de uso do morcelador histeroscópico e do laser.
· O morcelador consiste em uma cânula com uma lâmina interna giratória, ligada a um gerador específico, que, ao girar aproximadamente 6.000 rpm, promove ressecção do tecido e sua aspiração para o interior da cânula, que fica armazenado em um recipiente.
· O laser exige um gerador próprio e se caracteriza pela existência de diversos tipos de ponteira. Dependendo da potência e da frequência da onda ajustada no gerador, obtém-se mais poder de corte ou de vaporização
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS
· Pólipos cervicais são projeções digitiformes da mucosa que reveste o canal cervical, que resultam em um hipertrofia focal desse tecido.
· Constituem as neoplasias benignas mais comuns do colo do útero, incidindo em 2 a 5% das mulheres.
· Frequentemente, são friáveis em forma de lágrima ou lobulados, com superfície brilhosa e coloração avermelhada, púrpura ou cor rosada, dependendo da sua vascularização. 
· O pedículo pode ser longo e fino, comeventual projeção pelo orifício externo do colo, ou curto e com base larga.
· Em geral, apresentam menos de 3 cm, mas já foram descritos pólipos grandes o suficiente para atingirem o introito vaginal. 
· Podem ser únicos ou múltiplos, ectocervicais ou endocervicais. 
· Os pólipos ectocervicais são menos frequentes que os endocervicais e, normalmente, apresentam base curta e larga.
· Os pólipos endocervicais são habitualmente friáveis, lisos e regulares com base fina e longa. São compostos de glândulas, distendidas por muco e estromas endocervicais
QUADRO CLÍNICO
· Os pólipos cervicais são assintomáticos e representam um achado no exame ginecológico de rotina.
· Quando sintomáticos, podem causar sinusiorragia (sangramento ao coito), sangramento intermenstrual ou metrorragia. 
· Hemorragia e o corrimento fétido: são sintomas decorrentes de eventual sofrimento vascular.
· Podem se associar à infertilidade quando ocupam o canal cervical, produzindo uma barreira à ascensão do espermatozoide ou mesmo alterando o muco cervical. 
DIAGNÓSTICO
EXAME ESPECULAR: O exame especular é definitivo para identificar os pólipos cervicais que se exteriorizam pelo orifício externo do colo uterino.
· Os de maior volume também podem ser percebidos ao toque vaginal. 
· Os pólipos mais volumosos ou com pedículos mais longos podem aflorar à vulva e serem percebidos pela paciente.
· Os pólipos que não se exteriorizam pelo orifício externo podem ser explorados, principalmente em casos de sinusiorragia, pela pinça de Kogan ou Menkel
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV): Os pólipos cervicais podem ser sugeridos em USGTV de rotina, com o achado de irregularidade e/ou dilatação no trajeto do canal cervical.
HISTEROSCOPIA (HSC)
· A histeroscopia é o exame padrão-ouro no diagnóstico dos pólipos endocervicais, pois é capaz de avaliar a lesão em toda sua extensão, bem como seu tamanho, forma, coloração, vascularização, localização e base de implantação.
· O estudo histeroscópico da cavidade uterina é importante na medida em que 15 a 20% dos pólipos diagnosticados como endocervicais são, na verdade, endometriais e que 25% dos pólipos endometriais coexistem com um pólipo endocervical, fazendo-se necessária a avaliação da cavidade uterina.
TRATAMENTO
· O tratamento padrão-ouro consiste na ressecção histeroscópica do pólipo. 
· Os de maior volume ou sésseis devem ser excisados junto à base, por via histeroscópica com uso de meio de energia monopolar, bipolar ou laser, para que se faça hemostasia e se reduza a chance de recidiva.
· Os pediculados devem ser preferencialmente ser excisados por via histeroscópica. 
· Em casos de indisponibilidade de ressecção histeroscópica de um pólipo que se exteriorize pelo orifício externo, ele pode ser abordado por torção do pedículo, desde que este seja fino.
· Convém salientar que é obrigatório o envio dos pólipos para estudo histopatológico, mesmo sendo rara sua malignização.
ADENOMIOSE
· A adenomiose corresponde à presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) entre as fibras musculares do miométrio.
· Em outras palavras, caracteriza-se por pequenos "lagos" de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado adenomioma.
CLASSIFICAÇÃO
Grau de penetração do foco adenomiótico no miométrio:
· Adenomiose superficial (40%): quando ocorre invasão de 3 mm na camada do miométrio;
· Adenomiose intermediária (40 a 80%): quando a invasão atinge toda a espessura do miométrio;
· Adenomiose profunda (80%): quando a invasão endometrial encontra-se junto à serosa.
Outros autores sugerem a classificação de acordo com o grau de penetração no miométrio, que são três:
· Grau 1 acometimento do terço interno do miométrio;
· Grau 2 acometimento de dois terços;
· Grau 3 acometimento de todo o miométrio
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ANAMNESE: A adenomiose é frequentemente assintomática. 
· O tecido ectópico responde aos estímulos hormonais sexuais de tal forma que, durante a fase menstrual, estes focos produzem pequenos sangramentos que ficam retidos entre as fibras musculares. Este processo culmina com uma reação inflamatória que acarreta dor e sangramento uterino anormal. 
· Aproximadamente 40% dos casos, a adenomiose se associa clinicamente a outras ginecopatias, como miomatose uterina e endometriose. 
Suspeita clínica quandouma mulher apresenta-se com: 
· Sangramento uterino anormal: presença de fluxo menstrual prolongado e volume aumentado, habitualmente cíclico, abundante e prolongado;
· Dismenorreia secundária: presença de dor que antecede em até uma semana o fluxo menstrual. Caracteristicamente, é uma dismenorreia intensa e progressiva. Pode anteceder o fluxo menstrual em vários dias (até uma semana antes do início do fluxo);
· Dispareunia: sua presença é menos frequente; 
· Dor pélvica crônica: sua presença também é menos frequente; 
· Infertilidade: sua presença também é menos frequente. Estudos recentes correlacionam a alterações de pressão e da contratilidade miometrial.
EXAME FÍSICO
· Aumento do volume uterino: observa-se aumento global e simétrico (uniforme, mas, em geral, medindo menos de 12-14 cm) do útero, que se encontra amolecido e doloroso, principalmente no período pré-menstrual.
· O aumento simétrico do útero ocorre tanto na forma da adenomiose focal (adenomioma) quanto na difusa (de limites imprecisos), em virtude da proliferação de seus elementos estruturais. 
· Pode estar associado ou não à presença de leiomiomas uterinos.
· Diante do achado de um útero aumentado no exame físico, deve-se afastar a possibilidade de gravidez, antes de considerar a possibilidade de adenomiose.
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (USGTV)
· Este método tem sensibilidade de 82% e especificidade de até 84% no diagnóstico de adenomiose. 
· O período recomendável para sua realização é o pré-menstrual, quando a adenomiose está mais proeminente.
· Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre as paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no
miométrio e estrias radiadas partindo do endométrio.
· Os cistos miometriais são considerados um dos sinais mais específicos de adenomiose e consistem histologicamente em glândulas endometriais ectópicas, mas só estão presentes em cerca de metade dos casos. 
· O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais
· Ocasionalmente, a adenomiose se apresenta em aspecto de "queijo suíço", aparência causada pelas áreas de hemorragia e coágulos no miométrio. 
· Qualquer região do útero pode ser acometida pela adenomiose, mas a parede posterior é a mais comumente afetada. 
· A grande limitação da USGTV está na diferenciação entre leiomiomas e adenomiomas.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
· É o método de imagem de maior acurácia e não invasivo no diagnóstico da adenomiose. 
· A RM também delineia melhor a localização e a extensão das lesões, além de auxiliar na monitorização do tratamento com terapia hormonal.
· Sua principal contribuição reside na diferenciação entre leiomiomas (estes apresentam margens bem delimitadas) e adenomiomas. 
· O parâmetro de mensuração da zona juncional mioendometrial na RM é a atualmente a melhor referência para o diagnóstico presuntivo de adenomiose. 
· A proliferação desordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. 
· Uma espessura da zona juncional acima de 12 mm é considerada diagnóstica
· Espessuras entre 8 e 12 mm associadas à presença de outros sinais (espessamento focal, margens mal delimitadas) podem sugerir a doença.
Histerossalpingografia (HSG)
· Múltiplas espículas, de 1 a 4 mm, se estendendo do endométrio para o miométrio e terminando em pequenas saculações são sugestivas. Apenas 25% das pacientes com este achado apresentaram confirmação diagnóstica. 
HISTEROSCOPIA (HSC)
· É um método endoscópico que permite a visualização da cavidade uterina e, assim, a realização de biópsias de áreas suspeitas permitindo o diagnóstico em lesões de 3 a 5 mm de profundidade. 
· Neste caso, imagens de pequenos orifícios na parede uterina, irregularidade da parede com áreas de retração ou protuberâncias ou abaulamentos, áreas e distrofia vascular e manchas de coloração acastanhada, que ao serem biopsiadas eliminam conteúdo achocolatado, podem sugerir adenomiose.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Estudo Histopatológico
· O diagnóstico de certeza da adenomiose é histopatológico, após histerectomia. 
· Até 80% dos úteros adenomióticos estão associados a condições como leiomiomas, hiperplasia endometrial, endometriose peritoneal, adenocarcinoma de endométrio e salpingite ístmica nodosa. 
· No corte histológico, há a sensação de afinamento da parede uterina, com a identificação de trabéculas ou granulações de colorações acinzentadas ou amareladas, contendo sangue ou secreção serosa. 
TRATAMENTO: O tratamento definitivo é a histerectomia. 
· No entanto, não é uma opção para as mulheres que desejam manter a fertilidade ou que apresentam risco cirúrgico elevado.
· Formas alternativas de tratamento incluem o Sistema Intrauterino liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG), progestogênios, análogos do GnRH, anticoncepcionais combinados orais contínuos, ressecção de focos de adenomiose e ablação endometrial (adenomiose GRAU 1). 
· Entretanto, apesar de efetivos em diminuir a hemorragia e a dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao retorno dos sintomas e do volume uterino.