Anamnese + Exame Clínico + mini exame neuro- Carol Maldonado modelo

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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
Semiologia do Adulto II: ATIVIDADE __
Docentes:______________________________________________________________
Discente: ______________________________________________________________
Data da consulta: ____ de __________________ de _______
Local da consulta:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO (ID):
Nome: _________________________________________________________________________________
Idade: ______________________________________
Sexo: ________________________________________
Nome social: ___________________________________________________________________________
Gênero: _______________________________________________________________________________
Cor: [ ] branco [ ] negro [ ] pardo [ ] amarelo [ ] vermelho
Negro: classificação do IBGE para pessoas pretas.
Amarelo: classificação do IBGE para pessoas de descendência/origens asiáticas.
Vermelho: classificação do IBGE para pessoas indígenas.
Estado civil: [ ] Solteiro/a [ ] Casado/a [ ] Divorciado/a [ ] Viúvo/a [ ] União Estável
Profissão: _____________________________________________________________
Naturalidade e Procedência: _____________________________________________
Religião: ______________________________________________________________
Escolaridade: __________________________________________________________
Fonte das informações: __________________________________________________________________
Confiabilidade da fonte: _________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL (QD):
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
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INTERROGATÓRIO DOS DIVERSOS APARELHOS (IDA):
Sintomas gerais: ________________________________________________________________________
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Pele e fâneros: __________________________________________________________________________
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Cabeça e pescoço: ______________________________________________________________________
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Olhos e Ouvidos: ________________________________________________________________________
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Nariz e cavidades nasais: _________________________________________________________________
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Cavidade bucal e faringe: ________________________________________________________________
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Sistema Gastrointestinal: _________________________________________________________________
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Sistema Circulatório: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Sistema respiratório: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Sistema Urogenital: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Sistema Musculoesquelético: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Sistema Endócrino: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Sistema Nervoso: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sintomas neuropsicológicos: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Comorbidades:_________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
Medicações em uso: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cirurgias: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Internações: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alergias a medicamentos: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alergias a alimentos: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alergias a animais: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Outros alérgenos: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tipo sanguíneo: _____________
Doador de sangue [ ] sim [ ] não
Doador de medula óssea: [ ] sim [ ] não
Doador de órgãos: [ ] sim [ ] não
Já passou por algum tipo de transplante? [ ] sim [ ] não
Se sim, qual?___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diagnóstico prévio pessoal de neoplasias ou síndromes de relevância? ___________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
Transfusões sanguíneas: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Filhos: ___
G__P__C__A__
Vacinação: _____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Pai: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mãe: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Avós: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Filhos: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Irmãos: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tios de 1° grau: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:
Tabagismo e carga tabágica: ______________________________________________________________
Cálculo da carga tabágica: n° de maços/dia X tempo em anos = CT maços-ano
Etilismo: ______________________________________________________________________________
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
Uso de drogas: __________________________________________________________________________
Como é a residência: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Viagens: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Com o que trabalha e onde trabalha: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como é a alimentação: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atividades físicas: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Animais de estimação: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Vida sexual ativa: [ ] Sim [ ] Não ___________________________________________________________
Quantos parceiros: ______________________________________________________________________
Riscos: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Problemas para dormir: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO GERAL E SINAIS VITAIS:
Estado geral do paciente: [ ] Bom [ ] Regular [ ] Mau
Nível de consciência: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Orientação têmporo-espacial: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
Escala de coma de Glasgow:
Resposta Obtida Pontuação
ABERTURA OCULAR
Espontânea 4
Ao estímulo sonoro 3
Ao estímulo de pressão 2
Nenhuma 1
RESPOSTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Verbaliza palavras soltas 3
Verbaliza sons 2
Nenhuma 1
RESPOSTA MOTORA
Obedece a comandos 6
Localiza estímulos 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
REATIVIDADE PUPILAR
Inexistente -2
Unilateral -1
Bilateral 0
TOTAL DO PACIENTE:
Fácies: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Peso: __________________ Kg
Altura: ___________________
IMC: _____________________
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Biotipo: [ ] Longilíneo [ ] Normolíneo [ ] Brevilíneo
Frequência respiratória: _____________ irpm
Saturação O2: __________________________________________________________________________
Frequência cardíaca: _____________ bpm
Circunferência braquial: _____________ cm
Cintura: ________________ cm
Circunferência abdominal: ______________ cm
Circunferência do quadril: _____________________ cm
Pregas subcutâneas: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O paciente adota alguma atitude/decúbito? __________________________________________________
[ ] voluntária [ ] involuntária
Temperatura corporal: ____________°C
Local da aferição: _______________________________________________________________________
Pressão arterial: _____________ sistólica / _____________ diastólica → ______/______
Grau de hidratação: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Coloração: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tempo de enchimento capilar: ____________________ segundos
Presença de lesões? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Descreva as lesões: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Unhas: ________________________________________________________________________________
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Pelos: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO SISTEMÁTICO:
Sistema Circulatório: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sistema Respiratório: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Abdome: ______________________________________________________________________________
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
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OBSERVAÇÕES: _______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________MINI EXAME DO ESTADO MENTAL:
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de nascimento: __________________________ Idade: ______________ Sexo: _________________
Escolaridade: [ ] Analfabeto [ ] 0 á 3 anos [ ] 4 á 8 anos [ ] Mais de 8 anos
Avaliação em: ____________________ Avaliador: ____________________________________________
Orientação Têmporo-espacial: _____/10 pontos
1. Qual o dia do mês:_____________________________
2. Qual o dia da semana: _________________________
3. Qual o mês:___________________________________
4. Qual o ano: ___________________________________
5. Que horas são:_________________________________
Aceita-se uma margem de erro de 30min para mais ou para menos do horário em questão.
6. Onde estamos: _________________________________
7. Qual local estamos: _____________________________
Instituição, casa, rua…..
8. Qual o bairro:__________________________________
9. Qual a cidade:__________________________________
10. Qual o estado:__________________________________
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Registros: Mencione três palavras levando 1 segundo para cada uma. Peça para o paciente que repita as 3
palavras na ordem em que foram mencionadas. ______/3 pontos
● Laranja
● Carro
● Parede
Atenção e cálculo: Escolha um dos seguintes testes e aplique ao paciente. _____/5 pontos
1. Subtração:
a. 100-7= 93
b. 93 - 7 = 86
c. 86-7 = 79
d. 79-7 = 72
e. 72-7 = 65
2. Soletrando: M-U-N-D-O ao contrário (O-D-N-U-M)
Memória de evocação: Pergunte ao paciente as 3 palavras mencionadas anteriormente (Registros), o
paciente deve mencioná-las novamente. _____/3 pontos
● Laranja
● Carro
● Parede
Linguagem: _____/9 pontos
1. Aponte para um lápis e para um relógio e pergunte para o paciente se ele sabe o que são e qual o
nome dos objetos apontados. Caso não tenha um relógio e um lápis, escolha outros 2 objetos para
testar o paciente. O paciente deve mencionar o nome dos objetos na ordem em que são apontados.
a. ____________________
b. ____________________
2. Faça o paciente repetir: Nem aqui, nem ali, nem lá
3. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios:
a. Pegue o papel com a mão direita ______
b. Dobre o papel ao meio ______
c. Coloque o papel na mesa ______
4. Faça o paciente ler o seguinte comando e peça que obedeça-o: FECHE OS OLHOS.
5. Peça que o paciente escreva uma frase de sua autoria, a frase deve contar um sujeito e um objeto e
deve fazer sentido (ex. A boneca de pano é bonita OU O relógio em cima da mesa é bonito).
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Modelo por Carol Maldonado @carolfmaldonado
Ignore erros de ortografia. É importante perguntar ao paciente se sua letra sempre foi desse jeito e
deste tamanho ao perceber indícios de macrografia e micrografia, ou dificuldade de escrever por
sobre a linha.
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6. Peça ao paciente que copie o desenho abaixo:
Pontue se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados da interseção formarem um quadrilátero.
Pontuação e Avaliação:
Escore obtido Avaliação do escore Total de pontos obtidos
20 pontos Analfabetos
25 pontos Idosos e pacientes com 1 a 4 anos de estudo.
26,5 pontos Idosos e pacientes com 5 a 8 anos de estudo
28 pontos Pacientes com 9 a 11 anos de estudo
29 pontos Pacientes com mais de 11 anos de estudo
CONSIDERAÇÕES:
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