Periapicopatias e suas características

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PERIAPICOPATIAS
Pericementite aguda
· A pericementite apical aguda, também designada periodontite apical aguda, é uma inflamação aguda dos tecidos situados em volta do ápice radicular de um dente. É, pois, primariamente, uma inflamação aguda do pericemento apical e, por extensão, do osso de suporte adjacente;
· Estas características são mais microscópicas e sintomáticas do que radiográficas e visíveis. As causas da pericementite aguda, dependendo da quantidade, qualidade, intensidade e duração dos estímulos, podem ser devidas a:
A) Fatores traumáticos: 
· Manobras operatórias incorretas (iatrogênicas):
· Durante extrações, separação imediata de dentes, movimentos ortodônticos violentos, restaurações provisórias ou definitivas além do plano oclusal e do ápice radicular, movimentos intempestivos de instrumental durante o tratamento e obturação dos canais radiculares.
· Trauma oclusal: acidentais (mordidas), bruxismo, manobras iatrogênicas.
B) Fatores químicos: 
· Medicamentos altamente irritantes de ação ultrapassando o forame apical;
· Produtos tóxicos, provenientes da necrobiose pulpar causada por silicatos, resinas e outros materiais nocivos á polpa dental, como hipoclorito de sódio.
C)Fatores infecciosos: 
· Nas atividades fisiológicas mais atuantes associadas com a pericementite aguda são liberadas substâncias biologicamente ativas seguidas de alterações vasculares.
· Características clínicas: “Sensação de dente crescido”:
· Dor contínua, quase sempre pulsátil na mobilidade do agente afetado e percussão vertical;
· A região da mucosa ao nível do terço apical do dente comprometido pode, em algumas ocasiões, apresentar-se levemente hiperemiada e sensível à palpação;
· Pode-se observar a presença ou não de cáries profundas, de restaurações ou outros dados para relaciona-los com os possíveis agentes etiológicos;
· Pode ter a inflamação sem ou com a necrose pulpar;
· Ocorre a saída de células de defesa polimorfonucleadas, saída de líquidos dos vasos (exsudato), levando ao edema;
· Quando bacteriana ou química o dente sem vitalidade pulpar (mais sensível na vertical) e quando traumático o dente apresenta vitalidade pulpar, sensível a percussão vertical e horizontal.
· Características radiográficas: sem imagem radiográfica, pois não há tempo para a reabsorção óssea.
· Tratamento: 
· A terapia endodôntica é baseada na eliminação de bactérias dos canais infectados e na prevenção da reinfecção, sendo que os insucessos são, em sua maioria, causados por microrganismos resistentes dentro dos túbulos dentinários;
· O diagnóstico diferencial quase sempre deve ser feito entre a pericementite aguda e o abscesso apical agudo. O abscesso agudo representa um grau mais avançado de comprometimento dos tecidos periapicais. 
Pericementite crônica
· Cronifica, pois mediadores produzem uma reabsorção óssea, visualizado na radiografia radiolúcida.
· Características clínicas: 
· É um processo de evolução lenta e sintomatologia quase sempre apagada, não havendo dor espontânea. Não se verificam aqui os sintomas alarmantes de um processo supuratório agudo;
· Pode-se instalar ou ser fase de transição para a cronicidade de uma forma aguda, passando pela forma subaguda;
· Todas as suas características clínico-patológicas são as de transição rápida para a formação do granuloma apical, exceto as de origem traumática. Pode ou não ocorrer necrose;
· O infiltrado inflamatório se organiza e forma o granuloma. (coleção de macrófagos e apresentação de antígenos de forma direta).
· Características radiográficas: radiograficamente, são observados aumento do espaço periapical, espessamento da lâmina dura e trabeculado ósseo apical mais denso; espessamento do espaço pericementário e condensação óssea.
· Tratamento: diminuir o número de microrganismos, reduzir a inflamação, endodontia, restauração. 
· Obs: Os fatores locais (número e virulência das bactérias, diâmetro do forame apical) e sistêmicos (resistência orgânica) determinam se a evolução da pericementite apical será para um processo inflamatório de caráter exsudativo (abscesso dentoalveolar agudo) ou proliferativo (granulomas e cistos).
Granuloma periapical
· A formação de lesões inflamatórias periapicais representa uma reação defensiva secundária a presença de infecção microbiana no canal radicular, com a disseminação dos produtos tóxicos relacionados em direção à zona apical;
· Os granulomas periapicais podem originar-se após a estabilização de um abscesso periapical ou podem se desenvolver como uma patologia periapical inicial. Essas lesões não são necessariamente estáticas. Além da possibilidade de transformação em cistos periapicais, uma piora da infecção pulpar pode levar ao reaparecimento da inflamação, no desenvolvimento de sintomas e o possível aumento de tamanho da área radiolúcida associada.
· Microscopia: tecido conjuntivo sem cavidade com muita inflamação.
· Características clínicas: 
· Assintomático;
· O dente associado responde negativamente ao teste de vitalidade. Em geral, a dor provocada durante a oclusão ou percussão está presente e não são observadas alterações radiográficas evidentes;
· Se o processo inflamatório agudo evoluir para um padrão crônico, então os sintomas associados regridem. A maioria dos granulomas periapicais e assintomática, mas pode desencadear dor ou sensibilidade se ocorrer uma exacerbação aguda;
· Por característica, o dente envolvido não apresenta mobilidade ou sensibilidade significativa à percussão. O tecido mole sobrejacente ao ápice pode ou não estar sensível. O dente não responde aos testes pulpares térmicos ou elétricos, a menos que a necrose pulpar esteja relacionada a um único canal de um dente multirradicular.
· Características radiográficas: definida e pode ou não apresentar um halo radiopaco circundante; imagem radiolúcida no periápice pode ter reabsorção óssea e a compacta óssea pode estar mais espessa;
· Tratamento: o objetivo da endodontia e reduzir a carga microbiana a um nível insuficiente para que a inflamação periapical seja mantida. Se o dente puder ser preservado, então o tratamento endodôntico pode ser realizado. Os dentes sem possibilidades restauradoras devem ser extraídos, seguido pela curetagem de todo o tecido mole apical.
Cisto periodontal apical
· O epitélio na região do ápice de um dente desvitalizado presumivelmente pode ser estimulado pela inflamação para formar um cisto verdadeiramente revestido por epitélio ou cisto periapical. A maioria dos cistos periapicais cresce lentamente e não atinge um tamanho grande.
· Microscopia: uma cavidade revestida por epitélio pavimentoso estratificado hiperplásico com uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso que confere estrutura ao cisto. Presença de corpúsculos de hunstigton na superfície do epitélio, células mortas liberando cristais de colesterol, conferindo uma imagem negativa.
· Características clínicas: 
· Em geral, os pacientes com cistos periapicais não apresentam sintomas, a menos que exista uma exacerbação inflamatória aguda.
· Além disso, se o cisto atingir um tamanho grande, pode ser observado tumefação e sensibilidade leve. Com o crescimento do cisto, podem ocorrer mobilidade e deslocamento dos dentes adjacentes. O dente de origem não responde ao teste pulpar térmico e elétrico;
· Os cistos periapicais também são conhecidos por envolverem dentes decíduos. Sem vitalidade o dente. 
· Características radiográficas:
· Observa-se perda da lâmina dura ao longo da raiz adjacente e uma imagem radiolúcida arredondada circunda o ápice do dente acometido. Com o crescimento, a imagem radiolúcida muitas vezes se torna achatada conforme a lesão se aproxima dos dentes adjacentes. Ocorre um espessamento periférico, corticalização, no periápice do dente desvitalizado. 
· Tratamento: a extração ou o tratamento endodôntico conservador não cirúrgico deve ser realizado. Lesões maiores associadas a dentes com possibilidade de restauração têm sido tratadas com sucesso por meio de tratamento endodôntico conservador quando combinado a biopsia e marsupializacao, descompressão ou fenestração.A biopsia e indicada para afastar outros possíveis processos patológicos.
Obs.: O CISTO E O GRANULOMA SE DIFERENCIAM PELA MICROSCOPIA.
Abscesso dentoalveolar crônico
· Pode ser agudo ou crônico dependendo das suas características clínicas, no qual todos evoluem de um quadro de pericementite apical, maioria a partir de necrose pulpar, sendo um acúmulo localizado de pus no interior dos tecidos que circundam a raiz dental, região da polpa dentária. Escurecimento coronário, fístula e lesão periapical difusa, longa duração.
Fases:
· Apical: bactéria Estafilus Estreptoccus.
· Óssea:
· Subperiosteal: pápula na gengiva lingual e vestibular (principalmente dentes anteriores inferiores). Drena para o espaço entre o periósteo e a cortical externa.
· Flegmatosa: drena difusamente para os tecidos moles. A região fica avermelhada, firme, lisa, brilhante, hipertérmica, muito dolorosa a palpação. Febre, mal estar, cefaleia, prostração, linfadenopatia regional, linfonodos dolorosos e palpáveis. 
· Fases de abscesso subcutâneo/submucoso: membrana piogênica, ponto de flutuação amarelo. Angina de Ludwig- infiltração dos espaços submandibulares, sublingual e submentoniano. 
· Características clínicas: Agudo-> dor intensa espontânea, aumentada mesmo com leve percussão, mobilidade dentária. Crônico-> Ausência de vitalidade pulpar, assintomático.
· Características radiográficas: 
· Agudo-> sem imagem radiográfica;
· Crônico-> área radiolúcida de tamanho variado, com forma quase arredondada, bordos regulares ou não, limites pobremente definidos em sua maioria ou uma área de condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice. Podem ser observadas, algumas vezes, imagens radiolúcidas de canais radiolúcidos de drenagem (via canal, via periodontal) saindo de uma das margens da lesão que correspondem às fístulas. Rarefação difusa periapical.
· Tratamento: Necropulpectomia (remoção de toda a polpa dentária). 
Osteomielite aguda e crônica
· A osteomielite e um processo inflamatório agudo ou crônico nos espaços medulares ou nas superfícies corticais do osso que se estende além do sitio inicial de envolvimento. 
· A grande maioria das osteomielites são causadas por infecção bacteriana e resulta em uma destruição lítica e expansiva do osso envolvido, com supuração e formação de sequestro ósseo;
· Afeta mais a mandíbula (menor vascularização) e pode ser principal/esclerótica (osso mais denso com imagem radiopaca) ou osteolítica com imagem radiolúcida. Doenças sistêmicas crônicas: anemia falciforme e osteoporose; imunossupressão: AIDS e anemias; comprometimento ósseo, reduzida vascularização: Doença de Paget e Displasia cementóssea florida (estágio final).
· A osteomielite aguda ocorre quando um processo inflamatório agudo se dissemina através dos espaços medulares do osso e o tempo e insuficiente para permitir a reação do corpo na presença do infiltrado inflamatório. 
· A osteomielite crônica existe quando a resposta de defesa leva a produção de tecido de granulação, o qual subsequentemente forma um tecido de cicatrização denso, na tentativa de isolar a área infectada. O espaço morto circundado atua como um reservatório para as bactérias, e os antibióticos tem grande dificuldade em alcançar essa região. Este padrão começa a evoluir cerca de 1 mês após a disseminação da infecção aguda inicial e resulta em um processo latente que e difícil de ser resolvido, a não ser que o problema seja tratado de modo agressivo.
· Características clínicas: 
· Aguda-> Pacientes com osteomielite aguda apresentam sinais e sintomas de um processo inflamatório agudo que caracteristicamente possui menos de um mês de duração. Febre, leucocitose, linfadenopatia, sensibilidade significativa e tumefação dos tecidos moles da área afetada podem estar presentes. Algumas vezes, podem ser descobertos parestesia do lábio inferior, drenagem ou esfoliação de fragmentos de osso necrótico.
· Crônica: formação de sequestro ósseo. Os pacientes podem apresentar exacerbações agudas ou períodos de diminuição da dor associados à progressão lenta e crônica.
· Características radiográficas: 
· Aguda-> sem formação de imagem radiográfica. 
· Crônica-> As radiografias revelam imagens radiolúcidas mal definidas, disformes e irregulares, que em geral contem sequestros ósseos radiopacos centrais. Semelhante a roído de traça. 
· Tratamento: 
· Aguda: Se for observada a formação evidente de abscesso, o tratamento da osteomielite aguda consiste em antibioticoterapia e drenagem. Na maioria dos pacientes, um tratamento antibiótico suficiente e apropriado elimina a infecção e afasta a necessidade de intervenção cirúrgica. 
· Crônica-> A osteomielite crônica e de difícil tratamento medicamentoso, presumivelmente devido ao fato das cavidades de osso necrótico e dos organismos estarem protegidos da ação dos antibióticos pela capsula de tecido conjuntivo fibroso circundante. A intervenção cirúrgica e obrigatória. A extensão da intervenção cirúrgica depende da disseminação do processo; a remoção de todo o material infectado para a obtenção de osso sadio sangrante e obrigatório em todos os casos. Para lesões pequenas, a curetagem, a remoção do osso necrótico e a saucerização são suficientes. Os ossos maxilares enfraquecidos devem ser imobilizados. O objetivo da cirurgia e a remoção de todo o tecido infectado. 
Osteomelite Esclerosante focal
· Osteíte condensante, osteíte esclerosante;
· Características clínicas: Geralmente associada a dentes com extensas cáries e restaurações profundas; geralmente assintomática, qualquer idade;
· Características radiográficas: espessamento do espaço pericementário. Área mais radiopaca ao redor do periápice com osso mais denso, sem limites precisos, esclerose associada.
· Tratamento: após exodontia a lesão se mantém. Diagnóstico diferencial: displasia cementóssea.
Osteomelite Esclerosante Difusa
· Características clínicas: dor e inflamação com episódios de remissão (desaparece e volta), condição sistêmica relacionada é a diabetes, sem predileção por sexo ou cor; idade adulta frequente em mandíbula.
· Características radiográficas: não se desenvolve de lesões radiolúcidas prévias, aparece de repente a partir de um osso normal. Ocorre expansão óssea.
Osteomielite proliferativa
· Características clínicas: 
· A periostite proliferativa representa uma reação periosteal à presença de inflamação. O periósteo afetado forma diversas fileiras de osso vital reacional, paralelamente umas às outras, expandindo a superfície do osso afetado. 
· Os pacientes acometidos tendem a serem primariamente crianças e adultos jovens. Não é observada predominância por gênero. Como esperado, a causa mais frequente e a carie dentaria com doença inflamatória periapical associada. 
· A maioria dos casos origina-se na região dos pré-molares e molares inferiores. A hiperplasia e mais localizada ao longo da margem inferior da mandíbula, mas o envolvimento da cortical vestibular também e comum. 
· A maioria dos casos e unifocal, ainda que múltiplos quadrantes possam estar afetados.
· Características radiográficas: Uma ou várias linhas radiopacas intercaladas por faixas radiolúcidas.
· Tratamento: tratamento nestes casos (extração do dente acometido ou tratamento endodôntico apropriado) direciona-se para a eliminação da fonte de infecção.