SP3 - Não me toque !

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Felipe Lima Santos – MED 5º SEM 
DOR 
SP3 – NÃO ME TOQUE! 
Nessa situação problema, temos como objetivo os seguintes pontos: 
• Definir dor profunda; 
• Elucidar a fisiopatologia, quadro clínico, fatores agravantes e atenuantes e 
semiologia da fibromialgia; 
• Conhecer os possíveis diagnósticos diferenciais da fibromialgia; 
• Entender o mecanismo de ação dos seguintes fármacos: infiltração de 
anestésicos, antidepressivos tricíclicos e AINEs no contexto da fibromialgia, 
incluindo contraindicações e indicações gerais. 
DOR PROFUNDA 
Em relação aos tipos de dor, temos a classificação quanto a região da qual 
provêm, podendo ser somática ou visceral. 
As dores somáticas são causadas por lesão tecidual decorrente de cortes, 
traumatismos diversos ou isquemias, e seus estímulos desencadeantes provêm 
da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações. É transmitida de 
acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode ser superficial 
e profunda de acordo com a estrutura envolvida na lesão. 
FIBROMIALGIA 
 Fibromialgia é uma síndrome complexa, que incorpora uma larga escala 
de sintomas e alterações funcionais em vários sistemas, mas o envolvimento do 
sistema nervoso central é o elemento chave. Portanto, o maior desafio é 
classificar quais das várias alterações descritas são patogênicas e quais 
simplesmente representam epifenômeno (sintoma excepcional ou acidental que 
aparece no transcurso de uma doença ou de um surto). Essa missão é 
complicada posteriormente pelos vários fatores desencadeantes potenciais e 
comorbidades a fibromialgia, como estressores, infecções, depressão, 
ansiedade, trauma, sedentarismo e obesidade. Na literatura atual, 
centralização da dor representa a hipótese patofisiológica mais proeminente. 
FATORES GENÉTICOS 
Estudos atuais: reforçam a relação de fatores genéticos no desenvolvimento da 
fibromialgia (como na maioria das outras condições de dor crônica). Parentes 
de primeiro grau de pacientes com fibromialgia apresentam um risco oito vezes 
maior de desenvolver a síndrome; membros da família tem mais “tenders point” 
e possuem risco aumentado de ter outras desordens funcionais (desordens 
que afetam a função corporal, mas não a estrutura) incluindo síndrome do 
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intestino irritável, desordem temporomandibular, dor de cabeça e outras 
síndromes regionais de dor. 
Essa relação familiar é suspeito de representar uma sobreposição entre 
síndromes clínicas que são caracterizadas pela dor central e sinais 
compartilhados, como dor, fadiga, dificuldades cognitivas e sentimentos 
afetados. 
A base genética para essas desordens funcionas foram destrinchadas por 
dois estudos gêmeos, que demonstraram que diferentes síndromes somáticas 
funcionais se unem e fatores genéticos contribuem quase em 50% o risco 
de desenvolve-las. Vários polimorfismos foram identificados como marcadores 
específicos desse risco genético. Muitos desses marcadores específicos estão 
relacionados com o metabolismo e quebra de neurotransmissores que são 
envolvidos na modulação da dor: polimorfismos nos genes que codificam a 
catecolamina-o-metil-transferase, o receptor tipo 4 da dopamina, o receptor 2ª 
de serotonina 5 hidroxitriptamina e os carregadores de serotonina foram 
descobertos. Contudo, o risco atribuído a esses marcadores genéticos parece 
modesto. 
ESTRESSORES E FATORES AMBIENTAIS 
Várias infecções foram ligadas a fibromialgia. Infecções com o vírus 
Epstein-Barr ou parvovírus, brucelose e doença de Lyme são amplamente 
citadas, apesar de qualquer desordem febril, particularmente se acompanhada 
de repouso prolongado na cama pode agir como gatilho. Trauma físico, 
particularmente se afeta a coluna, também é um gatilho descrito frequentemente 
a fibromialgia. Contudo, em vários pacientes não foram identificados gatilhos e 
a importância de infecções particulares e traumas físicos na sua etiologia é 
contestada. 
Fibromialgia é muito mais comum em indivíduos que tem dor crônica que 
é ligada a geradores de dor periférica. Portanto, pacientes com inflamação nas 
articulações, como artrite reumatóide ou espondilite anquilosante ou duplo 
articulado comumente desenvolvem sintomas típicos de fibromialgia. Médicos 
que tratam desses pacientes devem diferenciar entre aspectos periféricos e 
centrais da dor, e trata-los propriamente. 
Fibromialgia também foi associado com uma variedade de estressores 
psicológicos, incluindo trauma na infância e abuso, aborrecimentos da vida 
diária, exposição a guerra, eventos catastróficos e perseguição. Essas ligações 
levam a pesquisas extensas na resposta humana ao stress, que revelaram 
alterações no eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal e no sistema nervoso 
simpático em pacientes com fibromialgia e essas condições relatadas. Uma 
revisão atual reportou a diminuição da variação da frequência cardíaca, 
hiperatividade simpática e uma resposta autonômica embotada ao stress em 
pacientes com fibromialgia. 
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CENTRALIZAÇÃO DA DOR 
A centralização da dor emergiu como uma hipótese proeminente para a 
patogenia da fibromialgia. Esse termo simplesmente significa que o sistema 
nervoso central ocupa o papel principal no aumento ou amplificação da dor, e no 
desenvolvimento de outros sintomas (sono perturbado, fadiga, memória e humor 
depressivo). Existem dois grupos amplos de indivíduos com dor 
centralizada. 
O primeiro (que antes era referido como fibromialgia primária) são 
indivíduos com nenhum estímulo nociceptivo identificável em progressão 
que pudesse transmitir dor, como dano ou inflamação. Esses indivíduos 
comumente desenvolvem condições com dores regionais (dor de cabeça, 
desordem temporomandibular, síndrome do intestino irritável, dismenorreia e 
síndrome da bexiga irritada) como também outros sinais somáticos e 
psicológicos (fadiga, ansiedade e depressão) muito cedo na vida. Com o tempo, 
essa dor se espalha e é reconhecida como fibromialgia. 
A segunda categoria de fibromialgia ocorre como uma comorbidade em 
indivíduos que possuem um estímulo nociceptivo em progresso 
identificável (osteoartrite, desordens autoimunes e anemia falciforme). Ainda 
não sabemos se são a mesma coisa ou condições diferentes (fibromialgia 
primária e secundária). É possível que a fibromialgia primária seja o processo 
descendente e a secundária o ascendente. A centralização da dor pode ser 
comandada por estímulos nociceptivos em processo, como evidenciado em 
cirurgias de substituição do joelho, na osteoartrite; de qualquer forma, essa 
evidencia parece ser menos confiável no quadro de osteoartrite com fibromialgia 
concomitante. 
Vários mecanismos foram descritos e incorporados no conceito de dor 
centralizada, incluindo mecanismos que agem no nível espinal e também as 
interações e conexões alteradas entre as áreas do cérebro relacionadas e não 
relacionadas com a dor. A nível espinhal, a centralização da dor engloba 
amplificação ativa do estímulo sensorial (hiperalgesia), o que invoca 
resposta ao estímulo nervoso, e recrutamento de estímulos sensoriais de baixo 
limiar, que podem então ativar o circuito da dor. Há nesse contexto também o 
windup. Pacientes com fibromialgia demonstram windup aumentado. 
Outro mecanismo intimamente ligado envolve a redução da capacidade 
do sistema nervoso central em modular “pra baixo” a dor. Esse efeito – 
modulação da dor - é atenuado em vários pacientes com fibromialgia. 
Interessantemente, expectativas positivas para alívio da dor podem ser 
alcançadas por analgesia efetiva, mesmo essas não alterando a 
hiperexcitabilidade espinhal nem inibindo a modulação da dor, o que implica 
dizer que as áreas corticais altas podem compensar o controle inibitório 
deficitário. 
Modulação da dor é mediada tanto por vias opióideas e serotoninergia-
noradrenérgica descendente. Ainda que esses dois sistemas inibitórios 
poderiam teoricamente estar envolvidas na atenuação da modulação na 
fibromialgia, há a atividadediminuída de vias serotoninérgicas-noradernérgicas. 
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Estudos confirmam essa hipótese, revelando que no fluido cérebro-
espinhal de pacientes com fibromialgia os níveis dos principais 
metabólitos de noradrenalina e os níveis séricos de serotonina são 
menores em pacientes com fibromialgia do que em pacientes fisiológicos. 
Inibidores dos recaptadores de serotonina-noradrenalina mostram 
alcançar uma diferença mínima clinicamente importante em testes para tratar 
pacientes com fibromialgia. Não é claro se esse feito é resultado direto da 
restauração da modulação da dor ao aumentar as concentrações desses 
neurotransmissores, mas os achados em pacientes com dor neuropática crônica 
e modulação diminuída respondem preferencialmente a duloxetina e a inibidores 
dos recaptadores de serotonina e noradrenalina se comparado a pacientes com 
um padrão de modulação eficiente. 
Na fibromialgia temos uma atividade endógena de opioides hiperativa. 
Esse achado pode ser relacionado com a chamada hiperalgesia induzida por 
opioides (diminui o limiar da dor), um fenômeno atribuído ao receptor toll-like 
induzido por opioides mediante ativação das células gliais. Isso explica porque o 
uso de opioides exógenos são geralmente ineficazes (ou em dosagens 
absurdas) para tratamento da dor crônica associada a fibromialgia, enquanto 
pequenas doses de naltrexona (um inibidor de opioides) mostra um modesto 
benefício. 
Os níveis de glutamato no fluido cérebro-espinhal estão aumentados na 
fibromialgia. E estudos sugerindo a eficácia da memantina (medicamento usado 
no Alzheimer) que age no sistema glutamatérgico como antagonista do receptor 
de NMDA indica que o glutamato pode ser um agente importante na 
centralização da dor observada da fibromialgia. 
Fator de crescimento nervoso e substancia P são neurotransmissores pró-
nociceptivos adicionais que estão aumentados na fibromialgia. Os níveis do fator 
de crescimento nervoso particularmente aparecem aumentar na fibromialgia 
primária, mas não na secundária, o que suporta a distinção entre mecanismos 
ascendentes e descendentes. 
ANORMALIDADES PATOFISIOLÓGICAS EMERGENTES 
Mesmo que a fibromialgia tenha evoluído historicamente de ser considerada uma 
síndrome inflamatória para não-inflamatória, evidencias intrigantes apontam 
para a possibilidade que fatores imunológicos e inflamatórios tenham um 
papel sutil na doença. Células glias tem atribuídas a eles a manutenção da 
sensitização central e parecem participar na dor crônica, através da produção de 
vários quimiocinas e citocinas, que estão em leveis aumentados em pacientes 
com fibromialgia. 
Outra linha de estudo interessante recentemente fala de anormalidades nos 
nervos periféricos. Através de testes de dor evocada e biópsia de pele 
demonstram pequenos nervos com função prejudicada e pouca densidade da 
fibra em pacientes com fibromialgia. Portanto, fatores centrais e periféricos 
podem interagir juntos no desenvolvimento da dor crônica (o que sumariamente 
exclui a classificação de fibromialgia primária e secundária). 
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QUADRO CLÍNICO E CRITÉRIO DIAGNÓSTICO 
A enumeração abaixo segue ordem de incidência: 
• Dor generalizada, crônica e gradual, além de proporcional; 
• Fadiga; 
• Distúrbio do sono; 
• Alterações de humor. 
 
O diagnóstico segue um checkup com os seguintes critérios: 
• Dor em 4/5 regiões do corpo; 
• Sintomas há mais de 3 meses; 
• Outro sintoma associado (fadiga, sono não restaurador, cefaleia, depressão, 
sintomas cognitivos). 
 
Importante lembrar que o achado de tender points deixou de ser critério 
obrigatório, e a indicação de exames laboratoriais é utilizado com o objetivo de 
descartar possíveis diagnósticos diferenciais. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
• Atividade física; 
• Evitar fatores estressantes 
• Farmacoterapia com antidepressivos (ex.: amitriplina 10-50mg/dia), 
principalmente para melhorar a qualidade do sono. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS DA FIBROMIALGIA: SD.MIOFASCIAL 
É, resumidamente, uma afecção dolorosa localizada que acomete 
fáscias e músculos, causada pela presença de pontos de gatilho entre o 
músculo e sua fáscia. 
A melhor forma de entender, é pelo ciclo abaixo descrito: 
Micro traumatismos geram ruptura do tecido sarcoplasmático >> acúmulo 
de cálcio no sarcoplasma >>> reação do cálcio com ATP >> encurtamento do 
sarcômero (espasmo). Atividade contrátil não controlada >> consumo energético 
maior >> microcirculação local colapsada (fica comprimida) >> +consumo 
energético sem chegar mais sangue: depleção de ATP >> falha na recaptação 
do cálcio >> gera o ciclo muscular-isquemia-contração >> deficiência metabólica 
tecidual >> o acumulo de substancias algiogênicas por causa do trauma, crise 
energética ou isquemia faz com que esses pontos fiquem hipersensíveis a 
palpação >>> essa dor gera espasmo muscular >> piora da condição. 
Ocorre aumento da excitabilidade dos neurônios na medula espinal, 
que passam a apresentar atividade espontânea, aumento da reação aos 
estímulos mecânicos, ampliação dos campos receptivos e reforço de 
sinapses inefetivas. A deformação plástica da membrana neuronal é a causa 
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da cronificação de dor e referida em outras estruturas profundas (músculos, 
tendões, articulações, ligamentos), enquanto a visceral causa referência 
cutânea. Ocorre, portanto, alteração na percepção e análise discriminativa das 
informações nas estruturas medulares e encefálicas em decorrência das 
particularidades funcionais das estruturas, que detectam e processam os sinais 
dos aferentes musculares. A aferência sensitiva inibe o sistema g do músculo 
lesado e compromete a atividade do fuso muscular. A ausência de controle de 
atividade do fuso muscular implica a necessidade de acionamento de mais fibras 
nervosas para ativar a motricidade com eficácia. Este mecanismo pode estar 
envolvido na sensação subjetiva de diminuição da força em casos de doenças 
musculares e de SDM. As miofibrilas intrafusais são ajustadas para padrões de 
atividade mais elevados, fenômeno que contribui para a sensação de tensão 
muscular e de aumento do reflexo de estiramento (resposta contrátil localizada), 
observada em casos de SDM. A ativação das fibras IV é responsável pela dor 
durante os movimentos, estiramento ou compressão muscular e a das fibras III, 
pelas parestesias e pela dor espontânea. 
MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS 
ANALGÉSICOS LOCAIS: 
Em termos simples, a anestesia local refere-se a perda de sensação em uma 
região limitada do corpo. E obtida pela interrupção do fluxo neural aferente por 
meio da inibição da geração ou propagação de impulsos. Esse bloqueio pode 
produzir outras alterações fisiológicas, como paralisia muscular e supressão dos 
reflexos somáticos ou viscerais, e esses efeitos podem ser desejáveis ou 
indesejáveis, dependendo das circunstancias especificas. Todavia, na maioria 
dos casos, o principal objetivo e a perda de sensação ou, pelo menos, a 
obtenção de analgesia localizada. 
ALTERAÇÃO DO POTENCIAL DE MEMBRANA 
O principal mecanismo de ação dos anestésicos locais consiste em bloqueio 
dos canais de sódio regulados por voltagem. Em situações normais, a 
membrana excitável dos axônios nervosos mantém um potencial 
transmembrana em repouso de -90 a -60 mV. Durante a excitação, ocorre 
abertura dos canais de sódio, e uma rápida corrente de sódio internamente 
dirigida despolariza com rapidez a membrana para o potencial de equilíbrio do 
sódio (+40 mV). Em consequência desse processo de despolarização, ocorre 
fechamento dos canais de sódio (inativação), enquanto os canais de potássio se 
abrem. O fluxo de potássio para fora repolariza a membrana para o potencial de 
equilíbrio do potássio (cerca de -95 mV); a repolarização faz os canais de sódio 
retornarem ao estado de repouso, com um tempo de recuperação característico 
que determina o período refratário. Essa despolarização leva diferentes sinais 
(nessecaso, o de dor), alterar o potencial de membrana acaba por impedir a 
despolarização do axônio e assim não gerar o sinal nociceptivo. 
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OUTRAS MUDANÇAS 
Quando são aplicadas concentrações progressivamente crescentes de 
determinado anestésico local a uma fibra nervosa, o limiar de excitação aumenta, 
a condução de impulsos torna-se mais lenta, a taxa de elevação do potencial de 
ação declina, a amplitude do potencial de ação diminui e, por fim, a capacidade 
de geração de um potencial de ação é totalmente abolida. 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
Os ADTs assemelham-se aos IRSNs na sua função, e acredita-se que a sua 
atividade antidepressiva esteja relacionada principalmente com a inibição da 
receptação de 5-HT e norepinefrina. Dentro da classe dos ADTs, observa-se 
uma considerável variabilidade na afinidade com SERT versus NET. Por 
exemplo, a clomipramina apresenta uma afinidade relativamente muito pequena 
com NET, porem liga-se fortemente ao SERT. Essa seletividade quanto ao 
transportador de serotonina contribui para os benefícios conhecidos da 
clomipramina no tratamento do TOC. Por outro lado, os ADTs de aminas 
secundarias, a desipramina e a nortriptilina, são relativamente mais seletivos 
quanto ao NET. Embora a imipramina, um ADT de amina terciaria, exerça mais 
efeitos serotoninérgicos no início, o seu metabolito, a desipramina, equilibra esse 
efeito com maior inibição do NET. 
AINEs – ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS 
A atividade anti-inflamatória dos AINEs e mediada principalmente pela inibição 
da biossíntese de prostaglandinas. Vários AINEs apresentam possíveis 
mecanismos adicionais de ação, incluindo a inibição da quimiotaxia, a 
infrarregulacao da produção de interleucina-1 (IL-1), a produção diminuída de 
radicais livres e superóxido e a interferência nos eventos intracelulares mediados 
pelo cálcio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
OLIVEIRA, Cláudia Clarindo et al. A dor e o controle do sofrimento. Rev 
Psicofisiologia, v. 1, n. 1, p. 1-26, 1997. 
 Häuser, W., Ablin, J., Fitzcharles, MA. et al. Fibromyalgia. Nat Rev Dis Primers 
1, 15022 (2015). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.22 
YENG, L.T.; KAZIYAMA, H.H.; TEIXEIRA, M.J. Síndrome dolorosa miofascial. JBA, 
Curitiba, v.3, n.9, p.27-43, jan./mar. 2003 
KATZUNG, Bertram G.; TREVOR, Anthony J. (Orgs.). Farmacologia básica e 
clínica. 
 
 
https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.22
https://www.passeidireto.com/lista/88661022
https://www.passeidireto.com/perfil/88660480/