Sistematização da Assistência de Enfermagem

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Sistematização da Assistência de Enfermagem:Segundo Ferreira,1975, sistematizar é tornar coerente com determinada linha de pensamento.
É um método sistematizado para avaliar o estado de saúde do cliente, diagnosticar suas necessidades de cuidados,formular um plano de cuidados,implementá-lo e avaliá-lo quanto à sua efetividade.” (NANDA, 2001)
Fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva.” (Jesus, 2002)
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Lei 358/2009.Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuições legais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução COFEN nº 242, de 31 de agosto de 2000;
CONSIDERANDO o art. 5º, Inciso XIII, e o art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988;
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta;
CONSIDERANDO os princípios fundamentais e as normas do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO a evolução dos conceitos de Consulta de Enfermagem e de Sistematização da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem;
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CONSIDERANDO que o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional;
CONSIDERANDO que a operacionalização e documentação do Processo de Enfermagem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissional;
CONSIDERANDO resultados de trabalho conjunto havido entre representantes do COFEN e da Subcomissão da Sistematização da Prática de Enfermagem e Diretoria da Associação Brasileira de Enfermagem, Gestão 2007-2010;
e CONSIDERANDO tudo o mais que consta nos autos do Processo nº 134/2009;
RESOLVE:
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RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuições legais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução COFEN nº 242, de 31 de agosto de 2000;
CONSIDERANDO o art. 5º, Inciso XIII, e o art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988;
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta;
CONSIDERANDO os princípios fundamentais e as normas do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO a evolução dos conceitos de Consulta de Enfermagem e de Sistematização da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem;
CONSIDERANDO que o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional;
CONSIDERANDO que a operacionalização e documentação do Processo de Enfermagem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissional;
CONSIDERANDO resultados de trabalho conjunto havido entre representantes do COFEN e da Subcomissão da Sistematização da Prática de Enfermagem e Diretoria da Associação Brasileira de Enfermagem, Gestão 2007-2010;
e CONSIDERANDO tudo o mais que consta nos autos do Processo nº 134/2009;
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
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RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuições legais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução COFEN nº 242, de 31 de agosto de 2000;
CONSIDERANDO o art. 5º, Inciso XIII, e o art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988;
CONSIDERANDO a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta;
CONSIDERANDO os princípios fundamentais e as normas do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN nº 311, de 08 de fevereiro de 2007;
CONSIDERANDO a evolução dos conceitos de Consulta de Enfermagem e de Sistematização da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem;
CONSIDERANDO que o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional;
CONSIDERANDO que a operacionalização e documentação do Processo de Enfermagem evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissional;
CONSIDERANDO resultados de trabalho conjunto havido entre representantes do COFEN e da Subcomissão da Sistematizaçãoda Prática de Enfermagem e Diretoria da Associação Brasileira de Enfermagem, Gestão 2007-2010;
e CONSIDERANDO tudo o mais que consta nos autos do Processo nº 134/2009;
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.
Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos Regionais de Enfermagem, no ato que lhes couber, promover as condições, entre as quais, firmar convênios ou estabelecer parcerias, para o cumprimento desta Resolução.
Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições contrárias, em especial, a Resolução COFEN nº 272/2002.
Brasília-DF, 15 de outubro de 2009.
MANOEL CARLOS NERI DA SILVA
COREN-RO nº 63.592
Presidente GELSON LUIZ DE ALBUQUERQUE
COREN-SC nº. 25.336
Primeiro-Secretário
O processo de enfermagem organiza a forma de prestação dos cuidados e seguem uma ordem definida:
O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
I .Coleta de dados de Enfermagem (Histórico de enfermagem)
II. Diagnóstico de Enfermagem
III. Planejamento de Enfermagem
IV. Implementação
V. Avaliação de Enfermagem
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O processo de enfermagem organiza a forma de prestação dos cuidados e seguem uma ordem definida:
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
Momento de interação entre profissionais e clientes; Interação entre os Instrumentos Básicos da Enfermagem;Melhora na qualidade da assistência; Favorece o desenvolvimento dos papéis científicos da Enfermagem e demonstra a complexidade do cuidado;
Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO:
É um processo organizado e sistemático de coleta de dados utilizado para avaliar as necessidades específicas e as condições de saúde do paciente;
Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar ou satisfazer as necessidades do cliente;
Atentar para as formas de comunicação: Verbal e Não Verbal; dadas por familiares, membros da equipe de saúde, exames, prontuário do paciente; 
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
TIPOS DE COLETA DE DADOS:
Objetivos: são as informações referentes ao paciente colhidas por meio da observação e mensuração; 
Ex: métodos propedêuticos, exames, ssvv...
Subjetivos: informações obtidas no momento da entrevista,onde o paciente expressa a percepção que ele tem de si mesmo;
Ex: HDA, Queixas, História Pregressa
FONTES DE DADOS
Primário: Informações dadas pelo próprio paciente;
Secundário: Informações dadas por familiares, membros da equipe de saúde, exames, prontuário do paciente; 
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
CONTEÚDO DA ENTREVISTA
Identificação;
Queixa Principal;
História da Doença Atual;
Antecedentes Mórbidos Pessoais;
Antecedentes Mórbidos Familiares;
Hábitos de Vida e Hábitos Sociais;
SSVV e Ectoscopia (Estado Geral);
Percepções do Entrevistador.
DADOS DA IDENTIFICAÇÃO
Nome (Iniciais + leito/enfermaria)
Idade; Sexo; Cor; Estado civil; Profissão / Ocupação
Procedência (Residência / Outros)
Naturalidade e Nacionalidade.
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
QUEIXA PRINCIPAL:(Em poucas palavras registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o serviço. 
Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente;
Se possível colocar a sua duração;
EX: “Vim operar da barriga!”
“Tô com dor nos quartos!”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Descrever em ordem cronológica e de importância;
Fazer a semiologia dos sintomas;
Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos;
Não induzir respostas;
Apurar evolução, exames e tto. realizados;
A história deverá ter: Início, meio e fim.
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
Tipos de pacientes:
Todos sabemos que as pessoas se comportam de diversas maneiras, em função de seu temperamento,de suas condições culturais e de seu modo de viver.
“A doença modifica a personalidade e determina uma regressão a níveis infantis de dependência,com perda da segurança e desenvolvimento de fantasias que têm por objetivo(inconsciente) fugir à realidade.”(Porto,Celmo-1987). O paciente ansioso,deprimido,pusilâmine, verborréico, hostil, retardado,mental,em estado grave,as crianças,os velhos, hipoconfríaco,surdo-mudo,etc.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS
História Patológica Pregressa: 
DIC’s, Alergias, Infecções/Infestações, Doenças de Base, Cirurgias (tipo, período, anestesias,complicações e resultados) e Traumatismos (tipo, período, complicações e seqüelas).
História Fisiológica:
Condições da Gestação,Nascimento (eutócico/distócico), Quadro Vacinal, Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor, Puberdade (menarca,telarca, pubarca), História Sexual ( ciclo menstrual, libido, coitarca, gestações, abortos, promiscuidade e opção) e Climatério (sintomas, período)
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A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem;
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ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES:
Ancestrais: estado de saúde, “causas mortis”, idade;doenças Familiares: CA, HAS, DM, AVC, Cardiopatias, Nefropatias, Ortopatias, Psicopatias;
HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS SOCIAIS
Nutrição: (quantidades, tipos, preferências)
Hidratação: (quantidades, tipos, preferências)
Atividade/ Oculpação
Atividade Física e Lazer: (esportes e hobbies)
Sono e Repouso: (insônia)
Habitação: (tipo de casa, saneamento, instalações sanitárias, água potável, criação de animais)
Hábitos: (tabaco, álcool, drogas ilícitas, medicamentos...)
A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem; exame físico
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SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA
SSVV: PA, Pulso/FC, FR, TºC e Dor;
Estado Geral: EGB, EGR e EGG;
Coloração e Hidratação da pele;
Nível de Consciência e Orientação;
Estado Nutricional;
Fácies típica e atípica;
Fala e linguagem;
Postura e posição no leito;
Lesões dermatológicas.
Porém...
Em Qualquer contato com o paciente e com a família e a equipe de enfermagem pode (e deve) estabelecer uma boa comunicação, a fim de coletar dados necessários e tranquilizar o paciente.
Fases da Entrevista
Introdução – Dados biográficos
Apresentação: Chamar o paciente pelo nome, antecedido de Sr. (a)
Explicar a necessidade da entrevista e do exame físico e seus objetivos
Fases da Entrevista
Fechamento da Entrevista:
Dar ao paciente a oportunidade de expor algo que não tenha sido revelado.
Fazer uma breve revisão dos dados coletados.
Dar ao paciente a oportunidade de esclarecer suas dúvidas (sobre tratamento, cuidados, rotinas, etc.).
Prepara para o início do exame físico.
Exame Físico
Levantamento das condições do paciente: físicas e emocionais.
Fundamental, anexa à anamnese, ao levantamento de dados para subsidiar a assistência de enfermagem sistematizada. 
Para isso:
é fundamental que o examinador 
tenha bom embasamento de 
conhecimentos de anatomia, fisiologia, 
fisiopatologia e terminologia técnica. 
Além de boa condição psicomotora.
Objetivos do exame físico.
Avaliar a condição clínica do paciente;
Determinar problemas de saúde;
Estabelecer base de dados para avaliações subsequentes;
Avaliar as reações do paciente diante do tratamento e dos cuidados de enfermagem.
Fornecer informações básicas sobre as capacidades funcionais do paciente;
Os dados serãoutilizados para a elaboração dos diagnósticos de enfermagem.
Técnicas de Exame Físico
INSPEÇÃO
AUSCULTA
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
Para isso... Usamos os órgãos dos sentidos e aparelhos simples.
VISÃO
TATO
OLFATO
AUDIÇÃO
REGRAS GERAIS: para realizar o exame físico
Explicar ao paciente o que será feito e solicitar sua colaboração;
Manter iluminação adequada (luz natural – obliquamente, branca e de intensidade suficiente; cavidades - foco luminoso);
Garantir a privacidade do paciente, não expondo-o desnecessariamente (pudor, respeito, ética) – realizar por partes;
Lavar as mãos antes e depois do exame;
Atentar para unhas curtas e limpas e sem adornos!!!
Realizar o exame no sentido céfalo-podálico SEMPRE.
Em órgãos pares, iniciar o exame pelo lado NÃO afetado.
REGRAS GERAIS: para realizar o exame físico
Atentar para expressões faciais e corporais do paciente (linguagem não verbal), para detectar dor ou desconforto durante o exame.
Evitar interrupções e/ou interferências;
Evitar comentários e expressões diante dos problemas detectados.
Deve ser objetivo, rápido e exato, a fim de evitar o cansaço, o desinteresse e a não cooperação por parte do paciente. 
Para que se faça de maneira sistemática: Exame físico geral e exame específico dos sistemas.
Devem ser aferidos e anotados 
O pulso/frequência cardíaca;A frequência respiratória; A temperatura corporal ; A pressão arterial. 
TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO
AUSCULTA: Uso da audição para perceber sons produzidos por órgãos, que são decorrentes da sua vibração entre origem e superfície corporal.
Avalia sons da respiração, circulação e do intestino com um estetoscópio (indireto) ou diretamente para sons menos discretos.
Avaliação:
 PULMONAR: 
“sons respiratórios normais”– murmúrios vesiculares.
“Sons anormais”- murmúrios adventícios.
CARDÍACA: Bulhas cardíacas e suas alterações
CIRCULATÓRIA: Fluxo sanguíneo nos vasos
GASTRO-INTESTINAIS: Ruídos hidroaéreos.
COMO USAR O ESTETOSCÓPIO
Diafragma firmemente pressionado contra a pele do cliente (anel);
Campânula levemente contra a pele do cliente (vedação);
Sons de baixo timbre, usar a campânula;
Umedecer levemente os pêlos antes da ausculta;
Aquecer a cabeça do estetoscópio com as mãos;
O ambiente deve estar silencioso para que a ausculta seja adequada.
O paciente deve estar preferencialmente deitado para ausculta gastrointestinal e sentado para ausculta pulmonar e cardíaca.
A área a ser auscultada deve ser SEMPRE descoberta.
As áreas simétricas devem ser comparadas.
NÃO ESQUECER DE FAZER A DESINFECÇÃO COM ÁLCOOL 70% ENTRE OS PACIENTES PARA EVITAR INFECÇÃO CRUZADA.
Sons de KOROTKOFF
É A TÉCNICA DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL.
Possibilita definir com clareza a valor da pressão diastólica.
Reconhece o exato valor das pressões sistólica e diastólica.
Os sons são produzidos pela passagem turbilhonar do sangue através da artéria estenosada pelo manguito e se divide em 5 fases ou k.
Crianças com menos de 13 anos,gestantes e pacientes com débito cardíaco alto ou com vasodilatação periférica,os sons podem ser ouvidos até 0 mmHg.
Hiato auscultatório : Consiste no desaparecimento da ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II.
Sistólica(Contração) é a pressão exercida nas artérias durante os batimentos cardíacos 
Diastólica:(Relaxamento) é a pressão exercida nas artérias nos intervalos entre as batidas 
Sons de KOROTKOFF
	Fase I ou K1	Primeiro som,fraco seguido por batidas regulares.Equivale a pressão sistólica.
	Fase II ou K2	Sons da fase I,seguidos por sons sibilantes ou por sopros, caracteriza-se por sons suaves e longos como um murmúrio intermitente.
	Fase III ou K3	Amplificação dos sons da fase II à medida que aumenta o volume de sangue que passa pela artéria ainda parcialmente comprimida, os sons crispados.
	Fase IV ou K4	Os Sons se tornam súbita e nitidamente abafados.
	Fase V ou K5	Os Sons cessam completamente porque a artéria deixa de estar comprimida e o fluxo passa a ser laminar.A Pressão indicada no manômetro corresponde à Pressão Diastólica.
A classificação brasileira 
		SISTÓLICA	DIASTÓLICA
	ótima	Menor que 120	Menor que 80
	Normal
Limítrofe	Menor que 130
130 139	Menor que 85
85 89
	Hipertenso
Estágio 1
Estágio 2
Estágio 3	140 X 90
140 -159
160 -179
Maior que 180
	
90 -99
100 -109
Maior que 110
Frequência cardíaca
É determinada pelo número de batimentos cardíacos por unidade de tempo, geralmente expressa em batimentos por minuto (BPM), pode variar de acordo com a necessidade do corpo para as mudanças de oxigênio, como durante o exercício ou sono.
Locais de aferição:
O aspecto ventral do punho no lado do polegar (artéria radial) A artéria ulnar 
Do pescoço (artéria carótida), 
O interior do cotovelo, ou sob o músculo bíceps (artéria braquial) 
Virilha (artéria femoral) 
Atrás do maléolo medial dos pés (artéria tibial posterior) 
Meio do dorso do pé (pediosa). Por trás da (artéria poplítea) joelho 
Sobre o abdômen (aorta abdominal) 
Tórax (aorta), que pode ser sentida com a mão ou dedos. 
No entanto, é possível auscultar o coração usando um estetoscópio.(Pulso apical).
Frequência cardíaca
Volume
O volume de cada batimento cardíaco é igual em condições normais. Quando se exerce uma pressão moderada sobre a artéria e há certa dificuldade de obliterar a artéria, o pulso é denominado cheio, porém, se o volume é pequeno e a artéria fácil de ser obliterada tem-se o pulso fraco ou fino.
CARACTERISTICAS DO PULSO
 Frequência: Varia de acordo com a idade e o sexo.
VALORES NORMAIS:
Recém nascido 120 a 140
Lactente 100 a 120
Segunda infância e adolescência 80 a 100
Adulto 60 a 80
Frequência cardíaca
Ritmo: O intervalo de tempo entre os batimentos em condições normais é igual, e o ritmo nestas condições é denominado normal ou rítmico. O pulso irregular é chamado arrítmico.
TERMINOLOGIA
- normocardia: frequência normal;
- bradicardia: frequência abaixo do normal;
- taquicardia: frequência acima do normal
- taquisfigmia: pulso fino e taquicardico;
- bradisfigmia: pulso fino e bradicárdio.
A temperatura corporal
A febre pode ser classificada como de baixa intensidade (37,5 a 38 °C), moderada (38 a 39 °C) ou alta (mais de 39 °C), dependendo de quanto a temperatura corpórea subiu.
A febre pode ser benéfica, e é parte da resposta do corpo a uma doença; no entanto, se a febre for acima de 41,7 °C, então pode causar danos significativos aos neurônios, com risco de afetar a meninge e essa fase é chamada de hipertermia maligna.
TEMPERATURA CORPORAL NORMAL
Em média, considera-se a temperatura oral como a normal 37ºC, sendo a temperatura axilar 0,6ºC mais baixa e a temperatura retal 0,6ºC mais alta.
TERMINOLOGIA
Hipotermia: temperatura abaixo do valor normal. Caracteriza-se por pele e extremidades frias, cianoses e tremores;
Hipertermia: aumento da temperatura corporal. É uma condição em que se verifica: pele quente e seca, sede, secura na boca, calafrios, dores musculares generalizadas, sensação de fraqueza, taquicardia, taquipnéia, cefaleia, delírios e até convulsões.
Hiperixia: Acima de 40ºc.
A temperatura corporal
O termômetro deve ser colocado em local onde existam rede vascular intensa ou grandes vasos sanguíneos, e mantido por tempo suficiente para a correta leitura da temperatura. Os locais habitualmente utilizados para a verificação são: cavidade oral, retal e a região axilar.
- oral e retal: 3 minutos
- axilar: 03 a 05 minutos.
É proveniente do calor produzido pela atividade metabólica. Vários processos físicos e químicos promovem a produção ou perda de calor, mantendo o nosso organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variações do meio externo. O equilíbrio entre a produção e a perda de calor é controlado pelo hipotálamo.
RESPIRAÇÃO
Por meio da respiração é que se efetua a troca de gases dos alvéolos, transformando o sangue venoso rico em dióxido de carbono e o sangue arterial rico em oxigênio. O tronco cerebral é a sede do controle da respiração automática, porém recebe influencias do córtexcerebral, possibilitando também, em parte, um controle voluntário. Certos fatores, como exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas podem provocar alterações respiratórias.
VALORES NORMAIS
Recém nascido: 30 a 40 por minuto
Adulto: 14 a 20 por minuto
TERMINOLOGIA
- bradpnéia: frequência respiratória abaixo do normal;
- taquipnéia: frequência respiratória acima do normal.
RESPIRAÇÃO
Ortopnéia: respiração facilitada em posição vertical;
Apneia: parada respiratória;
Respiração de Cheyne Stokes: caracteriza-se por aumento gradual na profundidade, seguido por decréscimo gradual na profundidade das respirações e, após, segue-se um período de apneia.
Respiração estertorosa: respiração ruidosa.
Sítio da ausculta pulmonar
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Significados dos ruídos adventícios:
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Crepitantes: antes eram chamadas de estertores. são audíveis quando ocorre abertura súbita de pequenas vias aéreas contendo pequena quantidade de liquido. Pode ser reproduzido o som ao esfregar uma mecha de cabelo contra os dedes próximo ao ouvido. as crepitações podem ser auscultadas durante a inspiração e a expiração e geralmente não desaparecem com a tosse ou mudança de posição. Associadas a edema pulmonar, fibrose, bronquite, bronquiectasia, pneumonia.
Subcrepitantes ou estertores bolhosos: assemelham-se ao rompimento de pequenas bolhas e podem ser auscultado no final da inspiração e inicio da inspiração. Se produzem quando se encontram na traqueia, nos brônquios, nos bronquíolos, ou no tecido pulmonar, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam (catarro, pus, sangue)
Roncos: passagem de ar por canais estreitos contendo líquidos e secreções e podem desaparecer com a tosse. Associado a produção excessiva de muco, como pneumonia, bronquite.
Significados dos ruídos adventícios:
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Sibilos: assemelham-se a ruídos musicais, são decorrentes da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Auscultados na inspiração e na expiração. Quando intensos, podem ser audíveis sem estetoscópio e são associados a asma e broncoconstrição.
Atrito Pleural: decorre da inflamação pleural. É descrito como ruído semelhante a um estalo ou um roçar, é intenso na inspiração e pode ser auscultado também na expiração. Associa-se a pneumonia e infarto pleural.
Cornagem ou estridor: é a respiração ruidosa devido a obstrução no nível da laringe ou traqueia, mais percebido na fase inspiratória. Pode ser decorrente de laringite, edema de glote, corpos estranhos e estenose de traqueia.
Palpação torácica: Investiga-se três parâmetros,estrutura da parede toráxica, expansibilidade e frêmito da torocovocal.Mamas.
Percussão:Inicia pela parte anterior de cima para baixo,golpeando ora de uma lado ora de outro em pontos simétricos.
Tipos de sons encontrados na percussão:
Claro pulmonar: Contém Ar
Macicez:Contém Massa.
Submacicez: ar e massa.
Timpânico: Ar aprisionado no espaço pleural
fisiologia do coração 
Um conjunto de fibras cardíacas, unidas entre si, damos o nome de sincício. Portanto podemos dizer que existe uma natureza sincicial no músculo cardíaco. 
Existem, na verdade, 2 sincícios funcionais formando o coração: um sincício atrial e um sincício ventricular. Um sincício é separado do outro por uma camada de tecido fibroso. Isto possibilita que a contração nas fibras que compõem o sincício atrial ocorra num tempo diferente da que ocorre no sincício ventricular. 
Fisiologia do coração 
Nodo Sinoatrial (SA): Também chamado nodo sinusal, de onde partem os impulsos, a cada ciclo, que se distribuem por todo o restante do coração; pode ser considerado o marcapasso natural. Localiza-se na parede lateral do átrio direito, próximo à abertura da veia cava superior. 
Nodo Atrio-Ventricular (AV): Este nodo, localizado em uma região bem baixa do sincício atrial, tem por função principal retardar a passagem do impulso antes que o mesmo atinja o sincício ventricular. 
Feixe AV ( feixe de Hiss direito e esquerdo): Através do mesmo, o impulso segue com grande rapidez em frente, e atinge um segmento que se divide em 2 ramos: Cada ramo emite uma grande quantidade de ramificações, as fibras de Purkinje, que têm por finalidade otimizar a chegada dos impulsos, através da maior quantidade possível, e no mais curto espaço de tempo possível, por todo o sincício ventricular. 
Bulhas cardíacas
Durante o fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), ocorre um som grave, denominado de primeira bulha cardíaca (B1) e, durante o fechamento das válvulas semilunares, ocorre a segunda bulha cardíaca (B2).
 Enquanto B1 marca o início da sístole, B2 marca o início da diástole. O tempo entre B1 e B2 (sístole) é mais curto do que o tempo entre B2 e a próxima B1 (diástole), devido ao fato da diástole ser mais longa do que a sístole. Portanto, B1 marca o início da contração isovolumétrica. 
Existem também a terceira e a quarta bulhas cardíacas, que nem sempre são audíveis. A B3 se caracteriza pelo impacto do sangue na parede ventricular, durante o enchimento passivo (diástole). Como os ventrículos possuem complacência e acomodam o sangue na diástole, normalmente não se ausculta essa bulha. 
A quarta bulha cardíaca é provocada pelo impacto do sangue, na parede ventricular, durante essa sístole atrial. 
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Os sopros cardíacos 
A presença de sopros cardíacos, durante a ausculta, pode indicar diferentes tipos de lesão oro-valvular (na passagem da válvula). 
Um indivíduo que apresente uma estenose aórtica, ou seja, um estreitamento arterial, vai experimentar, a cada ciclo cardíaco, um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo, que faz com que o sangue sofra um turbilhonamento, produzindo, conseqüentemente um som audível, denominado sopro. O problema está na abertura da válvula, com diminuição de sua área de secção transversa.
Na ocorrência de estenose das válvulas semilunares, o sopro será auscultado durante a sístole (B1-B2); no caso das válvulas atrioventriculares, o sopro acontecerá na diástole (B2-B1). 
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Focos de ausculta abdominal
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Movimentos abdominais:
São três os movimentos que podem ser encontrados no abdômen:
Movimentos respiratórios.
Pulsações.
Movimentos peristálticos visíveis.
A palpação abdominal tem por objetivo:Avaliar o estado da parede abdominal,reconhecer as condições físicas das vísceras e detectar eventual alterações da sua consistência, explorar a sensibilidade abdominal provocando ou exacerbando uma dor.Poder ser superficial ou profunda.
Palpando os órgão internos.
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Percussão
Na percussão do abdômen a posição fundamental é decúbito dorsal.Podendo ter outra posição de acordo com a situação.
Tipos de sons encontrados:
Timpânico.( em condições normais presença de ar nas vísceras)
Hipertimpanismo.(Aumento da quantidade de ar)
Submacicez (Ausência de ar nas víscera)
Macicez.
Ausculta Abdominal:
1-Ruídos Hidroaéreos.
2-Ausculta fetal (Quinto Mês).
Obs.: Lembrar de examinar todos os demais Sistemas (neurológico,face,membros inferiores e superiores, órgãos genitais)
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 PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR
Avaliação da entrevista; Veracidade dos fatos;
Gestos e mímicas produzidas pelo paciente durante a entrevista;
Momentos de fuga, após determinadas perguntas;
Timbre de voz e estado emocional.
Validação dos dados: Nesta sub-etapa do processo de enfermagem a enfermeira realiza um paralelo entre os dados coletados e os parâmetros de normalidade. Evita-se assim, erros na identificação dos problemas, esquecimento de dados ou presunções inadequadas.
Agrupamento dos dados:A enfermeira utiliza-se de seu pensamento crítico e realiza julgamento baseado em evidências.O agrupamento de dados deve se orientado sob uma visão holística, considerando:
 Os aspectos sociais; Os aspectos culturais ; Os aspectos psicológicos .
Identificação dos padrões: Nesta etapa a enfermeira (o)decidem sobre o que é relevante para identificação dos padrões.
Exemplo: paciente queixando dor torácica. A enfermeira (o) deverá inferir, a partir da coleta de dados quais fatores estão relacionados com a dor torácica queixada.
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 RESUMINDO A PRIMEIRAFASE DA SAE
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COLETA DE DADOS OU AVALIAÇÃO DO PACIENTE
EXAME FÍSICO
ENTREVISTA:
INSPERÇÃO
SECUNDÁRIA
PRIMÁRIA
SUBJETIVOS
OBJETIVOS
PALPAÇÃO
AUSCULTA
PERCUSSÃO
IDENTIFICAÇÃO,QUEIXA PRINCIPAL,HISTÓRIA PREGRESSA, ATUAL,FAMILIAR
REGRAS PARA REALIZAR O EXAM FÍSICO.PULMONAR: 
 murmúrios vesiculares.
murmúrios adventícios.
CARDÍACA: Bulhas cardíacas .
CIRCULATÓRIA: Fluxo sanguíneo.
ABDÔMEM:Ruídos hidroaéreos.
PERCEP ÇÃO, VALIDA ÇÃO DOS DADOS, AGRUPA MENTOS DOS DADOS, IDENTIFI CA ÇÕES DOS PADRÕES.
Muitas vezes nem precisamos de palavras para identificar uma situação
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2ª Etapa do processo: Diagnósticos de enfermagem
“Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as respostas do individuo, da família ou da comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais e proporcionam as bases para as seleções de intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais a enfermeira é responsável”.
 II - Diagnóstico de Enfermagem - processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
 “O uso dos diagnósticos de enfermagem proporciona ao enfermeiro uma linguagem comum para a identificação dos problemas do cliente e os auxilia na escolha das prescrições de enfermagem, bem como a avaliação de tal prescrição”
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Diagnósticos de Enfermagem
1973, I Conferência sobre classificação dos Diagnósticos de Enfermagem Grupo Nacional de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, denominado NANDA;
1982, NANDA desenvolveu uma lista de diagnóstico de enfermagem, em ordem alfabética, originando a Taxonomia I, mais utilizada no mundo;
1- NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association
2- Taxonomia I: 9 Padrões de Resposta da Pessoa Humana: 
Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber, Conhecer e Sentir. 
2000, Taxonomia II, determinada na 14ª Conferência da NANDA; 
Com 07 eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico;
Compreende 3 níveis: domínios, classes e diagnósticos;
13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos.
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Sistemas de Classificação
Classificação de Intervenções de Enfermagem – NIC: início em 1987 por pesquisadores da Faculdade de Enfermagem de Iowa.
Classificação dos Resultados de Enfermagem -NOC( Nursing Outcomes Classification): é um sistema complementar à NANDA I e NIC. 260 Resultados.
Classificação dos Cuidados Clínicos – CCC. Consiste duas terminologias inter-relacionadas: a de diagnósticos de enfermagem e a de intervenções de enfermagem. Tem 146 (DE) baseados na NANDA.
Sistema Omaha: É um esquema de classificação de problemas, sendo uma taxonomia de diagnóstico que pode ser usada por enfermeiros que atuam na comunidade quanto por outros profissionais.
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE®
Diagnósticos de Enfermagem
COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO:
Título: estabelece um nome para um diagnóstico. É um termo ou expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados.
Definição: é a descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos similares.
Características Definidoras: são indícios/ inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem estar.
Fatores Relacionados: fatores que parecem mostrar algum tipo de relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem
Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, uma família ou uma comunidade a um evento insalubre.
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Componentes estruturais do diagnóstico
TÍTULO + Fator relacionado + Característica definidora.
Titulo :Estabelece um Nome para o diagnóstico(é um termo ou frase concisa que representa,diz o que é) 
Ex: integridade tissular prejudicada;
Fatores Relacionados/Associados : É a origem do problemas, de ordem fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental, espiritual.Tem relação com...
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada.
Característica Definidora: São as provas de que existe um problemas . São sinais e sintomas e, ainda as manifestações indicativas de um distúrbio.
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento, 8 cm, na região trocantérica.
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Componentes estruturais do diagnóstico
TÍTULO + Fator relacionado + Característica definidora.
Titulo :Estabelece um Nome para o diagnóstico(é um termo ou frase concisa que representa,diz o que é)
 Ex: Troca de Gazes Prejudicas;
Fatores relacionados/Associados : É a origem do problemas, de ordem fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental, espiritual.Tem relação com...
Ex: Troca de gazes prejudicadas relacionada a desequilíbrio na ventilação perfusão.
Característica Definidora: São as provas de que existe um problemas . São sinais e sintomas e, ainda as manifestações indicativas de um distúrbio.
Ex: Troca de gazes prejudicadas relacionada a desequilíbrio na ventilação perfusão ,caracterizada por pH anormal.
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componentes estruturais do diagnóstico
TÍTULO + Fator relacionado + Característica definidora.
Titulo :Estabelece um Nome para o diagnóstico(é um termo ou frase concisa que representa,diz o que é)
 Ex: Confusão Crônica.
Fatores relacionados/Associados : É a origem do problemas, de ordem fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental, espiritual.Tem relação com...
Ex: Confusão Crônica relacionada a TCE.
Característica Definidora: São as provas de que existe um problemas . São sinais e sintomas e, ainda as manifestações indicativas de um distúrbio.
EX: Confusão Crônica relacionada a TCE,caracterizado por socialização prejudicada.
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Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
Reais;(TÍTULO + Fator relacionado + Característica definidora)
De risco(TÍTULO + Fator relacionado)
Fatores de risco: Fatores de natureza fisiológica, psicológica, genética, química que tornam uma família, comunidade ou individuo suscetíveis a um evento insalubre. Ex:
Risco de infecção relacionado a inserção de uma sonda vesical de demora; 
Risco de queda relacionado a imobilidade física
	Definição: é a descrição do problema de forma a não deixam dúvidas quanto ao real diagnóstico. Visa a não ocorrência de ambigüidades.
Padrão de vida:(TÍTULO + Característica definidora).
EX: Amamentação eficaz caracterizado por liberação de ocitocina
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Exemplo de Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)
Titulo: eliminação urinária prejudicada. definição: distúrbios na eliminação da urina 
	CARACTERISTICAS DEFINIDORAS 	FATORES RELACIONADOS 
	Incontinência
Urgência
Nictúria
Hesitação
Freqüência
Retenção 
Disúria
	Infecção no trata urinário
Obstrução anatômica
Múltiplas causas
Dano sensomotor 
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Eixos considerados para elaboração dos diagnósticos de enfermagem(NANDA)
O conceito diagnóstico
Tempo( agudo, crônico, curta ou longa duração)
Unidade de cuidado ( indivíduo, família, comunidade, grupo).
Idade do indivíduo; Potencialidade ( real, risco para)
Descritor ( limite, especificação do significado do conceito diagnóstico).Topologia ( regiões do corpo).
Domínios diagnósticos( NANDA).
Atividade/repouso; Autopercepção
Conforto; Crescimento/Desenvolvimento
Eliminação; Enfrentamento/ Tolerância ao estresse
Nutrição; Percepção/cognição
Princípios de vida; Promoção de saúde
Relacionamento de papéis; Segurança/proteção; Sexualidade
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Muitas vezes nem precisamos de palavras para identificar uma situação
3ª Etapa: Planejamento
III - Planejamento de Enfermagem –É a determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face àsrespostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
O Planejamento visa traçar um programa de ações objetivas a partir dos diagnósticos de enfermagem;
Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a partir da interação enfermeiro/paciente, buscando proporcionar maior participação no cuidado e melhor qualidade na assistência;
O Planejamento é a fase que envolve estratégias que tem por finalidade reforçar as respostas saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou corrigir as não saudáveis;
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3ª Etapa: Planejamento
O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO UM PROCESSO INTELECTUAL POR QUE DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO DE AÇÃO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANÁLISE.
FASES DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO
1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico prioritário;
2ª FASE: Definição dos resultados e metas de enfermagem;
3ª FASE: Prescrição das intervenções de enfermagem;
4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados
3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM;
F fazer
A auxiliar / ajudar 
O orientar
S supervisionar
E encaminhar
Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados esperados (metas específicas) e a identificação das intervenções para alcançar os resultados;
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É nesta etapa que a enfermeira (o) definem metas e traçam objetivos a serem alcançados.Para realizar o planejamento observe os itens abaixo:
Ser claro e conciso
Ser centrado no paciente 
Estar relacionado ao titulo do diagnóstico
Ser alcançável
Conter limite de tempo
Ser mensurável 
Para cada diagnóstico deverá haver um planejamento correspondente e esse planejamento deverá sempre ser composto por objetivos e metas.
Ex: Troca de gazes prejudicadas relacionada a desequilíbrio na ventilação perfusão ,caracterizada por pH anormal.
Planejamento: melhorar troca de gazes em 24 horas.
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É nesta etapa que a enfermeira (o) definem metas e traçam objetivos a serem alcançados.Para realizar o planejamento observe os itens abaixo:
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento, 8 cm, na região trocantérica.
Planejamento: Recuperar a integridade tissular em 15 dias.
EX: Confusão Crônica relacionada a TCE,caracterizado por socialização prejudicada.
Planejamento: Eliminar confusão crônica em 18 horas.
Vantagens:
Promove a comunicação entre os cuidadores
Direciona o cuidado e a documentação
Cria um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações , em pesquisas e situações legais.
Fornece a documentação das necessidades de atendimento de saúde com a finalidade de reembolso do seguro.
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4 ªEtapa: Implementação 
É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de Enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano; O momento da realização pode ser: admissional, complementar, diária ou de alta Dividida para fins didáticos em 2 etapas distintas e interdependentes:
Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro)
Execução da prescrição (Equipe de enfermagem)
DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem (DE); Utilizar verbos no infinitivo e de ação: Fazer/ Orientar/ Encaminhar.
Numerada de acordo com o DE.(Para cada diagnóstico uma prescrição)
Letra legível e sem rasura.
Validade do horário de acordo com período.
Deve determinar detalhadamente a ação :(o que/ quem/ como/ quando/ onde)
Divisão de trabalhos por período.
Checagem com rubrica.Data, nome e COREN (utilizar carimbo).
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4 ªEtapa: Implementação 
IV - Implementação – É a realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
Devem a de apresentar data de redação
Devem conter a ação a ser realizada com verbo no infinitivo
Deve determinar quem vai realizar a ação
Deve conter frases descritivas 
Deve conter assinatura da enfermeira (o) responsável pela prescrição .
Itens necessários para uma prescrição de enfermagem:
O que fazer?
Como fazer?
Quando fazer?
Onde fazer?
Com que freqüência fazer?
Por quanto tempo fazer?
Quanto fazer?
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Tipos de prescrição:
Prescrição Dependente : é aquela concluída segundo solicitação médica, mas que requer julgamento ou tomada de decisão da enfermagem
Prescrição independente: é aquela que pode resolver os problemas do cliente sem consulta ou colaboração médica.
Prescrição interdependente: é aquela realizada com a colaboração dos demais membros da equipe.
Metas e meios
Prescrever cuidados compatíveis com a realidade do paciente e instituição
Não prescrever cuidados para situações não diagnosticadas previamente.
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 Prescrição:
Ex: Troca de gazes prejudicadas relacionada a desequilíbrio na ventilação perfusão ,caracterizada por pH anormal.
Planejamento: melhorar troca de gazes em 24 horas.
Implementação: Indicar fisioterapia respiratória; 
observar sinais de sofrimento respiratório;
Gasometria arterial a cada 6 horas ou sempre que necessário;
Monitorização contínua;
Posição de fowler elevado.
Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento, 8 cm, na região trocantérica. Planejamento: Recuperar a integridade tissular em 15 dias.
Implementação: Realizar curativo pela manhã com soro fisiológico + clororexecedine tópico.
Ocluir com alginato de cálcio como cobertura primária.
Ocluir com gazes como cobertura secundária.
Fixar oclusão com micropore.
Anotar aspecto,presença ou não de secreção,dimensão da ferida,
Caso necessário realizar a troca do curativo justificar o motivo.
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Prescrição:
EX: Confusão Crônica relacionada a TCE,caracterizado por socialização prejudicada.
Planejamento: Eliminar confusão crônica em 18 horas.
Implementação:
Monitorar a evolução do trauma;
Monitorar a involução;
Verificar PIC 2/2 horas;
Verificar ssvv 4/4 horas, tendo atenção para alteração da temperatura.
Observar nível de consciência;
Preservar integridade física;
Alimentação e hidratação assistida;
Realizar banho no leito;
Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas.
Realizar curativo em ferida operatória com soro fisiológico, tendo atenção para sinais flogistico e com oclusão primária com gazes e faixas.
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Exemplos:
Errado: aspirar vias aéreas 3/3 h
Certo: aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe ( nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando FiO2 para 100 % antes da aspiração.Anotar aspecto e quantidade estimada em cada aspiração.Atentar para queda de saturação ( se baixar de 92,5% , interromper a aspiração e retornar o cliente para ventilação mecânica).
Errado: Monitorar saturação de O2
Certo: Monitorar a saturação de O2 com oxímetro de pulso, anotar valores reais, de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de plantão.
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Errado: trocar curativo de acesso central 
Certo: tocar curativo do acesso central na subclávia direita a cada 24 horas ou , sempre que estiver sujo, úmido, ou solto. Limpar área com clorexidina degermante e remover a solução com SF a o,9 % ( 10 ml). Realizar curativo com gaze e micropore. Anotar no curativo realizado a data de punção e a data do curativo. Assina. Caso detecte sinais flogísticos ( dor, calor, rubor, edema e disfunção) solicite avaliação do enfermeiro.
Errado: anotar diurese de 1/1h
Certo: anotar diurese e aspecto da urina de 1/1 h e comunicar valores reais abaixo de 50 ml/l ou 200 ml/h ao enfermeiro de plantão
Obs: nesse caso o enfermeiro deverá realizar o cálculo de diurese mínima para cada cliente e lançar na prescrição o valor apropriado = ½ ml/kg/h)
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5ª Etapa : Avaliação de Enfermagem 
CONCEITO: É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto está sob assistência profissional:
É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem;
É a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de Enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos noprazo determinado
A avaliação determina se:
Os resultados foram atingidos;
Se as intervenções de enfermagem foram efetivas e se são necessárias de modificação.
INDICADORES – QUALIFICADORES DE AVALIAÇÃO
Ausente – Presente
Melhorado – Piorado
Mantido – Resolvido
EVOLUÇÃO COMO REGISTRO DE AVALIAÇÃO:
Evolução é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde
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5ª Etapa : Avaliação de Enfermagem 
OBSERVAÇÕES: A fonte primária de dados é o cliente, mas há a família e os outros cuidadores; O enfermeiro redefine as prioridades – reflexão crítica;
Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro identifica as variáveis ou fatores que interferem e realiza mudanças;
Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa.
NORMAS PARA EXECUÇÃO : EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO;
Diária, complementar e de alta; Realizada em impresso próprio;
Constar assinatura e Coren do enfermeiro.
PARA ELABORAR UMA EVOLUÇÃO
Entrevista; Exame Físico
Analisar dados sobre o estado de saúde do cliente nas ultimas 24 horas(anotações de enfermagem, prescrição médica e de enfermagem...) , comparar resultados e pedidos de exames, reexame da prescrição.
DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO:
“Uma profissão que não conhece suas próprias correntes de pensamento se empobrece e dá a impressão que somente sabe fazer o seu trabalho pelo treinamento de fórmulas, rotinas e procedimentos padronizados... (LEOPARDI, 1999)
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5ª Etapa : Avaliação de Enfermagem 
V - Avaliação de Enfermagem - processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos recursos físicos e materiais, bem como os modelos organizacionais 
A avaliação do processo centraliza o foco nas atividades do enfermeiro que são observadas e julgadas 
A evolução baseada em mudanças comportamentais é denominada de avaliação de resultados .
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Art. 5ºDa Resolução 358-2009 Cofen
Regulamenta a participação do Técnico e o Auxiliar de enfermagem no processo de Enfermagem:
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como conseqüência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.
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Referencias Bibliográficas
TANNURE, M. C. ; PINHEIRO, A.M. . Sistematização da Assistência de Enfermagem Guia Prático segunda edição. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. v. 1. 298 p.
MASLOW. Abraham H. Motii- 2-d. New York. Harper & Row Publishers, 1970.
Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
Resolução 359.Cofen
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.nurses.info/nigrafix/theorists/grand/callistaroy.jpg&imgrefurl=http://www.nurses.info/nursing_theory_person_roy_callista.htm
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