CASO CLINICO ITU ALTA

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CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 48 anos, bancária, compareceu ao ambulatório de clínica médica com queixa de dor lombar há 4 dias, graduada inicialmente em 8/10, de início gradual, refere que apresentava há uma semana dor suprapúbica, polaciúria e disúria. O quadro se intensificou nos últimos 2 dias, com piora da dor, agora graduada em 10/10, evoluindo também com febre não mensurada, calafrios e cefaleia holocraniana intensa, de caráter pulsátil.
A paciente relata início dos sintomas semelhantes a uma “infecção urinária”, mas com a dor se localizando em região lombar de forte intensidade, afirma já ter tido episódios de “infecção urinária”, não sabendo referir quantas vezes. Conta que seu trabalho ocupa quase toda a manhã e tarde, precisando ficar horas sem urinar. Refere uso de Dorflex 500mg “quando a dor aumenta”, nega uso de outros medicamentos para quadro álgico. Nos antecedentes patológicos, afirma diagnóstico de diabetes mellitus do tipo 2 há 3 anos, utilizando metformina desde então, 2 vezes ao dia. Afirma fazer dieta com pouco açúcar e exercícios físicos regulares.
No exame físico geral, a paciente apresentava-se em REG, LOTE, desidratada ( +/++++), anictérica e acianótica. Fácies de dor e atitude ativa no leito. Mucosas normocrômicas. Altura: 1,57 metros. Peso: 71 kg. IMC: 28,8 kg/m². Circunferência abdominal: 86 cm. PA MSD: 130×85 mmHg. PA MSE: 135×90 mmHg. FC: 103bpm. FR: 21ipm. Temperatura: 39 ºC.
No exame físico cardiovascular, a paciente apresentava BN2T, na ausência de sopros. No aparelho respiratório, o murmúrio vesicular estava bem distribuído na ausência de ruídos adventícios. No exame físico do abdômen, notou-se abdome globoso às custas de panículo adiposo, com dor à palpação superficial em baixo ventre e ausência de irritação peritoneal. Apresenta sinal de Giordano positivo bilateralmente. No exame vascular periférico, a paciente possuía pulsos simétricos e rítmicos, sem edema.
A paciente foi orientada a fazer exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico de pielonefrite. Os exames solicitados foram: hemograma, glicemia em jejum, PCR, lactato, DHL, uréia, creatinina, sumário de urina, urocultura e tira reativa. O resultado do sumário de urina foi: leucocitúria de 100 leucócitos por campo, hematúria, bacteriúria de 27 bactérias por campo, presença de cilindros leucocitários, além de glicosúria. A urocultura demonstrou 106 UFC/mL. O exame da tira reativa mostrou uma esterase leucocitária, nitrito positivo e hematúria. A glicemia em jejum foi de 183 mg/dL. No hemograma foi mostrado leucocitose de 19.000 e um aumento de neutrófilos. Lactato de 4,9 mmol /L, DHL de 700 UI/L, uréia 60 mg/dL, creatinina 1,6 mg/dL.