diagnóstico diferencial tuberculose e pneumonia

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Diagnóstico diferencial - Tuberculose e Pneumonia 
CASO CLÍNICO: 
Apresentação: Paciente, sexo feminino, 40 anos, admitida no Hospital de 
Clínicas Dr. Radamés Nardini, em Mauá, SP, Brasil, em março de 2018, com 
queixa crise convulsiva, mal estar, tosse e dispneia há um mês.
Anamnese: Ao atendimento paciente relata que vive com HIV há 11 anos e, 
descontinuou o uso da terapia antirretroviral (TARV) há 1 ano após sofrer 
desilusão amorosa. Relata ainda ser usuária de drogas ilícitas (maconha e 
cocaína) e, ser etilista e tabagista.
Avaliação psicológica: Observou que a paciente se apresentava 
extremamente sensível, entristecida e chorosa.
Exame clínico:
● Febre
● Emagrecimento
● Linfonodomegalia
● Dor
● Distensão abdominal
● Ascite moderada
Exames complementares:
● Baciloscopia: BAAR +
● Radiografia: derrame pleural
moderado
Conduta terapêutica: Paciente recebeu tratamento medicamentoso 
recomendado para Tuberculose, e deu prosseguimento na TARV. Paciente 
foi ainda, acompanhada por equipe hospitalar multiprofissional.
● Sertralina (50mg)
● Rifampicina (150mg) Isoniazida (75mg), Pirazinamida (400mg) Etambutol 
(275mg)
●Raltegravir (400mg), Zidovudina (300mg), Tenofovir (300mg)
Evolução: Após alguns dias de tratamento, apresentou melhora progressiva 
do quadro clínico, recebendo alta hospitalar 27 dias após a internação.
QUESTÕES: 
• Quais sinais e sintomas estão relacionados com um caso suspeito de 
tuberculose pulmonar? 
Emagrecimento e tosse por mais de 3 semanas (não necessariamente 
precisa ser produtiva).
• Qual é o objetivo da baciloscopia? 
Analisar se é uma Tuberculose pulmonar ou se há presença de outras 
infecções bacterianas afetando os pulmões.
É um exame onde observa-se se há bacilos álcool ácido resistente.
BAAR reagente - significa que nao é uma doenca latente, e sim infecciosa.
Pode - se definir que há bacilos no escarro.
• Quais testes podem ser utilizados para realizar a tipagem de 
micobactérias? 
É preciso realizar teste de cultura. - demonstrando qual tipo de micobactéria 
está causando prejuízos ao paciente. Sendo um exame de maior 
espeficidade.
Além disso, analise de material genético.
• Qual é o objetivo da radiografia de tórax? 
Analisar as estruturas pulmonares - se há presença de granuloma, de 
caverna e calcificações.
Pneumonia adquirida na comunidade: 
Quantos há solicitação do exame de escarro, o que pode-se pesquisar?
Pode se pesquisar bactérias que causam Pneumonia - Streptococcus 
pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae: 
- Da nasofaringe se desloca para as vias aéreas inferiores;
- Escapa da fagocitose dos macrofagos;
- Tem resposta inflamatória no pulmao, havendo alteração vascular, mais 
migração de muitos leucócitos para o local (exemplo: neutrófilo);
- Essa bacteria tem o poder de lisar células - liberação de Pneumolisina 
dentro do alvéolo pulmonar.
- Alvéolo: repleto de exsudato com muita infiltração de neutrófilo - 
formando secreção purulenta.
COLONIZAÇÃO DA NASOFARINGE -> FATORES DE VIRULÊNCIA -> 
DISSEMINAÇÃO -> OUVIDO MÉDIO E PULMÕES ATRAVÉS DOS 
BRÔNQUIOS, CORRENTE SANGUÍNEA E MENINGES -> ESCAPE DA 
FAGOCITOSE -> INFLAMAÇÃO POR INFILTRAÇÃO DE NEUTROFILOS M-> 
Lise da bactéria - liberação de pneumolisina -> PNEUMOLISINA - LISE 
CELULAR - PRESENÇA DE EXSUDATO.
Tuberculose - infecção do trato respiratório inferior.
Principal característica da Micobacterium tuberculosis:
As micobacterias sao fagocitas pelo macrofagos, porem nao sao facilmente 
destruídas pelo macrofago, sendo diferente por conta da parede celular.
• PARASITA INTRACELULAR FACULTATIVO - interior dos macrófagos;
• Crescimento lento / tempo de geração de 24horas;
- Secreta citocinas;
- TH1: por causa da citocina que o linfócito que secreta para manter o 
granuloma.
- Citocina com resposta TH1: INTERFERON GAMA.
- Quando há formacao de granuloma há produção de INTERFERON GAMA.
Bacilo alcança os pulmões -> resposta inflamatória inespecifica e ineficiente 
-> macrofagos derivados dos monocitos do sangue se acumulam no foco 
inflamatório -> alguns macrofagos fundem-se entre si dando origem as 
celulas. Em torno deste acumulo de celulas, há linfócitos e fibroblastos -> 
arranjo nodular de macrofagos modificados, linfócitos e fibroblastos e 
granuloma ->com o aparecimento do fenômeno da hipersensibilidade (10 a 
14 dias), ocorre uma forma peculiar de necrose caseosa no centro do 
granuloma.
Maior parte dos indivíduos cura espontânea da lesão -> lesão vai se 
tornando menos celular, envolta por fibrose densa, ocorrendo ate mesmo a 
calcificação da lesão (visto na radiologia) -> bacilos podem permanecer 
viáveis no interior destas lesões por muitos anos -> está lesão é chamada 
de nódulo de Ghon ou nódulo primário.
Escarro - BACILOSCOPIA (BAAR): Maior SENSIBILIDADE
Mesma amostra de escarro - TESTE DE CULTURA - para Identificao da 
tuberculose; Lowenstein Jensen - Meio de Cultura enriquecido pela proteína 
do ovo - identificação da micobacterias - TESTE DE CULTURA.
BAAR: 
- Microscopia direta;
- Maior sensibilidade;
EXAME LABORATORIAL DE CULTURA: 
- Lowestein Jensen, Middlebrook;
- Indicada na suspeita de TB pulmonar com exame direito negativo;
- Importante para amostra de tuberculose extrapulmonar; Exemplo: 
linfonodos.
- Casos suspeitos de resistencia bacteriana 
- A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no 
diagnostico da TB.
- Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro 
pode aumentar em ate 30% o diagnostico bacteriológico da doenca.
- Alta sensibilidade e Alta especificidade.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR: (TRM - TB) 
- Rápido e fácil execução;
- Resultando em duas horas;
- Tipo de micobacteria - TIPAGEM;
- Verifica se há perfil de RESISTÊNCIA;
- Exame que permite fazer QUANTIFICAÇÃO;
- A sensibilidade do TRM - TB em amostras de escarro de adultos é de 
cerca de 90% sendo superior a da baciloscopia;
- O teste também detecta a Rifampicina, com uma sensibilidade de 95%;
- Amostras que podem ser utilizadas no teste: escarro, escarro induzido, 
lavado broncoalveolar, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, liquor, 
gânglios linfáticos e outros tecidos.
- Amostras de TB extrapulmonar.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 
- Avaliacao inicial e no acompanhamento da TB pulmonar;
- Nela podem ser observados padrões radiológicos sugestivos da atividade 
da doenca como cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo 
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino.
Tuberculose X Pneumonia - Diagnóstico 
• Pneumonia: Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis: Bacilo de Koch
Radiografias TB pulmonar:
- Normal: sem alterações sugestivas;
- Suspeito: alterações sugestivas (cavitações, nódulos, consolidações, 
massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento do 
mediastino;
- Sequela: imagens sugestivas de lesões cicatriciais, como bandas, 
retrações parenquimatosas e calcificações;
- Outras doencas: imagens sugestivas de pneumopatias nao tuberculosas, 
como DPOC e outras doenças respiratórias.
- Tuberculose miliar tem um padrão muito diferente da cavitação 
tuberculosa.
- Miliar - ‘’aspecto de caroço de milho’’ - GERAL
- Cavitação - ápice e pulmao direito; 
TESTE TUBERCULINICO (TT - PPD): 
- Tuberculose latente, infecção tuberculosa e não necessariamente a 
presença da doenca;
- Falso positivo: vacina BCG, micobacterias nao TB
- Falso negativo: imunodeprimidos, gestação
- É uma injeção intradérmica do antígeno tuberculínico (PPD - Rt23)
- Leitura: 72-96h após injeção;
- O antígeno é introduzido no tecido subcutâneo e processado pelas 
celulas apresentadoras de antígenos locais; uma célula TH1 ejetora 
reconhece o antígeno e libera citocinas, que atuam no endotélio vascular; 
o recrutamento das celulas T dos fagocitose, do liquido e da proteína ao 
local de injecao do antígeno causa uma lesão visível - hipersensibilidade 
tipo IV - REAÇÕES GRANULOMATOSAS.
- Serve para:RASTREAR CASOS LATENTES.
Diagnóstico de TB LATENTE: 
- Dosagem sanguínea de interferon gama - IGRA
- Tais ensaios baseiam-se na premissa de que as celulas anteriormente 
sensibilizadas com os antígenos da tuberculose produzem altos níveis de 
interferon gama.
- Teste MAIS ESPECÍFICO para detectar tuberculose latente.
- PESSOAS QUE NÃO TEM SINTOMA - latente.
Exame positivio na TB ativa:
- Baciloscopia
- Teste de cultura
- TRM
Exame em pacientes latentes:
- Diasgnostico de TB LATENTE