Puerpério: Conceito e Fisiologia

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GINECOLOGIA e OBSTETRÍCIA
Puerpério
. CONCEITO E DURAÇÃO .
● O período do puerpério se inicia a partir da
dequitação placentária e seu término se dá a
partir do retorno do organismo materno ao seu
estado pré-gravídico (de 6 meses até 12 meses).
CLASSIFICAÇÃO:
● PUERPÉRIO IMEDIATO: até 2h após o parto
● PUERPÉRIO MEDIATO: até o final do 10 dia após o parto
● PUERPÉRIO TARDIO: do início do 11º dia, até o retorno da
menstruação ou 6-8 semanas nas lactentes.
● PUERPÉRIO REMOTO: após o período supracitado
. PUERPÉRIO FISIOLÓGICO .
● Naturalmente, tem-se importantes modificações
anatômicas e fisiológicas fundamentais para o
processo de retorno ao estado não-gravídico.
INVOLUÇÃO UTERINA:
● Contração uterina: diminuição do volume uterino,
também chamado de miotamponamento.
● Posição uterina
dentro de:
○ 24 horas: altura
da cicatriz umbilical.
○ 1 semana: entre
sínfise púbica e cicatriz
umbilical .
○ 12º dia: altura da
borda superior da
sínfise púbica.
○ 6 a 8 semanas:
volume pré gravídico.
● O peso uterino é de 1000g no pós-parto imediato e
chega a 60g-100g em 6-8 semanas.
● Ele nunca volta exatamente ao volume anterior,
mas ele involui bastante até o mais próximo
possível do volume pré-gravídico.
● Útero em multíparas e de pacientes submetidas a
cesariana tem uma redução de volume mais lenta.
● Não há evidências que a medida do volume
uterino pós-parto é fator de predição para
complicações.
● Cólicas abdominais são fisiológicas nos primeiros 3
dias (contração uterina).
● São mais intensa em multíparas e aumenta com
amamentação (ocitocina);
● Nas primeiras 12 horas, as contrações são mais
fortes, coordenadas e regulares.
● Dequitação placentária: persistência da porção
basal da decídua.
● Divisão da decídua em 2 novas camadas:
○ Superficial: sofre descamação
○ Profunda: responsável pela regeneração do
novo endométrio até o 16° dia.
LÓQUIOS:
● O processo de regeneração da ferida placentária
associada a involução uterina resulta na liberação
de transudatos e exsudatos.
● Os lóquios tratam-se de perdas de sangue, muco e
tecidos do interior do útero durante o período
puerperal.
● Tem composição microscopicamente formada por
leucócitos + eritrócitos + decídua + células
epiteliais + bactérias.
● O volume total de loquiação: 200-500ml, com
duração de 4-8 semanas.
● A duração e o volume não sofrem influência de
variáveis materno-fetais.
● Uso de ocitocina não diminui perda sanguínea no
pós parto imediato, assim como não acelera a
involução uterina.
Tipos de lóquios:
● LOCHIA RUBRA: até 3-4 dias: quantidade de
eritrócitos suficiente para que os lóquios tenham
uma coloração vermelha
● LOCHIA FUSCA: até o 10º dia: coloração
serosanguinolenta, mais acastanhada, por
hemoglobina semidegradada (borra de café).
● LOQUIA FLAVA: após o 10º dia: incorporação de
leucócitos e diminuição do volume da loquiação,
gerando uma coloração amarelada, e
posteriormente esbranquiçada (loquia alba).
INVOLUÇÃO DO SÍTIO PLACENTÁRIO:
● Contração do local da placenta, reduzindo o
mesmo em metade do diâmetro original.
● Hemostasia imediata por contração da camada de
músculo liso das artérias do local.
● Por volta da 2° semana, o diâmetro vai estar entre
3 a 4 sem e o endométrio regenera pelas glândulas
e estroma da decídua basal.
COLO UTERINO:
● Após a expulsão fetal (parto normal), o colo
encontra-se amolecido e com pequenas lacerações
● Dilatação do orifício externo: 2 a 3 cm nos
primeiros dias e com menos de 1cm depois de 1
semana.
● À medida em que há a regressão da dilatação, o
colo fica mais espesso.
● Cicatrização transversa.
● Reparo total do colo com 6 a 12 semanas.
VAGINA E VULVA:
● A vagina encontra-se alargada e lisa no pós-parto.
● Após o parto, há redução gradual de dimensões,
não se iguala ao período pré-gravídico
● Rugosidade reaparece na 3ª semana de puerpério
(regressão de edema e vascularização)
● Possível frouxidão da musculatura pélvica
(distensão da fáscia + trauma) em partos mais
traumáticos.
TREMORES:
● Comuns (chega a 50% dos casos).
● Inicia de 1 a 30 min após dequitação, com duração
de 2 a 60 minutos
● Patogênese desconhecida (hemorragia
materno-fetal, microembolia amniótica, retenção
termogênica materna e hipotermia)
● Importante oferecer o suporte clínico até passar.
PAREDE ABDOMINAL:
● Musculatura frouxa
● Tônus normal em várias semanas (6 a 12).
● Possibilidade de diástase do reto abdominal
[terceiro abdome).
ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS:
● Perde-se 14% da série vermelha (não é preocupante
pois na gestação ocorre aumento de 30%)
● Leucocitose fisiológica (até 250000, plaquetocitose,
linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta
● Após a dequitação, ocorre queda no número de
plaquetas, com aumento do rebote
● Fibrinogênio plasmático, fator VIII e plasminogênio
diminuem durante TP, normalizando em até 5 dias
após o parto.
SISTEMA ENDÓCRINO:
● O HCG volta ao normal em 2-4 semanas.
● Hormônios sexuais encontram-se diminuídos nas 2
ou 3 semanas iniciais do puerpério.
● Em não lactantes: menstruação em 1/9 semanas
● Em lactantes: não dá para prever retorno da
menstruação, uma vez que a prolactina atrasa o
retorno da ovulação pela inibição da secreção
pulsátil de GnRH.
PERDA PONDERAL:
● Metade do ganho ponderal da gestação é de
perdida em até 6 semanas pós parto
● Perda imediata de 4,5 a 6kg (feto + líquido +
placenta)
● Maior risco de ganho de peso: adolescentes, etnia
(negras), estado civil, intervalo entre gestações e
tempo de retorno ao serviço.
● Amamentação pouco contribui na perda de peso
● Dieta e exercícios sem restrições em caso de
parto vaginal.
ALTERAÇÕES ÓSSEAS:
● Alterações da densidade mineral óssea associada
a lactação e amenorreia.
● Após o parto, há diminuição da DMO (limitada e
reversível), normalizada entre 12 e 18 meses.
● Complementação de cálcio ou exercício não
melhora a perda óssea.
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS:
● Pode haver aparecimento de estrias.
● O cloasma habitualmente desaparece no
puerpério.
● Eflúvio Telógeno (1 a 5 meses após o parto): queda
de cabelo.
● Restauração do padrão normal de crescimento de
cabelo ocorre de 6 a 15 meses após o parto.
SISTEMA URINÁRIO:
● Mucosa vesical edemaciada, fundo de útero
comprimindo ureter; bexiga com maior capacidade
de armazenamento; uso de analgésicos (morfina
em epidural) ⇒ a maioria das gestantes possui
dilatação pielocalicial ao USD até 6 semanas após
o parto ⇒ estase urinária ⇒ aumento de risco de
infecção do trato urinário (ITU).
● Retenção urinária não é comum (0,5%)
● Pode acontecer lesão do pudendo.
○ Fatores de risco incluem: primiparidade, parto
instrumentado, primeiro e segundo período do
parto prolongados.
● Pode ocorrer incontinência urinária entre 3 a 6
meses.
○ Como fator de risco tem-se duração do 2°
período, circunferência cefálica do feto, peso do
nascimento e episiotomia (incisão no períneo).
MAMAS:
● Colostro e leite:
● Na 1ª metade da gestação ⇒ proliferação de
células alveolares, com formação de novos ductos
e desenvolvimento de arquitetura lobular.
● 2ª metade ⇒ diminuição da proliferação e troca de
células epiteliais para células secretoras.
● COLOSTRO ⇒ secreção alcalina e amarelada,
presente nos últimos meses da gestação ou nos
primeiros 5 dias após o parto.
● Possui alto teor de minerais, proteínas, vit A,
imunoglobulina e menor concentração de
carboidratos e gordura. Possui também proteínas
do complemento e macrófagos.
● LEITE⇒ carboidrato, gordura, proteínas e minerais.
● Enzimas que contribuem para a digestão do
próprio leite e todas as vitaminas, com exceção da
vitamina , em concentrações nutricionais
adequadas.
. ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO .
ASSISTÊNCIA HOSPITALAR:
● Suporte emocional e tranquilidade:
● Informações médicas auxiliam na confiança para
cuidar do RN.
● Importante presença do pai: suporte emocional e
no cuidado do bebê.
● CUIDADOS E CONTROLES:
● Aferição de temperatura, PA, FC e FR em intervalos
regulares.
● Exame físico geral e principalmenteavaliar mamas,
abdome, trato urinário, períneo e MMII (avaliar
trombose venosa profunda)
● Monitorar o sangramento vaginal, fundo de útero.
● Avaliação global no 4º período, uma hora após o
parto (greenberg)
● QUEIXAS FREQUENTES:
● Cólicas abdominais, dor em episiorrafia ou ferida
operatória, ingurgitamento mamário.
● Manter analgesia a cada 6-8 horas para minimizar
desconforto
● Dor em episiorrafia: observar possibilidade de
hematoma e infecção + gelo local ou spray
anestésico
● Boa higiene perineal
● DIETA E DEAMBULAÇÃO:
● Em relação a cesárea:
● Dieta liberada o mais rápido.
● Deambulação precoce diminui taxa de
complicações urinárias, obstipação e TVP.
● Hipercoagulabilidade permanece por 3 semanas.
● TRATAMENTO DE ALTERAÇÃO URINÁRIA:
● Tratamento não invasivo em retenção urinária:
analgesia, banho quente, molhar as mãos em
água corrente fria, sentar no vaso sanitário e
ligar a água.
● Bexigoma: fazer cateterismo vesical
● DOENÇA HEMORROIDÁRIA:
● Queixa frequente em pacientes (aparecimento ou
agravo)
● ALTA HOSPITALAR:
● Parto vaginal não complicado → em 24h
● Cesárea → em 48h
● Orientar cuidados com mamas, períneo e com o
RN.
. PUERPÉRIO PATOLÓGICO .
INFECÇÕES PUERPERAIS
● FATORES DE RISCO ANTEPARTO:
● Anemia
● Alimentação (anemia)
● Atividade sexual precoce
● Rotura prematura de membranas (RMPO)
prolongada antes do parto
● FATORES INTRAPARTO:
● Contaminação bacteriana, facilitada por aspectos
como:
○ Exame genital repetitivo;
○ Luvas, instrumentário, etc;
○ Traumas: lacerações de tecidos, tecidos
desvitalizados, ferimentos intra-operatórios.
○ Hemorragias – hematomas que infectam-se
secundariamente.
3 PORTAS DE ENTRADA DA INFECÇÃO
Cicatriz placentária
Decídua muito fina
Cicatriz operatória (em cesárea)
● Agentes etiológicos: microrganismos próprios da
flora que vivem dentro da vagina ou do útero, mas
que na presença de tecido necrótico, proliferam-se.
● Obs: clamídia é associada a infecção endometrial
tardia rara;
INFECÇÕES DO PERÍNEO, VAGINA E COLO
● FASCIITE NECROSANTE:
● Complicação muito rara.
● Acomete áreas de sutura, lacerações, gerando
extensa necrose que pode se espalhar até
músculos e nas fáscias.
● Flora polimicrobiana.
● Mais comum em diabéticas e
imunocomprometidas.
● Infecção aparece 3-5 dias após o parto e, muitas
vezes, parece com uma infecção prévia banal.
● Pode levar à septicemia e morte.
● Tratamento: drenagem eficiente, debridamento
cirúrgico agressivo e tratamento antibiótico de
espectro amplo com monitorização em CTI.
● INFECÇÃO DA EPISIORRAFIA (SUTURA DE LACERAÇÃO):
● trajeto avermelhado, edematoso, dolorido e
através dos fios de sutura escorre líquido
purulento.
● Tratamento:
● Gentamicina: 240 mg/dia se pct até 70kg ou 320
mg/dia se mais que 70kg IV dose única por 7-10
dias, associado com:
● Clindamicina 600 mg IV 6/6h ou 900mg IV 8/8h.
INFECÇÕES DO ÚTERO
● ENDOMETRITE AGUDA:
● 3/4 dias após o parto
● Febre
● Útero mole, dolorido, hipoinvoluido (com uma
altura uterina acima do esperado)
● Líquidos (lóquios) fétidos, purulentos
● Alteração do estado geral
● Sem sinais de irritação peritoneal
● Tratamento:
● Clindamicina 900 mg IV 8/8h e Gentamicina
1,5mg/kg IV 8/8h.
● Em caso de sepse ou suspeita de infecção por
enterococo = adicionar ampicilina 2g IV 6/6h.
● OBS: geralmente, SEMPRE entra com ampicilina!
INFECÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL
● Em casos de cesárea.
● Hiperemia, calor, celulite e secreção purulenta da
parede abdominal.
● Tratamento:
● Gentamicina + Oxacilina ou Cefadroxil (para cobrir
staphylococcus)
COMPLICAÇÕES
● Mesmo tratamento de endometrite.
● Salpingite e perisalpingites.
● Abscesso ovariano.
● Peritonite.
● Tromboflebite séptica pélvica: antibioticoterapia +
heparina.
● Sepse e choque séptico.
PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL
● TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:
● Assintomática
● Hipercoagulabilidade da gestante + restrição ao
leito
● Risco de induzir embolia pulmonar.
● Trombose venosa superficial: limitada ao sistema
de veias safenas.
● Tratamento com analgésicos, repouso de meia
elástica
● Trombose venosa profunda na perna: dor e edema
da perna e coxa, com espasmo arterial reflexo que
determina palidez e extremidades geladas.
● Tratamento com heparina.
HEMORRAGIA PUERPERAL
● Sangramento excessivo que torna a paciente
sintomática (vertigem, síncope, hipotensão,
taquicardia e oligúria).
● Principal causa de mortalidade materna.
● Primária: até 24h após o parto
● Secundária: após 24h até 6-12 semanas do pós
parto.
● CAUSAS:
● 4Ts: Tônus; Trauma; Tecido; Trombo
● Atonia uterina
● Lacerações do trajeto
● Retenção placentária ou de fragmentos
● Coagulopatia
● Placentação anormal
● Rotura uterina
● Inversão uterina
● PREVENÇÃO:
● 10 UI de ocitocina IM durante a dequitação.
● FATORES DE RISCO:
● Anestesia geral
● Hipotensão
● TP prolongado
● TP muito rápido
● Atonia anterior
● Super distensão do útero (gemelaridade,
polidrâmnio, macrossomia)
● DIAGNÓSTICO:
● Sangramento vaginal – não volumoso
● Causa hipovolemia séria
● Útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical,
flácido e depressivo.
ATONIA UTERINA:
● CONDUTA:
● Ocitocina (5 UI em bolus IV ou 10-20 UI em 500 ml de
SF)
● SF ou ringer lactato (2 -3L)
● Metilergonovina (contração do útero)
● Misoprostol VO ou VR.
● Manobra de Hamilton:
● Suturas (B-lynch):
● Ligadura das artérias uterinas
● Ligadura das artérias hipogástricas
● Embolização seletiva das artérias uterinas
● Histerectomia
RETENÇÃO PLACENTÁRIA
● Manobra de Brandt-Andrews: pressão no fundo do
útero.
● Extração manual da placenta:
HEMATOMAS VULVARES E VAGINAIS
● Desenvolvimento rápido e doloroso
● Involução ou drenagem
● Tumefação dolorida e tensa
● Variedades subperitoneais e supravaginais
necessitam de laparotomia.
INVERSÃO UTERINA
● Tração exagerada do cordão umbilical
● Placenta firmemente aderida ao útero: D
● Esvaziamento súbito
● CLÍNICA: dor aguda intensa (possível choque
neurogênico) e hemorragia precoce, que leva ao
choque rapidamente, fundo uterino deprimido ao
exame.
● TRATAMENTO: 2 acessos venosos calibrosos
(hemotransfusão e SF) + manobras
● Uterolíticos: betamiméticos/sulfato de Mg
● Ocitocina em altas doses
● Manobra de Taxe:
ANOMALIAS DOS MAMILOS
● Mamilos invaginados ou achatados, produzindo
dificuldades de pega ao amamentar.
● Fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos
(porta de entrada para microorganismos).
● MASTITE PUERPERAL:
● Inflamação do parênquima das glândulas
mamárias (dor, rubor, calor, febre)
● Precedida de ingurgitamento dos seios
● St. Áureos.
● Tratamento:
● Analgésicos, antitérmicos, esvaziar a mama,
antibiótico cefalexina por 10-14 dias (cefalosporina
1ª geração)
● Mantém o aleitamento.
● ABCESSO MAMÁRIO:
● Coleção purulenta no parênquima mamário.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
● PSICOSE PÓS-PARTO:
● Se manifesta por uma síndrome drepressivo e
tendencia de suicídio e infanticídio: não quer
amamentar, rejeita o neném.
● BLUES PUERPERAL:
● 60% das puérperas.
● Tristeza e choro fácil
● Não rejeita o RN, deseja amamentar
● Geralmente tem início no 3° dia e desaparece no
14° dia.
● Pode evoluir para depressão, mas geralmente
não.
● DEPRESSÃO PÓS-PARTO:
● 4 semanas de puerpério
● depressão maior
● Tratamento psiquiátrico