Atendimento de Trauma: Triagem e Sequência ATLS

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TRAUMA:
· Principal causa de morte no Brasil (1 a 40 anos)
· Distribuição trimodal de óbitos: 	
· 50% morte Imediata (inevitável – geralmente lesão cardíaca)		
· 30% morte em horas (depende do atendimento médico – lesão abdominal)
· 20% morte em dias (depende do hospital – quadros infecciosos)
· Triagem: consigo atender a todos os feridos¿
· Sim: começa pelo mais grave.
· Não: começa pelo menos grave.
Sequencia ATLS:
· A – Vias aéreas:
· Ver, ouvir, sentir
· Chin lift (manobra de elevar o queixo)
· Jaw Thrust (manobra de anteriorizar a mandíbula)
· Cânula de Guedell (oxigenar)
· Intubação oro traqueal (via aérea definitiva) quando: - Apneia, Insuficiência Respiratória, Lesão em evolução, risco de broncoaspiração, Glasgow menor/igual a 8.
· Cricotireoidostomia (via aérea cirúrgica) quando: não consegue intubar e em trauma maxilofacial.
· B – Ventilação / Respiração:
· Pneumotórax Hipertensivo: escape de ar no espaço pleural que comprime o mediastino, é um choque Obstrutivo. 
Diagnóstico é clínico: Hipotensão, taquicardia, turgência jugular, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo.
Tratamento: toracocentese de alívio com punção do segundo espaço intercostal linha hemiclavicular (mais recentemente no quinto espaço entre as linhas axilar média e anterior), com posterior drenagem de tórax em selo d´água.
OJO: Toracocentese de alívio é momentâneo, não é tratamento.
· Hemotórax Maciço: Presença de sangue no espaço pleural, é um choque hipovolêmico. 
Diagnóstico clinico: Hipotensão, taquicardia, taquidispneia, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo maciço.
Tratamento: Drenagem Torácica em selo d´água realizada entre as linhas axilar interior e média no 5° espaço intercostal.
OJO: se sair mais de 1500ml de sangue de uma vez no dreno, ou 200 ml a cada 2-4 horas, deve ser feita Toracotomia Cirúrgica.
· Pneumotórax Aberto: Geralmente causado por trauma penetrante por arma branca. A ferida deixa entrar ar e causa choque obstrutivo.
Diagnóstico clinico: A avaliação da penetração na cavidade pleural será feita com os dados clínicos e o RX de tórax. Uma possibilidade atualmente é utilizar o FAST estendido (E-FAST) com janelas no tórax para identificar a presença de líquido no espaço pleural.
Tratamento: Drenagem Torácica em selo d´água realizada entre as linhas axilar anterior e média no 5° espaço intercostal e posterior sutura da lesão.
· Tamponamento Cardíaco: Presença de sangue no saco pericárdico. É um choque obstrutivo.
Diagnóstico: TRIADE DE BECK – Hipotensão + Turgencia Jugular + Hipofonese de bulhas.
Tratamento: Toracotomia.
OJO: pericardiocentese de alívio (Punção de Marfam) é procedimento temporário, não é tratamento.
· Tórax Instavel: Multiplas fraturas de costelas com contusão pulmonar.
Diagnóstico: respiração paradoxal. 
Tratamento: suplementação de oxigênio, controle da dor, fisioterapia respiratória e evitar a hiper-hidratação.a drenagem torácica será indicada somente quando houver hemo ou pneumotórax (exceto em casos de transporte aéreo quando drenamos profilaticamente). A intubação orotraqueal será feita se houver insuficiência respiratória.
· Lesão de Aorta: As lesões de aorta são encontradas em traumas graves, com grande desaceleração e quedas de grandes alturas. O local mais comum de ruptura é na aorta descendente no nível do ligamento arterioso (distal à artéria subclávia esquerda). A maioria dos pacientes morre de imediato, porém, em cerca de 20% o sangramento é contido cirurgicamente surgindo um aneurisma traumático. No RX se vê um alargamento do mediastino. 
· São indicações de toracotomia (no centro cirúrgico): pacientes com trauma torácico penetrante e instáveis hemodinamicamente; drenagem de tórax com saída imediata de mais de 1500 ml de sangue ou mais de 200 ml nas primeiras 2 a 4 horas, tamponamento cardíaco, lesão traqueobrônquica e lesão de esôfago.
· A toracotomia de reanimação é a toracotomia realizada na sala de emergência. Está indicada em caso de pacientes com ferimento penetrante no tórax e que apresentam parada cardíaca presenciada. O objetivo é destamponar o coração, clampear a aorta e realizar massagem cardíaca interna. Caso haja sucesso na reanimação o paciente deve ser enviado imediatamente ao centro cirúrgico para finalizar o procedimento.
· C – Circulação:
· Pressão Arterial
· Frequencia Cardiaca
· Pulso
· Palidez cutânea
· Preenchimento capilar periferico
· Choque hipovolêmico: choque por perda sanguínea.
- Grau 1:
· Assintomático
· Perda menor a 750 ml de sangue
· Tratamento: ringer lactato aquecido
- Grau 2: 
· Taquicardia
· Perda de 750ml a 1500 ml de sangue
· Tratamento: cristaloides 
- Grau 3: 
· Hipotensão
· Taquicardia
· Perda de 1500ml a 2000 ml de sangue
· Tratamento: cristaloides + sangue de tipo especifico
- Grau 4:
· Frequência cardíaca: >140
· Frequência respiratória: >40
· Perda de mais de 40% da volemia
· Tratamento: cristaloides + hemotransfusão maciça (sangue tipo O rH (-) + plasma + plaquetas) + ácido tranexamico (pro-coagulante)
- ONDE ESTÁ O SANGUE¿¿¿
· Sangramento Externo: compressão e tamponamento.
· Sangramento Interno: 	- Tórax (Percussão e Raio X) 
- Abdome (Exame Físico, FAST e LPD)
- Pelve (pesquisar no Retroperitônio)
· Atenção ao controle de Diurese (0,5ml / kg / hora)
· D – Déficit Neurologico:
· Escala de Coma de Glasgow e Pupila:
Abertura Ocular: 	4 – espontânea (olhos abertos)
			3- Ao som (abre os olhos ao comando)
			2- A pressão (abre os olhos ao estimulo doloroso nos dedos)
1- Ausente
Resposta Verbal: 	5- orientado (conta o ocorrido com clareza)
			4- Confuso (frases sem nexo)
3- Palavras soltas (palavras que não formam frases)
2- Sons (grunhidos) 
1- Ausente
Resposta Motora: 	6- A ordem (obedece a comandos)
			5- Localizadora (eleva a mão acima da clavícula ao pinçar trapézio)
			4- Flexão Normal (Dobra o cotovelo, mas mão não chega a clavícula)
			3- Flexão Anormal (dobra o braço girando para dentro – decorticação)
			2- Extensão (dobra o braço girando para fora – Descerebração)
			1- Ausente
Pupilas: 	0- Ambas Pupilas reagem à luz
		-1 – Somente uma pupila reage à luz
		-2 – Nenhuma pupila reage à luz
· Resultado da Escala de coma de Glasgow + Pupilas: a soma resulta entre 1-15.
· Menor ou igual a 8 = TCE GRAVE (tomografia + ressonância -> neurocirurgia)
· De 9 a 12 = TCE MODERADO (tomografia e avaliação neurocirurgia)
· De 13 a 15 = TCE LEVE (observação) se tiver mais sinais clínicos -> tomografia
· TRAUMA CRANEO ENCEFALICO (não pode fazer intubação nasotraqueal)
- Sinal do Guaxinim -> olhos roxos e edemaciados.
- Sinal de Battle -> hematoma retroauricular (atrás da orelha)
- Perda de Licor por orifícios da cabeça (nariz, ouvidos, boca, olhos) 
· Hematoma Subdural: - sangramento venoso
- Comum em idosos e alcoólatras
- Não comprime parênquima
- Imagem côncava (
· Hematoma Extradural/ Epidural: - sangramento arterial
- Intervalo Lúcido
- Lesão de Artéria Meningea-Média (Osso Temporal)
- Comprime parênquima por pressão sanguínea
- Imagem Biconvexa ()
· Choque Neurogenico: Trauma Raque-Medular
- Lesão no sistema simpático
- Abertura de vasos periféricos
- Hipotensão Grave
- Bradicardia
- Pele quente e vermelha
- Esfincter anal hipotônico (relaxado)
Tratamento: drogas vasoconstrictoras
· Choque Medular: Batida na Medula.
- Gera alterações sensitivas e motoras que duram 24-48h e passam sozinhas.
· Pacientes com TCE grave podem apresentar sinais de hipertensão intra-craniana com a presença da tríade de Cushing -> hipertensão arterial, bradicardia e alterações da frequência respiratória. O ATLS recomenda que, nessas condições extremas, uma terapia (geralmente após consultar o neurologista) deve ser instituída para reduzir a pressão intracraniana (PIC). As terapias para lesão cerebral incluem IOT, fluidos intravenosos (corrigir hipotensão se houver), hiperventilação temporária, manitol, solução salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes. Quando há hipotensão associada, ela é extremamente deletéria para a perfusão cerebral (na elevação da PIC); tanto o manitol (pelo efeito diurético) como a sedaçãocom tiopental causam hipotensão. A hiperventilação, apesar de reduzir a PIC, é desencorajada, pois se prolongada pode provocar isquemia cerebral. A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada, sendo o agente preferível para pacientes com hipotensão, pois não atua como diurético.
· E – Exposição:
A regra é remover o tanto de roupa necessário para determinar a presença ou a ausência de uma condição ou lesão; embora seja importante expor todo o corpo da vítima para completar a avaliação correta, a hipotermia é um problema grave no tratamento do doente traumatizado. 
ATENÇÃO: Devemos ter atenção especial ao cortar e remover as roupas das vítimas de um crime, de modo a não destruir provas de maneira inadvertida.
· Hipotermia No Trauma:
A hipotermia é definida com uma temperatura central abaixo de 35ºC sendo a alteração mais precoce, o aumento da FR e depressão do CR.
· TRAUMA ABDOMINAL:
· Trauma Fechado: órgão mais afetado é o baço
· Trauma Penetrante: Penetra o Peritônio, é cirúrgico. 
Órgão mais afetado é o intestino delgado, exceto em ferimento por arma branca que o mais afetado é o Fígado.
Diagnóstico: Exploração digital. Em caso de arma de fogo: cirurgia direto 
Tratamento: Cirúrgico. 
· Conduta para Indivíduo Instável:
· FAST – Ultrassom realizado no pronto atendimento pelo cirurgião para ver se tem liquido livre na cavidade abdominal.
- 4 Janelas do FAST: 	* Espaço hepato-renal.
		* Espaço espleno-renal.
		* Bexiga e Pelve.
		* Janela Pericárdica.
		- FAST POSITIVO: Laparotomia.
		- FAST NEGATIVO: busca outra causa de choque.
· LPD – Lavado Peritoneal Diagnóstico (Através de uma incisão na cavidade abdominal, injeta-se soro, se voltar sangue é positivo, vai para laparotomia. Se voltar liquido duvidoso, manda para análise laboratorial.
· Conduta para Individuo Estável: tomografia com contraste venoso (vísceras maciças).
· Negativo para liquido livre: busca outra causa.
· Positivo para liquido livre: - sem lesão de víscera maciça -> laparotomia.
- Com Lesão de víscera maciça -> pesquisar sangramento ativo (blush):
				-> sim: embolização 	não: observação