Atendimento Inicial ao politraumatizado

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Atendimento Inicial ao politraumatizado 
Habilidades médicas VIII Eixo emergências cirúrgicas 2021/2- Thaynara Silva 
ATLS (Advanced Trauma Life Support) 
Mortalidade clássica trimodal no trauma 
Picos de mortalidade 
1º pico – Morte 
imediata 
Apneia 
TCE grave 
Rotura cardíaca 
Laceração de grandes vasos 
Prevenção primária 
2º pico – Morte precoce Pneumotórax hipertensivo 
Lesão de víscera maciça 
Somatório de lesões de múltiplos sistemas 
Prevenção+ ATLS 
3º pico – Morte tardia Embolia pulmonar 
Sepse 
PNM 
Disfunção de múltiplos órgãos 
Prevenção+ ATLS+ Serviços médicos 
adequados 
 
 
Fase intra-hospitalar 
1. Desligar o ar-condicionado da sala de trauma; 
2. Promover a proteção da equipe, com máscaras, óculos, luvas e avental impermeável; 
3. Área de reanimação; 
4. Equipamentos de via aérea (testar todos); 
5. Soluções de cristaloides aquecidas; 
6. Equipamento para monitorização; 
7. Protocolo Onda vermelha- Sistema de alarmes localizados na sala de trauma que ao serem acionados emitem 
sinais nos corredores, centro cirúrgico, laboratório e radiologia para que o politrauma se torne prioridade em todos 
os setores envolvidos. 
 
Triagem 
 
Múltiplas vítimas-> Recursos suficientes para a quantidade de vítimas. A prioridade de atendimento são pacientes com 
risco de vida iminente ou traumatismos multissistêmicos. 
Vítimas em massa-> Recursos insuficientes para a quantidade de vítimas. A prioridade de atendimento é para aqueles 
com maiores chances de sobrevida. 
PROTOCOLO START- Simple Triage And Rapid Treatment (catástrofe) 
 
#Ao receber o paciente da equipe do atendimento pré-hospitalar (SAMU, ambulância privada...) obter informações 
mínimas MIST 
M= Mecanismo do trauma 
I= Injúria encontrada ou suspeitada 
S= Sinais e sintomas 
T= tratamento realizado durante o transporte de ambulância 
 
ATLS- âmbito hospitalar 
A Via aérea e controle da coluna cervical/ colar cervical 
B Breathing Respiração e Ventilação 
C Circulação com controle da hemorragia 
D Neurológico 
E Exposição- despir paciente, mas proteger da hipotermia. 
 
No atendimento Pré- hospitalar é XABCDE, segundo o PHTLS-Prehospital Trauma Life Suport 
PHTLS- pré hospitalar 
X Controle de Hemorragias graves (exanguinantes) 
A Via aérea e controle da coluna cervical/ colar cervical 
B Breathing Respiração e Ventilação 
C Circulação com controle da hemorragia 
D Neurológico 
E Exposição- despir paciente, mas proteger da hipotermia. 
Na prática, podem ser realizadas 
simultaneamente, mas só passa 
para o próximo passo após a letra 
ser completamente resolvida. 
Via aérea e controle da coluna cervical 
#Todo pcte com traumatismo fechado acima da clavícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de trauma 
multissistêmico, deve ser considerado portador de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário. 
Estabilização da coluna cervical= Colar rígido + Apoios laterais (Head blocks) 
Colocação do colar cervical= 1 pessoa estabiliza com as 2 mãos a coluna cervical enquanto a segunda pessoa coloca o 
colar cervical da direita para a esquerda e fecha velcro. 
Avaliar e garantir permeabilidade de vias aéreas 
Via aérea pérvia? “oi, tá sentindo dor no pescoço?” 
Sinais que indicam via aérea comprometida: 
 Respiração ruidosa 
 Rouquidão (obstrução funcional da laringe) 
 Estridor (sinais de obstrução parcial da laringe ou faringe) 
 Hipoxemia 
 Taquidispneia 
 Uso de musculatura acessória para ventilação 
 Cianose (sinal tardio) 
 Agitação (sugere hipóxia) 
 Torpor (sinal de hipercapnia) 
 Trauma maxilofacial extenso 
 Trauma cervical 
 Posição anormal da traqueia no pescoço 
 Crepitações à palpação 
#Avaliar oxigenação por meio da oximetria de pulso 
Etiologia: 
 Trauma de face 
Sangramento 
Avulsão dentária 
Fratura de mandíbula 
 Trauma cervical 
Lesão direta da laringe ou da traqueia 
Hematomas cervicais 
 Trauma de laringe 
Tríade clínica na fratura de laringe: Rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável 
Quais as medidas iniciais para o tratamento da via aérea? 
- Aspiração orofaríngea com sonda rígida; 
- Retirada de corpo estranho com dedo em garra (dentes por exemplo); 
- Fornecer O2 em alto fluxo com máscara não reinalante (12-15L/min); 
- Manobras de abertura das vias aéreas; 
- Cânula orofaríngea (guedel) 
-Em caso de Vômitos: Aspiração imediata da orofaringe e a rotação em bloco do doente para decúbito lateral 
 
 
Aspiração com sonda rígida 
 
Retirada de corpo estranho 
O2 100% com máscara não reinalante: 12-15L/min 
 
Manobras Básicas: 
Chin Lift: Técnica de elevação do queixo 
 
Jaw Thrust: Manobra de elevação da mandíbula 
 
#Se a respiração melhorar com as manobras, significa que havia queda de língua=> Usar cânula orofaríngea (cânula 
de Guedel) no paciente inconsciente. 
#NÃO deve ser usado em vítimas conscientes, pois pode induzir a engasgo, vômitos e aspiração de líquidos gástricos 
(broncoaspiração). 
 
 
 
Como escolher o tamanho adequado? 
A seleção do tamanho adequado para a vítima deve ser estimada pela distância entre a rima labial e o lobo da 
orelha ou o ângulo da mandíbula. 
 
 
No atendimento à vítima de trauma, é contraindicado aspirar as vias aéreas com cateter de ponta maleável, pois pode 
ser cortado pelos dentes da vítima e tornar-se um corpo estranho, com possibilidade de aspiração. 
No adulto: Inserir com a concavidade para cima, giro de 180° deixando a concavidade para baixo. 
Na criança, inserir com a concavidade para baixo (evitar lesão no palato) 
Geralmente, paciente que tolera guedel, tolera tubo. 
Definições: 
Via aérea definitiva: Tubo na traqueia, com o Balonete/cuff insuflado abaixo das pregas vocais, conectado a alguma 
forma de ventilação assistida enriquecida com O2 (Ventilador mecânico, Ambu®). 
 
 
 
 
 
*Crico por punção com jelco calibroso é temporária (pois não há cuff insuflado abaixo das pregas vocais) 30-45 min, 
dá muita hipercapnia. 
Via aérea avançada: 
 Intubação Orotraqueal (IOT)* 1ª opção 
Oxigenar e ventilar 
Laringoscopar 
Intubar 
Solicita a Insuflação do cuff enquanto segura o tubo 
Ventila com ambu 
Confirma focos (epigastro, base pulmonar esq e direito) 
Fixa tubo 
Conecta na fonte de O2 
 Intubação Nasotraqueal* 
 Traqueostomia* 
Não deve ser feita durante o atendimento inicial do politraumatizado (salvo no trauma de laringe) 
 Cricotireoideostomia cirúrgica* 
Incisão transversal na pele sobre a membrana cricotireoide, 
Disseca com Pinça hemostática (Kelly), 
Perfura a membrana, 
Introduz cânula de traqueostomia de pequeno calibre (5 ou 7 mm) 
Insufla o cuff 
Retira o mandril 
Conecta o Ambu 
Confirma ventilação com ausculta 
Fixa a cânula com elásticos 
Conecta no ventilador/ fonte de oxigênio 
 
Logo, toda via aérea definitiva é uma 
via aérea avançada, mas nem toda via 
aérea avançada é definitiva. 
Cirúrgica 
Não Cirúrgica 
Cricotireoidostomia* (via aérea cirúrgica de escolha no trauma) 
Traqueostomia (*Não pode fazer por punção nas vítimas de trauma) 
IOT (via aérea de escolha) 
Intubação nasotraqueal 
Via aérea definitiva 
 
 Cricotireoideostomia por punção 
Inserção de uma agulha na membrana cricotireoide 
Conecta a fonte de O2 de 12 a 15 L/min 
Insuflação intermitente inspiração- expiração 1:4 
Uso transitório: 30 a 45 min (retém muito CO2) 
 
 
 
 Máscara laríngea 
 Tubo esôfago-traqueal 
 Tubo laríngeo 
*Via aérea definitiva 
*DEG= Dispositivos extra-glóticos= podem ser retroglóteo (tubo laríngeo) ou supra glóteos (máscara laríngea) 
 
Quais as indicações de via aérea definitiva em uma vítima de trauma? 
- Apneia ou incapacidade de manter oxigenação (pcte já está com máscara não reinalante e mesmo assim SatO2 <90%) 
- Risco de aspiração: sangramento das vias aéreas e vômitos; 
- Fraturas maxilofaciais graves; 
- Risco de obstrução: hematoma cervical, lesão de traqueia ou laringe ou lesãotérmica; 
- Estridor; 
- Convulsões reentrantes 
- TCE com ECG ≤ 8 (inconsciência) Perda de reflexos de proteção das vias aéreas 
 
 
#TRAUMA DE FACE 
- Intubação se possível 
- Médico experiente 
- Trismo 
- Face instável 
- Hemorragia intensa 
- Fratura de face complexa 
 
Quais as contraindicações a intubação nasal? 
=> Apneia; 
=> Sinais de fratura de base de crânio 
 
 
Equimose e edema periorbitário=> Sinal do Guaxinim 
Equimose retroauricular => Sinal de Battle 
Rinorreia/Rinorragia 
Otorreia/Otorragia 
 
 
Quais as indicações para via aérea cirúrgica? (as indicações da via aérea cirúrgica são as contraindicações da 
intubação naso e orotraqueal)- Cricotireoidostomia cirúrgica é o procedimento de escolha na emergência 
(exceto fratura de laringe e criança <12 anos) 
- Obstrução da via aérea 
- Trauma facial grave com hemorragia orofaríngea extensa 
- Fratura de laringe que impossibilite a intubação 
- Edema de glote que impossibilite a intubação 
 
Quais as contraindicações a cricotereoidostomia cirúrgica? 
=> Fratura de laringe; 
=> Idade < 12 anos (pq são as cartilagens cricoide e tireoide que seguram a via aérea da criança, se fizer, a via aérea 
desaba-> estenose traqueal) 
 
 
Vias aéreas alternativas 
-Máscara laríngea 
 
- Tubo laríngeo 
- Tubo esofágico multilúmen 
- Cricotireoidostomia por punção 
 
Prevendo uma via aérea difícil 
- Via aérea difícil fisiológica (hipoxêmico, compensação respiratória de uma acidose metabólica). 
- Via aérea difícil Anatômica 
 
Identificar via aérea difícil do ponto de vista anatômico LEMON // MACOCHA 
 
L Look (Paciente obeso, dentes grandes, retrognata, macroglossia, pescoço curto, microstomia). 
E evaluate (3 dedos para abertura da boca, 3 dedos abaixo do ângulo da mandíbula, 2 dedos entre a larínge e 
protuberância tireoidiana. Regra dos 3-3-2 dedos.) 
Quando um pcte chegar ao serviço de emergência com máscara laríngea, o médico 
atendente deve planejar sua substituição por uma via aérea definitiva. 
M Mallampati: pcte sentado, olhando para horizonte, abre a boca e projeta a língua ao máximo. 
O Obstrucion 
N Neck mobility 
 
 
#Reconhecer Via aérea difícil (VAD) = MACOCHA ≥ 3 
 
Critérios para identificar maior probabilidade de dificuldades na intubação: 
• Macroglossia; 
• Obesidade; 
• Mallampati III e IV; 
• Distância tireoide-mento menor que 6 cm; 
• Mordida labial; 
• Trauma de face (fratura de mandíbula); 
• Colar cervical/impossibilidade de mobilização cervical (imobilidade do pescoço); 
• Treinamento inadequado; 
• Obstrução tumoral/hematomas. 
 
Sequência Rápida de Intubação 
- Intubação de urgência 
- Paciente sem jejum adequado (risco de broncoaspiração) 
 
Como é feita a sequência rápida de intubação/ Intubação assistida por drogas? “7 P’s” 
 
Preparação do material, da equipe, checa funcionamento 
Pré-oxigenação O2 100% por 3-5 min(sem ventilar, sem pressão positiva). 
Pressão sobre a cricoide: manobra de sellick 
Pré-tratamento 
Paralisia e indução (Etomidato 0,3mg/Kg) 
Posicionamento 
Passagem do tubo na laringoscopia 
Pós intubação (cuidados)- confirmar o correto posicionamento do tubo (auscultar epigástrio, base pulmonar esquerda e 
base pulmonar direita. Mais fidedigno: dosagem de CO2 por capnógrafo) 
 
 
Manobra de Sellick: pressão na cartilagem cricóide contra a coluna vertebral (comprimir/fechar o esôfago) 
Analgesia: Fentanil/Lidocaína 
Sedação: Etomidato, Propofol, quetamina 
Relaxante muscular: Succinilcolina* (1 a 3 mg/Kg), Rocurônio, Cisatracúrio 
Intubação 
Insufla cuff 
Ausculta para confirmar o correto posicionamento do tubo 
Solta o Sellick 
Ventile o doente 
*Succinilcolina é contraindicada em quadros de hipertermia maligna 
ESCALA DE CORMACK-LEHANE (Quando você laringoscopa) 
Grau 1= Visualização adequada da via aérea (epiglote, prega vocal e aritenoide) 
Grau 2= Consigo ver apenas a base da prega vocal 
Grau 3= Vê apenas epiglote e aritenoide 
Grau 4= Vê apenas a epiglote 
 
# A tentativa de intubação não deve exceder 30 segundos 
# Se vai tentar de novo, tem que pré oxigenar de novo 
#Diâmetro interno do tubo geralmente é de: 
8 a 8,5mm para homens 
7 a 7,5mm para mulheres 
 
PESCOÇO 
Quais sinais buscamos no pescoço? 
 Fratura palpável cervical 
 Avaliar se pcte é capaz de movimentar sem dor 
 Enfisema subcutâneo 
 Desvio de traqueia 
 Estase jugular 
Ventilação 
Via aérea pérvia não é sinônimo de boa ventilação e perfusão 
Exame físico do tórax 
Há bom funcionamento dos pulmões, da parede torácica e do diafragma para que ocorra hematose adequada? 
Inspeção: a expansão está simétrica? Assimetria sugere fraturas de arcos costais, pneumotórax ou tórax instável 
Palpação: há fratura palpável? Crepitação ou dor à palpação? 
Ausculta: MV bem distribuído e simétrico? (abolido/reduzido pode indicar pneumotórax/ hemotórax). O MV é 
auscultado na parte ântero-superior do tórax para a identificação de pneumotórax e na face posterior das bases para a 
detecção de hemotórax. 
Percussão: se, ao invés do som claro pulmonar (timpânico), estiver maciço pode indicar hemotórax/ hipertimpânico 
pode indicar pneumotórax; 
 
Dispositivos de OXIGENAÇÃO: 
- Cateter nasal/ cânula nasal: pode fornecer até 44% de O2 
 
- Cateter nasal de alto fluxo/ Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): Pode chegar até 60L/min 
 
- Máscara de venturi: 
 
- Máscara facial simples: Pode fornecer até 60% de O2 
 
-Máscara facial com reservatório: Pode fornecer até 90%-100% de O2 
 
Dispositivos de VENTILAÇÃO: 
- Máscara de ventilação 
- Dispositivo-Bolsa-válvula 
Ventilação comprometida 
 Obstrução da via aérea 
 Alteração na mecânica ventilatória 
 Depressão do SNC 
É importante saber: 
 
Pneumotórax simples 
Acúmulo de ar no espaço pleural 
Principal causa: lesão no parênquima pulmonar 
Causa: 
-Trauma penetrante 
-Trauma contuso 
- Espontâneo (sem trauma prévio) 
 
Apresentação clínica: 
- Dor torácica 
- Redução do MV 
Lesões com risco imediato de morte Lesões diagnosticadas no exame 
secundário 
Outras lesões torácicas 
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax simples Enfisema subcutâneo 
Pneumotórax aberto hemotórax Lesões torácicas por 
esmagamento (asfixia 
traumática) 
Lesão da árvore brônquica Contusão pulmonar Rotura esofágica por contusão 
Hemotórax maciço Tórax instável com contusão pulmonar Fraturas de costela, esterno e 
escápula 
Tamponamento cardíaco Contusão cardíaca Quilotórax traumático 
 Rotura traumática da aorta 
 Rotura traumática do diafragma 
 Ferimento transfixante do mediastino 
- Diminuição da expansibilidade torácica 
- hiperimpanismo à percussão 
- Hipóxia 
 
Diagnóstico 
-Raio X tórax AP em expiração nos pctes com trauma penetrantes 
 
 
Tratamento: 
Drenagem torácica fechada em selo D’água no 4º ou 5º EIC, logo anteriormente à linha axilar média. 
Após inserção do dreno-> solicitar nnovo raio-X de tórax para confirmar a reexpansão pulmonar. 
 
Doentes com pneumotórax que necessitem de transporte aéreo, devem ser drenados previamente (mesmo em cabines 
pressurizadas. 
 
#Pneumotórax pequeno: no raio-X a distância entre pulmão e cavidade pleural 2-3cm-> pode admitir tto expectante 
#Pneumotórax oculto: não é visto ao raio-X, mas é visto na TC 
 
Pneumotórax hipertensivo 
Ar acumulado sob pressão na cavidade pleural-> desloca as estruturas do mediastino para o lado contralateral-> reduz 
retorno venoso (estase jugular). O ar entra na cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o 
pulmão. 
E ele é dito hipertensivo, pois cursa com repercussão hemodinâmica e seu mecanismo cria uma válvula unidirecio-
nal, que permite apenas a entrada de ar, e não a sua saída. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo 
retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral-> CHOQUE OBSTRUTIVO. 
 
Causa mais comum: Ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleuravisceral 
Pode representar a complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou contuso do tórax 
Tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central (principal complicação de acesso venoso central= 
pneumotórax) 
Diagnóstico: Essencialmente clínico, mas se disponível, poderá ser diagnosticado pelo FAST estendido. 
Apresentação clínica: 
- Dispneia importante 
- Sensação de “fome de ar” 
- Taquipneia 
- Intensa dor torácica 
- Hipóxia 
- Cianose como manifestação tardia 
- Hiperinsuflação do hemitórax acometido 
- Timpanismo à percussão 
- Ausência ou grande redução do MV unilateralmente 
- Taquicardia 
- Hipotensão 
- Turgência Jugular 
- Desvio da traqueia contralateralmente ao lado acometido 
 
Tratamento: 
Requer descompressão torácica imediata 
Descomprimir/ Punção de alívio: punção com abocath 14 no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média. (ligeiramente 
anterior à linha medioaxilar) SEMPRE margeando o rebordo superior da costela (não atingir a VAN) 
 
# A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso da descompressão pleural com agulha. 
# A descompressão com agulha bem sucedida, converte o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. 
 
Drenagem torácica imediatamente após a descompressão por agulha ou digital (toracostomia digital): A drenagem 
deve ser realizada no quinto espaço intercostal, na lixa axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, 
evitando lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água” que funciona como válvula. 
 
Pneumotórax aberto/ ferimento soprante 
É aquele provocado por ferimento aberto na parede torácica, que corresponde a mais de 2/3 do diâmetro da traqueia. 
Há menor resistência à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espaço pleural leva a um colabamento do 
pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica-> ventilação prejudicada-> 
hipóxia + hipercapnia+ redução do retorno venoso + hipotensão. 
 
Apresentação clínica: 
- Observa-se a “ferida torácica aspirativa” 
- Dispneia 
- Dor torácica 
- Redução do MV e da expansibilidade torácica 
- Movimento ruidoso do ar através d parede torácica 
- Timpanismo 
- Taquipneia 
Lembrando que a percussão 
normal do tórax é descrita 
como atimpânico ou som 
claro pulmonar. 
 
- Hipoxemia 
 
Tratamento: 
- Medida emergencial: Curativo de 3 pontas (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc): Material estéril e 
retangular que envolva a lesão e seja fixado em 3 dos 4 lados-possibilitando que o ar sob pressão saia pelo lado aberto 
e, na fase em que o ar deveria entrar na cavidade pleural, o curativo oclui o orifício. Basicamente, criamos uma vál-
vula unidirecional! 
Se fechar as 4 pontas-> provoca um pneumotórax hipertensivo (a menos que tenha um dreno de tórax 
inserido) 
- tto definitivo: reconstrução da parede + drenagem torácica longe do ferimento, em parede intacta 
 
Hemotórax 
Sangue dentro da cavidade pleural<1.500mL 
Sangramento geralmente é autolimitado e não necessita de tto cirúrgico 
 
Causas: 
-Laceração pulmonar 
- Ruptura de um vaso intercostal ou da a. mamária interna (trauma penetrante ou contuso) 
- Fratura de coluna torácica 
 
Classificação: 
-Pequeno: 300 a 500mL 
-Médio: 500 a 1.500mL 
-Grande ou maciço >1.500mL 
 
Apresentação clínica: 
- MV reduzido 
- Macicez à percussão 
 
Conduta: 
 
-Expor áreas cervicais e torácicas 
-Procure lesões 
-Avalie e compare MV 
-RaioX de tórax em posição supina (uma pequena quantidade de sangue será identificada como uma opacidade 
homogênea no lado afetado) branco-parábola 
 hemotórax à direita- opacidade em véu + fraturas de arcos costais 
- Hemotórax agudo suficiente para aparecer no raio X-> dreno de tórax (nº28 ou 32 French) 
 
#A maioria (85%) dos sangramentos é autolimitada e não necessita de tto cirúrgico hemostático específico, apenas 
drenagem pleural. 
 
Hemopneumotórax- Raio X radio lúcido com nível hidroaéreo 
 
 
Hemotórax maciço 
 
# Hemotórax maciço= 1.500ml de sangue 
na cavidade pleural de um hemitórax OU 
1/3 ou mais do volume sanguíneo do doente 
na cavidade torácica. 
 
Causas: 
- Mais frequentemente por ferimentos penetrantes que ocasionam lesão em vasos pulmonares e hilares. 
- Trauma contuso 
Sinais de choque e de insuficiência respiratória NÃO tem turgência jugular (pcte depletado em volume) 
Apresentação clínica: 
- Expansibilidade reduzida, porém com movimentos respiratórios presentes. 
- MV reduzido 
- Macicez à percussão 
- Sinais de hipovolemia 
- NÃO há turgência jugular (pois as veias estão colapsadas devido à grande hipovolemia) 
-Mas, se houver pneumotórax hipertensivo concomitante-> pode haver turgência jugular 
 
 
 
 
Diagnóstico: é eminentemente clínico, e NÃO é necessária a confirmação radiológica. 
Choque + ausência de MV e/ou macicez à percussão de um dos hemitórax. 
 
Complicações: 
- Encarceramento pulmonar 
- Empiema 
 
Tratamento: 
- Reposição volêmica agressiva com cristaloide e sangue 
- Drenagem torácica com um único dreno de tórax (nº28-32 French) geralmente ao nível do mamilo, logo 
anteriormente à linha axilar média (se equipamento necessário disponível-> fazer autotransfusão do sangue aspirado) 
- Toracotomia de emergência se: 
 Saída de volume ≥ 1.500ml no momento da drenagem (hemotórax maciço) 
 Saída de volume < 1.500ml mas com perda de sangue contínua em volume ≥ 200ml/h por 2 a 4h 
seguintes à drenagem. 
 Quando há necessidade de hemotransfusão contínua. 
 
Lesão de árvore traqueobrônquica 
Avulsão do brônquio direito 
 
Clinica: 
-Hemoptise 
-Enfisema subcutâneo cervical 
-Pneumotórax hipertensivo 
-Cianose 
-Grande vazamento de ar após drenagem (diagnóstico)-> confirmado com broncoscopia 
 
Tórax instável 
Quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa torácica e geralmente 
é resultado de trauma que provoca múltliplas fraturas de costelas, ou seja, Fratura em 2 lugares em pelo menos 2 arcos 
costais OU quando há separação costocondral de uma única costela do tórax 
 
Simultaneamente 
Diagnóstico: 
- Observação do movimento respiratório anormal 
- Crepitação à palpação 
- Raio-X de tórax 
 
Tratamento: 
- ADM de O2 humidificado 
- Reanimação parcimoniosa de fluidos 
- Analgesia adequada 
 
Tamponamento cardíaco 
Acúmulo de líquido na cavidade pericárdica (estrutura inelástica)-> choque restritivo/obstrutivo. Diminuição do 
débito cardíaco devido à diminuição do fluxo de entrada para o coração. 
Causa: 
-Ferimento penetrante 
-Trauma contuso 
 
Ficar atento para ferimentos penetrantes na zona de Ziedler 
 
 
Apresentação clínica: 
-Pulso paradoxal 
- Sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa com inspiração ao respirar espontaneamente) 
-AESP 
- Tríade de Beck: 
Abafamento de bulhas cardíacas (hipofonese de bulha) 
Hipotensão 
Turgência Jugular 
A câmera mais comumente lesada é o VD por sua 
posição mais anteriorizada. 
Limite superior: 2º EIC 
Limite inferior 10º EIC 
Limite medial: linha paraesternal direita 
Limite lateral: linha axilar anterior esquerda 
 
Diagnóstico: 
-FAST 
-Ecocardiograma (diag de certeza) 
 
ATENÇÃO! 
Pneumotórax hipertensivo no lado direito pode imitar tamponamento cardíaco. Como diferenciar? 
R- Faz ausculta e percussão: Hiperssonância na percussão indica pneumotórax hipertensivo. MV bilaterais indica 
Tamponamento cardíaco. 
Tratamento: 
Medida de alívio-> pericardiocentese: Punção subxifóidea 2 cm abaixo e à esquerda do apêndice xifoide, 45° com 
a pele e apontando para o mamilo esquerdo e aspiração de sangue não coagulado presente no saco 
pericárdico. 
 
#Ao fazer Pericardiocentese MONITORAR O PACIENTE, pois se agulha toca o epicárdio, ocorre arritmia ou 
aumento de voltagem da onda T no ECG 
 
Ideal-> toracotomia de emergência 
Trauma Contuso Cardíaco (TCC)- 50% estão relacionados a acidentes de veículos motorizados 
-Alterações eletrocardiográficas: 
Extrassístoles ventriculares múltiplas 
Taquicardia sinusal inexplicada 
Fibrilação atrial 
Bloqueio de ramo 
Alterações no segmento ST 
 
Ruptura traumática de aorta 
 
- Alargamento do mediastino 
- Obliteração do botão aórtico 
-Desvio da traqueia para direita 
 
Ruptura traumática de diafragma 
 
 
 
Circulação 
Uma vez afastado o pneumotórax hipertensivo, todo choque no trauma é hipovolêmico até que se prove o 
contrário. 
Hemorragias: principal causa de morte pós-traumática evitável. 
Investigação precoce de possíveis sangramentos 
Elementos de observação clínica: 
 Nível de consciência (perfusão cerebral) 
 Perfusão da pele 
 Pulsos (rápido e fino geralmente é sinal de hipovolemia) 
Quais sinais indicam que o paciente está em choque? 
 Pele (pálida e fria) 
 Pulso (taquicárdico) 
 Perfusão (TEC >3s) 
 Hipotensão 
 Rebaixamento do nível de consciência 
 Oligúria. 
 
CONDUTA: 
- Dois acessos venosos periféricos calibrosos-> se não puder ser obtido, infusão intraóssea. 
 
- Coletar amostra de sangue 
Estudo hematológico, 
Beta HCG para todas mulheres em idade fértil 
Tipagem sanguínea 
Provas cruzadas 
Dosagem de lactato 
Gasometria 
Amilasemia em suspeita de lesão pancreática 
 
- Reposição volêmica 1L de Ringer Lactato ou SF 0,9% aquecidos 37-40°C ou adm por meio de dispositivos de 
aquecimento de fluidos (Atenção: derivados sanguíneos não se aquece em micro-ondas tá?) 
 
Se não responder com cristaloides (popularmente conhecidos como soros, são as soluções que contêm água, 
eletrólitos e/ou açúcares em várias proporções e podem ser hipotônicas, isotônicas ou hipertônicas comparadas ao 
plasma sanguíneo)-> deve receber uma transfusão sanguínea. 
 
#CUIDADO! Reanimação volêmica agressiva antes do controle hemorrágico aumenta morbimortalidade. 
 
- Hemorragia externa-> compressão manual direta sobre o ferimento-> se ineficaz-> torniquete 
 
- Hemorragia interna/intracavitária-> A prioridade inicial é o controle da hemorragia, não a normalização dos 
parâmetros hemodinâmicos. 
 
Quais as principais áreas de hemorragia interna? 
 
- Tórax 
- Abdome 
- Retroperitônio 
- Pelve-> Dispositivo estabilizador pélvico 
- Ossos longos-> talas de extremidade 
 
Trauma abdominal 
 Contuso/Fechado: 
Compressão 
Esmagamento 
Cisalhamento 
Desaceleração 
 Penetrante/Aberto: 
PAF: Perfuração por Arma de Fogo (intestino delgado é o mais acometido) 
Arma branca (fígado é o mais acometido) 
 
Avaliação inicial 
ABCDE do trauma 
Exame físico do abdome: 
Facada->Fígado 
Tiro-> Tripa 
RHA+? 
Pneumoperitônio? Sinal de Jobert+? 
Peritonite? Descompressão Brusca e/ou defesa involuntária (irritação peritoneal) 
Sinal de Ballance=> massa dolorosa palpável no QSE (hematoma esplênico) 
Sinal de Kehr=> dor aguda em ombro por irritação do diafragma homolateral (hematoma esplênico ou hepático) 
 
Exames diagnósticos 
- Raio X 
- US FAST- detecta coleções >250mL 
e-FAST (Focused Assessment Sonography for trauma estendido) Adiciona o tórax 
Avalia os espaços: 
Hepatorrenal (Espaço de Morrison) 
Esplenorrenal 
Subxifóideo (saco pericárdico) 
Escavação pélvica 
-Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)-> se positivo, está indicado Laparotomia exploradora (em desuso) 
-TC (indicado para vítimas estáveis) 
 
Complicação mais temida= Fístula 
 
Importante determinar se existe ou não indicação cirúrgica: 
 Lesões por PAF que transfixam a cavidade peritoneal 
 Lesões por arma branca com evisceração 
 Paciente instável +FAST ou LPD positivos= Laparotomia exploradora 
 Paciente com hipotensão, peritonite ou evisceração 
 Hemorragias de estômago, reto ou TGU em traumas penetrantes 
 Pneumoperitônio ou ruptura do diafragma 
 TC com contraste que demonstre ruptura do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga ou lesão parenquimatosa 
visceral severa. 
 Violação da cavidade peritoneal (Avaliação do cirurgião) 
 Lesão dorsal-> faz TC com triplo contraste 
 Irritação peritoneal+ Instabilidade hemodinâmica= Laparotomia exploratória (LE) 
 
 
Cirurgia de controle de danos- CCD (Damage control) 
 
Princípio: cirurgia para controle da hemorragia e prevenção da contaminação maciça, seguida da recuperação clínica 
em UTI e reoperação programada. 
 Cirurgia abreviada 
 Evitar exaustão biológica 
 Curativo a Barker ou ABTHERA 
 Prevenir a tríade letal da morte 
 
 
 
Para quem indica-se a Cirurgia de controle de danos? 
Didaticamente é indicada para: pcte com pH <7,2; T°C< 32/C e necessidade de transfusões múltiplas. 
Tríade letal 
 Hipotermia 
 Acidose metabólica 
 Coagulação 
 
 
SÍTIOS DE LESÃO 
Baço 
É o órgão mais lesado em trauma de abdome fechado 
 
Clínica: 
- Fratura dos últimos arcos costais à esquerda 
- Dor subescapular à esquerda (Sinal de Kehr) 
- Dor no ombro (Sinal de Lafond) 
- DB + 
 
As lesões esplênicas são classificadas em: 
 Grau 
Lesões 
simples 
I Hematoma: subcapsular, não expansivo <10% 
Laceração: da cápsula, sem sangramento, <1 cm de profundidade 
II Hematoma: subcapsular, não expansivo 10-50%; Intraparenquimatoso, <2cm 
Laceração: da cápsula, com sangramento ativo, que não envolve vasos trabeculares 
III Hematoma: subcapsular, área de superfície > 50% ou em expansão; roto com sangramento 
ativo; intraparenquimatoso > 2 cm ou em expansão. 
Laceração: >3cm em profundidade no parênquima ou envolvendo vasos trabeculares 
Lesões 
complexas 
IV Hematoma: ruptura de hematoma intraparenquimatoso com sangramento ativo 
Laceração: envolvendo grandes vasos segmentares ou hilares, produzindo grande 
desvascularizaçãoo (25% do baço) 
V Laceração: explosão esplênica 
Vascular: lesão no hilo com desvascularização do baço 
 
#Preocupação em poupar esplenectomia 
 
Fígado 
As lesões hepáticas são classificadas em: 
Grau 
I Hematoma: subcapsular <10% da superfície 
Laceração: ruptura da capsula, profundidade<1 cm do parênquima 
II Hematoma: subcapsular 10 a 15% da superfície, intraparenquimatoso< 10cm de diâmetro 
Laceração: ruptura da capsula, profundidade1-3 cm do parênquima 
III Hematoma: subcapsular >50% da superfície, intraparenquimatoso> 10cm de diâmetro ou em expansão 
Laceração: >3cm de profundidade do parênquima 
IV Laceração: 25 a 75% em um lobo hepático ou de 1-3 segmentos de Couinaud em um único lobo 
V Laceração> 75% do lobo hepático ou mais de 3 segmentos de Couinaud em um único lobo 
Vascular: Lesão venosa justo-hepática veia cava retro-hepática e veia hepática maior central 
VI Vascular -avulsão hepática 
 
Manobra de Pringle: Pinçamento das estruturas do hilo hepático (a. hepática própria, veia porta e via biliar principal) 
para interromper sangramentos. 
 
Pâncreas 
Lesões pancreáticas geralmente resultam de um golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna 
vertebral. 
 
A amilasemia não guarda relação com a extensão do trauma pancreático 
Ciclo vicioso que pode levar à morte rapidamente. 
CPRE-> somente em pcte estável hemodinamicamente 
Lesão de Wirsung= lesão do ducto pancreático principal 
Cirurgia de Whipple= duodenopancreatectomia 
 
As lesões de pâncreas e vias biliares são classificadas com TC vem: 
Grau 
I Hematoma: contusão menor sem lesão ductal 
Laceração: laceração superficial sem lesão 
 
II Hematoma: contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual 
Laceração: laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual 
 
III Laceração: transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão 
ductal 
 
IV Laceração: Transecção proximal à direita da V. mesentérica superior 
ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola 
Duodenopancreatectomia 
V Laceração: destruição maciça da cabeça do pâncreas. Cirurgia de Whiphe 
 
Diafragma 
Suspeite de lesão diafragmática perante qualquer lesão penetrante na região de transição tóracoabdominal (abaixo da 
linha mamária e acimado rebordo costal). 
-Confirmar suspeita com 
 Laparoscopia 
 Toracoscopia 
 Lapararotomia 
 
-No raioX encontramos: 
 Borramento do hemidiafragma 
 Hemotórax 
 Sombra gasosa anormal 
 
Duodeno 
- Motoristas sem cinto de segurança 
- Golpes direto sobre o abdome. Ex: Guidão de bicicleta 
- Presença de ar retroperitoneal na TC 
- Dor lombar/em flancos com irradiação para escroto 
-Crepitação ao toque retal 
-Hematomas 
 Grey- turner 
 Cullen 
 Fox 
 
Grau Conduta 
I Hematoma intramural <50% da circunferência Rafia simples com ou sem reforço + SNE adiante da 
lesão 
II Hematoma multisegmentar Fechamento transverso primário reparar e reforçar 
III 50-75% da circunferência 
IV Laceração >75% Cirurgia de controle de dano e após reconstrução. 
V Desvascularização duodenal 
 
Hematoma duodenal=> tto conservador + SNE 
Laceração duodenal=> Enterectomia segmentar + anastomose primária 
 
Tratamento: 
 
Cada vez mais se indica o TNO (tratamento não Operatório) no trauma abdominal contuso 
Monitorização clínica e hematimétrica seriadas 
 
Classificação do choque hemorrágico/hipovolêmico 
 
 
Disfunção (avaliação neurológica) 
Em que consiste a etapa “D” do ABCDE do trauma? 
- Estabelecer o nível de consciência 
- Tamanho e a reação pupilar do doente 
- Identificar a presença de sinais de laterização 
- Determinar o nível da lesão medular, se presente 
Escala de coma de Glasgow (ECG)- O4-V5-M6 
Escala de coma de Glasgow (ECG) 
Abertura ocular 
(O) 
4 Abertura espontânea Olhos abertos previamente á estimulação 
3 Estímulo verbal Abertura ocular após ordem em tom de voz 
normal ou alto 
2 Estímulo doloroso Abertura ocular após pressão na extremidade 
dos dedos 
1 Ausência Ausência persistente de abertura ocular 
Resposta verbal 
(V) 
5 Orientado Resposta adequada ao nome, local e data 
4 Confuso Resposta não orientada, mas coerente 
3 Palavras isoladas Palavras isoladas inteligíveis 
2 Sons/ gemidos 
1 Ausente Ausência de resposta audível 
Resposta 
Motora (M)-A 
pontuação do 
nível motor do 
Glasgow se 
correlaciona com 
o prognóstico 
6 Obedece a comandos 
5 Localiza dor Elevação da mão acima do nível da clavícula ao 
estímulo na cabeça ou pescoço (pinçamento do 
trapézio, pressão na incisura supraorbitária) 
4 Não localiza a dor (flexão normal) Flexão rápida do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão predominante não anormal 
3 Flexão anormal (decorticação) Flexão do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão claramente anormal 
2 Extensão anormal (decerebração) Extensão do membro superior ao nível do 
cotovelo 
1 Ausente 
Reatividade 
pupilar 
-2 Ausência de reação ao estímulo de luz 
bilateral 
 
-1 Ausência de reação ao estímulo de luz 
unilateral 
 
0 Reflexo óptico presente, normal, 
bilateral. 
 
NT: Não Testável 
Sinais de lateralização (déficits motores, parestesias ou bi hemi/para/tetraplegias). 
#Logo ao detectar rebaixamento do nível de consciência, é mandatório reavaliação imediata das Vias Aéreas. 
#No trauma, toda alteração de consciência deve ser considerada de lesão de SNC até que se prove o contrário. (“Ah, 
mas ele tá bêbado, foi narcótico...” NÃO IMPORTA! Sempre presuma que as mudanças no nível de consciência 
resultam de lesões no SNC) 
#Alteração do nível de consciência indica a necessidade de reavaliação imediata do estado de oxigenação, ventilação e 
perfusão do doente. 
Conduta: 
- Evitar lesões secundárias 
- Garantir perfusão adequada ao cérebro 
 
Exposição e controle ambiental 
Despir o paciente completamente geralmente cortando suas roupas (sempre cuidando do frio/ temperatura- Entrou na 
sala, “alguém desliga o ar condicionado por favor”) 
Procurar lesões externas 
Rotacionar o pcte em monobloco para avaliar o dorso 
Ao término da avaliação, cubra o doente com cobertores térmicos- Prevenir hipotermia (TRÍADE LETAL DA 
MORTE) 
 
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 ECG 
 Sonda gástrica- esvaziar estômago e evitar vômitos e broncoaspiração 
 Sonda vesical- controle do DU 
 PA 
 Oxímetro de pulso 
 Capnógrafo 
 FC 
 Gasometria arterial 
 RX trauma: AP de tórax e pelve 
 USG Fast 
 LPD 
 
CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA 
#NUNCA transferir um pcte instável 
A transferência não deve ser retardada pela realização de exames diagnósticos 
Nenhum politraumatizado deve ser transportado sem a presença de um médico 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 Anamnese do trauma: Entrevista AMPLA ou SAMPRE 
A: Alergias? 
M: Medicamentos em uso? 
Em caso de investigação de pesquisa de sangramento oculto intra-abdominal 
P: Prévia/ doenças prévias/ Prenhez? 
L: líquidos e alimentos ingeridos recentemente? 
A: ambiente, acontecimento 
 
S: Sintomas 
A: Alergias 
M: Medicamentos 
P: Doenças prévias 
R: refeição 
E: evento/ mecanismo do trauma 
 
 Exame físico: 
“Dedos e tubos em todos os orifícios” 
- Cabeça 
-Face e pescoço 
-Tórax 
-Abdome 
-Períneo 
-Reto e vagina 
-Sistema musculoesquelético 
-Exame neurológico completo 
 
REAVALIAÇÃO 
- Constante 
- Garantir que nenhuma lesão passe desapercebida 
- Manutenção continuada dos dados de ssvv e diurese diária 
 
Tratamento específico de suas lesões