Lesões Vesicobolhosas- curso estomatologia

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Estomatologia
Lesões Vesicobolhosas
Vesícula e bolha são lesões de crescimento superficial, contendo líquido no seu interior, 
sendo vesícula o termo para referir a lesão com até 3 mm, e bolha a lesão com mais do que 3 mm 
de diâmetro (Figura 1). As lesões vesicobolhosas em boca podem ter etiologia e curso clínico 
muito distintos. Algumas lesões podem se iniciar como vesículas (por exemplo o herpes) ou bolhas 
(por exemplo pênfigo vulgar e penfigóide benigno de mucosas), que posteriormente se rompem 
deixando um leito erosivo ou ulcerado. Outras lesões podem formar bolhas (por ex. mucocele) e 
regredir espontaneamente em alguns casos. 
Neste capitulo, abordaremos as lesões mais frequentes em que a observação de vesículas ou 
bolhas, durante o exame físico, é fundamental para a obtenção do diagnóstico. 
Algumas informações importantes para o diagnóstico são:
• Lesão única ou múltiplas.
• Qual a coloração do líquido? 
• Houve modificação no aspecto clínico da(s) lesão(ões)? 
FIGURA 1. Características de vesícula e bolha.
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FIGURA 2. Mucocele em lábio inferior, 
sendo algumas (A e C) mais profundas e 
em formato de cúpula, e outra vegetante1 
de base séssil (B). A lesão também pode 
ser vista no palato (D).
Fonte: FO/UFRGS, Neville et al. (2009)
Mucocele (Fenômeno de extravasamento de muco) 
Essa é uma lesão muito comum na rotina clínica, especialmente em crianças. Surge a partir 
do rompimento do ducto excretor de uma glândula salivar menor, seguido pelo derramamento de 
mucina que fica acumulada no interior do tecido conjuntivo. Portanto, o principal fator etiológico 
é o trauma local que pode ser referido pelo paciente ou responsáveis. Contudo, em alguns casos, 
pode não ser identificado. 
Clinicamente, observa-se aumento de volume de coloração azulada ou translúcida, 
assintomática, que ocorre com maior frequência na mucosa labial inferior (Figura 2). Às vezes, essas 
lesões ocorrem no palato e no ventre de língua. As lesões superficiais, em alguns casos, rompem-
se e esvaziam seu conteúdo, mas comumente se enchem outra vez. Sua maior incidência é no sexo 
feminino e em crianças entre 8 e 14 anos de idade.
O aspecto clínico associado à história de remissão e recorrência, aliado ao exame 
histopatológico, confirma o diagnóstico definitivo. O tratamento consiste na remoção da lesão e 
das glândulas salivares menores circunvizinhas, que provavelmente foram as responsáveis pelo 
surgimento de lesão. Esta abordagem minimiza as recorrências, que são relativamente frequentes.
Rânula
A rânula também representa um fenômeno de extravasamento de muco. Entretanto, ocorre 
na região de assoalho de boca devido à ruptura de um ducto da glândula sublingual (glândula salivar 
maior). Da mesma forma que no mucocele, o fator etiológico também é o trauma local, que pode ser 
referido ou não ter sido percebido pelo paciente. Clinicamente, observa-se aumento de volume em 
assoalho de boca de coloração azulada ou translúcida, geralmente assintomático. O nome rânula 
deriva do aspecto clínico semelhante ao ventre de uma rã. Lesões mais profundas podem ter uma 
coloração semelhante a da mucosa adjacente (Figura 3A). Lesões extensas podem elevar a língua 
(Figura 3B). Pode ser referida história de aumento de volume seguido de remissão e ressurgimento 
da lesão. O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos da lesão. O tratamento é variado. Uma 
opção, mais radical, é a remoção da lesão juntamente com a glândula. Outra alternativa é criar, 
cirurgicamente, uma nova via de drenagem2 para a salivar chegar na cavidade bucal, procedimento 
chamado marsupialização3. Uma abordagem proposta mais recentemente é a micromarsupialização, 
a partir da qual se passa o fio de sutura através da lesão para criar uma via de drenagem e induzir a 
formação de epitélio em torno do fio, como se fosse um novo ducto excretor.
A B
DC
1Que cresce para fora.
2Escoamento de material líquido ou semifludo de uma lesão.
3Procedimento em que se remove uma parte da lesão, estabelecendo comunicação da sua porção central (cística) com o meio externo, favorecendo a drenagem.
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FIGURA 3. A rânula se caracteriza como uma bolha localizada no assoalho bucal. Quando localizada mais 
profundamente, apresenta coloração semelhante a da mucosa normal adjacente (A). Lesões mais superficiais 
mostram coloração azulada (B), pois o muco pode ser visualizado por transparência. 
Fonte: FO/UFRGS, REGEZI,SCIUBA, JORDAN (2013)
A B
Herpes Labial Recorrente
O herpes labial é uma doença infecciosa causada pela infecção pelo vírus do herpes simples 
tipo I (HSV-1). A infecção inicial se dá pelo contato com lesões peribucais ativas. A maior parte dos 
pacientes se infecta e não desenvolve nenhuma manifestação, apenas 1% apresenta a manifestação 
primária (gengivoestomatite herpética aguda ou primária). Posteriormente, cerca de 45% das 
pessoas infectadas desenvolve a reativação do vírus, desencadeada por fatores como estímulos 
locais, exposição solar, imunossupressão, estresse, e alterações hormonais. Essa reativação é 
o herpes labial recorrente, que se caracteriza por lesões que afetam a região de transição entre 
pele e vermelhão de lábio. Em alguns casos, o herpes pode se manifestar no interior da boca. Os 
pacientes podem apresentar sinais e sintomas prodrômicos, que precedem a manifestação clínica 
em um período de 4 a 6 horas, tais como: prurido, ardência, dor e eritema na região. Clinicamente, 
as lesões se iniciam como múltiplas vesículas, que se rompem no intervalo de 24 a 48 horas, 
formando úlceras, que ressecam e tornam-se crostas que, em um período de 7 a 10 dias, involuem 
sem deixar nenhuma cicatriz (Figura 4). Os pacientes relatam quadros de recorrência usualmente 
no mesmo local. O diagnóstico é clínico baseado na história de recorrência e nas características 
descritas acima. Alguns pacientes apresentam poucas recorrências ao ano (de 1 a 3), porém outros 
apresentam quadros mensais de reativação do vírus e aparecimento de lesões. Nestes casos uma 
investigação sistêmica minuciosa bem como, avaliação dos possíveis efeitos desencadeadores 
se faze necessária. O tratamento envolve o uso de antivirais tópicos ou sistêmicos. Abaixo são 
descritos protocolos terapêuticos que podem ser utilizados nas lesões de herpes labial recorrente 
(Quadro1). Enfatizamos que a efetividade destas terapêuticas é maior quando o tratamento se 
inicia no momento dos sinais prodrômicos ou surgimento das primeiras vesículas. 
USO EXTERNO (APLICAÇÃO TÓPICA)
Aciclovir 50mg/g creme ...................................................................... 1 bisnaga
Aplicar uma camada sobre a lesão 5 vezes ao dia. Iniciar antes de as vesículas se romperem, e repetir o 
procedimento diariamente até a cicatrização da lesão.
USO INTERNO (VIA ORAL):
Aciclovir 200mg .......................................................................... 1 cx (25 comprimidos)
Tomar 1 comprimido de 2 a 5 vezes ao dia durante 5 dias.
Valaciclovir 500mg .....................................................................1 cx (10 comprimidos
Tomar 1 comprimido via oral a cada 24h por 5-7 dias).
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Quadro 1. Prescrições sugeridas para herpes recorrente/secundário.
FIGURA 4. (A). Múltiplas vesículas na 
transição entre pele e lábio caracterizando 
o início da manifestação do herpes labial 
recorrente (A). Posteriormente, essas 
vesiculoas coalescem, rompem-se e 
depois formam crosta (B). A manifestação 
intrabucal do herpes, com aspecto 
ulcerativo, costuma afetar a mucosa 
ceratinizada (C e D).
Fonte: FO/UFRGS, Neville et al. (2009)
A B
DC
Pênfigo Vulgar
O pênfigo vulgar é uma doença auto-imune mucocutânea4 crônica que se caracteriza pela 
formação de bolhas intra-epiteliais. A etiologia é desconhecida, mas sabe-se que há produção 
de auto-anticorpos (IgG) reativos contra proteínas dos desmossomos. Esses anticorpos se ligam 
à proteína alvo e impedem a adesão entre as célulasepiteliais gerando a bolha intra-epitelial e 
levando o destacamento do epitélio de superfície. Clinicamente, afeta mais pacientes na quarta 
e quinta décadas de vida. Observa-se a formação de bolhas que se rompem facilmente, deixando 
áreas ulceradas e dolorosas (Figura 5). As bolhas raramente são vistas porque são frágeis e de 
curta duração. As lesões bucais precedem o surgimento das lesões cutâneas em 60% dos casos. 
Uma manobra clínica que pode nos auxiliar no diagnóstico de uma lesão como esta é o sinal de 
Nikolsky, que caracteriza-se pela tração delicada da mucosa clinicamente não afetada. Se, após 
alguns minutos, houver desprendimento da mucosa e produção de uma ferida, considera-se o 
sinal de Nikolsky positivo. Diante deste resultado conclui-se que se trata de uma doença que 
afeta a adesão epitelial, sendo pênfigo vulgar uma delas. Isso significa que o teste não é específico, 
persistindo a necessidade de descartar outras lesões autoimunes, especialmente o penfigóide 
benigno de mucosas. O diagnóstico final será obtido com a somatória das informações do exame 
clínico inicial e do exame histopatológico de uma biópsia parcial/incisional. Em alguns casos, se faz 
imunofluorescência direta, exame em que se pesquisa a presença dos auto-anticorpos no material 
da biópsia. O tratamento consiste na administração de corticóides tópicos e/ou sistêmicos, 
podendo ser associados ao uso de imunomoduladores. O prognóstico para os pacientes com 
pênfigo vulgar é reservado5 visto que, mesmo com a doença controlada, vários pacientes têm 
que manter o uso de terapia com corticóide de manutenção e, portanto, efeitos adversos a esse 
tratamento podem surgir, dentre eles tumores em função da imunossupressão.
4Doença que se manifesta em diferentes mucosas e também em pele
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FIGURA 5. Lesões erosivas e ulceradas 
múltiplas em diferentes localizações na 
boca colocam pênfigo vulgar como uma 
das hipóteses a ser considerada (A, B 
e C). Na boca, dificilmente a doença é 
visualizada na fase de bolha. Em pele, a 
observação de bolhas é um sinal sugestivo 
de pênfigo vulgar (D).
Fonte: FO/UFRGS, Neville et al. (2009)
A B
DC
Penfigóide Benigno das Membranas Mucosas
O penfigóide benigno das membranas mucosas é uma doença auto-imune, mucocutânea, 
vesicobolhosa que afeta predominantemente as mucosas bucais (Figura 6) e conjuntivas 
(Figura 7A). A causa é desconhecida, mas sabe-se que a doença ocorre devido ao acúmulo de 
auto-anticorpos (imunoglobulinas) ou componentes do complemento ao longo da membrana 
basal do epitélio, levando a formação de bolhas entre o epitélio e o conjuntivo. As lesões bucais 
normalmente são crônicas e persistentes, e se apresentam como úlceras superficiais precedidas 
por bolhas. As bolhas raramente são vistas porque são frágeis e de curta duração. Lesões 
cutâneas também podem ser vistas, mas não são tão frequentes como no pênfigo (Figura 7B). O 
sinal de Nikolsky é positivo. As lesões podem deixar cicatrizes, especialmente as lesões oculares, 
bastante comuns ao longo do curso da doença. É uma doença de adultos/idosos e mais frequente 
nas mulheres. Para o estabelecimento do diagnóstico definitivo a realização de biópsia incisional 
e exame histopatológico é fundamental. O diagnóstico é confirmado histologicamente, muitas 
vezes sendo necessária também a imunofluorescência direta. O tratamento é realizado com 
imunossupressores e imunomoduladores tópicos e sistêmicos. Em um número considerável de 
casos há envolvimento exclusivo de gengiva, situação em que a aplicação tópica de corticóides 
pode controlar a doença de maneira eficaz.
5No contexto do pênfigo vulgar, prognóstico reservado significa que a previsão é de que não haja cura definitiva para a doença. As medicações visam 
controlar a doença.
FIGURA 6. Vesícula intrabucal (A, asterisco) 
observada no palato mole de paciente com 
penfigóide benigno de membranas mucosas.
O mais comum é identificar a doença 
na fase de úlceras/erosões (B, C e D), as 
quais geralmente estão associadas a dor 
importante. A apresentação de úlceras 
e erosões em gengiva, caracterizando 
gengivite descamativa (C e D), é bastante 
comum. O asterisco na figura B indica a 
papila incisiva, que persistiu após a extração 
dos dentes da região.
Fonte: FO/UFRGS, Neville et al. (2009)
A B
DC
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FIGURA 7. O envolvimento da mucosa conjuntiva (A) pode levar à cicatrização com aderência entre 
pálpebra e mucosa conjuntiva (simbléfaro), que pode evoluir para cegueira, se não tratada. Lesões 
bolhosas podem ser vistas em pele (B). 
Fonte: Neville et al. (2009)
A B
Angina Bolhosa Hemorrágica
A angina bolhosa hemorrágica é uma doença bucal que se caracteriza por bolhas e/
ou vesículas contendo sangue. O paciente pode ou não referir dor. A etiopatogênese parece 
ser multifatorial, associando microtraumatismos, suscetibilidade individual e uso crônico de 
corticóides inalatórios. Alguns acreditam que estas lesões possam ter associação com diabetes 
e hipertensão. Clinicamente, as lesões tendem a ser mais observadas em adultos acima da 5ª 
década de vida, e localizam-se principalmente em palato mole e mucosa jugal. As bolhas se 
rompem naturalmente, resultando numa ulceração que repara não deixando cicatriz (Figura 8). 
O diagnóstico é clínico, mas, em alguns casos de recorrência ou mais atípicos, a biópsia pode ser 
realizada. Não possui tratamento específico e o prognóstico é muito bom.
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A B
EDC
FIGURA 8. Casos ilustrando os diferentes estágios do curso clínico da angina bolhosa hemorrágica, desde a 
formação da bolha (A. B), seu rompimento (C), formação da úlcera (D) e cicatrização (E).
Fonte: FO/UFRGS
Agora, para finalizar, vamos organizar o raciocínio diagnóstico baseado nas questões 
colocadas no início deste capítulo:
• Lesão única ou múltipla?
• Qual a coloração do líquido? 
• Houve modificação no aspecto clínico da(s) lesão(ões)? 
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QUAL O NÚMERO DE 
LESÕES?
QUAL A COLORAÇÃO
 DO LÍQUIDO? 
ÚNICA
TRANSLÚCIDA
• Mucocele
• Rânula
• Angina bolhosa hemorrágica
• Mucocele
• Rânula
• Herpes labial 
recorrente*
• Pênfigo vulgar*
• Penfigoide benigno de 
membranas mucosas*
• Herpes labial recorrente
• Pênfigo vulgar
• Penfigóide benigno de 
membranas mucosas
• Mucocele
• Rânula
• Angina bolhosa 
hemorrágica
MÚLTIPLAS
AZULADA ARROXEADA/
ENEGRECIDA
* dificilmente essas doenças são diagnosticadas na fase de vesícula/bolha, pois essas lesões rompem-se facilmente
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HOUVE MODIFICAÇÃO NO ASPECTO 
CLINICO DA(S) LESÃO(ÕES)?
SIM
• Herpes labial recorrente
• Pênfigo vulgar
• Penfigoide benigno de 
membranas mucosas
• Angina bolhosa hemorrágica
Geralmente iniciam como lesões 
vesicobolhosas. Após rompimento, 
tornam-se úlceras.
Podem aumentar e diminuir de 
tamanho. Eventualmente rompem, 
liberam muco e cicatrizam.
• Mucocele
• Rânula
NÃO
Referências
Alberdi-Navarro et al, (2015).J, Gainza-Cirauqui ML, Prieto-Elías M, Aguirre-Urizar JM. Angina 
bullosa hemorrhagica an enigmatic oral disease. World J Stomatol, v.4, no.1, p.1-7, 2015
Almeida, Oslei P. Patologia Oral. Editora Artes Medicas 2016.
Cawson, Roderick A.; Odell, EW - Fundamentos Básicos de Patologia e Medicina Oral - Editora 
Livraria Santos Editora. 8ed. 2013
Coleman, C.C.; Nelson J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.
Neville, Brad W.; Damm, Douglas D.; Allen, Carl N.; Bouquot, Jerry E. - Patologia Oral e Maxilofa-
cial - Editora Elsevier. 3ª ed., 2009.
Regezi, Joseph A.; Sciubba, James J.; Jordan, Richard C.K. - Patologia oral: correlações clínicopa-
tológicas - Editora Elsevier 6a ed. 2012.
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