Coinfecção Leishmania-HIV

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Fechamento – Problema 4 Módulo Febre, Infamação e Infecção Hyana M. 
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Coinfecção Leishmania-HIV 
 As leishmanioses podem modificar a progressão da 
doença pelo HIV, e a imunossupressão causada pelo 
HIV facilita a progressão da leishmaniose. 
 A avaliação do conjunto de manifestações clinicas 
das leishmanioses em pacientes com HIV indica que 
não existe um perfil de manifestações que possa ser 
associado à coinfecção. 
Leishmaniose tegumentar: 
 Nos pacientes com coinfecção Leishmania-HIV, o 
espectro clinico é variado. 
 As lesões cutâneas podem ser pápulas ou ate 
úlceras, podendo haver lesões únicas ou múltiplas, 
sendo que as úlceras são as mais comuns. 
 Mas também podem ser encontradas lesões atípicas 
caracterizadas por máculas ou pápulas 
disseminadas. 
 Nos pacientes coinfectados com imunossupressão 
grave, as lesões podem ser encontradas tanto em 
áreas expostas como também em áreas não 
expostas, como região genital. 
Leishmaniose visceral: 
 A doença é caracterizada pela síndrome de 
hepatoesplenomegalia febril, associada a citopenia, 
como ex: pancitopenia  que foi demonstrada no 
exame de Yan. 
 Em pacientes coinfectados vamos observar 
manifestação clínica semelhante com a de 
pacientes sem infecção pelo HIV, mas pode estar 
presentes algumas manifestações atípicas, com 
comprometimento de pleura pulmonar, esôfago e 
intestino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essas manifestações clinicas da leishmaniose visceral 
são semelhantes ás de muitas doenças oportunistas e 
isso acaba dificultando o diagnóstico. 
Condições que sugerem comportamento 
oportunista de LV em PVHIV: 
❶ Qualquer forma clinica no paciente que não tem 
historia de exposição recente (durante o ultimo 
ano) a uma área que tenha transmissão de 
leishmaniose, e isso acaba sugerindo então que o 
paciente esta tendo uma reativação de uma 
infecção latente; 
❷ Forma clássica associada à ausência de anticorpos 
anti-Leishmani; 
❸ Achado de formas amastigotas no sangue 
periférico; 
❹ Envolvimento de órgãos raramente acometidos na 
leishmaniose visceral;  lembrar que os principais 
órgãos acometidos são o fígado, baço e medula óssea. 
❺ Falha terapêutica ou recidiva apos o uso de 
antimonial pentavalente; 
❻ Desenvolvimento de infecções sugestivas de 
imunodeficiência durante ou apos o tratamento; 
❼ Isolamento de espécies de Leishmania 
dermotropicas ou nao descritas como causadoras 
de acometimento visceral. 
Condições que indicam a necessidade de 
investigar LT e LV em PVHIV: 
❶ Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com 
amis de 2 semanas de evolução; 
❷ Hepatomegalia ou esplenomegalia associada ou 
não a febre e citopenias;  que foi o caso de Yan. 
Condições que sugerem comportamento 
oportunista de LT em PVHIV: 
❶ Qualquer forma clinica no paciente que não tem 
historia de exposição recente (durante o ultimo 
ano) a uma área que tenha transmissão de 
leishmaniose, e isso acaba sugerindo então que o 
paciente esta tendo uma reativação de uma 
infecção latente; 
❷ Forma disseminada com ou sem acometimento 
mucoso concomitante; 
❸ Forma mucosa com acometimento fora da cavidade 
nasal; 
Citopinias: é a redução do número de um 
determinado grupo de células sanguíneas, que 
pode compreender várias formas: Anemia, baixo 
número de glóbulos vermelhos. 
Tipos de Citopenia: 
Leucopenia – baixo nível de glóbulos brancos; 
Trombocitopenia – baixo nível de plaquetas; 
Pancitopenia – baixos níveis dos três tipos de 
células do sangue. 
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❹ Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitas 
em vísceras; 
❺ Forma difusa; 
❻ Qualquer forma clinica associada a reação de 
Montenegro negativa; 
❼ Achado de amastigotas no exame direto de material 
obtido de lesões mucosas; 
❽ Isolamento em material de pele ou mucosa de 
espécies de Leishmania viscerotropicas – L. (L.) 
chagasi – ou não, descritas como causadoras de 
lesoes tegumentares; 
❾ Falha terapêutica apos uso de antimonial 
pentavalente; 
❿ Recidiva tardia (>6 meses apos a cura clinica); 
➀ Lesões cutâneas que aparecem apos o diagnostico 
de lesão mucosa em atividade. 
 Definição diagnóstica: 
 
 
 
 
 Para Leishmaniose Tegumentar, é utilizado o exame 
direto com pesquisa de parasito em material 
coletado por meio de procedimentos de 
escarificação, de punção aspirativa ou biopsia das 
lesões cutânea, de linfonodos (se amentados) ou de 
mucosas. 
 O exame histopatológico convencional com 
hematoxilina-eosina (HE) também e útil na 
detecção das formas amastigotas nos tecidos e 
importante para descartar ou confirmar outras 
doenças que fazem parte do diagnostico 
diferencial. 
 A reação de Montenegro pode auxiliar no 
diagnostico, principalmente da forma mucosa; 
mas, pode ser negativa por causa de 
imunossupressão grave. 
 
 Na Leishmaniose visceral, é recomendado a 
pesquisa do parasito em amostras de aspirado de 
medula óssea e cultura do parasito, 
 E também a realização de testes sorológicos, 
como: reação de imunoflurescência indireta e o 
teste rápido imunocromatográfico. 
 Em casos com resultados parasitológicos e 
sorológicos negativos ou inconclusivos, e 
possível realizar em laboratórios de referencia o 
diagnostico molecular utilizando DNA extraído 
de fragmento de pele, mucosa, sangue 
periférico, medula óssea ou órgãos do sistema 
fagócito-mononuclear. 
Exame direto: 
 O exame direto vai ser a visualização das formas 
amastigotas do parasito em material obtidos das 
lesões ou dos tecidos afetados. 
 Ele constitui o exame de 1ª escolha, porque ele é 
mais rápido e de fácil execução, mesmo precisando 
de um examinador experiente para o diagnostico. 
 COMO É FEITO: Com o material obtido, é feito 
esfregaço ou impressão sobre lâmina de vidro, 
sendo então fixado com metanol, por 3 minutos, 
e corado pela técnica de Giemsa, Leishman ou 
Wright, por 40 minutos, aproximadamente. As 
lâminas são examinadas em microscópio de fase, 
procurando amastigotas que podem estar 
dentro ou fora dos macrófagos; as amastigotas 
são formas arredondadas, 
com citoplasma azul 
pálido, núcleo excêntrico 
e cinetoplasto em forma 
de bastonete, de cor 
idêntica à do núcleo. 
Reação de Montenegro: 
 É uma reação intradérmica de sensibilidade tardia. 
 Você vai injetar 0,1ml de extrato solúvel de 
parasitos mortos na face interna do antebraço e faz 
a leitura após 48 – 72 horas. 
 Uma área avermelhada intensa e rígida pode 
facilmente ser observada, bem como o início de 
uma erupção cutânea. Se o diâmetro for superior a 
5 mm são consideradas positivas para 
Leishmaniose. 
 
 Quando existe suspeita de Leishmaniose 
tegumentar, o teste deve ser realizado e o resultado 
positivo deve ser interpretado como indicador de 
exposição aos agentes do gênero Leishmania. 
 Um resultado negativo NUNCA deve ser 
justificativa isolada para excluir o diagnostico. 
 
 No caso de Leishmaniose visceral, NÃO deve ser 
realizado o teste de Montenegro para diagnostico, 
pois na doença ativa o resultado é sempre negativo. 
Tratamento Específico Da 
Coinfecção Leishmania-Hiv: 
 Em pacientes coinfectados com Leishmania-HI, 
tanto na forma visceral quanto na forma 
tegumentar, o medicamento de primeira escolha é 
a anfotericina B. 
Os métodos de diagnósticos para pacientes com 
coinfecção leishamaniose-HIV são os mesmo que 
os métodos de diagnósticos para pacientes só 
com leishmaniose. 
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 Na forma visceral recomenda o uso da 
formulação lipossomal. 
 E na forma tegumentar, o uso desoxicolato de 
anfotericina B (tanto para forma cutânea como 
para a mucosa). 
 Outras alternativas terapêuticas disponíveis são: 
❶ antimoniato de N-metilglucamin 
❷ isotionato de pentamidina.- Tratamento e acompanhamento da 
leishmaniose visceral em pacientes com 
a confecção Leishmania-HIV 
 
– Tratamento e acompanhamento da 
forma cutânea localizada ou disseminada 
da leishmaniose tegumentar em 
pacientes com coinfecção Leishmania-
HIV 
 
Tratamento e acompanhamento da 
leishmaniose mucosa ou cutâneo-mucosa 
em pacientes com coinfecção 
Leishmania-HIV 
 
 Por causa da toxicidade das drogas utilizadas, é 
recomendado a avaliação eletrtrocardiográfica, 
hepática, pancreática e renal antes de passar 
terapia. 
primeira escolha para 
tratamento da coinfecção leishmaniose visceral - HIV, 
administrada por via endovenosa. 
Para os pacientes com LEISHMANIOSE 
TEGUMENTAR com idade a partir de 50 anos, 
com insuficiência renal, cardíaca ou hepática; 
transplantados renais, cardiados e hepáticos e 
gestantes – a anfotericina B lipossomal devera 
ser utilizada como medicamento de primeira 
escolha. 
COINFECÇÃO LS + HIV 
ANTIFOTERICINA B 
VISCERAL TEGUMENTAR 
ANFOTERICINA B 
LIPOSSOMAL 
DESOXICOLATO DE 
ANFOTERICINA B 
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É indicado dose total de até 40mg/kg, utilizando o 
esquema de 10 aplicações, nos dias: 1º a 5º, 10º, 17º, 
24º, 31º e 38º. 
primeira escolha 
para tratamento da coinfecção da leishmaniose 
tegumentar – HIV. 
 Seguimento pós-tratamento: 
 Após o término da terapêutica, os pacientes devem 
ter acompanhamento clinico e laboratorial para 
avaliação da resposta e também para detectar de 
possível recidiva após a terapia inicial bem 
sucedida. 
 O acompanhamento desses pacientes com 
coinfecção Leishmania-HIV, tanto tegumentar 
quanto visceral, deve ser por tempo prolongado. 
 
 Se o paciente tem uma boa resposta ao tratamento 
antirretroviral, com boa elevação de linfócitos T 
CD4+ acima de 350 cel/uL, o acompanhamento do 
quadro sintomático de leishmaniose deve seguir na 
mesma periodicidade sugerida para o paciente sem 
a coinfecção, 
 Mas a frequência do acompanhamento 
costuma ser maior por causa da necessidade do 
monitoramento da toxicidade causada pelas 
drogas e detectar se esta tendo adesão ou não 
ao tratamento ou se teve aparecimento de 
recidivas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O reaparecimento ou piora de um ou mais parâmetros 
clínicos (febre, citopenias e hepatomegalia) pode sugerir 
a ocorrência de recidiva, e o critério de confirmação 
mais aceito é o exame parasitológico  isso para 
leishmaniose visceral. 
 São fatores possivelmente relacionados à recidiva: 
 na leishmaniose visceral: 
❶ Contagem de T CD4+ inferior a 100 células/mm³ por 
ocasião do diagnostico de LV; 
❷ Passado de LV; 
❸ Recuperação insuficiente de T CD4 após o 
tratamento de LV; 
❹ Ausência de profilaxia secundária para LV. 
 
Profilaxia primária e 
secundária: 
 Não há indicação de profilaxia primária pela 
leishmaniose, mas há medidas preventivas para 
evitar a exposição à picada do inseto vetor, 
principalmente para aquelas pessoas que viagem 
para áreas de transmissão da leishmaniose. 
 
 Profilaxia segundaria: para todos os pacientes com 
menos de 350 Linfócitos TCD4+/mm³ com 
diagnostico de Leishmaniose Visceral. 
 
 
 
 
 
 A profilaxia secundária segue um desses esquemas: 
❶ Anfotericina B lipossomal: 3 a 5mg/kg; 
❷ Antimoniato de N-metil glucamina: 20mg de Sbv/kg 
(no maximo, tres ampolas); 
❸ Isotionato de pentamidina: 4mg/kg do sal; 
❹ Desoxicolato de anfotericina B: 1mg/kg (maximo de 
50mg). 
O intervalo deve ser a cada 2 semanas ou a cada 4 
semanas. 
 
Na leishmaniose visceral o 
acompanhamento pós-traumático é 
baseado na avaliação clinica. 
ATENÇÃO: não se observa a normalização 
de todos os sinais e sintomas somente ao 
fim do tratamento. 
Espera-se que tenha o desaparecimento da 
febre e melhora do estado geral dentro da 
primeira semana de tratamento. E a partir 
da segunda semana, observa-se melhora 
progressiva das citopenias (ex: 
plaquetopinia) e regressão da 
esplenomegalia, que pode demorar meses 
ate o total da regressão. 
Paciente deve ser acompanhado por tempo 
indeterminado, por causa grande 
possibilidade de recidiva. 
A Profilaxia secundária ou terapia de 
manutenção é importante depois da terapia 
inicial, porque a recaída é inevitável caso a 
contagem de linfócitos TCD4+ se mantenha 
baixa.