CUIDADOS NO ATENDIMENTO ENDODÔNTICO DE PACIENTES ESPECIAIS: HIPERTENSOS, DIABÉTICOS E GESTANTES

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI
CENTRO DE CIÊNCIAS E SAÚDE – CCS
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E CLINICA ODONTOLOGICA
CURSO DE ODONTOLOGIA
ENDODONTIA II
CUIDADOS NO ATENDIMENTO ENDODÔNTICO DE PACIENTES ESPECIAIS: HIPERTENSOS, DIABÉTICOS E GESTANTES
Leonardo Torres Anaisse Lima
Teresina – PI
2020
1. INTRODUÇÃO
O cirurgião dentista, em sua pratica clínica se vê diante de pacientes sistemicamente comprometidos. Entre esses pacientes encontra-se o grupo dos hipertensos e diabéticos que merecem especial atenção pelo profissional, devido as possíveis complicações que podem vir a acontecer durante um atendimento odontológico. 
É considerado hipertenso o indivíduo que possui pressão Arterial Sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg, ou pressão Arterial Diastólica igual ou superior a 90 mmHg. Indivíduos maiores que 18 anos devem ter pressão arterial inferior a 130 x 85 mmHg. Os fármacos administrados para o controle da Hipertensão Arterial Sistêmica podem influenciar na saúde bucal, interferindo no fluxo salivar, nas manifestações de candidíase oral e lesões de carie, assim como desconforto alimentar.
É importante que o profissional esteja atento para diagnosticar previamente de um quadro Diabetes Melitus, uma vez que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem ao tratamento odontológico são diabéticos. Esta patologia consiste na insuficiência absoluta ou relativa de insulina no organismo, causada pela baixa produção do pâncreas ou devido à falta de resposta dos tecidos periféricos. Manifestações como: insuficiência vascular periférica, distúrbios de cicatrização, alterações fisiológicas resultantes da imunodepressão, aumento da susceptibilidade às infecções, são frequentemente vistas na cavidade bucal de pacientes diabéticos descompensados.
Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Melitus são doenças inter- relacionadas, por isso o profissional da Odontologia deve definir os grupos especiais de risco, por meio de uma minuciosa anamnese, e sempre que necessário modificar o protocolo dos procedimentos odontológicos para um melhor atendimento.
A gestação é um estado singular e valioso no ciclo de vida da mulher. As gestantes constituem pacientes de temporário risco odontológico devido às mudanças psicológicas, físicas e hormonais, que criam condições adversas no meio bucal. O atendimento odontológico é um assunto bastante controverso, principalmente em função dos mitos que são baseados em crenças antigas sem fundamentação científica, tanto por parte da gestante quanto por parte dos cirurgiões-dentistas que não se sentem seguros ao atendê-las.
2. Pacientes com Hipertensão
2.1 Cuidados no atendimento odontológico
É importante que o cirurgião-dentista tenha conhecimento que a Hipertensão Arterial Sistêmica secundária que ocorre com mais freqüência, poderá resultar em doença renal primária, embora a doença renal vascular e as lesões das glândulas Adrenais também possam contribuir para esta condição. Enquanto algumas formas de hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas pela cirurgia, o controle da hipertensão essencial requer o uso prolongado de medicamentos que podem interferir no tratamento dentário.
A maioria das enfermidades sistêmicas apresenta manifestações bucais que predispõem ao desenvolvimento de processos patológicos, tornando o equilíbrio saúde/doença muito mais frágil.
Adicionalmente, o inverso também acontece: há indícios de que doenças bucais não tratadas podem levar a infecções sistêmicas. É durante a primeira conversa que o cirurgião-dentista faz na anamnese, uma análise do paciente na qual são observados todos os aspectos de sua condição física, e decididos quais os procedimentos anestésicos e medicamentos utilizados no tratamento do paciente.
Faz parte do exame físico a avaliação dos sinais vitais, e deve ser feita em toda consulta antes de cada sessão de atendimento, em pacientes que requerem cuidados especiais, principalmente os portadores de doenças cardiovasculares. Apesar de muitas vezes ser negligenciada pelos cirurgiões-dentistas, a obtenção de valores relativos ao pulso carotídeo, freqüência respiratória, pressão sangüínea arterial e temperatura, com o paciente em repouso, deve constar do prontuário clínico odontológico.
A redução no grau de estresse, bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento Odontológico são benéficos no atendimento a pacientes hipertensos. O profissional da odontologia deve manter sempre diálogos com os médicos responsáveis, para saber se os procedimentos planejados oferecem riscos aos pacientes, pois somente com um trabalho integrado pode ser alcançado um completo atendimento dos pacientes hipertensos.
O tratamento odontológico geralmente induz um quadro de ansiedade e apreensão nos pacientes. Podem ser tomados de fobias ou pânico, muitas vezes sem uma causa aparente, ao sentarem na cadeira do dentista; ou estimulados por fatores geradores de estresse no próprio ambiente de atendimento odontológico, que podem ser a visão de sangue ou do instrumental, especialmente da seringa carpule e agulhas; os movimentos bruscos ou ríspidos do profissional e a sensação inesperada de dor. Os métodos de controle da ansiedade podem ser farmacológicos ou não farmacológicos. Dos não farmacológicos, a conduta básica é a verbalização (iatrosedação), às vezes associada às técnicas de relaxamento muscular ou de condicionamento psicológico. Quando estes métodos não são suficientes o bastante para reduzir a ansiedade e o medo, indica-se o uso de métodos farmacológicos como medida complementar.
O tratamento odontológico em pacientes com hipertensão leve pode ser realizado sem maiores problemas. Porém, esses pacientes deverão estar sob orientação médica e com a PA controlada.
Indivíduos classificados como hipertensos leves podem suportar todos os tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples, executados normalmente. As extrações múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda a arcada, ou outros atos cirúrgicos, podem exigir o emprego das técnicas de sedação ou sedativos e tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium®), antes da consulta.
Nos pacientes com hipertensão moderada, durante o procedimento odontológico, a PA deve ser aferida de 5 em 5 minutos após a primeira aferição. Mantendo-se elevada, a melhor conduta é o encaminhamento imediato para avaliação e cuidados médicos.
O profissional deve consultar o médico do paciente, no início do plano de tratamento, para saber se os pacientes podem ser submetidos à intervenção não-cirúrgica e todas as intervenções cirúrgicas simples pelos métodos normais. Preparos para coroas e pontes e todos os procedimentos cirúrgicos simples devem utilizar sedação complementar. As intervenções cirúrgicas intermediárias e avançadas, em geral, não devem ser executadas no consultório, nos pacientes com hipertensão moderada.
Os pacientes com hipertensão grave, nos casos de urgência odontológica, devem ser enviados para tratamento em nível hospitalar podendo contar com assistência médica e odontológica adequada.
Paciente com hipertensão descompensada, sendo classificada grave, deverá ser submetido apenas a exames mais simples, como radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para modelos de estudo. Ź importante levar em consideração, as drogas que porventura o cirurgião-dentista utilizará de complemento do seu tratamento. Devendo, o cirurgião-dentista, ter controle total sobre a droga, analisando os efeitos colaterais e benefícios, lembrando-se sempre, que em muitos pacientes, um simples tratamento odontológico leva a um quadro de estresse e aumento da pressão arterial. É indispensável fazer essa análise, já que vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como desidratação, hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente a hipertensos.
Em pacientes descompensados, a cirurgia dentária pode ter complicações e pode ser acompanhada de sangramento abundante. As intervenções são mais bemexecutadas em ambiente cirúrgico hospitalar, onde há suporte médico adequado para o controle da hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em um consultório bem equipado para intervenções de emergências, o tratamento pode ser realizado fora do hospital, em pacientes que necessitem de cirurgia moderadamente complicada.
O cirurgião-dentista deve estar ciente da dosagem do anestésico local a ser utilizado e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a realização da anestesia. Isso porque o grau de toxicidade do anestésico vai depender do tipo de fármaco utilizado e o estado de saúde do paciente.
No relatório da comissão especial da New York Heart Association é recomendado que em cada sessão não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina nos pacientes com problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml da solução de concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000.
A utilização de anestésicos locais e a prescrição de antiinflamatórios não esteroidais (AINES), pelo cirurgião-dentista ao paciente com HAS são práticas cada vez mais freqüentes na rotina desse profissional. 
Os AINES, fármacos inibidores da ciclooxigenase (COX), podem causar retenção de sódio e água, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial, particularmente em idosos. O cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai prescrever, e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e em todos os casos consultar o médico do paciente. Esses pacientes fazem uso de medicamentos anti- hipertensivos, isso exige então, que o cirurgião-dentista detenha os conhecimentos necessários na condução dos procedimentos odontológicos, estando sempre atento no uso de anestésicos, à dosagem do anestésico a ser utilizado e aos sinais e sintomas apresentado pelo paciente durante a realização da anestesia local. Há algumas contra- indicações do uso dos vasoconstritores adrenérgicos no atendimento do paciente hipertenso.
Os AINES podem ser usados em Odontologia, por pacientes hipertensos, mas as doses devem ser ajustadas na dependência do anti-hipertensivo em uso pelo paciente. O cirurgião-dentista deve revisar as interações que podem ocorrer entre o AINES que vai prescrever e o anti-hipertensivo que o paciente está tomando, e discutir o caso com o médico cardiologista do paciente. 
3. Pacientes com Diabetes
3.1 Cuidados no atendimento odontológico
A verificação da glicemia em consulta odontológica de rotina é importante não só para a busca de um diagnóstico definitivo de alteração e de seu controle, como também para o tratamento diferenciado destes pacientes. Em relação ao atendimento odontológico, os pacientes com doses glicêmicas alteradas podem ser considerados de risco, pois a hiperglicemia pode piorar após injeção de anestésico local contendo aminas simpatomiméticas ou simplesmente durante a ansiedade frente aos procedimentos odontológicos. Os pacientes com hipoglicemia, também são de risco para o atendimento odontológico, porque podem desenvolver uma crise hipoglicêmica.
Em paciente que desconhece ser diabético, o cirurgião-dentista deve, estar atento para detectar previamente, devendo incluir perguntas relativas à poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Os pacientes que possuem história positiva devem ser encaminhados a um laboratório de análise avaliando dose-nível de glicose no sangue e a uma avaliação médica.
Em pacientes que já foram diagnosticados como Diabéticos, deve ser planejado um tratamento que é dividido em três fases:
A) Fase pré-operatória: solicitar ao médico parecer do estado geral, contendo o diagnóstico, o tipo e os resultados dos últimos exames de controle. Na anamnese perguntar sobre o estado clínico, história médica, medicamentos atuais, reações adversas, métodos de controle metabólicos, complicações, história de hospitalização e nome do médico responsável. Na presença de processos infecciosos com controle metabólico pobre e risco de infecção secundária, faz-se antibioticoterapia. O uso de soluções anestésicas com adrenalina não é recomendado por provocar quebra do glicogênio em glicose causando hiperglicemia. Podem ser usados vasoconstrictores sintéticos (prilocaína com felipressina) ou anestésicos sem vasoconstrictores. Orientar o paciente para fazer sua dieta normalmente. Relação profissional paciente é importante no controle de ansiedade.
B) Fase operatória: aferir a PA, e questionar sobre a glicemia. Transcrever os valores da PA e glicemia para o prontuário. O tratamento deve ser sem trauma, sob controle, usando anestésico com felipressina. As consultas devem ser curtas e pela manhã, em casos de prolongamento ocupando o tempo da refeição normal, interromper para uma ligeira refeição.
C) Fase pós-operatória: Avaliação imediata das condições sistêmicas. Cuidado a possível presença de infecções secundárias e sangramentos.
Tratamento emergencial: Durante um atendimento odontológico pode ocorrer uma crise hipoglicêmica, por administração excessiva de insulina antes da consulta ou muito tempo sem comer, ou prática de exercício físico sem ajustar a dose de insulina. Se diagnosticar hipoglicemia acompanhado de sudorese, apatia, palidez taquicardia, nervosismo, tremores e hiperpnéia, além de cefaléia, sonolência, crise de ausência, deve administrar soluções com glicose como suco, mas se ocorrer perda da consciência deve chamar um médico para administrar glicose a 20% para reverter o quadro.
É importante que o profissional tenha em seu consultório materiais específicos para o atendimento de indivíduos portadores de Diabetes Melitus como, por exemplo, glicosímetro, fitas reagentes, estiletes descartáveis, esfignomanômetro, estetoscópio, soluções contendo glicose a 20% e seringas para insulina.
4. Pacientes Gestantes
4.1 Cuidados no atendimento odontológico
Outrora, é comum nos dias de hoje a presença de crenças populares que dizem que mulheres grávidas não podem receber assistência odontológica, pois pode prejudicar a gestante e/ou o feto. Contudo, o cirurgião dentista como profissional da saúde tem que ter a preocupação e o dever de desmistificar a crença popular atendendo a paciente grávida que necessita de maiores cuidados odontológicos. A melhor época para o atendimento odontológico de rotina à gestante é durante o segundo trimestre da gravidez, entre o quarto e o sexto mês 8.
 No entanto, o atendimento de urgência deve ser realizado a qualquer tempo. Independente do período gestacional as consultas prolongadas devem ser evitadas devido a possibilidade de ocorrer hipotensão supina ou síndrome da veia cava 8, 9, especialmente na segunda metade da gravidez, quando o útero já se apresenta com o volume bastante aumentado 10, 11, podendo comprimir a artéria aorta e veia cava se a paciente for mantida por muito tempo em posição de decúbito dorsal. 
Portanto o CD deve manter a paciente, durante o atendimento clínico, em posição de decúbito lateral (deitada de lado) para evitar o surgimento de complicações como hipotensão, taquicardia e sincope, redução da circulação útero-placentária, representando perigo para o feto.
5. Considerações Finais
A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Melitus são considerados enfermidades sérias de saúde na atualidade. Possuem grande abrangência, pois envolvem todas as classes sociais, e requerem, do ponto de vista da saúde pública, uma abordagem multidisciplinar.
Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz, bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico é benéfica no atendimento a pacientes hipertensos e diabéticos. Pacientes hipertensos utilizam substâncias farmacológicas para controlar o quadro de hipertensão. Porém muitos destes medicamentos podem acarretar efeitos colaterais no meio bucal como: xerostomia, alteração no paladar e estomatite.
Contudo, é de suma importância o conhecimento acerca da metodologia do tratamento para pacientes hipertensos, diabéticos e gestantes, formando uma consistência no plano de tratamento, evitando possíveiscontratempos durante o procedimento clinico. 
REFERÊNCIAS
FERNANDES et al. Conduta Odontologica em Pacientes diabeticos: considerações clinicas. Odontologia Clinica-Cientifica(online) 2016, vol 15, n.1, pp1-5. ISSN 1677-388
LOPES HP, SIQUEIRA JF. Endodontia: biologia e técnica. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
SASAKI et al. Diabetes na contemporaneidade do atendimento odontologico. Brazilian dental jornal. Vol23, n.4. 2006.