[RESUMO] Neurorradiologia do TCE

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Resumo de 
 
Medicina Ufes | Quinto Período
 
 
 
43 RESUMO DE RADIOLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Neurorradiologia: TCE 
 
O trauma é a terceira maior causa de morte no mundo ocidental, sendo aproximadamente metade das mortes por 
TCE. É a principal causa de morte e deficiência permanente nas primeiras décadas de vida, e 5 a 10% dos que 
sobrevivem apresentam déficit residual. O TCE é causado por acidentes automobilísticos em 40 a 50% dos casos, 20% 
por quedas, 10-20% por agressões e 10% por esportes e recreações. A frequência das causas varia de acordo com a 
faixa etária (particularidades). 
 
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
Essa escala é utilizada para avaliar nível de consciência do paciente, podendo ser utilizada para pacientes pós-TCE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MÉTODOS DE IMAGEM 
 
Os métodos de imagem indicados em casos de traumatismo cranioencefálico são: raio x, ultrassonografia, tomografia 
computadorizada e ressonância magnética. 
O raio x não é muito indicado nesses casos para o crânio, é utilizado para tipo particular de fratura penetrante. Ex: 
chave de fenda enfiada na cabeça, para saber até onde ela vai; ou para ver uma fratura desalinhada. Uma outra 
utilização são os pediatras que evitam realizar TC em crianças pelo alto nível de radiação. Para essas crianças e bebês 
utiliza-se muito a ultrassonografia também. 
O carro-chefe é a tomografia computadorizada. 
 
 
 
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Em traumas leves (GCS 13 a 15), os 
guidelines recomendam que não há 
necessidade para exames de imagem, 
apenas acompanhamento. Para os 
traumas moderado e grave, faz-se 
exames de TC. Na prática, praticamente 
todo paciente vítima de trauma vai fazer 
uma TC. 
 
 
 
 
 TIPOS DE TRAUMATISMOS CRANIOENCEFÁLICOS 
 
As lesões podem ser primárias, ou seja, surgem diretamente do evento traumático. Podem ser lesões do escalpo 
fratura óssea, coleções extra axiais (extra parenquimatoso), hematoma parenquimatoso, concussão, lesão axonal 
difusa (LAT). 
Podem também ser secundárias, ou seja, decorrentes do trauma inicial, consequência dele. Podem ser edema 
cerebral, herniação parenquimatosa, infarto, hidrocefalia, infecção, hipertensão intracraniana. 
No exame por imagem, avalia-se: o escalpo, estruturas ósseas cranianas, coleções extra-axiais e lesões 
parenquimatosas. 
 
 LESÕES PRIMÁRIAS 
 
Lesões do Escalpo------------------------------------------------------ 
 
É a expressão mais externa do trauma, sendo o local a ser avaliado primariamente. Essas lesões predizem a energia 
cinética do trauma, ou seja, normalmente a extensão/gravidade da lesão é proporcional a energia cinética aplicada 
no trauma. Ex.: galo grande na cabeça de uma criança e pais contam história de que a criança apenas esbarrou a 
cabeça em uma gaveta -> pensar em: pais espancam a criança e estão mentindo na história ou a criança pode ter 
algum distúrbio da coagulação. 
Os tipos podem ser: bossa 
serossanguinolenta, hematoma subgaleal 
ou cefalematoma. 
A bossa serossanguinolenta é mais 
comum no recém-nascido, se localizando 
entre a pele e a aponeurose. Ultrapassa as 
suturas, e na TC vê-se aumento de partes 
moles. Geralmente absorvido 
naturalmente. 
 
 
 
 
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O hematoma subgaleal é o mais comum em adultos, ocorrendo entre a gálea aponeurótica e acima do periósteo (não 
se limita pelas suturas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O cefalohematoma ocorre acima do osso e abaixo do periósteo que é aderido às suturas. Também acontece mais em 
recém-nascidos no trauma do parto (assim como a bossa). Para diferenciar os dois, lembrar que pela localização, a 
bossa ultrapassa as suturas e o cefalohematoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fraturas------------------------------------------------------------------ 
As fraturas das estruturas ósseas cranianas são classificadas de diversas formas: linear, com afundamento, cominutiva, 
base de crânio, pingue-pongue e composta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Existe também a fratura em crescente (growing fracture), que é uma fratura que aumenta com o tempo, em 
decorrência da pulsação liquórica adjacente a fratura que vai afastando as margens da fratura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É importante sempre prestar atenção em diagnósticos diferenciais que podem confundir o examinador. A impressão 
vascular, sutura acessória e a diástase sutural (alargamento de sutura) podem fazer achar que trata-se de uma fratura. 
 
Coleções extra-axiais-------------------------------------------------- 
 
O HEMATOMA EXTRA-DURAL ocorre entre o osso do crânio e a dura-máter (espaço virtual), tomando a forma de 
lente biconvexa. Essa lesão lembra cefalohematoma, pois respeita as suturas, nas quais a dura-máter está fixa. Na TC 
tem aspecto hiperatenuante (hiperdenso) e só ultrapassa a sutura se ela não estiver intacta. 
A história típica é o paciente que perde consciência no local do acidente/trauma, vai para hospital, recobre a 
consciência (intervalo lúcido), hematoma cresce e perde de novo a consciência. Isso ocorre em 50% dos casos, mas é 
considerado o padrão. O mecanismo normalmente está relacionado ao rompimento da artéria meníngea média, que 
sangra. Para tratamento, é necessário fazer a drenagem. 
 
 
 
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Quando na TC o hematoma tem um aspecto de redemoinho (heterogeneidade) 
no seu centro, isso significa que ele está em atividade ainda, e vai crescer mais 
com o tempo. Isso está representado na imagem à esquerda. 
 
O hematoma extra-dural pode também ser extra-dural venoso, que ocorre por laceração de seios venosos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ou também do tipo extra-dural benigno, em que há ruptura do seio esfenoparietal, casos em que não há necessidade 
de operar, devido ao pequeno sangramento (facilmente absorvido pelo organismo/basta acompanhar). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O HEMATOMA SUBDURAL ocorre abaixo da dura e acima da aracnoide. É venoso (veias-ponte). História típica é o 
idoso que utiliza anticoagulante (por problemas na circulação) e bate a cabeça. Em jovens é comum em acidente de 
trânsito, mas como ele vai parar no hospital, facilmente é diagnosticado, e será tratado. Já no caso do idoso, pode 
ocorrer que ninguém fica sabendo o que houve, ele não sabe o que tem e acaba sendo uma das grandes causas de 
demências. Esse tipo de hematoma cruza as suturas e acompanha, principalmente, o tentório e a foice. 
 
 
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Esse tipo de hematoma pode ser agudo, subagudo ou crônico. No hematoma subdural agudo, o hematoma segue as 
características descritas acima e se mostra hiperdenso na TC. No subagudo, normalmente é isoatenuantes, podendo-
se confundir com o parênquima. Já no crônico, é preto (hipoatenuante), uma vez que já foi quase tudo reabsorvido. 
Na tabela abaixo estão as comparações entre o extra-dural e o subdural. 
 
Há um tipo de hematoma subdural chamado de laminar. Quando ele ocorre longe do osso (no parênquima), na TC 
vemos, de dentro para fora, uma faixa cinza (parênquima), seguida de uma faixa branca (sangue), e por último cinza 
novamente (parênquima); mas quando ocorre perto do crânio, vemos na TC uma faixa cinza seguida de uma faixa 
branca mais espessa, que é o sangue em contato com o osso. Esse aspecto em contato com o osso pode ser difícil de 
ver na TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O HIGROMA é um trauma que rompe a aracnoide e extravasa líquor do espaço subaracnoide para o espaço subdural, 
se mostrando preto na TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na tabela abaixo, uma comparação entre o higroma e o hematoma subdural crônico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Na HEMORRAGIA SUBARACNOIDE TRAUMÁTICA a coleção de sangue acompanha os sulcos e a fissura silviana, ou 
seja, acompanhando o espaço subaracnoide (onde originalmente só há líquor, que é preto). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Na HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR o sangue se acumula dentro do ventrículo. Não é difícil de ver pois o líquor 
que originalmente ocupa a região é preto e o sangue que agora está presente é branco. 
 
OBS.: na figura à direita, há associação com hematoma subdural. 
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O PNEUMOCÉFALO consiste na coleção de ar dentro da caixa craniana. Caso esteja dentro do parênquima cerebral 
chama-se de pneumoencéfalo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Há um tipo especial de pneumocéfalo que é o hipertensivo que, diferentemente do comum, tem que ser drenado, já 
que nesse caso há um fenômeno de válvula e o ar não ser (pode causar hérnia). Pode ser reconhecido pelo sinal do 
Monte Fuji. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Lesões Parenquimatosas--------------------------------------------- 
 
Na CONCUSSÃO há a presença de sintomas neurológicos sem nenhuma alteração estrutural, não se vê na radiologia, 
tem-se danos microscópicos, dependendo da situação, reversíveis ou não. É a perda da consciência de curta duração 
e a pessoa acorda desorientada, após um trauma craniano. A história típica ocorre com os boxeadores. 
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A CONTUSÃO CORTICAL ocorre em local do golpe, mas, geralmente, mais no local de contragolpe. Área 
hiperatenuante próxima do crânio, pois cérebro vai para a frente e bate no crânio. Pode estar associado a fraturas ou 
não. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando as contusões corticais coalescem e formam um hematoma maior, a contusão é chamada de contusão maior. 
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À medida que o hematoma no parênquima vai aumentando, fazendo coleções maiores, ele é chamado de HEMATOMA 
INTRAPARENQUIMATOSO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A EXPLOSÃO LOBAR ocorre quando o hematoma intraparenquimatoso ocupa todo ou quase todo um lobo cerebral. 
 
 
 
 
 
 
 
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A LESÃO AXONAL TRAUMÁTICA, chamada antigamente de Lesão Axonal Difusa, ocorre por fenômeno de 
cisalhamento entre o córtex (substância cinzenta) e o tecido subcortical (substância branca) por terem cinética 
diferente. A história típica é o paciente sofre um acidente de carro, teve trauma, diminuição do nível de consciência, 
chegará grave no hospital, desacordado (sem intervalo lúcido). Na TC parece que está normal, mas isso não quer dizer 
que ele não tem nada. Pode apresentar focos hemorrágicos ou não. A RM pode mostrar uma parte das hemorragias 
da LAT em hipossinal. Normalmente o paciente tem muito mais lesões que conseguimos ver. 
A LAT pode acometer a transição cortico-subcortical (grau I), o corpo caloso (grau II) ou o tronco cerebral (grau III). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 LESÕES SECUNDÁRIAS 
 
São as lesões que surgem como repercussão indireta de um trauma. Há as lesões agudas como o inchaço cerebral. 
Herniações parenquimatosas e lesões vasculares (infarto, pseudoaneurisma, dissecção e trombose). As crônicas 
podem ser hidrocefalia, encefalomalacia/gliose, cisto leptomeníngeo. 
 
Edema cerebral--------------------------------------------------------- 
Uma contusão no parênquima pode levar ao surgimento de edema vasogênico em torno, que pode levar a herniações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Herniação parenquimatosa------------------------------------------- 
A herniação parenquimatosa pode ser consequência de um edema grande, de um hematoma subdural, ou extra-
dural. A compressão leva ao deslocamento das estruturas. Essa hérnia pode ser subfalcina (pela foice do cérebro), 
uncal/transtentorial (pelo tentório), tonsilar (podem comprimir o bulbo), central (diencéfalo hernia para baixo do 
tentório). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
 
A imagem da direita (herniação 
subfalcina anterior) mostra a 
hérnia do giro do cíngulo 
secundária a um hematoma 
subdural subagudo. O giro do 
cíngulo passa por baixo da foice. 
 
 
 
Infarto--------------------------------------------------------------------- 
Quando há comprometimento vascular e leva a infarto de uma região do parênquima. 
 
Hidrocefalia-------------------------------------------------------------- 
Pode ser comunicante (não há obstrução entre os espaços aos quais percorre o líquor, sendo um problema de 
drenagem gerado pelo TCE, que pode ocasionar sangramento nas granulações aracnoideas, gliose e impedindo assim 
o líquor de ser reabsorvido. Ou por hiperprodução do líquor em tumores), ou não comunicante (quando há obstrução 
no caminho). 
 
Infecção------------------------------------------------------------------ 
Quando um TCE leva a um acesso ao interior do crânio para microrganismos, que desencadeiam processos 
infecciosos. 
 
Hipertensão intracraniana (HIC)------------------------------------- 
Várias situações podem levar a HIC, pois é um sistema fechado pelo crânio, e muitas alterações por edema, líquido ou 
coleções podem acabar levando ao aumento da pressão. 
 
Encefalomalácia/gliose------------------------------------------------ 
Evolução das hemorragias intraparenquimatosas. É a 
cicatrização do parênquima, a resolução das lesões 
advindas do TCE, depois que o sangue foi reabsorvido e 
o tecido cicatrizado. Na TC vemos em preto exatamente 
por não haver mais sangue, como se fossem várias 
retrações cicatriciais. 
 
 
 
 
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Cisto Leptomeníngeo--------------------------------------------------- 
Pode ser secundária à fratura crescente, quando há herniação da membrana aracnoide, formando um cisto 
leptomeníngeo para além do crânio, aproveitando o espaço gerado pela fratura crescente (seta vermelha). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
(1) O conhecimento anatômico intracraniano minimiza os erros diagnósticos. Ex: diferenças entre extra-dural e 
subdural; 
(2) Diagnóstico rápido e preciso limita o dano encefálico. Ex: lembrar do cuidado em analisar se há um hematoma 
subdural em velhinho; 
(3) Métodos de imagem estimam o prognóstico e não apenas o diagnóstico. Ex: o hematoma extra-dural benigno 
não precisa drenar.