HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA

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TRABALHO DE CONCLUSÃO DA DISCIPLINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acadêmico: Alex Dias Schug 
Matrícula: 16104610 
Semestre 2020.1 
 
 
 
 
 
Canguçu, Setembro de 2020 
 
Universidade Federal de Pelotas 
Faculdade De Medicina 
Departamento Materno-Infantil 
Disciplina Optativa 
Profª.: Celene Maria Longo da Silva 
Turma 52 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1. OBJETIVO.................................................................................................... 3 
2. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 
3. PROCEDIMENTO........................................................................................ 4 
a) Indicação da cirurgia...................................................................................... 4 
b) Cuidados pré-operatórios............................................................................... 4 
c) Equipamentos elétricos necessários na sala cirúrgica ................................... 7 
d) Fios cirúrgicos e quantidade .......................................................................... 7 
e) Equipamentos de proteção individual necessários.......................................... 8 
f) Termo de consentimento informado ............................................................... 9 
g) Descrição do ato cirúrgico ............................................................................. 10 
h) Prescrição de medicações e cuidados no pós-operatório................................ 18 
4. REFERÊNCIAS ............................................................................................. 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Objetivo: 
 
 O presente trabalho, tem por objetivo abordar o tema Histerectomia Total 
Laparoscópica, um dos tópicos propostos pela professora para compor a tarefa final 
avaliativa da disciplina optativa de Cirurgia Ginecológica e Obstétrica, ofertada pela 
Faculdade de Medicina no formato EAD no presente semestre de 2020/1. 
 
2. Introdução: 
A histerectomia é a cirurgia ginecológica major mais frequentemente realizada nos 
países desenvolvidos. Nos Estados Unidos estima-se atualmente uma incidência de 1:461 
mulheres, o que corresponde a cerca de 600.000 histerectomias por ano. Desde 1988, 
quando Harry Reich fez a primeira histerectomia assistida por laparoscopia, 
muitos trabalharam para o desenvolvimento desta técnica em nosso meio. No final do 
século passado, disseminou-se mundialmente a técnica de histerectomia assistida por 
videolaparoscopia como alternativa à via abdominal convencional. Este procedimento 
utiliza técnicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos para remover o útero e / ou 
trompas e ovários através da vagina. Atualmente, a histerectomia é classificada como 
histerectomia total videolaparoscópica quando ligamento dos vasos uterinos, dos 
ligamentos úterossacros e ligamentos cardinais, assim como a colporrafia são realizadas 
por via laparoscópica. 
 Dentre as diversas técnicas de histerectomia, sugere-se que a técnica interfacial, 
histerectomia realizada por dentro da estrutura facial em torno do colo, apresenta 
vantagens como: manutenção do posicionamento das estruturas de sustentação da cúpula 
vaginal, manutenção das medidas da vagina e risco diminuído de trauma às estruturas 
adjacentes, tais como bexiga e ureteres. 
 O maior desafio talvez tenha sido estabelecer uma técnica cirúrgica padronizada e 
reprodutível. Discussões sobre o número e o local das punções auxiliares, tipo de energia 
a ser utilizada e até mesmo os limites do volume uterino para a realização desta técnica 
permearam o meio científico nestas quase 3 décadas. 
À cirurgia de histerectomia pode-se associar outros procedimentos cirúrgicos. No 
mesmo ato operatório pode ser retirado uma ou ambas as trompas (salpingectomia uni 
ou bilateral), um ou ambos os ovários (ooforectomia uni ou bilateral), ou a trompa e 
ovário de um ou ambos os lados (anexectomia uni ou bilateral). Quando existe uma 
patologia (doença) associada a nível das trompas ou dos ovários (por exemplo, quisto do 
ovário) pode haver indicação para a sua remoção cirúrgica. Pode também ser realizada a 
remoção de ambos os anexos (histerectomia total com anexectomia bilateral) em 
mulheres com patologia maligna do útero ou em mulheres em idades mais avançadas, 
como forma de prevenir algumas doenças futuras. No entanto, alguns estudos têm 
demonstrado que a remoção simultânea dos ovários e trompas, de forma profilática 
(histerectomia preventiva), apenas deve ser realizada depois dos 60 anos de idade. 
Vantagens da via laparoscópica: 
 Menor risco de complicações. 
 Menos invasiva. 
 Fácil assimilação da técnica. 
 Tempo cirúrgico reduzido. 
 Menor perda sanguínea. 
 Menor tempo de hospitalização e rápido retorno às atividades. 
 Boa identificação dos ureteres. 
 Menor morbidade em pacientes obesas. 
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 Frente à técnica vaginal, as vantagens da via laparoscópica estão na 
possibilidade de inspeção da cavidade abdominal e diagnóstico de patologias 
associadas, permite a lise de aderências, mobilização segura e 
remoção de tumores anexiais benignos e secção mais fácil dos ligamentos 
uterinos redondo e largo. 
 
3. Procedimento: 
 
a) INDICAÇÃO DA CIRURGIA 
As indicações para a realização de uma histerectomia são diversas, entre elas: 
miomatose uterina (nódulo benigno do útero); hemorragias anormais; prolapso uterino; 
infeção, inflamação e dor pélvica crônica; endometriose; cancro e lesões pré-malignas e 
vontade da paciente. 
A decisão de tirar o útero deve ter em conta vários fatores como a patologia em 
causa, a resposta a tratamentos médicos prévios, a idade da mulher e os seus planos 
reprodutivos. A histerectomia pode estar indicada em casos de leiomiomas uterinos, 
hemorragias uterinas anómalas, dores pélvicas, prolapso dos órgãos pélvicos e doença 
maligna ou pré-maligna. 
O mioma uterino é o tumor benigno mais frequente na mulher e é a principal 
indicação para histerectomia. Nas mulheres com patologia uterina miomatosa (útero 
miomatoso), que não pretendam preservar a fertilidade (ter mais filhos), pode estar 
indicada a histerectomia. A decisão cirúrgica deve ter em conta as dimensões dos miomas 
(miomas de grandes dimensões) e o seu crescimento ao longo do tempo, a gravidade dos 
sintomas (hemorragias e dores) e o insucesso prévio com o tratamento médico. 
As hemorragias uterinas anómalas e as dores pélvicas têm um significado 
clínico muito variável, podendo ter por base um espectro de patologias muito abrangente. 
No caso de situações graves, em que outros tratamentos médicos não foram bem-
sucedidos ou não foram tolerados, pode ter indicação a realização de histerectomia. 
O prolapso dos órgãos pélvicos é uma patologia benigna em que o útero se vai 
exteriorizando pela vagina, sendo mais frequente com o aumento da idade da mulher. 
Habitualmente, têm indicação cirúrgica, exceto nos casos mais incipientes, que não 
condicionam sintomas ou em que existe contraindicação cirúrgica. 
As doenças malignas ou pré-malignas (tumores malignos), de acordo com o 
estágio da doença, podem ter indicação para histerectomia. Estas incluem o cancro do 
colo do útero ou do corpo uterino, o cancro da trompa e o cancro do ovário. 
A indicação cirúrgica deve ser individualizada, tendo em conta a especificidade 
de cada doente assim como a patologia em causa e a sua evolução clínica. Exceto em 
situações em que está indicado um tratamento emergente, a decisão de realizar 
histerectomia deve ser partilhada entre a doente e o seu médico. 
 
b) CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS: 
O sucesso de um procedimento cirúrgico tem origem, inegavelmente, na avaliação 
completa e eficaz do paciente no período pré-operatório. Anamnese,exame físico geral e 
específico devem ser os mais amplos possíveis. A importância da avaliação pré-operatória 
engloba diversos aspectos e é resumida no Quadro 1. 
 
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A história clínica completa e exame minucioso da pelve revelam fatores que 
ajudam a determinar a via cirúrgica ideal para cada paciente. O tamanho e a mobilidade 
do útero são importantes. Não há definição de um tamanho que impeça HL. Contudo, um 
útero volumoso com pouca mobilidade torna difícil a visualização de estruturas vitais, a 
manipulação do próprio útero durante a cirurgia e sua remoção por via vaginal. A história 
ginecológica deverá incluir perfil menstrual detalhado, data da última menstruação 
(DUM), doenças ginecológicas e/ou procedimentos prévios e resultados de biópsias ou 
exames citológicos anteriores. As medicações hormonais poderão ser suspensas antes da 
cirurgia, devido ao risco de tromboembolismo. A anamnese obstétrica deverá incluir 
número de gestações, paridade e via de parto, data da última gestação e possíveis 
complicações. No passado cirúrgico da paciente, deverão ser listadas todas as cirurgias 
prévias e possíveis complicações pós-operatórias anteriores. Devem-se anotar 
sensibilidade a drogas, transfusões sanguíneas anteriores e tendência a sangramentos 
excessivos. A medicação de uso crônico deverá ser mantida até a véspera da cirurgia, e 
medicamentos específicos deverão ter suas doses e vias de administração alteradas 
conforme indicação clínica. 
O exame físico, que deverá ser feito na sequência da história, tem por objetivo 
detectar e avaliar o estado de saúde e nutricional, as condições da rede venosa e a 
hidratação da paciente no pré-operatório. Uma atenção especial deverá ser dada ao exame 
vaginal e retal. 
Assim como na abordagem a céu aberto, os riscos relacionados ao procedimento 
incluem perda intensa de sangue com necessidade de transfusão, anexectomia não 
planejada e lesão a outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ureter e intestino. Os 
ureteres estão sob maior risco durante HL em comparação com outras abordagens à 
histerectomia (Harkki-Siren, 1997b, 1998). Kuno e colaboradores (1998) avaliaram o uso 
de cateterização ureteral para prevenir essa lesão, mas não observaram efeito benéfico. 
Dentre as complicações relacionadas especificamente com laparoscopia estão lesão de 
vasos importantes, de bexiga ou de intestino durante a instalação dos trocartes. 
Colhe-se amostra de sangue para tipo sanguíneo e reação cruzada em razão de 
possível transfusão. Quando indicado, o preparo do intestino antes de laparoscopia ajuda 
com a manipulação do colo e visualização da anatomia pélvica com a evacuação do 
retossigmoide. Alternativamente, enemas antes da cirurgia podem ser igualmente eficazes 
para esse objetivo. Administra-se antibioticoterapia profilática nas quatro horas anteriores 
à inicisão da pele. As melhores opções de antibióticos foram listadas na Tabela 39-6. Nas 
cirurgias laparoscópicas ginecológicas, na decisão de utilizar ou não profilaxia para 
tromboembolismo venoso (TEV), deve-se considerar os riscos relativos da paciente e do 
procedimento (Geerts, 2008). Assim, quando se antecipa cirurgia prolongada ou 
conversão para laparotomia, ou quando há́ fatores de risco preexistentes para TEV, há 
indicação para a profilaxia listada na Tabela 39.2. 
 
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A avaliação pré-operatória inclui, na admissão hospitalar, uma anamnese bem-feita, 
exame físico detalhado, exames laboratoriais, visita do anestesiologista e, eventualmente, 
de outros profissionais solicitados. Essa avaliação tem o objetivo de identificar fatores 
que possam interferir no procedimento cirúrgico ou convalescença. Toda paciente que 
será submetida a um procedimento cirúrgico deverá ser previamente avaliada pelo médico 
anestesiologista, profissional responsável pelo ato anestésico (Roizen, 1995). A avaliação 
será feita em consultório médico, semanas ou dias antes, na sala de preparo ou na véspera 
da cirurgia, o que é mais usual. 
 
 
 
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As pacientes com cirurgias de pequeno porte e idade menor que 50 anos, sem 
fatores de risco ou outros sintomas relacionados à cirurgia, não necessitam de exames 
subsidiários, exceto, talvez, teste de gestação (Protocolo APA/HCPA). Nas pacientes 
maiores de 50 anos e que serão submetidas a cirurgias de médio a grande porte, devem 
ser incluídos hemograma, tipagem sanguínea, glicemia de jejum, medida da função renal 
(ureia, creatinina), eletrocardiograma (ECG), raio X de tórax, exame comum de urina e 
urocultura com teste, uma vez que a maioria das pacientes será submetida à manipulação 
vesical, por meio de sondagem de demora. 
Jejum absoluto, exceto medicações de uso contínuo. Antibiótico (2g de cefalotina) 
no acesso endovenoso. Manter SV e NPO até 9h após a chegada, quando a paciente deve 
deambular. Alta 12h após chegada no hospital em casos sem complicações, dor ou náusea. 
 
 
 
c) EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS NECESSÁRIOS SALA CIRÚRGICA 
 
Uso de instrumentos bipolares, monopolares, endocoaguladores, manipulador 
uterino (dispositivo em ventosa), de ultrassônicos, tesoura e gancho monopolar ou 
ligasure. 
Diversos instrumentos foram desenvolvidos para auxiliar o cirurgião laparoscópico, 
realizando funções similares aquelas realizadas pelos instrumentos usados em 
laparotomia. A oclusão de vasos é um componente importante de qualquer histerectomia. 
Para tanto, diversos instrumentos têm sido usados. Instrumentos monopolares ou 
bipolares, bisturi harmônico, grampeadores cirúrgicos, fios tradicionais e dispositivos 
para sutura. Muitos instrumentos são multifuncionais e podem ser usados tanto para 
dissecção quanto para hemostasia. O bisturi harmônico frequentemente é utilizado por 
sua capacidade de cortar produzindo volume mínimo de fumaça e poucos danos térmicos 
aos tecidos vizinhos, embora só deva ser usado para selar vasos até 5 mm. Diversos 
dispositivos bipolares modernos são usados para selamento de vasos. Com os diversos 
instrumentos disponíveis, vasos medindo até 5 mm (Ligasure, Gyrus Plasma Kinetic) e 
até́ 7 mm (EnSeal) podem ser coagulados com propagação mínima de calor (Lamberton, 
2008; Landman, 2003; Smaldone, 2008). 
 
d) FIOS CIRÚRGICOS E QUANTIDADE 
Poliglecaprone 0 ou Polidioxanona 0 - quantidade 2 
Poliglactina 0 - quantidade 1 
QuillTM SRS (fio farpado) – quantidade 1 
 
 
 
 
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e) EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIOS 
A utilização dos equipamentos de proteção individual deve ser estimulada aos 
profissionais (cirurgião, auxiliares, anestesista, ...) que irão estar no bloco cirúrgico, 
durante a cirurgia. Equipamentos estes que estão diretamente ligados a importância da 
proteção da pele, vias respiratórias e mucosas do profissional que os utiliza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MÁSCARA E ÓCULOS DE PROTEÇÃO 
 
 
 
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f) TERMO DE CONSENTIMENTO 
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA HISTERECTOMIAS 
 
 NOME: __________ DATA NASC.: _____/_____/____ UNIDADE: ____________ LEITO: _________PRONTUÁRIO: 
________________CONVÊNIO: _______________ ATENDIMENTO: _ 
______________ 
Por este instrumento particular o(a) paciente 
_______________________________________________________ ou seu responsável 
Sr.(a)__________________________________________________________________
__, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 
8.078/90 do Código de Defesa do Consumidor que dá plena autorização ao (à) médico(a) 
assistente, 
Dr.(a)___________________________________________________________, 
inscrito(a) no CRM sob o nº_______ para proceder as investigações necessárias ao 
diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado 
“HISTERECTOMIAS”,e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias 
ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido 
profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde Declara, outrossim, que 
o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos arts. 22 e 34 do Código de Ética 
Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos), prestando informações detalhadas 
sobre o diagnóstico e sobre o procedimento a ser adotado no tratamento clinico ora 
autorizado, especialmente as que se seguem: 
 
DEFINIÇÃO: é a retirada cirúrgica do útero, podendo ser total, parcial ou ampliada 
(inclui trompas e ovários). Pode ser realizada por vídeo-laparoscopia incisão (corte) no 
abdômen ou por via vaginal. 
 
COMPLICAÇÕES: 
1. Hemorragias durante a cirurgia ou no pós-operatório, podendo nestes casos, necessitar 
reintervenção cirúrgica. 
2. Lesões de outros órgãos: bexiga, uretra, intestino. 
3. Hematomas (acúmulo de sangue) na ferida operatória. 
4. Trombose venosa profunda. 
5. Pulmonares: atelectasia, pneumonia e embolia (está muito grave, podendo levar a 
óbito). 
6. Infecções: ferida operatória, vias urinárias, peritonite (infecção na cavidade 
abdominal). 
7. Hérnia incisional (aquela que se forma na cicatriz cirúrgica). 
8. Prolapso da cúpula vaginal. 
9. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira) 
10. Sangramento com possibilidade de transfusão. 
 
CBHPM – 3.13.03.10-2 CID – N85.0/N85.1/N85.2/N85.9/N92.0/N92.1/N92.5/C55 
 
 Infecção hospitalar: A portaria nº 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde 
estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), 
obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos usando-se como 
parâmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância Nacional 
Nosocomial de Infecção), órgão internacional que estabelece os índices de infecção 
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hospitalar aceitos e que são: Cirurgias Limpas – 2%, Cirurgias potencialmente 
contaminadas – 10%, Cirurgias contaminadas – 20%, Cirurgias Infectadas – 40%. 
 
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia 
de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a 
modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a) 
autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos 
problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a 
respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, 
através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as 
explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, 
expressa seu pleno consentimento para sua realização. 
 
Código de Ética Médica – Art. 22 - É vedado ao médico deixar de obter consentimento 
do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser 
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. 
 
Art. 34 - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, 
os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe 
provocar danos, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. 
 
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O 
fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança 
deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou 
periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso 
concreto. Art. 39 - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas 
abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização 
expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 
 
Fortaleza-CE______de____________________de_________. 
 
____________________________________________________ 
Assinatura do (a) paciente e/ou responsável 
RG: ________________________________________________ 
Nome: ______________________________________________ 
 
____________________________________________________ 
Assinatura do (a) médico (a) 
CRM: ______________________________ UF: _____________ 
Nome: _______________________________________________ 
 
g) DESCRIÇÃO DO ATO CIRÚRGICO 
 
FEBRASGO: 
 
1. Posicionamento correto da paciente. 
2. Assepsia e antissepsia. 
3. Sondagem vesical de Foley de demora com sonda NÚMERO 14. 
4. Histerometria (medida do comprimento interno da cavidade uterina) e 
colocação do manipulador uterino. 
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5. Incisão intraumbilical de aproximadamente 2,0cm (longitudinal ou 
arciforme). 
6. Punção abdominal com agulha de Veress. 
 
 
 
7. Manobras de segurança: 
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 Aspiração 
 Infusão e aspiração de SF0,9% 
 Teste da gota 
 Pressão de início menor que 6mmHg 
8. Realização do pneumoperitôneo até pressão de 20mmHg. 
9. Realização da punção intraumbilical com trocares 10mmHg. 
10. Inventário da cavidade: 
 Avaliar se houve acidente de primeira punção 
 Verificar presença de aderências 
 Avaliar abdome superior 
 Avaliar pelve 
11. Reduzir pressão do pneumoperitôneo para 14mmHg 
12. Colocar paciente em posição de Trendelenburg. 
 
 
13. Realizar punções acessórias com trocares de 5mm em triangulação 
habitual. 
 
14. Cauterização e secção do ligamento redondo à direita. 
15. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão 
vesical. 
16. Realização da janela avascular à direita. 
17. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico direito. 
18. Realização de salpingectomia à direita. 
19. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até 
a proximidade do ligamento úterossacro direito. 
20. Cauterização e secção da artéria e veia uterina à direita. 
21. Rebaixamento do pedículo vascular à direita. 
22. Cauterização e secção do ligamento redondo à esquerda. 
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23. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão 
vesical. 
24. Realização da janela avascular à esquerda. 
25. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico esquerdo. 
26. Realização de salpingectomia à esquerda. 
27. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a 
proximidade do ligamento úterossacro esquerdo. 
28. Cauterização e secção da artéria e veia uterina à esquerda. 
29. Rebaixamento do pedículo vascular à esquerda. 
30. Rebaixamento vesical. 
31. Colpotomia (incisão cirúrgica da vagina) com uso de energia monopolar 
com auxílio do delineador vaginal. 
32. Realização de oofororectomia se necessário. 
33. Retirada peças cirúrgicas via vaginal 
34. Colocação de tampão vaginal temporário para conter o pneumoperitônio. 
35. Colporrafia (sutura da parede vaginal) com fio absorvível (poligalactina 0). 
Pontos em X nos ângulos e contínuos no centro, com sutura laparoscópica 
intracorpórea. 
36. Revisão da hemostasia. 
37. Retirada do tampão vaginal. 
38. Retirada do material cirúrgico. 
39. Desfeito pneumoperitôneo. 
40. Retirada da paciente Trendelenburg. 
41. Sutura da aponeurose intraumbilical. 
42. Sutura da pele das incisões. 
 
 Livro Ginecologia de Williams: 
 PASSO A PASSO: 
Anestesia e posicionamento da paciente: 
Na maioria dos casos, a TLH é realizada em regime de internação hospitalar sob 
anestesia geral. A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e procede-se a 
exame bi- manual para determinar o tamanho e a forma do útero a fim de auxiliar no 
posicionamento do portal de acesso. Abdome e vagina são preparados para cirurgia. Para 
evitar que haja perfuração gástrica no momento da colocação do primeirotrocarte, instala-
se tubo orogástrico ou nasogástrico para descompressão do estômago. A fim de prevenir 
lesão semelhante na bexiga, instala-se cateter de Foley. 
Manipulador uterino: 
 O manipulador uterino com copo cervical acoplado (VCare ou copo KOH com 
manipulador RUMI) é instalado por via vaginal para auxiliar na manipulação do útero e 
na definição da junção cervicovaginal para colpotomia. Para permitir a instalação, 
avaliam-se o diâmetro e a espessura do colo uterino. A partir dessa informação, escolhe-
se o tamanho do copo de colpotomia do manipulador (pequeno, médio ou grande). Para 
permitir a inserção do manipulador, o óstio do colo uterino é dilatado até que comporte 
dilatador cervical número 8. O útero também é sondado para determinar a profundidade 
da cavidade para posicionamento correto do manipulador. O cirurgião testa o balão na 
extremidade do manipulador quanto à patência para enchê-lo com ar via portal localizado 
do lado oposto. Novamente desinflado, o balão é passado pelo óstio do colo uterino até o 
fundo do útero, onde é novamente inflado para manter o manipulador no lugar (Fig. 42-
12.1A). Dois pontos de sutura de fixação são aplicados com fio 0 nas posições de 6 e 
12horas ou de 3 e 9horas, dependendo da preferência do cirurgião. Para fixar com 
segurança o copo de colpotomia e o colo uterino, os pontos devem penetrar pela 
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ectocérvice e sair imediatamente laterais à endocérvice. As extremidades dos fios de 
sutura são então passadas por aberturas existentes na base do copo (Fig. 42-12.1B). A 
seguir, os fios são amarrados com firmeza ao colo sobre a face externa do copo (Fig. 42-
12.1C). Uma vez em posição, o rebordo proximal do copo de colpotomia define a junção 
cervicovaginal. Com o VCare, o copo vaginal azul é inserido para se juntar ao copo de 
colpotomia e é preso no local por meio de botão próprio na extremidade distal do 
manipulador (Fig. 42-12.1D). Este segundo copo ajuda a manter o pneumoperitônio 
durante a colpotomia. Quando é usado o copo KOH, deve-se posicionar um balão de 
oclusão atrás do copo de colpotomia. 
 
 
 
 
Etapas iniciais da laparoscopia: 
As etapas iniciais para HL são as mesmas de outros procedimentos 
laparoscópicos. O número de trocartes e seu calibre podem variar, mas, em geral, a TLH 
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requer portal para óptica de 5 a 12 mm, normalmente localizado na cicatriz umbilical, e 
dois ou três portais acessórios posicionados através da parede do abdome inferior. 
Especificamente, dois trocartes são posicionados além das bordas laterais do músculo reto 
do abdome, enquanto um terceiro pode ser instalado em posição central ou cefálica ao 
fundo do útero. Considera-se a possibilidade de instalar acesso no quadrante superior 
esquerdo, ou ponto de Palmer, nos casos com suspeita de aderências periumbilicais. 
Avaliação da pelve: 
 Com as cânulas e o laparoscópio inseridos e a paciente em posição de 
Trendelenburg, utiliza-se uma pinça romba para deslocar intestinos e órgãos. Pelve. Nesse 
momento, deve-se decidir entre continuar com a TLH ou converter o procedimento para 
laparotomia. Se necessário, as aderências devem ser lisadas para restaurar a anatomia 
normal. 
Identificação dos ureteres: 
 As etapas iniciais da TLH são as mesmas descritas para HL. Os líquidos para 
irrigação e o CO2 usado para insuflação com o tempo podem produzir edema do peritônio 
e prejudicar a visualização das estruturas abaixo. Por esse motivo, os ureteres devem ser 
identificados precocemente. Em muitos casos, os ureteres podem ser visualiza- dos sem 
dificuldade abaixo do peritônio pélvico. Entretanto, algumas vezes é necessário abrir o 
peritônio para a identificação. Nessas situações, o peritônio medial ao ligamento 
infundibulopélvico (IP) é segurado com pinça atraumática e incisado com tesoura. 
Utiliza-se uma sonda de irrigação para forçar água abaixo do peritônio e elevá-lo para 
facilitar a incisão. A abertura do peritônio é, então, estendida por curta distância nos 
sentidos caudal e cefálico acompanhando a extensão do ureter. Através dessa janela no 
peritônio, o ureter é identificado (Parker, 2004). 
Transecção do ligamento redondo: 
O segmento proximal do ligamento redondo é pinçado e seccionado. 
Conservação dos ovários: 
Se estiver sendo planejada a preservação dos ovários, o segmento proximal da 
tuba uterina e o ligamento útero-ovárico são dessecados e seccionados. Com isso, tuba e 
ovário são liberados do útero e podem ser posicionados na fossa ovariana. 
Ooforectomia: 
 Se houver indicação de retirada dos ovários, o ligamento infundíbulo-pélvico (IP) 
é pinçado e tracionado para cima e para fora das estruturas retroperitoneais. O curso do 
ureter é identificado. O ligamento IP é isolado e dissecado do curso ureteral. O pedículo 
é coagulado, dessecado ou grampeado para então ser seccionado. 
Incisão do ligamento largo: 
 Após a transecção do ligamento redondo, os folhetos do ligamento largo se abrem 
e vê-se tecido conectivo frouxo e fino entre eles. O folheto anterior é cortado com lâmina. 
Esta incisão é direcionada nos sentidos caudal e central até a linha média acima da prega 
vesicouterina. O folheto posterior requer incisão caudal aos ligamentos uterossacrais. O 
tecido areolar frouxo separando os folhetos anterior e posterior também é dissecado. Com 
a abertura do ligamento largo obtém-se acesso à anatomia lateral do útero, o que é 
importante para as subsequentes ligaduras da artéria uterina, transecção do ligamento 
cardinal e identificação do ureter. 
Formação do retalho vesical: 
Após a incisão do ligamento largo bilateralmente, a prega vesicouterina é pinçada 
com pinça atraumática, afastada da bexiga subjacente e incisada. Com isso, expõe-se o 
tecido conectivo no espaço vesicouterino, entre a bexiga e o útero subjacente. As ade- 
rências mais frouxas podem ser divulsionadas com pressão suave contra o colo uterino e 
no sentido caudal para mover a bexiga nesta direção. 
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Se houver tecido mais denso no espaço vesicouterino, haverá́ necessidade de 
secção com instrumento cortante. Assim, o tecido é elevado, e a tesoura é mantida 
próxima da superfície do colo para reduzir o risco de cistostomia inadvertida. À medida 
que o tecido é dissecado, o espaço vesicouterino é aberto. Talvez seja necessário usar 
técnica eletrocirúrgica para coagular pequenos vasos que estejam sangrando. A tração 
sobre o útero no sentido cefálico com a ajuda do manipulador pode ajudar na dissecção. 
O desenvolvimento desse espaço permite que a bexiga seja movida no sentido caudal e 
afastada dos segmentos inferior do útero e superior da vagina. Essa mobilização da bexiga 
é necessária para a colpotomia final e retirada do útero. Dentre os diversos tipos de 
histerectomia, as abordagens minimamente invasivas são as que têm maior risco de lesão 
vesical, sendo que tal lesão ocorre com maior frequência na cúpula, durante essa fase de 
dissecção com ou sem corte (Harkki, 2001). O risco aumenta se houver cicatriz de 
cesariana ou em pacientes com endometriose. 
Transecção da artéria uterina: 
 Após a identificação das artérias, o tecido conectivo areolar que as circunda é 
pinçado, tensionado e incisado. Essa esqueletização dos vasos otimiza a obstrução de 
artéria e veia uterinas. As artérias são então coaguladas e seccionadas. 
Transecção do ligamento cardinal: 
 Procede-se à transecção do ligamento cardinal bilateralmente até o nível das 
conexões uterossacrais (Fig. 42-12.2). 
 Colpotomia: 
A incisão da junção cervico-vaginal pode ser realizada com bisturi harmônico, 
tesoura monopolar, gancho monopolar ou ponta de agulha dinâmica. Antes da incisão, omanipulador uterino é pressionado em direção cefálica para permitir que o copo de 
colpotomia desloque lateralmente os ureteres e exponha o local ideal para a colpotomia. 
Além disso, a dissecção dentro do espaço vesicouterino deve ser suficiente para mobilizar 
a bexiga no sentido caudal longe do local planejado para a colpotomia. 
Com essas etapas preparatórias cumpridas, inicia-se a colpotomia posicionando o 
instrumento de corte na junção cervicovaginal posterior, definida pelo copo do 
manipulador localizado no colo uterino. Se não estiver sendo usado o copo dianteiro de 
colpotomia, pode-se utilizar um instrumento simples, como o afastador de ângulo reto, 
posicionado no fórnice posterior da vagina para auxiliar na definição da junção 
cervicovaginal. A parede vaginal posterior é a primeira a ser aberta (Fig. 42-12.3). 
Estendendo esta incisão, o ligamento uterossacral é seccionado a seguir. O ligamento 
uterossacral do lado oposto é dividido próximo do colo uterino (Fig. 42-12.4). 
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Finalmente, é realizada a incisão da parede anterior (Fig. 42-12.5). Para reduzir a 
possibilidade de haver torção e orientação viciosa da peça cirúrgica, os pontos da cúpula 
vaginal lateral são seccionados por último (Fig. 42-12.6). Utilizando essa técnica, 
geralmente consegue-se manter a hemostasia. Para prevenir lesão térmica aos tecidos 
vaginais e subsequente deiscência da sutura vaginal, os cirurgiões devem usar a menor 
quantidade de energia suficiente para a incisão dos tecidos. 
Remoção do útero: 
 O útero é removido intacto através da cúpula vaginal utilizando o manipulador, 
exceto se o seu tamanho for um fator limitante (Fig. 42-12.7). 
Reparo da cúpula vaginal: 
A cúpula vaginal é fechada por via laparoscópica usando sutura contínua com fio 
absorvível, com pontos interrompidos em forma de 8, ou com dispositivo de sutura. O 
material preferencial é o fio de absorção lenta. Para apoio em longo prazo da cúpula 
vaginal, o ligamento uterossacral deve ser incorporado no fechamento (Fig. 42-12.8). 
Quando estiver sendo utilizada sutura tradicional, deve-se manter tensão suficiente para 
o fechamento do espaço. Ao usar fio farpado, o procedimento deve ser modificado de 
acordo com as recomendações do fabricante para reduzir a tensão dos pontos entre as 
bordas aproximadas da cúpula vaginal. Além disso, quando se usa fio farpado, 
recomenda-se dar no mínimo dois pontos em direção oposta ao final da sutura para manter 
a tensão no tecido. Por exemplo, se o fechamento for realizado da direita para a esquerda, 
quando o cirurgião atingir a extremidade esquerda deverá aplicar dois pontos adicionais 
da esquerda para a direita antes de cortar o fio de sutura. 
É aconselhável cortar o fio rente ao tecido para reduzir o risco de lesão intestinal 
produzida pelo fio farpado. É necessária a confirmação de fechamento de toda a espessura 
para prevenção de deiscência. Alternativamente, para aqueles com menor proficiência em 
sutura laparoscópica, a cúpula pode ser fechada por via vaginal após a retirada do útero. 
Após o fechamento da cúpula confirma-se a hemostasia. A pressão intra-
abdominal é reduzida durante a inspeção para identificar possíveis pontos de 
sangramento. 
 Etapas finais da laparoscopia: 
A finalização desta operação segue o mesmo padrão dos demais procedimentos 
laparoscópicos. 
 
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h) PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÕES E CUIDADOS NO PÓS-
OPERATÓRIO 
As vantagens da cirurgia incluem retorno rápido à dieta e às atividades normais. 
Na noite da cirurgia, o cateter de Foley é retirado, a dieta é liberada e a paciente é 
orientada a deambular precocemente. A via de administração da analgesia é rapidamente 
modificada de parenteral a oral. A proibição de atividade sexual por 6 semanas para 
evitara deiscência da cúpula vaginal, complicação grave e mais frequente na 
histerectomia total laparoscópica. 
Cuidados pós-operatórios imediatos: 
 Manutenção da SVD até 1 dia pós-operatório (PO). 
 
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 Introdução dieta leve no 1o PO se ruído hidroaéreo presente e dieta geral após o 
2° dia PO. 
 Prescrição de analgésicos, anti-inflamatórios e anti-eméticos endovenosos no 1º 
dia PO e via oral a partir 2º° dia PO. 
 Clexane quando indicado. 
 Luftal 01 comprimido ou 40 gotas via oral de 8/8hs. 
Cuidados pós-operatórios tardios: 
 Dieta geral. 
 Analgésico, AINES e luftal por 5 dias. 
 Antibiótico quando necessário. 
 Abstinência sexual por 40-60 dias e só liberar após avaliação médica da cúpula 
vaginal (deve ser avaliada em todas as consultas pós-operatórias). 
 Creme vaginal: Colpotrofine por 30 dias pós-operatório quando indicado. 
 Retorno às atividades em 15 dias. 
 Retorno às atividades físicas em 30 dias. 
4. REFERÊNCIAS: 
1. Hospital São Carlos; TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA 
HISTERECTOMIAS. 
2. Fernando Freitas... [et al.]; Rotinas em ginecologia, 6. ed.. 
3. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. 
Artmed.2014 
4. FRUTUOSO, Cristina. Cuidados Pré-Operatórios e Pós-Operatórios. 
5. PRIMO, Walquíria Quida Salles Pereira. CORRÊA, Frederico José Silva. 
BRASILEIRO, Jean Pierre Barguil. Manual de Ginecologia da Sociedade de 
Ginecologia e Obstetrícia de Brasília. 2ª Edição. Brasília 2017. 
6. NOGUEIRA-SILVA, Cristina. SANTOS-RIBEIRO, Samuel. BARATA, Sónia. ALHO, 
Conceição. OSÓRIO, Filipa. CALHAZ-JORGE, Carlos. Total Laparoscopic 
Hysterectomy: Retrospective Analysis of 262 Cases. Acta Med Port 2014 Jan-
Feb;27(1):73-81. 
7. https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/ginecologia/histerectomia/ 
8. https://www.grupohpa.com/pt/media/media-center/hpa-magazine-
13/histerectomia-laparoscopica/ 
9. DMV. Emanoel F. Martins Filho. BIOSSEGURANÇA EM AMBIENTES CIRÚRGICOS 
10. Markham SM, Rock JA. Preoperative care. In: Rock JA, Jones HW III, editors. Te 
Linde’s Operative Gynecology. 10th ed. Philadelphia: Wolters 
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 113-32 
11. GIORDANO, Luiz Augusto. GIORDANO, Mário Vicente. GIORDANO, Eduardo 
Bruno. GIORDANO, Ricardo Oliveira e Silva. Preoperative exams in elective 
gynecological surgeries. 
12. ALMEIDA, A. E. R. F.; ALMEIDA, Z. M. O. F. Instrumentos cirúrgicos. 
13. SOUZA, Emyle Brito de. COUTINHO, Itágores Hoffman I Lopes Sousa. MANUAL 
BÁSICO DE METODIZAÇÃO CIRÚRGICA, Palmas – TO, 2014. 
 
 
 
 
 
 
https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/ginecologia/histerectomia/
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