Hab Cirúrgicas - Aula 12 - Conduta nos ferimentos

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RESUMO DE HABILIDADES MÉDICAS 12 – CONDUTA NOS FERIMENTOS 
DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO, MORDEDURAS DE ANIMAIS E HUMANA 
• Essa será uma aula dita como “gostosa”. A maioria dos conceitos aqui já 
foram estudados, então faremos uma “mistura” desses conceitos com os 
protocolos. Será deveras deleitante! 
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS 
• Do ponto de vista orgânico entende-se por ferimentos de pele ou 
traumatismos de pele, as lesões sofridas por qualquer tecido dentro da sua 
integridade anatômica. 
• Esses, podem ser classificados de diversas formas: 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO À PROFUNDIDADE 
• Pode ser superficial ou profundo. 
SUPERFICIAL 
• quando o agente causador atinge a pele, tecido celular subcutâneo ou mesmo 
as aponeuroses e músculos. 
PROFUNDO 
• Quando há comprometimento de estruturas nobres ou profundas (nervos, 
tendões, vasos, ossos ou vísceras). 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO AO AGENTE CAUSAL 
• Por mais inútil que achem que isso possa ser, lembrem que essa classificação 
será importante no atendimento inicial do paciente vítima de trauma na 
urgência /emergência. 
INCISIVAS OU CORTANTES 
• São feridas produzidas por qualquer 
agente cortante desde que a 
solução de continuidade tenha um 
comprimento predominante sobre 
a profundidade, bordas nítidas, 
retilíneas e regulares. 
• Produzidas por bisturi, facas, 
tesouras, navalhas. 
• A forma da ferida depende do modo de como o instrumento cortante é 
introduzido na pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes. 
CORTO-CONTUSAS 
• O que caracteriza é a força do peso do instrumento, sendo ele capaz de 
produzir um corte pouco mais profundo: a 
profundidade predomina sobre o 
comprimento e apresenta bordas 
irregulares. 
• Instrumentos como machados e enxadas 
podem produzir esse tipo de ferida. 
• A contusão causada por este instrumento 
predomina sobre os aspectos da ferida. 
PERFURANTES 
• Podem ser: 
o Superficiais 
▪ Profundidade limitado ao plano pré-aponeurótico 
o Profundas 
▪ Atravessam a aponeurose 
• Enquadram-se nesse tipo de classificação: 
o Cavitárias 
▪ Feridas que penetram as cavidades naturais do corpo 
o Transfixantes 
▪ Aquelas que transfixam estruturas de um lado e outro 
• Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, 
tesouras). 
PÉRFURO-CONTUSAS 
• Ferida causada por instrumentos capazes 
de perfurar e causar lesões contusas na 
superfície de seu local de entrada. 
• São causadas por balas de fogo 
normalmente. 
 
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• Caracteriza-se por ser circular e produzir 02 orifícios: 
o Orifício de Entrada: 
▪ Com orla de contusão (zona mais interna, produzida pelo 
impacto do projétil sobre a superfície cutânea), orla de enxugo 
(queimadura em torno da lesão) e zona de tatuagem (zona 
mais externa, caracterizada pela pulverização da pólvora no 
momento do impacto). 
o Orifício de Saída: 
▪ Geralmente maiores que o de entrada 
▪ Sem orla de contusão ou enxugo 
• Quando há 2 orifícios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado o orifício de 
saída e que o orifício de entrada seja usado para drenagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
LACERO-CONTUSAS 
• São caracterizadas por 2 mecanismos básicos: 
o COMPRESSÃO: 
▪ São feridas que, quando presentes, a pele adota 
um aspecto esmagado de encontro ao plano 
subjacente (como causado por chute) 
o TRAÇÃO: 
▪ Tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de 
cão), com perda relativamente considerável de 
tecido. 
• Possuem bordas bastante irregulares e vários 
ângulos. 
• Aconselha-se que não se faça sutura em mordedura canina, realizada lavagem 
e antibioticoterapia profilática e deixe cicatrizar por segunda intensão. 
PÉRFURA-INCISAS 
• Lesões causadas por pérfuro-cortantes (com gume ou ponta), como uma 
espada e punhal, capazes de causar 
transfixação de planos anatômicos. 
 
 
 
 
ESCORIAÇÕES 
• Ação lesiva tangencial à superfície 
cutânea. 
• Ocorre arrancamento da pele e exposição 
do cório. 
 
 
EQUIMOSES E HEMATOMAS 
• Equimoses são machas hemorrágicas em forma de placas causadas por 
rompimento de pequenos vasos na região acometida. 
• Hematomas são bolsas de coleção sanguínea estagnada, caracterizadas por 
equimoses bastante salientes. 
o Sinal de Battle 
o Sinal do Guaxinim 
o 
 
 
 
 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A CICATRIZAÇÃO 
AGUDA 
• Geralmente tem um mecanismo de lesão facilmente identificável. 
• A ruptura aguda da pele traumática. 
• A ferida cirúrgica é uma forma controlada de ferida aguda. 
• O processo cicatricial tende a ser ordenado e em tempo hábil, com resultado 
anatômico e funcional satisfatório. 
CRÔNICA 
• Podem ser secundárias a lesões agudas ou por ruptura da pele previamente 
íntegra. 
• Pacientes com sensibilidade prejudicada estão em alto risco de terem lesões 
repetidas agudas e crônicas. 
• Processo cicatricial estaciona na fase inflamatória. 
• Estão geralmente relacionadas a deficiências fisiológicas que retardam ou 
impedem a cicatrização das feridas. 
o Imunodeficiências e suprimento vascular inadequado. 
• Infecção é o principal fator predisponente a uma ferida crônica. 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A COMPLEXIDADE 
SIMPLES: 
• Sem perda tecidual, contaminação grosseira ou presença de corpo estranho. 
COMPLEXO: 
• Perda de tecido, esmagamento, queimadura, avulsão, deslocamento de 
tecidos ou implantação de corpos estranhos. 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO À CONTAMINAÇÃO 
FERIDA LIMPA 
• Decorrente de cirurgia eletiva não traumática. 
• Não há infração às regras de antissepsia. 
• Não atravessa tecidos infectados. 
• Não há penetração dos tratos digestivos, respiratório superior ou gênito-
urinário. 
• Taxa de infecção: 2-5% 
• Uso de antibióticos não é necessário, salvo em situações especiais. 
FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA / LIMPO-CONTAMINADA 
• Ferimento decorrente de cirurgias em tecidos colonizados com flora pouco 
numerosa. 
• Tecidos de difícil descontaminação. 
• Ausência de processo infeccioso local 
• Pequena infração às regras de assepsia 
• Penetração de tratos digestivos, respiratório ou gênito-urinário. 
o Mas sem extravasamento de conteúdo. 
• Taxa de infecção: 9-10% 
• Antibióticoproxilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona ou Cefalotina IV 
FERIDAS CONTAMINADAS 
• Tecidos com grande flora bacteriana. 
o Acima de 100.000/ml 
• Tecidos de impossível descontaminação. 
• Extravasamento de conteúdo gastrointestinal 
• Abertura de tratos geniturinário e biliar na presença de infecções. 
• Grande infração às regas de assepsia. 
• Ferida traumática com menos de 6h de evolução. 
• Taxa de infecção: 16-22% 
• Antibióticoprofilaxia com esquema tríplice: 
o Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h → cobrir gram-posit. 
o Aminoglicosídeos: Gentamicina 80mg EV → cobrir gram-neg. 
o Metronidazil: Flagyl 500mg EV 8/8h → cobrir anaeróbios 
FERIDAS INFECTADAS 
• Presença de infecção Local. 
 
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• Operação sobre área com infecção bacteriana sem pus. 
• Ao se atravessar tecidos com objetivo de chegar à coleção purulenta. 
• Extravasamento de fezes durante o procedimento. 
• Ferida traumática aberta com tecido desvitalizado ou corpo estranho. 
• Ferida traumática por agente sujo 
• Ferida traumática com + de 6h 
• Taxa de infeção: 29-38% 
• Preconiza-se antibiótico intra e pós operatório com esquema tríplice. 
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO 
• TRAUMA → PROTOCOLO ATLS OU PHTLS 
• TRAUMA → PROTOCOLO ATLS OU PHTLS 
• TRAUMA → PROTOCOLO ATLS OU PHTLS 
o Avaliação inicial 
o Preparação 
o Triagem 
o Avaliação primária, reanimação e medidas auxiliares à avaliação 
primária e à reavaliação 
▪ ABCDE 
o Considerar a necessidade de transferência do doente 
o Avaliação secundária e medidas auxiliares a avaliação secundária 
o Reavaliação 
o Tratamento definitivo → agora sim podemos prosseguir com o tema 
da aula de hoje. 
• Objetivo: excluir outras causas de injúriase consequências que tragam risco à 
vida do paciente. 
o Sendo comprovada normalidade de outros sistemas, havendo apenas 
o ferimento, o mesmo poderá e deverá ser prontamente tratado. 
• Observação: Ao se pegar um prontuário de um paciente vítima de trauma, 
poderá observar que muitos médicos gostam de descrever os ferimentos 
cutâneos e subcutâneos no E: Exposição 
o Lembre-se que o E não se limita apenas à prevenção da hipotermia. 
Nele também há análise da extensão das lesões. 
TRATAMENTO DE FERIDAS 
• O principal objetivo do tratamento dos ferimentos abertos é o seu fechamento 
o mais breve possível. 
• Antes de iniciar o tratamento deve-se inspecionar a ferida com cuidados de 
assepsia para evitar o aumento da contaminação. 
• Deve-se colher informações sobre: 
o Natureza do agente causador 
o Como ocorreu o ferimento 
o Tempo decorrido até a procura do tratamento 
o O estado de imunidade contra tétano 
o Alergia a medicamentos 
o Existência de doença crônica debilitante 
• Ressonância magnética está contraindicada em pacientes com trauma 
orbitário, até que a possibilidade de corpo estranho tenha sido descartada. 
o Radiografia ou tomo primeiro 
FERIMENTOS SUPERFICIAIS FECHADOS 
• Excluir a coexistência de lesões profundas. 
• Iniciar o resfriamento do local com gelo, a imobilização do membro afetado, 
bem como a sua elevação, visando diminuição do edema. 
• A analgesia também está indicada e, em alguns casos, pode se utilizar gel à 
base de heparina sódica com o objetivo de acelerar a absorção de eventuais 
coágulos. 
FERIMENTOS SUPERFICIAIS ABERTOS 
• tem como principal objetivo seu fechamento, que pode ser feito 
imediatamente à admissão do paciente no setor de suturas, entre o terceiro e 
o quinto dias de evolução, mais tardiamente, ou não ser realizado, deixando 
que o ferimento cicatrize por segunda intenção. 
Se você é um amante do trauma, sabe que tudo isso e um pouco mais já foi 
questionado anteriormente na avaliação secundária, onde utilizamos o 
mnemônico: AMPLA (Alergias, Medicações, Passado, Líquidos e Ambiente) 
 
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• Essa decisão dependerá de algumas características do ferimento, como o seu 
agente causador, o grau de contaminação, o tempo de evolução e a sua 
localização. 
FERIMENTOS LIMPO-CONTAMINADOS 
• Com suprimento sanguíneo adequado, em indivíduos sadios, está indicado o 
fechamento primário, isto é, a síntese no momento da admissão na unidade de 
pronto-socorro. 
• Esse método de fechamento da ferida também é conhecido como fechamento 
por primeira intenção e apresenta bom resultado estético. 
FERIMENTOS CONTAMINADOS E INFECTADOS 
• Não devem ser suturados, devendo-se aguardar a sua cicatrização por segunda 
intenção. 
• Trata-se de método de fechamento que pode resultar em cicatrizes inestéticas 
e em condição patológica denominada retração cicatricial, que diminui a 
amplitude de movimentos quando ocorre em região de articulação. 
• Uma vez que o ferimento contaminado não tenha evoluído com infecção, ou 
uma vez debelado o processo infeccioso e iniciada a formação de tecido de 
granulação, pode-se proceder ao fechamento por terceira intenção, que 
consiste na excisão das bordas do ferimento associada à sutura, na confecção 
de retalhos ou no tratamento por meio de enxertos cutâneos. 
CASOS ESPECIAS 
• Os ferimentos causados por pregos não devem ser suturados em função do 
elevado risco de tétano. 
o Aguardar o fechamento por segunda intenção 
• Os ferimentos causados por arma de fogo e por mordedura, não é realizado, 
rotineiramente, o fechamento primário. 
o Podendo-se proceder ao fechamento por terceira intenção. 
• Ferimentos causados por mordedura canina na face podem ser suturados 
o Essa região apresenta rico suprimento vascular, o que diminui o risco 
de infecção. 
o Deve-se optar por pontos simples espaçados, para que eventuais 
coleções sejam drenadas. 
DEMAIS RECOMENDAÇÕES: 
LIMPEZA DAS BORDAS 
• O ferimento deve ser cuidadosamente limpo e irrigado com solução salina. 
• Para a antissepsia, pode ser usado a PVP-I degermante ou a clorexidina. 
• O uso de água oxigenada, apesar de muito difundido na prática clínica, 
desvitaliza tecidos íntegros por meio de necrose celular, devendo ser evitado 
diretamente sobre o ferimento. 
ANESTESIA 
• Na maioria das vezes, o exame detalhado da lesão só é possível após a 
anestesia, principalmente no caso de crianças ou de pacientes ansiosos. 
o Esse procedimento é realizado com o uso de anestésico local 
• Com exceção da cocaína, os anestésicos locais causam algum grau de 
vasodilatação. 
o Assim, é possível utilizá-los associados ao vasoconstritor epinefrina, 
promovendo aumento da duração do seu efeito, diminuição da sua 
toxicidade e do sangramento, além de reduzir a dose necessária. 
• Em função do risco de efeitos sistêmicos, devem ser tomados os cuidados para 
que esses fármacos não sejam administrados no interior de vasos, atingindo a 
circulação sistêmica. 
o Prudente que, uma vez realizada a punção, o médico tracione o 
êmbolo da seringa, verificando se não há aspiração de sangue e 
injetando o anestésico durante o recuo da agulha, em movimento 
retrógrado. 
• Essa associação deve ser evitada em pacientes hipertensos e em locais com 
circulação terminal/dedos, pênis etc. 
 
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LIMPEZA DO FERIMENTO 
• Caso não se tenha conseguido efetuar preparo adequado do ferimento com 
irrigação de solução salina em função da dor, é possível, após a anestesia, 
completar a limpeza cuidadosa da região. 
• Também é nesse momento que se procede à hemostasia, ao desbridamento 
e à retirada de corpos estranhos. 
• Cuidado especial deve ser tomado com os ferimentos que tiveram contato com 
vidros, terras, pedras e asfalto. 
o Todos os resíduos sejam retirados 
o Até mesmo minúsculos fragmentos de asfalto podem tatuar 
definitivamente a pele 
SÍNTESE 
• Quando indicada, deverá ser feita por planos. 
• Nos ferimentos superficiais: 
o Os músculos devem ser suturados com 
fios finos e absorvíveis, 
preferencialmente com fios de 
poliglactina 4-0 ou 5-0. 
▪ Os cotos são aparados rente aos 
nós, que deverão ser invertidos, 
isto é, voltados para as camadas 
mais profundas, para evitar a sua 
extrusão através da linha de 
sutura da pele 
• Um nó simples invertido 
ou em X invertido 
o O tecido celular subcutâneo deve ser suturado da mesma maneira, 
assim como a subderme, o que garantirá cicatrizes estéticas. 
• A síntese da pele pode ser feita com pontos simples ou contínuos, por meio de 
sutura intradérmica, dependendo do local, do grau de contaminação, da 
tensão e da existência de bordas regulares. 
• Ferimentos limpo-contaminados na face podem ser fechados com suturas 
intradérmicas, enquanto ferimentos de polpas digitais são normalmente 
suturados com pontos simples. 
• Para a pele, prefere-se o fio de náilon variando de 3-0 a 6-0. 
o Aquela historinha antiga... 
▪ Fio 6-0: pálpebra, de supercílio, áreas de importância estética 
▪ Fio 5-0: pálpebra, de supercílio, áreas de importância estética, 
mãos e dedos 
▪ Fio 4-0: mãos e dedos, extremidades próximas ao tronco 
▪ Fio 3-0: Lesões digitais e extremidades 
▪ Fio 2-0: Couro cabeludo, planta do pé e escalpo 
o Só avisando que dependendo do cirurgião, podemos ter uma incerteza 
próxima de +/- 1. 
• Ideal: Fio de náilon → menor reação tecidual 
o Fios de poliglecaprona, como o Monocryl®, também podem ser usados 
▪ Vantagem: Absorvível, embora cause mais reação 
RETIRADA DE PONTOS 
• Os pontos são retirados entre o sétimo e o 21º dia após a confecção da sutura, 
dependendo da região. 
o Face → retirada precoce 
▪ Rico aporte vascular otimiza a cicatrização 
o Outras regiões → permanecer até o 14º 
• Se foi realizada uma sutura intradérmica, pode-se aguardar até 21d. 
o Esse tipo de síntese habitualmente não deixa marcas em “espinha de 
peixe” 
o Após esse período, a retirada dos pontos é menosdolorosa e o fio é 
mais facilmente tracionado 
MEDICAÇÕES 
• A antibioticoprofilaxia e a antibioticoterapia sistêmica não substituem a 
limpeza cuidadosa, nem o respeito aos princípios cirúrgicos. 
• O uso de antibióticos está indicado em: 
o Ferimentos decorrentes de mordeduras 
 
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o Lesões produzidas por arma de fogo 
o Ferimentos contaminados ou com vascularização comprometida 
o Ferimentos complexos 
o Naqueles sujeitos a infecções por clostrídios 
o Nas fraturas expostas 
o Pacientes imunocomprometidos 
• A via utilizada depende da gravidade da lesão, sendo a via parenteral utilizada 
nos casos mais graves. 
FERIMENTOS EM REGIÕES ESPECÍFICAS 
COURO CABELUDO 
• As lesões de couro 
cabeludo têm etiologia 
variada 
o Desde pequenos 
traumas diretos até os 
chamados escalpelamentos, 
causados pela tração de 
cabelos aprisionados por engrenagens e eixos em rotação 
• Ocorre avulsãodos tecidos que recobrem a calota craniana, deixando-a muitas 
vezes exposta. 
• A anestesia é aplicada num ângulo de 90º 
o Deve-se introduzir uma agulha mais calibrosa que a usual até sentir o 
bisel “raspar” na calota 
o Aspirar levemente para confirmar que não foi mirado nenhum vaso 
sanguíneo e então introduzir o anestésico local na região 
• Os ferimentos superficiais do couro cabeludo sem perda de substância são de 
fácil tratamento e normalmente são fechados com pontos simples, utilizando 
fios de náilon 3-0. 
o Então...existem literaturas que pela tensão na região recomendam 
uma sutura contínua ancorada com fio 2-0 
▪ Parece brincadeira, mas se você vacilar, é capaz de entortar 
até a agulha se for utilizar um fio menos calibroso 
• Em ferimentos superficiais com pequena perda tecidual, suturas realizadas sob 
tensão podem acarretar alopecia, decorrentes da má vascularização das suas 
bordas. 
• Ferimentos com moderada perda tecidual devem ser tratados com a confecção 
de retalhos, mediante ampla dissecção do escalpo do seu plano profundo e 
confecção de incisões paralelas na gálea. 
• Em casos de grandes avulsões do couro cabeludo, estando o periósteo íntegro 
e a vascularização preservada, podem ser confeccionadas lâminas de enxertos 
cutâneos a partir da pele do próprio paciente. 
FACE 
• Possíveis lesões do nervo facial 
podem estar associadas a 
ferimentos mais profundos e 
devem ser pesquisadas. 
o Os ramos desse nervo 
emergem do interior da 
glândula parótida, para 
depois disporem-se sob os 
músculos da mímica facial. 
• Dependendo do mecanismo do 
trauma, deve-se investigar a 
presença de ferimentos na língua, bem como a avulsão de dentes. 
• Os dentes que porventura tenham sofrido avulsão alveolar devem ser 
reposicionados no alvéolo dental. 
o Caso não seja possível, podem ser conservados em leite, que preserva 
as fibras dos ligamentos periodontais por até 12 h, ou em solução 
salina 
o Também podem ser acondicionados em saliva, no espaço entre os 
últimos molares e a mucosa jugal do paciente 
• Lesões do ducto parotídico também podem estar presentes e devem ser 
prontamente abordadas. 
• Recomenda-se para mucosa uso de Vicryl 5.0, e das outras camadas com Vicryl 
4.0 e, como falado, pode ser feita substituição por Nylon. 
 
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PÁLPEBRAS 
• Os ferimentos palpebrais, 
principalmente aqueles que prejudicam a 
cobertura ocular, devem ser suturados o 
mais precocemente possível. 
o Podem desenvolver edema 
rapidamente, dificultando a sua 
reconstrução. 
• Caso ocorra lesão associada no 
globo ocular, um especialista deverá ser consultado. 
• Os ferimentos superficiais, que acometem somente a pele, devem ser irrigados 
com solução salina, cautelosamente desbridados e suturados com fios de 
náilon 5-0 ou 6-0. 
• Por se tratar de região nobre, na qual pequena perda tecidual é significativa, 
deve-se preferir, durante o desbridamento, manter tecidos com risco de 
evoluir para necrose total a ressecar aqueles que possam recuperar a 
viabilidade e serem essenciais para a reconstrução final. 
• As pálpebras são providas de exuberante vascularização e raramente 
apresentam infecção dos tecidos desvitalizados. 
• Ferimentos que acometam as camadas muscular e tarsal são considerados 
profundos. 
o Podem estar associados a lesão dos ductos lacrimais e do músculo 
elevador da pálpebra 
NARIZ 
• Os pequenos ferimentos superficiais da pele devem ser tratados com 
regularização das bordas e sutura com náilon 4-0 ou 5-0. 
• No nariz, o reposicionamento dos tecidos deve ser feito com cuidado para 
evitar futuras retrações e distorções. 
• Os hematomas devem ser drenados, uma vez que a sua absorção estará, na 
maioria dos casos, acompanhada de retração cicatricial e deformidade. 
• Os ferimentos da mucosa devem ser suturados com fio absorvível (poliglactina) 
4-0 e tamponados durante 24 h a 48 h. 
• O atendimento dos ferimentos nasais deve enfatizar, principalmente, a função 
respiratória. 
ORELHAS 
• Deve-se estar bastante atento à presença de 
hematomas 
o Podem evoluir com retração 
cicatricial e absorção da cartilagem 
subjacente 
o Hematomas auriculares 
devem ser sempre 
drenados. 
• Curativos compressivos devem ser 
confeccionados, moldando-se os 
sulcos auriculares. 
o Caso contrário, haverá a 
formação de fibroses 
o Irão deformar a orelha afetada, resultando no aspecto “em couve-flor” 
→ característica dos lutadores de MMA 
• Coleções infecciosas decorrentes do uso de piercings são muito frequentes e 
devem ser prontamente drenadas e tratadas com antibiótico de amplo 
espectro. 
LÁBIOS 
• Os ferimentos que atingem toda a espessura 
labial devem ser suturados por planos 
o Nas camadas mucosa e muscular são 
utilizados fios absorvíveis 
(poliglactina) 4-0 com nós invertidos 
o Na pele, pontos simples de náilon 4-
0 ou 5-0 
• Especial atenção deve ser dada à linha de transição mucocutânea, uma vez que 
mínimos desalinhamentos de até 1 mm são perceptíveis nessa região. 
 
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• Com a finalidade de evitar essa deformidade, a sutura do lábio deve ser iniciada 
na linha de transição mucocutânea, evitando posicionar o ponto exatamente 
sobre essa linha, o que pode evoluir com hiperemia local permanente, 
alterando o contorno labial. 
EXTREMIDADES DIGITAIS 
• São muito frequentes 
• São traumas complexos, pode 
haver comprometimento da 
estabilidade da pinça funcional e 
da preensão de objetos. 
• Ferimentos profundos, que 
comprometam a viabilidade 
muscular, tendínea, vascular e 
óssea, devem ser tratados por 
especialistas. 
• Ferimentos superficiais podem 
ser tratados somente com 
sutura em pontos simples 
(náilon 3-0) ou podem requerer a 
confecção de retalhos ou de 
enxertos cutâneos, quando há 
perda de substância. 
• O tratamento dos hematomas 
subungueais pequenos é feito 
com gelo local e analgesia. 
• Hematomas com mais de 3 mm 
de diâmetro, acompanhados de 
dor pulsátil, devem ser drenados a partir da confecção de uma janela na unha. 
• Para o tratamento de hematomas maiores, a unha deve ser excisada, mesmo 
porque esses casos são geralmente acompanhados de laceração do leito 
ungueal. 
• Devem ser solicitadas radiografias das pontas digitais 
o Incidências posteroanterior e perfil, para avaliar a presença de fraturas 
associadas. 
• As lacerações do leito ungueal são habitualmente suturadas com pontos 
simples de fio absorvível 6-0. 
• A unha deve ser reposicionada e fixada proximal e lateralmente com náilon (4-
0 ou 3-0), para prevenir deformidade ungueal. 
COMPLICAÇÕES 
• As complicações podem ser decorrentes de vários fatores: 
o Grau de contaminação dos ferimentos 
o Desvascularização da pele remanescente 
o Perda de substância 
o Formação de hematoma 
o Condições intrínsecas ao paciente 
• A infecção é uma das complicações mais temidas e, quando diagnosticada, 
deve ser tratada com: 
o Retirada dos pontos da pele 
o Drenagem da secreção 
o Desbridamento dos tecidosdesvitalizados 
o Antibioticoterapia 
• Vários recursos terapêuticos auxiliares já foram propostos, com a finalidade de 
promover a cicatrização em ferimentos que evoluem com complicações. 
o Oxigenoterapia hiperbárica, de curativos a vácuo e até mesmo a 
utilização de insumos naturais, como o açúcar, o mel e o óleo de 
babaçu. 
o Apesar de terem demonstrado sucesso em condições específicas, o uso 
dos insumos naturais ainda não deve ser rotineiramente aplicado à 
prática clínica, uma vez que seus efeitos ainda não foram amplamente 
comprovados. 
PROFILAXIA DO TÉTANO 
• Causado pela ação de endotoxinas do Clostridium tetani 
 
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• Se manifesta clinicamente com febre baixa (ou ausente), hipertonia muscular 
e espasmos paroxísticos. 
• A transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma solução de 
continuidade da pele ou de mucosas. 
• O período de incubação é variável, de 1 dia a alguns meses. 
• A presença de tecidos dilacerados, de fraturas expostas ou de corpos estranhos 
forma um ambiente adequado para a multiplicação dos clostrídios. 
• As queimaduras e as mordeduras por animais, os ferimentos perfurantes, 
aqueles produzidos por armas brancas ou por projéteis de arma de fogo 
também constituem risco para o desenvolvimento do tétano. 
• Consideram-se ferimentos com risco mínimo para o tétano aqueles 
superficiais, sem a presença de corpos estranhos ou de tecidos desvitalizados. 
• A limpeza rigorosa deve ser realizada, os tecidos desvitalizados e os corpos 
estranhos devem ser cuidadosamente removidos. 
• Indica-se o uso da imunoglobulina humana antitetânica ou, na sua 
indisponibilidade, do soro antitetânico, em pacientes que apresentem 
ferimento com alto risco para o tétano associado a história vacinal incerta, 
ou que tenham recebido menos de 3 doses. 
• A necessidade de aplicar a vacina antitetânica também varia de acordo com as 
características das lesões, estando indicada em todos os casos de ferimentos 
de alto risco para o tétano, exceto nos pacientes que tenham recebido o 
esquema completo de vacinas há menos de 5 anos. 
• Já nos casos de ferimentos com risco mínimo para o tétano, a vacina está 
indicada para os pacientes com quadro vacinal incompleto ou incerto e 
naqueles que receberam a última dose há mais de 10 anos. 
MORDEDURA DE ANIMAIS E HUMANA 
• Mordidas causam danos à pele e às estruturas subjacentes, incluindo 
músculos, vasos sanguíneos, nervos, tendões, espaços articulares e estruturas 
ósseas. 
• Uma consideração secundária associada a todas as feridas por mordida é a 
contaminação com a flora oral do animal mordedor, resultando em infecção. 
• O potencial para exposição ao tétano e à raiva também deve ser considerado. 
MORDEDURA DE MAMÍFEROS 
• Animais como cão, gato, rato e, até mesmo seu coleguinha de sala, podem 
atacar seres humanos. 
• Embora as feridas decorrentes de mordeduras de mamíferos possam parecer 
inicialmente inócuas, elas podem apresentar efeitos devastadores. 
HOMEM 
• A infecção deve sempre ser considerada presente após mordida de humanos. 
o A flora microbiana da cavidade oral pode conter até 100 bilhões de 
bactérias/g de tecido. 
o Esse número é 100 mil vezes maior do que o necessário para produzir 
infecção. 
• Os locais mais comuns de mordeduras humanas são o dorso da mão, o couro 
cabeludo e genitálias. 
• As lesões do dorso da mão são muitas vezes decorrentes de brigas em que o 
paciente esmurra o adversário. 
o Os dentes ganham acesso fácil aos espaços articulares, que são 10 
vezes mais suscetíveis à infecção do que os tecidos moles em geral. 
 
11 
 
• As vítimas de mordeduras humanas demoram a procurar assistência médica 
devido às circunstâncias em que estas ocorrem, o que agrava o prognóstico. 
• Tratamento: 
o Nas mordidas do punho → radiografia para detectar fratura, corpo 
estranho ou mesmo osteomielite nos casos atendidos tardiamente. 
▪ Essas lesões devem ser exploradas após anestesia regional. 
▪ Feita a limpeza, mão e antebraço são imobilizados e mantidos 
em tipoia. 
o Se parte do dedo, nariz ou orelha foi arrancada pela mordida, deve-se 
tentar o reimplante. 
o Nas lesões da orelha com exposição de cartilagem, esta pode ser 
implantada no subcutâneo da região abdominal até que a ferida 
ofereça condições satisfatórias para o reimplante. 
o Profilaxia para tétano conforme quadro verde acima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANIMAIS: 
• As lesões são mais lineares e superficiais. 
• CACHORRO: 
o A mordedura mais comum 
o Dependendo do tamanho, podem ocorrer lesões graves da face, 
cabeça e membros, principalmente em crianças. 
• GATOS: 
o Podem morder, mas em regra causam unhadas. 
▪ Quando mordem, podem provocar contaminação semelhante 
à mordedura de outros carnívoros. 
o A lesão produzida pela 
unha do gato pode 
provocar a “febre da 
arranhadura do gato”, 
doença ainda pouco 
conhecida, mas 
possivelmente devida à 
Bartonella henselae. 
o É caracterizada por 
febre e por linfadenite regional crônica. 
o Biópsia linfonodal pode ser indicada para diagnóstico diferencial com 
linfoma. 
• RATOS: 
• Condição rara 
• Pode causar febre pela transmissão de duas enfermidades: 
o O sodoku, produzido pelo Spirillum minus 
o Febre de Haverhill (eritema articular epidêmico), causada pelo 
Streptobacillus moniliformis 
• Em regra, os sintomas iniciam-se quando pouca ou nenhuma reação ocorre na 
ferida, a qual já se apresenta cicatrizada. 
• ANIMAIS DE GRANDE PORTE: 
o Leões, onças, tigres, ursos, podem, raramente, ser responsáveis por 
mordedura em humanos, principalmente em zoológicos 
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA ATENDIMENTO DE VÍTIMAS DE MORDEDURAS 
DE HUMANOS 
• A ferida deve ser limpa e irrigada com quantidade generosa de solução 
salina a 0,9%. 
• Quando necessário, deve ser feito o desbridamento para evitar agravar o 
ferimento e atrasar a cicatrização. Material desbridado deve ser enviado 
para cultura. 
• A ferida deve ser deixada aberta, com aproximação das bordas para 
facilitar o fechamento por segunda intenção. 
o A sutura é indicada em lesões maiores nas mãos, pescoço, face e 
orelha, principalmente em pacientes mulheres. 
▪ ↑vascularização = ↓infecção 
• Recomenda-se curativo oclusivo. Após 1 semana, pode-se avivar as bordas 
da ferida e suturar. 
• Antibioticoprofilaxia: Em todos os pacientes. Indicado: amoxicilina-
clavulanato 875/125 mg 2 vezes ao dia, por 3 a 5 dias 
• Antibioticoterapia: ampicilina-sulbactam 3 g de 6/6 h + ceftriaxone 1 g de 
24/24 h + metronidazol 500 mg de 8/8 h. 
 
12 
 
• Destaque a transmissão da raiva. 
o Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus 
presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente 
pela mordedura. 
o Letalidade de aproximadamente 100% e, apesar de ser conhecida 
desde a Antiguidade, continua sendo problema de saúde pública. 
o O vírus da raiva é neurotrópico, e sua ação no sistema nervoso central 
(SNC) causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, 
decorrente da sua replicação viral nos neurônios. 
o Apenas os mamíferos transmitem o vírus da raiva e adoecem por esse 
vírus. 
o A transmissão ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do 
animal infectado penetra no tecido 
▪ Mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura 
de mucosas e/ou pele lesionada. 
o Multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso 
periférico e migra para o SNC. 
o A partir do SNC, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, 
onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais 
infectados. 
• Tratamento: 
• MORDIDA DO CÃO: pode contaminar levar a sepse fatal, causada por bacilo 
gram-negativo denominado Capnocytophaga canimorsus 
o Esse organismo é sensível à penicilina e à tetraciclina, mas resistente 
aos aminoglicosídeos. 
• MORDIDA DE GATOS: podem provocar contaminaçãosemelhante àquela 
provocada pela mordedura de outros carnívoros. A lesão provocada pela unha, 
na “febre da arranhadura do gato”, ocasionalmente pode evoluir para abscesso 
e requerer drenagem cirúrgica. Atualmente, recomenda-se o uso de 
antibióticos mesmo para pacientes imunocompetentes. 
o O antibiótico de escolha é a azitromicina no curso de 5 dias (500 mg no 
primeiro dia, seguido por 250 mg por 4 dias em pacientes com peso 
acima de 45,5 kg; ou 10 mg/kg no primeiro dia, seguido por 5 mg/kg 
por quatro dias para pacientes com peso inferior a 45,5 kg). 
• MORDEDURA DE RATOS: pode ocorrer transmissão do sodoku ou da febre de 
Haverhill, o tratamento de escolha é feito com penicilina intravenosa. 
• Seguem-se, nas mordeduras de animais, os mesmos princípios observados 
para mordedura de humanos. Também em todos os casos, deve-se fazer 
profilaxia do tétano. 
• Com relação à raiva, não há tratamento comprovadamente eficaz. Poucos 
pacientes sobrevivem à doença, a maioria com sequelas graves. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• As exposições (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos) 
devem ser avaliadas de acordo com as características do ferimento e do animal 
envolvido para fins de conduta de esquema profilático. 
 
• Cão e gato, as características da doença são bem conhecidas e semelhantes. 
o Analisar estado de saúde do animal no momento da agressão, observar 
animal após, evento, verificar procedência do animal e seus hábitos de 
vida. 
• Animais silvestres como morcego, macacos e raposas, devem ser classificados 
como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados. 
• Os animais domésticos de produção ou interesse econômico 
(bovinos/equídeos) também são de risco. 
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA ATENDIMENTO DE VÍTIMAS DE MORDEDURAS 
DE ANIMAIS 
• Recomenda-se a limpeza com água corrente abundante. 
o Deve ser realizada de maneira cuidadosa, visando eliminar as 
sujidades, sem agravar o ferimento. 
• Em seguida, é indicado o uso de antisséptico, como polivinilpirrolidona-
iodo, digluconato de clorexidina ou álcool iodado. 
• A sutura deve ser evitada, já que pode aprofundar o vírus 
o Mas nos casos em que houver possibilidade de comprometimento 
funcional ou estético, infiltrar o soro antirrábico, quando indicado, 
1 h antes de executar os pontos de aproximação. 
o Recomenda-se a aproximação das bordas com pontos isolados. 
• Recomenda-se avaliar a extensão, localização da lesão e características do 
paciente para verificar a necessidade de antimicrobianos. 
 
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• Sem tratamento profilático, a raiva ocorre em 32% a 61% das pessoas expostas. 
• A profilaxia com vacina e/ou soro antirrábico deve ser sempre considerada, 
atuando-se de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. 
o Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível de soro 
antirrábico. 
o Nas lesões muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída em 
solução salina a 0,9%, para que todas as lesões sejam infiltradas. 
• Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade 
restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, em local 
diferente da vacina. 
o Deve ser usado até o sétimo dia do início da profilaxia pós-exposição. 
• Após esse tempo, o uso do soro é desnecessário, tendo em vista que o nível de 
anticorpos produzidos em resposta à vacinação está elevado. 
• Reações adversas podem ocorrer. 
o A reação mais grave é o choque anafilático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PICADAS E MORDEDURAS DE ANIMAIS PEÇONHENTOS 
• As peçonhas são produtos de atividades de glândulas cujos canais excretores 
abrem-se para o exterior ou para a cavidade bucal. 
• Os venenos, por sua vez, podem ser de origem animal, vegetal ou mineral e 
não são excretados por glândulas especiais, ao contrário dos peçonhentos. 
SERPENTES 
• São encontradas, com poucas exceções, em toda a superfície do globo 
terrestre, vivendo algumas em áreas oceânicas ou de água doce. 
• As serpentes podem também ser classificadas com base na capacidade 
inoculadora da peçonha: 
o Áglifas: serpentes com dentes maciços, sem presas na maxila e sem 
canal central e sem sulco externo. 
o Opistóglifas: apresentam um par ou mais de presas no maxilar de 
localização posterior. A peçonha escorre através da canaleta externa 
do dente. 
o Proteróglifa: serpentes 
com um par ou mais de 
presas no maxilar de 
localização anterior. A 
peçonha também 
escorre pela canaleta 
do dente. 
o Solenóglifa: 
apresentam um ou 
mais pares de presas 
maxilares grandes e 
canaliculares, com um 
canal central por onde 
é inoculada a peçonha. 
• No Brasil as serpentes peçonhentas de interesse clínico estão representadas 
pelos gêneros BOTHROPS, CROTALUS, LACHESIS E MICRURUS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sS 
 
 
 
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• O reconhecimento da serpente é importante para determinação da conduta a 
ser tomada após o acidente. 
• Após certificação de se tratar de serpente peçonhenta, deve ser seguido o 
fluxograma recomendado pelo Ministério da Saúde. 
o Acidente botrópico → 87,4% 
o Crotálico → 8,8% 
▪ Minas Gerais 
o Micrurus (corais) → 0,6% 
o Lachesis (surucucus) → 3,2% 
▪ Apenas na Região Amazônica e em áreas com remanescentes 
da Mata Atlântica 
QUADRO CLÍNICO 
• Os efeitos das peçonhas sobre o homem mostram que existe uma 
multiplicidade de ação, podendo-se observar sinais neurotóxicos, 
hemorrágicos, citotóxicos e anticoagulantes. 
• A manifestação clínica predominante vai depender da espécie de serpente e 
do indivíduo. 
• A sequência de eventos é: dor no local da picada, edema progressivo, 
manchas avermelhadas, manchas arroxeadas, bolhas com sangue em seu 
interior, febre e infecção secundária. 
• Abscessos ocorrem em 10% a 20% dos acidentes 
• Síndrome compartimental é identificada em menos de 1% e está associada ao 
uso de torniquete. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Após acidentes ofídicos, podem ocorrer complicações como insuficiência renal 
aguda, distúrbios de coagulação, choque circulatório e insuficiência 
respiratória aguda. 
• No primeiro atendimento, deve ser colhido: 
o Sangue para estudo da coagulação sanguínea (tempo de coagulação, 
plaquetas, fibrinogênio, atividade de protrombina com RNI e TTP), 
hemograma, eletrólitos e determinação do grupo sanguíneo. 
 
18 
 
Posteriormente, caso necessário, serão feitos exames especiais, como 
ECG, radiografias, ecocardiograma etc. 
TRATAMENTO 
• O paciente picado por serpente peçonhenta deve ser levado o mais rápido 
possível para um local que disponha de facilidades para administrar o 
antiveneno específico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS GERAIS DO MANEJO 
• Tranquilizar o paciente. 
• Manter o paciente em repouso para reduzir a absorção da peçonha. 
• Manter o membro afetado elevado e estendido para reduzir a intensidade 
do edema, sobretudo nos acidentes botrópicos. 
• Lavar cuidadosamente o local da picada com água e sabão. 
• Não administrar sedativos, anti-histamínicos nem medicamentos 
depressores do SNC, pois esses medicamentos prejudicam a avaliação 
clínica do estado mental. 
• Não garrotear o membro acometido, não fazer incisões no local da picada 
e não fazer sucção da área afetada, pois esses procedimentos podem 
agravar as lesões locais e predispor a infecções.• Remover o paciente para local onde soroterapia específica possa ser feita 
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO ESPECÍFICO 
• A dose do soro deve ser suficiente para neutralizar a quantidade de 
veneno inoculada. 
• O soro administrado deve ser específico. 
• O soro deve ser aplicado o mais rapidamente possível. 
• O Ministério da Saúde não recomenda a realização de teste de 
sensibilidade. 
• Terapêutica complementar 
o Anti-histamínicos (prometazina + hidrocortisona) + Antibióticos 
(botrópicos) + Profilaxia do tétano 
 
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ESCORPIÕES 
• No Brasil, apresentam interesse clínico os escorpiões do gênero Tityus, 
principalmente o T. serrulatus, o T. bahiensis e o T. stigmurus. 
• O acidente escorpiônico é o de maior número de notificações no país. 
• Os sintomas de envenenamento são decorrentes de neurotoxicidade, e as 
reações à picada são semelhantes em praticamente todas as espécies. 
QUADRO CLÍNICO 
• Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves do que os produzidos pelo 
Tityus bahiensis. 
• Crianças e idosos são mais suscetíveis à toxina. 
• A dor local é sintoma predominante no acidente escorpiônico, podendo ser 
acompanhada de parestesias. 
• Nos acidentes moderados e graves, após intervalo de minutos até algumas 
horas, podem surgir manifestações clínicas. 
• A gravidade depende de fatores como: 
o Espécie 
o Tamanho do escorpião 
o Quantidade de veneno inoculado 
o Massa corporal do acidentado 
o Sensibilidade do paciente ao veneno 
• Os óbitos estão relacionados com complicações como ritmos bradicárdicos, 
convulsões, coma, edema pulmonar e choque. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Os exames laboratoriais complementares têm importância no 
acompanhamento dos pacientes. 
• O emprego de técnicas de imunodiagnóstico (ELISA) para detecção plasmática 
de veneno do escorpião Tityus serrulatus tem demonstrado a presença de 
veneno circulante nas formas graves de escorpionismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ARANHAS 
• Os venenos das aranhas apresentam mecanismos de ação diversos, 
dependendo da espécie considerada. 
• Os gêneros de aranhas no Brasil que apresentam interesse clínico são: 
Loxosceles (aranha marrom) e Latrodectus (viúva-negra / pouco frequentes) 
• Os pelos desprendidos do corpo dessas aranhas, quando são manipuladas ou 
se sentem ameaçadas, podem ocasionar dermatite pruriginosa. 
o Loxoscelismo → 38% 
o Foneutrismo → 14,1% 
o Latrodectismo → 0,5% 
QUADRO CLÍNICO 
• Os casos leves ou benignos que resultam da maioria dos acidentes evoluem 
apenas com manifestações locais. 
• A dor na região da picada é de intensidade variada, podendo ser excruciante, 
com irradiação para a raiz do membro acometido nos acidentes por Phoneutria 
e Latrodectus. 
• Nas picadas por Loxosceles, a dor é mais tardia e é descrita como sensação de 
queimação. 
• Há edema indurado e eritema. 
• Após 48 h, aparecem áreas hemorrágicas mescladas com áreas esbranquiçadas 
de isquemia, que podem evoluir para necrose e ulceração. 
• Podem aparecer fenômenos gerais, como febre e exantema escarlatiniforme, 
que não guardam relação com a gravidade. 
• Na forma grave de loxoscelismo, cutâneo-visceral, além do comprometimento 
cutâneo, o paciente apresenta alterações do estado mental, icterícia e hemo-
globinúria, podendo sobrevir insuficiência renal aguda. 
• As formas graves de acidentes por Phoneutria além da dor, estão presentes 
manifestações como vômitos, diarreia, priapismo, arritmias cardíacas, edema 
pulmonar agudo e choque. 
• Os acidentes graves por Latrodectus evoluem com dor insuportável, 
irradiando-se para a raiz do membro picado, fasciculações e contraturas de 
grupos musculares próximos ao local da picada e, posteriormente, das 
musculaturas paravertebral e abdominal, podendo ocorrer opistótono, 
rigidez abdominal (podendo trazer suspeita de abdome agudo) e insuficiência 
respiratória aguda. 
o O paciente pode apresentar priapismo, lacrimejamento, sialorreia, 
sudorese e secreção traqueobrônquica abundante. 
o Manifestações cardíacas + alterações neurológicas caracterizam-se por 
cefaleia, convulsão e coma. 
o Quadro regride após 48 h 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Loxoscelismo cutâneo--visceral apresentam anemia hemolítica grave, com 
elevação dos níveis séricos de bilirrubina direta e indireta, explicada não só pela 
hemólise, mas também pela possível ação hepatotóxica do veneno. 
• Hipofibrinogenemia, plaquetopenia e elevação dos produtos de degradação da 
fibrina. 
• A ureia e a creatinina plasmáticas aumentadas denotam a presença de 
insuficiência renal aguda. 
• O exame de rotina da urina revela hemoglobinúria. 
• Nos casos graves de foneutrismo e latrodectismo, podem ocorrer leucocitose 
e hiperglicemia. 
TRATAMENTO 
• A dor nos acidentes por Phoneutria e Latrodectus é tratada por infiltração local 
de lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, e os vômitos, com procinético 
(bromoprida). 
• Corticosteroides (metilprednisona 1 mg/kg/dia) estão indicados nos pacientes 
com loxoscelismo cutâneo-visceral. 
• Os espasmos musculares e as convulsões decorrentes do envenenamento 
latrodéctico são tratados com benzodiazepínicos (diazepam 0,5 mg a 1 mg/kg 
de peso por dose nas crianças). 
• A soroterapia no araneísmo deve ser recomendada de acordo com o tipo de 
aranha e com as manifestações clínicas 
 
 
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