Sedação na UTI: Indicações e Fármacos

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Sedação
Hipnose + analgesia, bloqueio neuromuscular não é obrigatório (indicado na UTI).
A sedação, que consiste na diminuição do estado alerta ou vigília, apresenta amplo espectro, desde ansiólise até́
o estado de anestesia geral e pode ser empregada tanto no ato cirúrgico quanto em uma variedade de situações
clinicas que vão desde controle de ansiedade e transtornos ansiosos, distúrbios motores, aumento do conforto e
cooperação, crises convulsivas e controle de dor até trauma agudo com instabilidade cardiovascular, respiratória
ou neurológica.
A sedação é a depressão também controlada da consciência, que torna o paciente um pouco menos consciente
de si mesmo e do ambiente. Nesse estado, os pacientes podem estar sonolentos, mas não inconscientes. Não
sentirão a dor, mas estarão cientes, embora confusamente, do que está acontecendo ao seu redor. A resposta do
paciente aos estímulos externos se torna limitada. Popularmente conhecidos como calmantes, os medicamentos
sedativos possuem a propriedade de reduzir a ansiedade sem afetar, ou afetando pouco, as funções motoras e
mentais dos pacientes.
A sedação também possui indicações para procedimentos diagnósticos e terapêuticos em associação com
anestesia local, também sendo indicada como adjuvante no cuidado paliativo.
Tolerância → ciclagem de sedativos
Dependência → crise de abstinência
A sedação pode ser mínima, moderada ou profunda:
- A sedação mínima é usada apenas para aliviar a ansiedade do paciente, que precede algumas
intervenções médicas, com nenhum ou muito pouco efeito sobre a consciência do paciente.
- A sedação moderada deprime um pouco a consciência, mas deixa o paciente capaz de responder a
estímulos externos, táteis ou verbais.
- Na sedação profunda, o paciente responde apenas a estímulos dolorosos fortes ou repetidos. Se a
sedação for levada longe demais, o paciente pode ficar inconsciente.
Leve: ansiólise + amnésia
FÁRMACOS
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são, comumente, administrados para sedação na UTI, pois eles proporcionam efeito
ansiolítico e amnésia anterógrada. Além disso, em geral, são utilizados para prevenir ou tratar convulsões e
sintomas de abstinência alcoólica. O midazolam causa menos depressão ventilatória e cardiovascular quando
comparado com propofol. Entretanto, os benzodiazepínicos podem contribuir para o desenvolvimento de delirium
na UTI, em especial nos pacientes idosos.
Propofol
O propofol tem propriedades farmacológicas, tais como início rápido e duração de ação relativamente curta, que é
ideal para os pacientes na UTI com ventilação mecânica que necessitam de avaliação neurológica frequente. Isso
também é útil no tratamento de convulsão e diminuição da pressão intracraniana. O propofol não tem efeitos
analgésicos, sendo assim, pode ser necessária a utilização de um opióide em conjunto.
Além disso, o propofol diminui a contratilidade miocárdica e RVS, por isso pode também ser a droga de escolha
nos pacientes gravemente hipotensos. Devido a seus efeitos depressores respiratórios, o propofol deve ser
utilizado para sedação somente em pacientes entubados ou para procedimento de sedação em pacientes não
intubados na presença de anestesista.
A preparação de propofol contém lecitina e tem elevado teor de gordura, assim os pacientes em uso de infusões
por tempo prolongado devem ser monitorados quanto a hipertrigliceridemia e desenvolvimento de pancreatite.
Para os pacientes na UTI em uso de nutrição parenteral total, a infusão do propofol necessita ser quantificada
para quando houver a necessidade de cálculo calórico.
A síndrome de infusão de propofol (SIP) é uma síndrome rara causada por disfunção mitocondrial e
caracterizada por acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise e infiltração gordurosa do fígado. As
complicações cardíacas podem incluir sintomas inespecíficos, tais como bradicardia aguda refratária e bloqueio
de ramo direito. É mais comum em crianças, mas fatores predisponentes incluem taxas de infusão acima de 5
mg/kg/h por mais de 48 horas em pacientes em estado crítico recebendo vasopressores ou glicocorticóides. O
reconhecimento precoce da síndrome e a descontinuidade da infusão de propofol reduzem as taxas de morbidade
e mortalidade, que podem ser acima de 80%.
Receptores de α2-Agonistas
O efeito sedativo da dexmedetomidina parece mais um estado de sono fisiológico do que os efeitos de outros
sedativos. Na UTI, uma infusão de dexmedetomidina de 0,2 a 1,2 μg/kg/h pode ser começada sem a necessidade
de uma dose inicial em bólus. A utilização de dexmedetomidina em adultos doentes em situação crítica reduz a
duração da ventilação mecânica e permanência na UTI, comparado com os sedativos tradicionais tais como,
propofol, midazolam e lorazepam.
Receptor de Antagonista de N-Metil-D-Aspartato
A infusão de quetamina (1 a 5 μg/kg/min) pode ser utilizada na UTI para limitar a tolerância a opioide e
proporcionar analgesia sem depressão respiratória. A quetamina também é útil em pequenas doses em bólus (0,2
a 0,8 mg/kg IV) para pacientes que necessitam ser submetidos a breves procedimentos dolorosos (p. ex., troca de
curativos em queimados). As propriedades simpaticomiméticas da quetamina estão associadas a melhor
preservação da pressão arterial e frequência cardíaca, porém a quetamina ainda é um depressor direto do
miocárdio e pode levar à hipotensão quando administrada em paciente com choque.
HIPNÓTICOS
Benzodiazepínicos: midazolam/dormonid 2-4h (+ potencial de apneia ou redução da ventilação), diazepam 80h
(não usado para sedação, tempo de meia-vida muito longo, convulsão) → receptores GABA
Convulsão:
- 1º abre vias aéreas (jaw trust, chin lift)
- 2º oxigênio
- 3º diazepam
Propofol/provive: 15min, cardiodepressor → hipotensão e aumento dos triglicerídeos
Cetamina: dextro e levocetamina, analgesia e hipnose, efeitos simpáticos (aumenta PA e FC= aumenta PIC),
alucinações e delírios, sialorréia.
Dexmedetomidina: 2h, precedex, usa em crianças
Etomidato: dose única, intubação, inibe a suprarrenal
Ketodex: cetamina+dexmedetomidina
ANALGESIA
Cetamina
Fentanil: opióide, 2h, 100x mais forte que morfina
- Morfina: 4h, mais fraco → usa fentanil
MANEJO DA SEDAÇÃO
Durante a sedação, o uso de escalas favorece a obtenção da titulação adequada dos fármacos utilizados na
sedação, evitando a sedação excessiva e o uso desnecessário de doses maiores. As escalas mais utilizadas são
Ramsay, SAS e RASS.
Ramsey: idealmente manter o paciente entre os níveis 3 e 4. Em casos de sedação profunda entre 5 e 6
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.
2 Paciente cooperativo, orientado e tranquilo.
3 Paciente que responde somente ao comando verbal.
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo.
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo.
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5.
Caiu em desuso pelo estímulo a dor
SAS: entre 3 ou 4
7 Agitação perigosa Tenta retirar cateteres, TOT e sair do leito; agride a enfermagem
6 Muito agitado Não se acalma apesar de frequentes pedidos e explicações; requer restrição;
morde o TOT
5 Agitado Ansioso e levemente agitado; tenta sentar-se; acalma com instruções verbais
4 Calmo e cooperativo Desperta facilmente; obedece a comandos
3 Sedado Mais difícil de ser acordado; acorda com estímulos verbais táteis, mas dorme logo
após; obedece a comandos simples
2 Muito sedado Desperta com estímulos físicos mais intensos, mas não se comunica ou obedece a
comandos; pode mover-se espontaneamente
1 Sem resposta Sem contato: resposta mínima ou ausente aos estímulos nociceptivos
RASS: entre -2 e +1
+4 Agressivo Violento, perigoso
+3 Muito agitado Conduta agressiva, remoção de tubos ou cateteres
+2 Agitado Movimentos sem coordenação frequentes
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos vigorosos ou agressivos
0 Alerta, calmo Alerta, calmo
-1 Sonolento Não está totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao som da voz
(>10 segundos)-2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (<10 segundos)
-3 Sedação moderada Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz, mas sem contato visual
-4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com
estimulação física
-5 Incapaz de ser despertado Não responde ao som da voz ou estímulo
DESPERTAR DIÁRIO
O protocolo de “despertar diário” é uma intervenção na qual o paciente têm infusão de sedativos suspensa e
mantida até que acordem e possam obedecer a comandos simples, ou até ficarem agitados e desconfortáveis.
Nesse momento, a sedação é religada, iniciando-se com metade da dose anterior e titulando-a até atingir o nível
de sedação necessário. O uso dessa prática se associou a redução do tempo de ventilação mecânica e a
internação hospitalar e em UTI.
Por outro lado, diretrizes recentes sobre sedação têm articulado uma estratégia de manter o paciente
constantemente sob sedação leve, que o permita manter-se acordado, calmo, apto a interagir com a equipe de
saúde e com seus familiares, e inclusive disponível para mobilização e terapia ocupacional.
Nesse cenário, o paciente deve ser mantido sob sedação leve, com menor dose de sedativo possível, e em
constante reavaliação da dose, titulando-a para menor dose possível.
Não é utilizado no covid.
Dor na UTI:
- Cirurgia
- Patologia de base: trauma, clínico
- Intubado
- Sondas
- Decúbito dolorido
Antagonistas
Flumazenil - Benzodiazepinicos
Naloxone - Opióide